Glandulas salivales, higado, vias biliares y pancreas enmes Aprender las caracteristicas anatomicas basicas de las glandulas digestivas anejas y su orientacién funcional Identificar los diferentes tipos de tejidos que fo te de su estructura nan p. histolégica, describir su forma de organizacién y definir su citologia normal Determinar las principales patologias que afecian a estas estructuras. v v v ¢ Conocer las principales indicaciones de la PAF, sus limitaciones y sus posi- v v bles complicaciones en el diagnéstico de las enfermedades de estos 6rganos. Diferenciar citolégicamente los procesos neoproliferativos de los no prolife. rativos. Describir los principales hallazgos citolégicos presentes en las lesiones tu: morales benignas y malignas.CITOLOGIA GENERAL Mapa conceptual GIANDULAS Desarrollan _| SiGterivas funciones ea ANEJAS La PAAF esti indicada En el diagnéstico| de tumores Pancreas Los mis frecuentes son Salivales Adenoma pleomorfo Alfa-fetoproteina. Proteina que se produce durante |a época fetal y que en el adulto se eleva en el curso de algunas enfermedades como el carcinoma hepstico. Capsula de Glisson. Capsula de tejido conjuntivo que envuelve al higado. ‘Células de Ito. Conocidas también como células estrelladas hepaticas, son células de origen mesenquimal que intervienen en el desarrollo de la fibrosis hepatica. Células de Kupffer. Macréfagos hepaticos que intervienen en la eliminacién de sustan- cias extrafias y en la regulaci6n de la respuesta inmunitaria del higado. Células mioepiteliales. Células de origen epitelial que poseen desmosomas y filamen- tos de queratina, con capacidad contractil y filamentos de actina y miosina. Se encuentran en distintas gléndulas. Conducto accesorio de Santorini. Conducto excretor accesorio del pancreas que des- emboca en el duodeno por encima del conducto principal. No existe en todas las personas. Capito 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES Y PANCREAS Conducto de Wharton. Conducto secretor de la glandula parétida. Conducto principal de Wirsung. Conducto que recoge todas las secreciones pancres- ticas. Conductos de Herring. Conductos en los que desembocan los canaliculos biliares, Su pared esta formada por células cbicas y hepatocitos. steatosis, AcGmulo anormal de grasa en ciertas células parenquimatosas como el hi- gado. Glucag6n. Hormona producida por las células alfa del pancreas y que produce hiper- glucemia Glucagonoma. Tumor de las células « del pancreas. Glucogenogénesis. Proceso metabslico que conduce a la formacién de glucégeno a partir de glucosa Glucogendli Inst Proceso a través del cual se forma glucosa a partir de glucégeno. mas. Tumor de las células B del pancreas. Neoglucogénesis. Sintesis de glucosa a partir de sustratos no carbohidratos como lac- tato, aminodcidos 0 glicerol. Seudoacinares. Estructuras acinares incompletas. Seucoquistes. Lesién tumoral de contenido Iiquido cuyas paredes estan formadas por tejido fibroso. Sindrome seco. Sindrome que se caracteriza por la ausencia de secreciones glandulares. Ultrasonografia endoscépica (USE). Ecograffa realizada por via endoscépica que per mite visualizar lesiones en el tubo digestivo y en los Grganos que lo rodean. 7.1, Glandulas salivales Las glindulas salivales son un conjunto de glindulas distribuidas por la boca, vias aéreas superio- res y tracto digestivo superior. Algunas de ellas forman estructuras mis organizadas dando lugar a las glindulas salivales mayores, son las glandulas par6tidas, submaxilares y sublinguales, que se disponen por pares a ambos lados de la cavidad bucal. El resto forma las Ilamadas glindulas salivales menores. La glindula pardtida es la de mayor tamaio, Esti situada en la fosa parotidea, localizada detris de la rama ascendente de la mandibula, por delante del miisculo esternocleidomastoideo ¥ debajo del ISbulo de la oreja. Tiene importantes relaciones con distintos miisculos de la cara ¥ del cuello, pero su relacién mis importante es con el nervio facial y con la arteria cardtida externa, que la atraviesan. Posce un tinico conducto exeretor, el conducto de Stenon, que drena a nivel del segundo molar superior. Capituco 7CITOLOGIA GENERAL La glindula submaxilar se sitiia en la cara interna de la rama horizontal del maxilar inferior. Su secreci6n es excretada a través del conducto de Wharton, que desemboca en la parte anterior del suelo de la boca a ambos lados del frenillo lingual, La glindula sublingual est localizada en la cara interna del arco de la mandibula, préxima a la linea media, En realidad no es una tinica glindula, esta formada por la asociaci6n de varias glindulas, cada una de las cuales pose su propio conducto excretor, que desemboca, de forma individualizada, en el suelo de la boca. La fancidn de las gléndulas salivales es producir la saliva, una secrecién seromucosa alcalina gue {Acta la formacion del bolo alimenticio. La sliva acta como una sustancia tampén para neutraliza las variaciones del pH de los alimentos, contiene lisozima de accién antimicrobiana y diversas erzi- mas, como ha ptialina, que interviene en la digestion de los hidratos de carbono. En la prictica clinica habitual, las enfermedades de las glindulas salivales son infrecuentes. Sin embargo el uso diagnéstico de las técnicas citopatolégicas ha alcanzado cierto predicamento para evitar intervenciones mis eruentas, manteniendo una clevada eficacia. Las lesiones inflamatorias son las nis frecuentes, aunque solo seran objeto de puncién aquellas de caricter cr6nico y en las que hay que descartar algiin proceso tumoral asociado. Mayor interés tienen las lesiones tumorales, que en mayor proporci6n serin de tipo benigno. RecuERDA Y Las gléndulas solivales estén distribuidas por todo la superficie de la boca y la faringe. Solo las glandulas salivales mayores son verdaderos érganos, con una estructura orgoni- zada y conducios excretores. 7.1.4. Histologia de gléndulas salivales La coloracién es gris amarillenta y la consistencia clistica. Las glandulas salivales mayores estin rodeadas por una cipsula de tejido conjuntivo que emite tabiques hacia el interior de la glandula para dividirla en lébulos y lobulillos por los que discurren los vasos y nervios de la glndula (fi- guras 7.1 y 7.2).A partir de estos tabiques se desprenden trabéculas que actitan como elemento de sostén de las estructuras glandulares propiamente dichas. En las glindulas sublinguales, la cpsula conjuntiva tiene un menor desarrollo y précticamente no se observa, aunque se mantiene la estructura de tejido conjuntivo en el interior de la glindula. El parénquima esta formado por glindulas de tipo tubuloalveolar, En las que se pueden distinguir unas unidades secretoras o dcinos y unos conductos excretores. Existen dos tipos de Acinos: serosos y mucosos, que, en distinta proporcién, se encuentran en has diferentes glindulas salivales, Se describe, ademas, un tercer tipo seromucoso formado por ccélulas serosas y mucosas. La glindula pardtida esta formada casi exclusivamente por 4cinos de tipo seroso, la sublingual por acinos de tipo mucoso y en la submaxilar encontramos los dos tipos en una proporcién similar. Los fcintos can secrecién serosa tienen un aspecto esférico, estin tapizados por células de aspecto piramidal en las que se puede diferenciar una zona basal y una apical. En la regién basal, baséfila, se localiza el niicleo, el citoplasma presenta gran cantidad de orginulos, reticulo endoplismico, mitocondrias (ver figura 7.3). En la regi6n apical, se acumulan los productos de secrecion, ricos en enzimas, que se denominan grinulos de zimégeno, y presenta una