STAR DENTAL DRA. MONICA ESTRELLA/DR.

ALEX ORMAZA
Norte, sur y valle de los chillos
0995249562/025121487
star. dental.ec @gmail.com
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NOMBRES APELLIDOS GENERO EDAD

      M  
F  
TELEFONO   CELULAR  
DIRECCIÓN   EMAIL
LUGAR DE CEDULA
TRABAJO
REFERIDO POR
MOTIVO DE LA CONSULTA (CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL EMBARAZADA SI NO
PACIENTE)

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL (SINTOMAS: CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD,

CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL)

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

ANTIBIOTICO HEMORRAGIA CIRUGIAS MEDICACIO CONTINUA ENFERMEDAD CARDIACA
ANESTESIA HIPERTENSION EMBARAZO OSTEOPENIA VIH( ASMA
MEDICAMENTO DIABETES LLACTANCI OSTEOPOROSIS TB OTROS
A

CONSTANTES VITALES
PRESIO FERCUENCIA TEMPERATURA
N
ARTERI CARDIACA RESPIRATORIA
AL

EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

LABIOS MEJILLAS MAX. SUP MAX. INF LENGUA PALADAR PISO
GLANDULAS OROFARING ATM GANGLIOS PERIODONTITI GINGIVITIS OCLUSION
E S

Indicadores de salud bucal

Enfermedad
Tipo de oclusion Nivel de fluorosis
Piezas dentales examinadas Placa Calculo Gingivitis periodontal
Leve Angle I Leve
16 17 55 Moderada Angle II Moderada
11 21 51 Severa Angle III Severa
26 27 65 Indice CPO-ceo
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36 37 75 C P O Total
D
31 41 71
46 47 85 C E O Total
D
Totales

Fecha Notas de Evolución Firma profesional Firma Paciente

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DATOS PERSONALES
Nombres: Fecha de nacimiento:
Apellidos:
Edad: Estado civil S C D V UL
Educación: Lugar de Trabajo
CI paciente: Actividad Laboral
Dirección domicilio Teléfono casa:
e-mail:
Celular paciente o representante: Teléfono trabajo:
Nombre representante: Cédula representante
ANTECEDENTES PERSONALES SI NO CUAL
Es alérgico a algún antibiótico ?    
Es alérgico a algún otro medicamento o alimento ?    
Padece o ha padecido osteopenia, osteoporosis ?      
Toma o tomó, se inyecta o inyectó semanal,    
mensual o trimestralmente alguna inyección ?      
Alguna enfermedad importante que informar?    
Se encuentra bajo tratamiento médico ?      
Toma o tomó medicaciones continuamente?    
¿Está embarazada? Cuantos meses ?      
¿Ha tenido cirugías? Cesáreas ?    
Le han colocado anestesia en boca ?    
Padece o ha padecido hemorragias ?     Acepto que todos los datos de esta ficha
Padece VIH / SIDA ?     son veraces y que he dado información
Padece o ha padecido Asma ?     sobre enfermedades o alergias actuales
Padece o ha padecido tuberculosis ?     o pasadas, mías o de mi representado
Padece o ha padecido hipertensión ?     (a), a fin que el profesional adopte las
Padece o ha padecido diabetes ?     precauciones médicas necesarias; caso
Padece o ha padecido enfermedad cardiaca ?     contrario, el profesional tratante queda
Padece o ha padecido epilepsia ?     excento de cualquier responsabilidad
Padece o ha padecido lesión hepática ?     civil o penal.
 
Padece o ha padecido hipo o hipertiroidismo ?    
Padece o ha padecido cáncer ?    
Padece o ha padecido hepatitis ?    
Padece o padecido problemas respiratorias?
Padece o ha padecido otra enfermedad no mencionada
anteriormente ?

Yo, _______________________________________________ con CI_________________________ o

representante___________________________________ con CI______________________________________
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declaro que toda la información que he brindado para esta historia clínica es correcta y que no he omitido
detalles relevantes que podrían derivar en complicaciones y/o alterar el resultado de mi/s tratamiento/s y en
pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, declaro se me ha explicado de una manera muy clara
todos los detalles de mi tratamiento, por lo que acepto.
Firma del paciente o representante_______________________ CI_______________________

Fecha: ______________________________
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Nombre del Paciente  

Nombre del  
Representante
REGISTRO DE PAGOS
FECHA FACTURA Presupuestad ABONO SALDO FIRMA

TRANSFER
EFECTIVO

TARJETA

CHEQUE
/ o TOTAL
RECIBO

                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     

                     
                     
                     
                     

Yo ........................................................................................................... con CI ……………….......................... como paciente o como su representante legal

…………………………………………………………… CI ……………….....................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, declaro se me ha explicado de una manera
muy clara todos los detalles de mi tratamiento, por lo que acepto el presupuesto; así como las formas de pago, las mismas que me son satisfactorias por lo que me
comprometo a cancelar el valor total del mismo a favor de la Clínica Star Dental.
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DATOS PERSONALES
Nombres: Fecha:
CI paciente:
Dirección domicilio
e-mail:
Celular paciente o representante:

PRESUPUESTO VIGENCIA 30 DIAS

DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO PIEZA CANTIDA VALOR C/U TOTAL
DENTAL D
     
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Yo,........................................................................................................... con CI ……………….......................... como paciente o como su

representante legal …………………………………………………………… CI ……………….....................en pleno uso de mis facultades, libre y
voluntariamente, declaro se me ha explicado de una manera muy clara todos los detalles de mi tratamiento, por lo que acepto el
presupuesto; así como las formas de pago, las mismas que me son satisfactorias por lo que me comprometo a cancelar el valor
total del mismo a favor de la Dra. Mónica Estrella Enríquez de la Clínica Star Dental

Firma: ___________________________
CI: ______________________________
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