coloracién eosin6fila Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS Figura 7.1 Figure 7.2 Glindula parétide. Imagen histoldgica Glindula salivar. Imagen histolégica Los sicinos de canicter mucosa tienen aspecto mis alargado, Estin formados por células de aspecto mis rectangular. El citoplasma algo mis grande, se tiie débilmente con hematoxilina cosina, contiene un aparato de Golgi muy desarrollado y abundantes grinulos de secrecién con alto contenido en mucopolisaciridos. Los niicleos son excéntricos y aplanados. Los icinos seromucosos estin formados por células mucosas rodeadas, en su zona basal por semilunas de células serosas (ver figura 7.3). En la periferia de los acinos se pueden observar células mioepiteliales. Son células epiteliales con capacidad contrictil, Presentan un niicleo hipercromitico alargado y un citoplasma que se dispone rodeando a las células secretoras formando numerosas interdigitaciones, por lo que también se las ha denominado“células en cesto”. Gracias al contenido en filamentos de actina y miosina son capaces de contraerse y de esta forma ayudan a expulsar el contenido de secrecién hacia los conductos excretores. El sistema ductal esta formado por un conjunto de conductos cuyo diimetro y morfologia varian a medida que se van alejando de los cinos. | Las células mioepiteliales son células epiteliales, aunque por su aspecto y funcionalidad * | parezcan células de origen mesenquimal. Se encuentran en la mayoria de las glindulas | tubuloalveolares y facilitan con su contraccién la expulsién del producto de secr Los conductos interalaves (ver figura 7.3), aun con actividad secretora, se originan directa- mente en los icinos y se contintian con los conductos estriados. Tienen epitelio eibico simple y presentan células mioepiteliales. Los conductos estriados, también secretores, muestran epitelio cilindrico alto con mitocon- drias y pliegues de membrana perpendiculares a la basal en la parte inferior del citoplasma; estas caracteristicas le dan un aspecto estriado que se observa cuando se tiften con hematoxilina eosina (ver figura 7.3). Desembocan en los conductos excretores. Los conductos excretores (ver figura 7.4) son los mis gruesos; muestran un epitelio columnar scudoestratificado aunque en las zonas mis prdximas a los conducts estriados el epitelio es similar al de estos, cilindrico simple, y en las partes proximas a la desembocadura se convierte Capituco 7CITOLOGIA GENERAL en plano estratificado. No estan rodeados por células mioepiteliales sino por células basales que carecen de capacidad contrictil. En las glindulay salivales se puede observar, ademas de los elementos mencionados, actimu- los de tejido adiposo y de tejido linfoide. Figura 7.3 Figura 7.4 Acinos seromucosos, cinos serosos, Conductos excretores conductos intercalares y conductos estriados SM Ry eC! yy Realiza un dibujo esquematico de los diferentes tipos de dcines y los conducios presentos on las glindulas salivoles, indicando los tipos de epitelio, la morfologia acinar y las caracteristicas citolégicas. 7.1.2. Métodos de exploracidn. Indicaciones El tratamiento de las masas localizadas en glindulas salivales requiere la realizacién de un diag- néstico preciso para evaluar las caracteristicas de la lesidn y evitar la realizacion de intervencio- nes innecesarias que pudieran dafar el nervio facial, principal complicacién de la cirugia de la glindula parétida El diagndstico se debe basar en: Y Historia clinica. v¥ Examen fisico. ¥ Estudios de imagen v PAAR A través de la historia clinica se debe determinar la existencia de enfermedades previas como la existencia de un sindrome seco, el tiempo de evolucidn y la rapidez de crecimiento de la lesion, la presencia de fiebre y dolor. Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS El examen fisico proporciona informacién sobre el tamaiio de la lesion, su adherencia a la piel o a estructuras profiundas, su consistencia y la existencia de dolor a la palpacién. Los estudios de imagen mis utilizados son la ecografia, la tomografia axial computarizada y la resonancia magnética. La PAAP se realiza por palpacién 0 asociada a una técnica de imagen, utilizando aspiracion o tinicamente la aguja para adquirir las células por capilaridad, asi se evita el posible dafio celular. En el diagnéstico del adenoma pleomorfo la tincién Diff Quick permite evaluar el fondo de la preparacién y determinar ka existencia de sustancia mixoide. También posibilita analizar las caracteristicas del citoplasina y la presencia de vacuolas con mucina. Con Papanicolau se puede estudiar mejor el detalle nuclear: la disposicién de la cromatina, el contorno nuclear, la presencia de atipia, esto va.a ser especialmente itil para determinar el grado de atipia de un tumor. Las indicaciones de este proceso diagnéstico se extienden,a todo agrandamiento, difuso 0 lo- calizado,en el érea anatémica correspondiente a cualquiera de las glindulas, con el fin de conocer, en primer lugar, el origen de la lesion, entre la glindula salivar, ganglio, partes blandas © tumores de anejos dérmicos; y en segundo lugar, definir el caricter benigno o maligno, para individualizar la conducta terapéutica para cada paciente. En las lesiones benignas permitira establecer si son de origen inflamatorio 0 neoproliferativo. En las lesiones malignas su objetivo es determinar si es necesaria a realizacibn de una cirugia conservadora o es preciso una mis radical. DD inrcesavne EI nervio facial tiene una funcién motora de la cara como los de los parpados o de la y otra sensitiva. Su lesién puede provocar comisura bucal y alteracién del gusto y dis~ una parilisis de algunos de los mésculos _minucién de la secrecién salivar 0 lagrimal. En relacién con la PAF para un diagnéstico de certeza, la sensibilidad es del 80-85% y la especificidad mayor del 95%. La especificidad es mayor en tumores benignos que en malignos, ya que solo se puede lograr un 60% de diagnésticos exactos en tumores malignos. Los falsos negativos son escasos, menos de un 5%, y los falsos positivos, raros, alrededor del 3% Entre las complicaciones, conviene recordar las relaciones de la glandula con el nervio fa- cial, localizado en el interior de la glindula pardtida, en un trayecto oblicuo hacia abajo, afivera y adelante. La arteria carotida externa atraviesa la glndula en su limite anterointerno, y puede ser fuente de cuadros hemorrigicos locales. 7.1.3. Patrones de normalidad en citologia de la cavidad oral y glandulas salivales En has PAF de las glandulas salivales (ver figura 7.5) pueden verse representados los diferentes elementos histoldgicos presentes en estas estructuras. Y Células acinares:es la celularidad mas abundante. Se pueden encontrar sueltas o agrupadas formando estructuras acinares o seudoacinares o bien de aspecto globular.Son células de ‘CarituLo 7CITOLOGIA GENERAL mediano a gran tamaiio que presentan un citoplasma de aspecto vacuolado si las células son de origen mucoso y més granular si son serosas que se tiie con May-Griinwald- Giemsa, de color violeta fuerte, y con Papanicolau rosa-azulado. El niicleo, redondo u ovalado, se sitiia periféricamente. Los limites citoplasmiticos se ven bien y el polo central puede estar ciliado, Y Células ductales: se pueden presentar aisladas o formando laminas con disposicién en panal, Son, en general mis pequefias que las acinares, aunque su tamafio y morfologia estin en funcién del tipo de conducto del que procedan. Las células de los conductos intercalares son de pequefio tamafio, cibico, monomorfas, escaso citoplasma, Las células de los conductos estriados y excretores son de mayor tamaiio, de aspecto cilindrico, con niicleos centrales, se disponen en placas monocapa 0 en pequefios cilindros, con ci- toplasma vacuolado y columnar, el borde, a veees, ciliado, Y CAlulas mivepiteliates: se observan de forma ocasional, Aparecen como céluls con ni- cleos alargados y citoplasma escaso dispues- tas de forma aislada o la periferia de los gru- pos acinares Y Componente estromal: se manifiesta por la aparicion de células adiposas y acémulos de material amorfo metacromitico, Ademis seri frecuente la aparicién de Figura 7.5 linfocitos, Gléndula salival normal 7.1.4. Sialoadenitis Son inflamaciones de las glindulas salivales que pueden presentarse de forma aguda y crénica. La infiamacién aguda de las gkindulas salivales esti asociada a la existencia de una infeccin de caricter viral 0 bacteriana, Las infecciones virales afectan principalmente a la parétida. El virus mas frecuentemente in- volucrado es el virus de la parotidtis, aunque los citomegalovirus y otros virus pueden producir cuadros similares. El cuadro elinico se caracteriza por un aumento del tamaiio de la glindula, doloroso y de aparicién brusca, asociado a fiebre y a otros sintomas de tipo general En la mayoria de los casos el diagnéstico es clinico, tinicamente en los casos de cuadros clinicos poco expresivos estaria indicado realizar una puncién para descartar la existencia de un proceso tumoral. EI material obtenido se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio agudo con polimorfonucleares ¢ histiocitos asociados a células acinares y ductales con signos degenerativos. Las infeviones bacterianas se presentan en pacientes inmunodeprimidos y estin producidos por gérmenes diversos que colonizan la glindula a partir de la cavidad bucal. Suelen ser cuadros, unilaterales con un cuadro clinico similar al de las enfermedades de origen virico. Las sialoadenitis erénicas (figura 7.6) a menudo estin asociadas a episodios recurrentes de sialolitiasis, que provocan disminucién del flujo salivar, en otras ocasiones se deben a cuadros inflamatorios repetitivos, Producen un infiltrado inflamatorio cronico con predominio lin~ Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS 21 focitario y una marcada destruccion del parénquima glandular con predominio del compo- nente ductal EI sindrome de Sjégren es un proceso de origen autoinmune, que provoca la aparicién de un infiltrado linfocitario que sustituye al parénquima glandular. Suele presentarse asociado a otros procesos autoinmunitarios como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso. Provoca la aparicion de un sindrome seco con disminucién en la producci6n de saliva y de otras secreciones corporales como la lagrimal. Esta situacién llevari a la sequedad de las mucosas y la frecuente aparicién de tilceras. El sindrome seco puede aparecer asociado a distintas causas, como el consumo de medicamentos. Figura 7.6 Slaloadenitis crénica En la histologia observamos la existencia de un infiltrado linfocitarie con formacién de foliculos linfoides con centros germinales. En a citologia predominarin los linfocitos CD4 y blastos asociados a grupos de células epiteliales con signos degenerativos. on . . oe © sw axe. A principios de 1900, el médico sueco Henrik Sjégren describié por primera vez este sindro- meen un grupo de mujeres cuya artrtis crénica fue acompafada por resequedad en los ojos y la boca seca. Se estima que su incidencia esté entre un 1% y un 3%. Para diagnosticarlo como tal es preciso demostrar la existencia de una reaccién autoinmune. 7.1.5. Lesiones quisticas Las lesiones quisticas (ver figura 7.7) de las glindulas salivales se producen como consecuencia de una obstruccién del conducto excretor. En algunos casos es dificil de diferenciar de masas tumorales sélidas. El aspirado puede tener un aspecto claro, donde se observan histiocitos inflamatorios, cé- lulas ductales con signos degenerativos, en ocasiones con signos de metaplasia escamosa, y un fondo con sustancias mucosas 0 serosas. Capituco 7CITOLOGIA GENERAL En los quistes que han suftido una infeccién secundaria, el liquido es de aspecto turbio, con abundantes células inflamatorias, y en el fondo se observan precipitados de aspecto granular o en forma de cristales. Después de la puncin y aspiracién es necesario explorar de nuevo la lesién en bésqueda Ge posibles lesiones tumorales residuales. Figura 7.7 Lesion quistica con cristales 7.1.6. Citopatologia tumoral La patologia tumoral es poco frecuente en las glindubas salivales. Representa un 3% del total de las neoplasias, La mayoria son de origen epitelial. En un 75% de los casos se localizan en la glindula pardtida, aunque se pueden presentar tanto en las glindulas salivaley mayores como menores. Suelen ser de caricter benigno cuando asientan en glindulas salivales mayores, aunque en las menores son algo més frecuentes las malignas. ‘Afectan predominantemente a personas adultas, aunque algunos tumores se pueden presen- tar en personas jovenes. Las neoplasias mis frecuentes son: Y- Neoplasias benignas: * Adenoma pleomorfo. * Cistoadenolinfoma. © Adenoma monomorfo. Y Neoplasias malignas: © Carcinoma mucoepidermoide. © Carcinoma adenoquistico, © Carcinoma de células acinares. Dentro de los tumores malignos existen formas poco diferenciadas de dificil clasificacién (ver figura 7.13). Los linfomas (ver figura 7.16) que se han descrito ocasionalmente en las glindulas salivales pueden ser primarios, secundarios a una metistasis © producirse como con- secuencia de la extensién de un linfoma localizado en un ganglio linfitico adyacente. Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS ‘] Es el tumor inds frecuente de glindulas salivales, supone alrededor del 70% de todos los cumores, Su caricter polimérfico esti en relacién con la presencia de los elementos, epiteliales y mesenquimales, que, en proporciones muy variables, conforman la lesi6n. Se localiza de forma preferente en la pardtida, donde aparece como un nédulo, que puede alcanzar los seis centimetros de didmetro, con frecuencia multinodular, de crecimiento lento, de tamaito variable, consistencia forme y no adherido a planos profundos. Es un tumor benigno, con tendencia a recidivar. Su origen parece ser el mivepitelio. A) Adenoma pleomorfo Y- Histopatologia El tumor forma masas lobuladas que permanecen encapsuladas. Esta conformado por tes tipos de elementos: epiteliales, mioepiteliales y mesenquimales. Las cthulas epiteliales se presentan formando estructuras acinares, liminas o cibulos. La morfologia también es variable: ciibica © cilindrica. Se pueden observar focos de metaplasia pavimentosa, con queratinizacin, 0 sebacea. También se pueden observar células oncociticas. Las células mioepiteliales tienen un aspecto fusiforme y se agrupan formando nidos. Los elementos estromales aparecen como areas de tejido condroide u osteoide en- vueltos por una matriz mixoide. La inumnohistoguimica revela la heterogeneidad de la poblacién celular. Algunas célu- ls son positivas para actina y vimentina y otras son positivas para queratina y negativas para actina, Esto indica que, probablemente, las células tumorales liberen factores que influyan en la diferenciaci6n del resto de las células. Y Citepatologia En h PAF se obtiene una muestra muy celular, de aspecto gelatinoso (ver figura 7.8). Las células epiteliales se presentan con niicleos redondeados, pequefios nucleolos y cito- plasma pilido, que se agrupan formando estructuras acinares o papilares. Se pueden ver on= cocitos, células sebiiceas y células de habito escamoso, con citoplasma de aspecto eosinéfilo. Las células mioepiteliales tienen aspecto fusiforme o estrellado, con miicleos alargados. La sustancia mixoide presenta un aspecto fibrilar que con Diff-Quick adquiere una coloracién purpura, y con Papanicolau es verdeazulada. FUNDAMENTAL © El adenoma pleomorfo es el tumor més frecuente de gldndulas salivales. Se llama asf por la variedad de células que lo conforman, que le da un aspecto muy heterogéneo en la microscopia, no porque las células sean pleomérficas en el sentido de que tengan marcada atipia A veces se ven fiagmentos de cartilago, de coloracién parecida aunque algo mis suave que el estroma. ‘CarituLo 7CITOLOGIA GENERAL El elemento diagnéstico fundamental es la demostracién de sustancia mixoide. Una variedad del adenoma pleomorfo es el mioepitelioma (figura 7.9). Es una entidad rara en la que las células presentan una dinica diferenciaci6n mioepitelial sin presencia de sustancia condromixoide y ausencia de estructuras ductales. Figura 7.8 Figura 7.9 Adenoma pleomorfo Mioepitelioma En la citologia las células se pueden presentar aisladas 0 agrupadas formando placas, socia- das 0 no a estructuras amorfas de tipo mixoide. Su morfologia es variable: fusiforme, epiteliode, plasmocitoide o claro. B) Cistoadenolinfoma Se denomina también tumor de Warthin (figura 7.10). Se localiza de forma preferente en la glindula pardtida, donde produce nddulos de 2a 5 cm de didmetro.A menudo es multicéntrico, y en un 10% de casos es bilateral. Presenta un crecimiento muy lento, Suelen ser asintomiticos. En los casos bilaterales parece que esti asociado a factores de tipo genético. Uno de los factores de riesgo mis relevantes es el consumo de tabaco, también se relaciona con la radiacion, © el consumo de grasas, Macroscépicamente, al corte observamos la existencia de lesiones quisticas que contienen un liquido de aspecto parduzco, El estudio microscépico nos muestra cémo esas cavidades estin delimitadas por un epitelio que se dispone en dos capas: la mis proxima al quiste esti formada por células de aspecto on- cocitico, con citoplasma abundante, cosinéfilo y granular, con niicleo redondeado, la segunda capa esta formada por un epitelio de aypecto cfibico. Se puede observar la presencia de células sebiceas. El estroma muestra un infiltrado linfocitario con formacién de foliculos linfoides reactivos con centros germinales. En la citologia se observa abundante celularidad formada por linfocitos, linfobblastos y placas de células epiteliales de aspecto oncocitico sobre un fondo scromucinoso amorfo en el que se encuentran cristales de colesterol. Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS Las células epiteliales de tipo oncocitico tienen un citoplasma amplio que presenta una coloracién oxifila y nficleo redondo, con un pequeio nucleolo y evidente anisonucleosis. Las células del epitelio cibico son de menor tamaiio, con escaso citoplas- ma. Se pueden observar células sebiceas y pavimen- tosas. La sustancia de fondo puede contener cristales de colesterol y cuerpos amiliceos. La inmunohistoquimica muestra que es positi- vo para tiroglobulina, CD15, antigeno epitelial de Figura 7.10 membrana (EMA) y citoqueratinal9 (CK19) Tumor de Whartin E nombre de este tumor puede llevar a error, ya que no se trata genuinamente de un * linfoma; aunque deriva del tejido linfoide presente en las glindulas salivales, es un proceso de tipo benigno. ©. Adenoma monomorfo Dentro de este epigrafe se incluyen distintos tumores como el oncocitoma, el adenoma de célu- las sebaceas, adenoma de células basales 0 el adeno- mua trabecular, Son tumores poco frecuentes que se localizan, principalmente, en la ghindula pardtida. Produce masas de crecimiento lento, unilaterales de dificil diferenciacién de otros tumores. En la PAAF se pueden observar células aisladas © agrupadas formando liminas. Morfolégicamente su aspecto es similar al de las células que se aprecian en el tumor de Warthin pero se diferencian de ellas en la ausencia de linfocitos y en el fondo mis claro (figura 7.11). Figura 7.11 Tumor papilar oncocitico D) Carcinoma mucoepidermoide Es el tumor maligno mis frecuente. Se localiza preferentemente en a glindula pardtida, aunque puede afectar también a otras glindulas salivales mayores y menores, siendo, en este {iltimo caso, su localizacion preferida en el paladar. Afecta masa mujeres, de cualquier edad, incluso en la adolescencia. Capituco 7© Sasias aut. Capituto 7 CITOLOGIA GENERAL Y- Histopatologia Es una lesién no encapsulada, constituida por una celularidad mixta. Su nombre alude al hecho de que esti formado por dos poblaciones celulares: mucosas y epider- moides, describiéndose un tercer tipo, intermedias, que comparten caracteristicas de los dos anteriores. Se clasifican en tres grados: bajo grado, grado intermedio y alto grado, en fancién de tres factores: La cantidad de quistes formados El grado de atipia celular. El numero relative de células mucosas, epidermoides e intermedia. Las lesiones de bajo grado suclen ser fluctuantes y son masas submucosas de superfi cie intacta, no ulcerada. Las formaciones quisticas son frecuentes, contienen un material PAS positivo. Se encuentran los tres tipos celulares pero son mis abundantes las células mucosas. La atipia celular es minima. Los tumores de alto grado suclen ser indurados y adheridos a tejidos adyacentes. Los espacios quisticos son escasos, aunque se observan zonas de necrosis, predomina la celu~ laridad epidermoide, el grado de atipia es considerable y las mitosis frecuentes. Los tumores de grado intermedio presentan caracteristicas de los dos anteriores. Pre= dominan las células intermedias, se observan algunos espacios quisticos y puede existir cierto grado de atipia. El cancer de glandulas salivales ocupé hace unos afios las portadas de los periédicos, cuando el entrenador del Barcelona Tito Vilanova falleci6 como consecuencia de un tumor de la glin- dula parétida, probablemente un carcinoma mucoepidermoide Y- Citopsiotegia La puncidn (figura 7.12) obtiene un material poco denso, en el que se observan los ues tipos celulares descritos: células mucosas, que predominarin en las formas mis diferenciadas, las epidermoides, propias de los tumores poco diferenciados, € intermedias Las células mucosas son vacuoladas con miicleo excéntrico, con ligera anisonucleo- sis, cromatina fina y nucleolo apenas perceptible. La celularidad epidermoide presenta citoplasmas grandes, bien del s con cromatina en grumos gruesos, nucleolo Hamativo, Las células intermedias tienen citophisma amplio y eosind- filo, con niicleo pequeio, redondo, en ocasiones con ligera atipia. El fondo presenta un material amorfo de tipo mucinoso. En las formas més diferenciadas predominarin las células mucosas y en las poco diferenciadas las epidermoides. El pronéstico depende del grado histoldgico del tumor. Los de alto grado presen~ tan una tasa de supervivencia a los 10 afios de un 50%, los de bajo grado no producen mortalidad nitados, cosinéfilos, nticlGLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS £) Carcinoma adenoquistico Recibe también el nombre de cilindroma. Es un tumor que aparece a cualquier edad, de crecimiento lento, que recidiva con frecuencia. Se localiza en igual proporcién en glindulas salivales mayores como menores. Tiene tendencia a la diseminacién hematdgena, linfitica, y a invadir los troncos nerviosos, lo que ocasiona la frecuente afectacién del nervio facial cuando se localiza en la pardtida. Se presenta en forma de lesiones menores de 3 cm, habitualmente Gnicas, mal encapsula~ das ¢ infiltrantes. Esté constituido por células pequefias, de citoplasma escaso y niicleo oscuro, que se disponen, habitualmente, segtin un patron cribiforme clisico con la existencia de dreas microquisticas que estin ocupadas por tna sustancia PAS positivo. También se puede presentar formando estructuras tubulares 0 nidos sAlidos. En la citologia se obtiene un material viscoso semisdlido, Las células son pequefias, con nticleo redondeado, nucleolo pequeiio, escaso citoplasma. El grado de atipia es, normalmente, escaso, aunque se pueden encontrar lesiones menos diferenciadas. Se presentan aisladas © en grupos dispuestos alrededor de actimulos de un material PAS positivo adoptando un patron cilindrico (figura 7.13) Inmunohistoquimicamente se observan distintas poblaciones celulares, las més frecuentes son inmunofenotipicamente similares a las células de los conductos intercalares. Figura 7.12 Figura 7.13 Carcinoma mucoepidermoide Tumor salivar primario. Patrén cilindrico F) Carcinoma de células acinares Es un carcinoma poco frecuente que se localiza de forma preferente en la glindula pardtida. Puede aparecer a cualquier edad, aunque son frecuentes en la edad media de la vida. En general tiene un comportamiento benigno, si bien tiene cendencia a recidivar y en algunos casos produce metistasis, Son tumores bien delimitados que muy ocasionalmente producen compresién del nervio facial Macroscdpicamente se presenta como un nédulo solitario, relativamente bien delimitado, parcialmente encapsulado y de crecimiento lento. Esti formado por células similares a las células acinares normales de tipo mucoso, seroso © seromucoso que se agrupan segin un patron s6lido © quistico. Elaboran un material mucoso PAS positivo. El estroma es escaso. ‘CarituLo 7CITOLOGIA GENERAL En el material de punci6n el fondo es limpio, las células forman estructuras acinares (fi- gura 7.14) presentan nicleo redondo, monomorfo con nucleolo visible, citoplasma abundante, pilido. El grado de atipa depende del grado de diferenciacién del tumor. Figura 7.14 Figura 7.15 Figura 7.16 Carcinoma de células acinares Carcinoma indiferenciado Linfoma CTE <. Realiza una presentaci6n de una 10 diapositivas en la que expongas las principales caracteristicas clinicas, histologicas y citopatologicas de las lesiones tumarales de las glandulas solivales. 7.2. Higado Esta localizado en el cuadrante superior de la cavidad abdominal, situado inmediatamente por debajo del diaffagma y protegido por las titimas costillas. Exteriormente, se pueden distinguir dos caras una cara diafragmitica, convexa, que esti di- vidida en dos lobules, izquierdo y derecho, este de mayor volumen, por el ligamento faleiforme, yuna cara visceral en la que se pueden distinguir otros dos lobulos: el lobulo caudado y el cua~ drado. En esta cara también se distingue el hilio hepitico, en el que se observan tres estructuras: vena porta, arteria hepatica y los conducts hepaticos, derecho e izquierdo, que pronto se unen, para formar el conducto hepatico comin. La fisiologia del higado es compleja. Sus principales funciones se resumen en el cuadro 7.1. Las enfermedades hepaticas inflamatorias reciben el nombre de hepatitis, son, habitualmen- te, de causa virica. Hoy se reconocen cinco tipos de virus de la hepatitis: A, B, C, D, E. Algunos producen hepatitis que evoluciona favorablemente, como el virus de la hepatitis A, mientras, que otros pueden desencadenar una hepatitis cronica y, posteriormente, una cirtosis, como el virus de la hepatitis B o C. La citologia no tiene ninguna aplicacién en el diagndstico de estas enfermedades, que es clinico y serolégico. Dentro de las enfermedades difusas crénicas la mas importante es la cirrosis. Es una lesion. irreversible, que se caracteriza por la sustitucién del parénquima hepatico por bandas de fibrosis. El diagnéstico en esta enfermedad es de imagen ¢ histopatoldgico. La PAF esta indicada para descartar la existencia de un carcinoma, como luego se veri Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES Y PANCREAS Cuno 7.4 Principales funciones hepéticas Fu ie ~ Sintesis de proteinas plasmaticas: albimina, factores de ‘coagulacién, gammaglobulinas ~ Formacién de urea ~ Sintesis de lipoproteinas ~ Produccién de colesterol Formacién y almacenamiento de glucégeno ~ Formacién de glucosa a partir de! glucégeno Neoglucogénesis ~ Inactivacin de sustancias t6xicas ~ Metabolismo de medicamentos ~ Almacenamiento de vitaminas hierro = Formaci6n y produccién de bilis = Conjugacién de la bilirrubina Existen distintas enfermedades por depésitos: la hemocromatosis, en la que hay un actimulo de hierto, 0 la enfermedad de Wilson, en la que se produce un depésito de cobre. Su diagnéstico es serol6gico e histopatolégico. La PAAF no esti indicada. La esteatosis es un proceso muy frecuente en el cual se produce depésito de lipidos en las células hepiticas. En principio el diagndstico es histopatolégico, pero como en algunas ocasio- nes pueden producir masas dificiles de identificar con téenicas de imagen, se puede recurrir a la PAAF para realizar el diagnéstico y evitar intervenciones més cruentas. Los tumores benignos pueden proceder de las células hepiticas y de las células de los con- ductos, igual que los tumores malignos, mis frecuentes en esta localizacién. En estos procesos D7 innexesene la PAAF esta indicada, El higado elimina el amoniaco que se pro- mula y produce una encefalopatia, que se duce como consecuencia del metabolismo _manifiesta por cambios en la personalidad, de las proteinas convirtiéndolo en urea. temblor, etc. y, si progresa, desembocara Cuando el higado esta enfermo y no se en coma hepatico. realiza esta funcin, el amoniaco se acu- 7.2.1. _Métodos de exploracién. Indicaciones En las lesiones ocupantes de espacio (LOES) la PAF permite: Y Establecer la benignidad o malignidad de Ia lesi6n, Y En el caso de que sea benigna, determinar su origen: inflamatorio 0 neoproliferativo y en este iiltimo caso identificar la estirpe celular de la que procede. ¥ Sies maligna, determinar si es primitiva 0 secundaria. ¥ Establecer el grado de diferenciacién citol6gica de la neoplasia. ‘Capituco 7La PAAF de higado se utilizé inicialmente para la evacuacién de lesiones quistica, pero pronto se observ que el anilisis morfologico de la celularidad proporcionaba informacion suficiente para realizar un diagnéstico fiable de las lesiones tumorales sin las complicaciones que acompanaban a las tomas con aguja gruesa. Sin embargo su utilidad es muy limitada en el estudio de las lesiones difusas, en las que las modificaciones arquitecturales constituyen un pilar importante en su diagnéstico. La realizacién de una PAF de higado requicre un conocimiento preciso, con la utilizacién de técnicas de imagen, de la localizacion, tamaiio y consistencia de la lesion. La técnica se realiza bajo control ecogrifico, habitualmente, aunque se puede asociar a otras técnicas de imagen como tomografia axial computarizada (TAC), resonancia magnética (MR) ‘© angiografia. Se utilizan agujas de 9 cm de longitud y de 22 a 25 G. La muestra obtenida se puede extender directamente para procesarla posteriormente, se pue~ de concentrar con las téenicas habituales o se puede utilizar los cilindros contenidos en la aguja para fijarlas en formol y procesarlas como un blogue celular. Siempre se debe realizar una tincion ripida, en el momento de la punci6n, para determinar si la muestra obtenida es adecuada. Esta contraindicada cuando exista sospecha de la existencia de quistes hidatidicos o de he- mangiomas. Se requiere un buen estado de coagulacién del paciente. 7.2.2. Histologia de higado y vias biliares EL higado esti formado por cuatro lébulos, recubiertos por una capsula de tejido fibroso 0 cap- sula de Glisson, De esta cipsula se originan trabéculas de tejido conjuntivo que acttian como soporte del parénquima hepitico. El parénquima hepatico esta orgaizado en lobulillos (figura 7.17), Tienen aspecto hexagonal. Estin formados por columnas de células hepiticas que se disponen de forma radial a partir de una vena centrolobulillar (figura 7.18). Entre las columnas de hepatocitos se disponen los sinusoides (figura 7.20). Periféricamente, en los vértices del hexigono, se localizan los espacios porta (figu- 11 7.19), formados por ramificaciones de a vena porta, la arteria hepatica y el conduct biliar. Figura 7.17 Figura 7.18 Higado. Lobulillo hepatico Vena centrolobulillarFigura 7.19 Espacio porta La aangre en el lobulillo hepitico circula de forma centripeta, de los espacios porta pasa a los sinusoides, donde se mezcla la sangre procedente de la arteria hepatica y de la vena porta, para desembocar en la vena centrolobulillar, que es tributaria de las venas suprahepaticas. La mayor parte de la sangre que recibe el higado procede teria hepatica aporta un 25% de la vena porta; es una san- de la sangre, pero aporta la gre pobre en oxigeno pero mayor parte del oxigeno. rica en nutrientes proceden- saiteasaeDiaaie Entre el sinusoide hepitico y los hepatocitos se dispone el espacio de Disse. Esti deli- mitado por la capa de células endoteliales que forman la pared del sinusoide y la membrana plasmatica de los hepatocitos. Las células endoteliales dejan entre si miltiples ventanas para favorecer el intercambio de sustancias. La membrana hepatocitaria, a su vez, presenta multi~ ples microvellosidades para aumentar la superficie de absorcién. En este espacio se encuentran las células de Kupffer, de funcién fagocitaria, y las células de Ito, de origen mesenquimal ‘También se puede demostrar la existencia de una trama de tejido conjuntivo que actéia como elemento de sostén. Ente los hepatocitos se encuentran los canaliculos biliares.A este nivel, la pared de los cana~ liculos biliares est formada por la propia membrana celular hepatocitaria, que presenta abun- dantes microvellosidades. Confluyen en los conductos de Herring, que poseen una cubierta propia formada por un epitelio cibico para desembocar, por iiltimo en los conductos biliares interlobulillares, situados en los espacios porta.CITOLOGIA GENERAL 7.2.3, Patrones de normalidad en citologia de higado y vias biliares En la citologia hepatica se encuentran presentes los siguientes elementos: YY Hepatocitos. Normalmente aparecen aislados © en agrupados en pequefias liminas (figu- ra 7.21). Tienen un aspecto poligonal, los nicleos tinicos o dobles son redondos y de tamaio variable, presentan un nucleolo cla- ramente perceptible. El citoplasma es amplio, de aspecto gra- nular y eosinofilo, de limites bien definidos. Puede contener vacuolas de grasa 0 vacuolas de glucégeno, perinucleares, que pueden ser indicativas de diabetes. EI citoplasma de los hepatocitos pue- de presentar inclusiones de distintos tipos de pigmentos. La observacién de acimulos de lipofascina de color marrén aparece en personas de edad avanzada y en algunas patologias. La hemosiderina se presenta en forma grinulos gruesos, refréctiles, irregulares, de color amarillento-marr6n, serin mis abundantes en la hemocromatosis. El depésito de material biliar se manifiesta por la aparicion de grinulos intracitoplismicos de color verdoso que pueden aparecer tanto en los hepatocitos como en células de Kupfier. Aparece en procesos colestisicos. Y- Células de los conductos biliares. Son células de menor tamafio que los hepatocitos que se sue Jen presentar agrupadas formando liminas, Pueden ser etibicas o cilindicas si proceden de conductos de mayor calibre, Los citoplasmas suelen ser pilidos,y el mticleo, redondo. Alas de Kupffer. Se suelen observar asociadas a las laminas de hepatocitos. Presentan un nacleo alargado que, de forma caracteristica adopta forma de coma, el citoplasma es, habi~ tualmente, de aspecto delicado aunque puede presentar restos de material fagocitado que Jo hacen mis visible. Son positivas a ha tincidn de Acido peryédico de Schiff (PAS) después de digesti6n con amilasa, lo que permite diferenciarlas de las células endoteliales. Y- CAlulas endoteliales sinusoidales. Tienen niicleos fusiformes y citoplasma escaso, Aparecen formando estructuras lineales parcialmente discontinuas que delimitan las placas de he- Figura 7.21 Hepatocitos normales patocitos Actividad propuesta 7.3 ISN Haz un dibujo esquemético del lobulilo hepaitico, indicando las diferentes estructuras que lo forman y las caracteristicas de las células que lo intagran 7.2.4. Citopatologia no tumoral de higado y vias biliares Las enfermedades mis frecuentes en el higado son las hepatitis, pero, excepto en el caso de hayan evolucionado hacia una hepatitis cr6nica o una cirrosis, van a ser diagnosticadas a través Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS oe) de la clinica, los anilisis bioquimicos, el estudio seroldgico de los anticuerpos y otras pruebas complementarias; no esti indicado el estudio citopatoldgico. Los desdrdenes metabélicos del higado incluyen un amplio grupo de enfermedades. La mis frecuente es la esteatosis hepitica, otras enfermedades incluidas en este grupo son la hemocro- matosis 0 la enfermedad de Wilson. La cirrosis hepatica es una enfermedad cronica en la que el diagnéstico es histopatolégico, pero la prictica de punciones puede estar indicada, como se mencionari més adelante. A) Esteatosis hepatica El higado es el centro metabélico del organismo y muchos trastornos metabélicos provocan alteraciones en la morfologia de los hepatocitos. La esteatosis 0 metamorfosis grasa se caracteriza por la aparicién de vacuolas lipfdicas en el ci- toplasma de los hepatocitos. Se produce en distintas circunstancias como la obesidad, diabetes © Ih ingesta continuada de alcohol. El cambio puede presentarse de forma difusa o de forma focal, en este caso se puede llegar a confundir con lesiones de tipo tumoral y podria estar indicado realizar una puncidn para descartar esta circunstancia, Los extendidos muestras hepatocitos con niicleos agrandados, sin signos de atipia y con Gitoplasma con macrovacuolas y,menos frecuentemente, microvacuolas, de contenido lipidico. © Sasias QUE. Se distinguen dos tipos de cirrosis, en funcién de cémo sean los nédulos de regeneracién: la micronodular, asociada al consumo de alcohol, y la macronodular, que est producida por la hepatitis y otras causas. 8) Cirrosis hepatica La cirrosis hepitica es una enfermedad cronica que provoca una fibrosis progresiva del parénquima hepitico secundario a una necrosis celular previa que puede estar producida por distintas causas:la ingesta continuada de alcohol, las hepatitis, la hemocromatosis;son algunas de estas causas y asociadas a una proliferacién del tejido hepitico. En la estructura histolégica del higado se producen tres hechos que definen esta enferme- dad: necrosis, fibrosis y nédullos de regeneracion. El higado tiene una gran capacidad de rege- neraci6n, pero en este caso no es suficiente para reparar todo el daiio ocasionado. Se produce asi un higado desestructurado con gruesas bandas de fibrosis, con zonas de necrosis y nédulos de células reactivas. La presencia de estos nédulos es lo que justifica la realizacién de una PAAF en estos sujetos, con el objetivo no de diagnosticar la enfermedad, sino para descartar que sobre estos nédulos reactivos se haya desarrollado un carcinoma de células hepiticas, que, por otra parte, es una si- tuaci6n relativamente frecuente. En la puncién se encuentran células con cambios reactivos y otras con signos degene~ rativos. Capituco 7CITOLOGIA GENERAL Las células reactivas presentan un marcado pleomorfismo, anisonucleosis, hipercromasia, y macronucleolos, Estos cambios reciben el nombre de displasia hepatocitaria y pueden llegar a confundirse con células malignas, aunque se pueden distinguir porque no hay una clara inver- sign del cociente néicleo/citoplasma y por la aparicién de estas células junto con hepatocivos normales. Las células degenerativas aparecen con signos de cariorrexis, caridlisis, y picnosis, con au- mento de la eosinofilia citoplasmitica Junto con estos datos se pueden encontrar también fibroblastos, y,en ocasiones, los hepato- citos estin incluidos en nidos de tejido fibroso. 7.2.5. Lesiones de contenido liquido Los guistes congénitos en el higado aparecen como lesiones éiicas © nutitiples. Suelen ser inex presivos clinicamente y su diagnéstico se realiza de manera incidental. El liquide aspirado en la PAAF es claro y pobre en celularidad, se observan algunas células ductales ¢ histiocitos sobre un fondo en el que se aprecian restos necrdticos. Los quistes hidatidicos estin producides por la tenia Echinococcus. Este parisito ingresa en nuestro organismo, o en el de otros animales como las ovejas, por via oral, tras ingerir los huevos contenidos en las heces de los perros, que actian como huéspedes definitivitos, atraviesan las paredes intestinales y alcanzan distintos érganos, principalmente el higado, donde se aloja para concluir su proceso de maduracién y convertirse en la forma adulta. La incidencia de esta enfermedad ha ido disminuyendo y en la actualidad se presenta un caso por cada 100.000 personas. En el ser humano has larvas forman una estructura quistica envuela por una membrana germinativa laminada en cuyo interior se desarrollan las cabezas de los gusanos (escélices). La clinica no suele ser Ilamativa a no ser que los quistes sean miiltiples o de gran tamano, en cuyo caso pueden producir molestias inespecificas a nivel abdominal e incluso afectacién de la funcién hepatica El diagndstico se basa en los estudios por imagen que tienen una sensibilidad entre el 95% al 100%. La PAAF esta contraindicada por la posibilidad de choque anafilictico. En el caso de rea- lizar una aspiracién se obtiene un liquido claro, en “agua de roca”, donde se puede observar el escélex 0 cabeza del gusano (figura 7.22), que se identifica por la corona de ganchos que lo rodea, Los alscesos hepiticos suelen esta producidos por via hematdgena de forma primaria como en fa leishmaniosis, o de forma secundaria por diseminacién de un proceso infeccioso previo; los gérmenes también puede llegar al higado por via ascendente a partir de una infeccién del Arbol biliar. La puncién de estas lesiones nos muestra un aspirado en el que abundan las células de origen inflamatorio sobre un fondo necrético y donde se puede reconocer la presencia de los agentes causantes (figura 7.23).Algunos hepatocitos pueden mostrar cambios reactivos con au mento en el tamano nuclear y presencia de nucleolos. Algunos parisitos intestinales como el Schistosoma pueden producir abscesos hepaticos, que son especialmente frecuentes en aquellas areas geogeaficas donde estas infecciones son endémicas. Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS Figura 7.22 Quiste hidatidico ‘Absceso hepitico. Presencia de bacilos y leishmanias 7.2.6. Citopatologia tumoral benigna EL tumor benigno mis frecuente es el hemangioma cavemoso, que esti producido por una proli~ feracién desordenada de vasos sanguineos y que no es objeto de puncién por la produccién de hemorragias, aunque han sido aspirados accidentalmente, obteniéndose sangre exclusivamente, fragmentos de estructuras vasculares o células con micleos elongados y citoplasmas poco defi- nidos de origen estromal. El tumor benigno solido mis fiecuente es el adenoma de células hepéticas. Su aparicién esti asociada, en la mayoria de los casos, al uso de los contraceptivos orales, por eso su incidencia es mayor en mujeres en edad fertil. Son nédulos bien delimitados, tinicos, mis habitualmente, o miiltiples que se localizan en el interior del higado 0, mas frecuentemente, subcapsulares. Su tamaio ¢s variable aunque se han descrito casos de hasta 30 cm de didmetro, Estin formados por agrupaciones laminares de hepato citos de aspecto similar alos hepatocitos normales, aunque pueden experimentar variaciones en el tamaiio del nicleo y el citoplasma puede ser menos eosinéfilo debido al depésito de glucdgeno. No estin asociados a proliferacién de las células ductales, lo que permite diferenciarlos de los né- dulos reactivos. en los que si observamios esta presencia, aunque no siempre ¢s asi. Tiene un comportamiento benigno y normalmente regresan cuando cesa el consumo de an- ticonceptivos, pero en algunos casos se han asociado a la aparicién de un carcinoma hepatocelular. El adenoma de las células de los conductos biliaes es mucho menos frecuente. Son nédulos, solitarias de localizaci6n, preferentemente subcapsular. Son de pequefio tamaiio y de consistencia firme. Las células son de menor tamaiio que las de los adenomas hepitticos, de morfologia eiibica © columnar sin signes de atipia y se agrupan apara formar laminas. Suelen asociarse a hepatocitos benignos aislados y fibroblascos. En este apartado se deben considerar también los nédulos hepsticos regencrativos que aparecen en el curso de la cirrosis hepatica y que pueden presentar signos de displasia. Siempre deberin ser tenidos en cuenta para el diagnéstico diferencial con los adenomas y carcinomas de células hepiticas. ‘CarituLo 7CITOLOGIA GENERAL Towa Nova, EL hepatocarcinoma es el tumor mas frecuente en el higado. En Espaiia se asocia a | cirrosis en nueve de cada diez casos. Es una de las principales indicaciones de tras- plante hepatico. 7.2.7. Hepatocarcinoma Es el tumor primario mis frecuente en el higado, aunque los tumores malignos mis frecuentes son los de caracter metastisico, concretamente los procedentes de tumores primarios de pul- mon, mama y colon. El tumor tiene un mayor grado de incidencia en pafses de Asia oriental y en algunos paises afficanos asociados a dos factores de riesgo: Ia infeccién por el virus de la hepatitis B 0 C y la exposici6n a la aflatoxina, una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, que se desartolla cen cereales almacenados en condiciones de humedad. En Occidente la incidencia del tumor ha aumentado cn los tiltimos tiempos asociada, principalmente, al consumo de alcohol y a la cirrosis. En nuestro medio, el curso clinico habitual es el de una persona con cirrosis en la que se produce un aumento en el tamaiio del higado, que puede ser considerable, asociado a febricula y al desarrollo de una ascitis sanguinolenta, Otros sintomas son la pérdida de peso, astenia o la aparicién de trastornos gastrointestinales inespecificos. Son positivos a la alfa fetoproteina, que es un marcador serol6gico de la enfermedad. Macroscépicamente se puede presentar como un tumor tinico que Iega a invadir gran par- te del parénguima hepitico, en forma de pequeiios nédulos esparcidos por el higado o de forma infiltrante difusa, mezclindose de forma imperceptible con las células de cirrosis subyacente, Tiene un color amarillo blanquecino o presenta coloracién verde variable, con focos de hemorragia y necrosis, sobre todo en Ia forma unifocal, y consistencia blanda. © FUNDAMENTAL Para establecer el grado de diferenciacién de un hepatocarcinoma se deben valorar los signos de atipia y la estructura de los grupos celulares. YY Citepatolegia. En las formas bien o moderadamente diferenciadas (figura 7.24), las eélulas se agrupan formando estructuras trabeculares con patron sinusoidal, donde se puede re conocer la presencia de células endoteliales que delimitan de forma central o perifférica estas estructuras, 0 acinares. La atipia es discreta, los niicleos mantienen una morfologia redondeada, la cromatina es finamente granular y los nucleolos no aumentan de tama- fio de forma ostensible. Se observa una disminucién en la relacién naicleo/citoplasma, Mitosis poco abundantes. Es frecuente el aciimulo de material biliar y se puede observar la presencia de glébuloy hialinos intranucleares eosinéfilos. Hay ausencia de epitelio ductal, lo que permite diferenciarlos de los nédulos regenerativos Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES Y PANCREAS En las formas poco diferenciadas, las c&- lulas se presentan en pequeiios grupos la- xox 0 de manera aislada, La anisonucleosis es considerable y los néicleos ocupan, pricti- camente, toda la célula. Presentan cromatina en grumos de distribucién irregular y ma- cronucleolos. La presencia de bilis es menos frecuente. Se observan globules hialinos eo- sindfilos intracitoplasmaticos. Existe una variedad de células grandes que se caracteriza por la existencia de las cé- Figura 7.24 lulas pleomérficas, 2 menudo multinuclea- Hepatocarcinoma das, con produccién frecuente de bilis y con presencia de fibrosis. Cuanno 7.2 Diagnéstico diferencial entre los hepatocarcinomas bien, moderadamente y poco diferenciados Crees erect rere cai ‘Cohesién celular Buena Mala Agrupacién Trabecular 0 acinar Dispersa, tridimensional Niicleos Pequefios Pequefios Nucleolos Poco prominentes ‘Mactonucleolos Relacién N/C Ligeramente aumentada ‘Muy aumentada Material biliar Frecuente Poco frecuente Globulos A veces Mas abundantes 7.2.8. Colangiocarcinoma Puede surgir de la via biliar intrahepitica o extrahepitica, donde es mis frecuente, pricticamen- te dos tercios de los casos, aunque se esti observando iiltimamente un aumento en la incidencia de los intrahepiticos. Aparecen en individuos en edades de 50 a 70 aiios. Como factor de ries- go se cita la exposicién a ciertos contrastes utilizados en exploraciones radiolégicas y algunas enfermedades del arbol biliar. En este apartado se prestari especial atenci6n a los localizados dentro del higado, Tienen un mal pronéstico, la supervivencia media es de 18 meses, ya que cuando dan sin- tomas son irresecables. El sintoma mis frecuente, la colestasis, esta poco presente en los intra~ hepiticos, en los que el sintoma inicial es la aparicién de una masa renal asociada a sintomas de afectacion general. El tumor se origina a partir de las células de los conductos biliares produciendo nédulos de crecimiento infiltrante 0 polipoide. Las células se disponen formando estructuras tubu- Iares. Las células son de aspecto cuboideo, con escasa anaplasia, No se observan inclusiones biliares ni globules hialinos. Es caracteristica su tendencia a la desmoplasia, lo que explica su dureza. ‘Capituco 7CITOLOGIA GENERAL En la citologia (figura 7.25) se observan células relativamente pequefias, de aspecto ctibico 0 cilindrico con escasa atipia, que se agrupan formando estructuras laminares. Existe una variedad secretora en la que el citoplasma puede presentarse con vacuolizaci6n en algunas células, como seital de actividad secrevoria. Son positivas a la naftilamidasa. Figura 7.25 Colanglocercinoma 7.2.9. Tumores metastasicos Los adenocarcinomas metastisicos son, en realidad, los tumores malignos mas frecuentes en el higado. En muchas ocasiones va a ser dificil establecer la localizacién primitiva del tumor si no existe una historia previa. En las formas mejor diferenciadas, las c€lulas muestran una morfologia diferente ala de las célulay hepaticas y con un patrén de agrupaci6n que no suelen presentar estas. En cualquier caso van a ser las téenicas inmunohistoguimicas las que permitirin establecer la filiacién del tumor en la mayoria de los casos. El origen de estos tumores puede ser la propia via biliar, como el adenocarcinoma de vesi- cula biliar, que cuando se descubren la mayorfa ya ha invadido al higado, pero cualquier cancer puede producir metistasis en el higado, el cancer de colon, pulmén o sistema genitourinario son los que las producen con mayor frecuencia En otros casos se observan metistasis de tumores de células pequeitas de origen pulmonar, carcinomas epidermoides, también, con mis frecuencia de origen pulmonar, o de otro tipo de lesiones tumorales malignas (figuras 7.26 a 7.32). t ‘ ae, Z Vee, Figura 7.26 Figura 7.27 Figura 7.28 Adenocarcinoma de via biliar Adenocarcinoma coloide Adenocarcinoma mucosecretor Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES Y PANCREAS. Figura 7.30 Coleccién liquida intrahepstica Metastasis de carcinoma epidermoide ‘Adenocarcinoma Figura 7.31 Figura 7.32 Metastasis de adenocarcinoma Tumor neuroendocrino metastasico oe 7.4. Haz un dibujo esquemstico del lobulillo hepatico, indicando las diferentes estructuras que lo forman y las caracteristicas de las células que lo integran. 7.5. En el QR adjunto se muestra un caso de un hepatocarcinoma bien dife- renciado. Entra y contesta a las siguientes pregunics: caracteristicas cli- nicos del caso, gc6mo se agrupan las células?, gqué caracteristicas mor- folégicas tienen?, gen qué se basé el diagnéstico de bien diferenciado? 7.3. Pancreas El pincreas es un érgano alargado, situado en la parte superior del abdomen, el que se pueden distinguir tres partes: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza est enmarcada por el duodeno, el cuerpo ‘CarituLo 7CITOLOGIA GENERAL se sitda por detris del estmago y delante de las primeras vértebras lumbares, la cola llega hasta cl bazo, donde deja una pequeiia huella. Es una glindula mixta: endocrina y exocrina, La parte endocrina forma los islotes de Lan- gethans, produce distintos tipos de hormonas, las mis importantes son la insulina y el glucagon. La insulina es como la Ilave que permite la entrada de glucosa en las ¢élulas favoreciendo su aprovechamiento, favorece la glucogenogénesis a nivel hepitico y muscular, estimula la lipo- génesis a nivel del tejido adiposo, estimula la sintesis de proteinas. Globalmente produce una disminucién de los niveles de glucosa en sangre. El glucagén tiene un efecto hiperglucemiante, estimulando la neoglucogénesis y favoreciendo la glucogendlisis Las glindulas exocrinas elaboran el jugo pancreitico del que forman parte distintas enzimas que intervienen en la digestién de los principios inmediatos. La tripsina y quimiotriosina inter- vienen en la digestion de las proteinas, se liberan en forma de proenzimas que solo a nivel del tubo digestivo se transforman en formas activas por la accidn de la enteropeptidasa duodenal.La amilasa pancredtica interviene en la digestion de los hidratos de carbono, El pancreas produce también lipasas que actian liberando los dcidos grasos de las moléculas de triglecéridos. 7.3.1. Métodos de exploraci6n. Indicaciones Ante la sospecha de la existencia de una masa pancredtica la PAAF ha adquirido un gran poder diagnéstico, Las primeras PAAF de pancreas las realiz6 Alberto Perdomo en el afio 1967. Desde entonces la técnica ha evolucionado considerablemente al asociarla a las técnicas de imagen. Al principio la PAAF se realizaba de forma percutinea localizando la kesibn con ecografia 0 TAC, pero en la ac~ ‘tualidad la introduceién de la ultrasonografia endoscépica (USE) ha permitide la realizacion de PAAF por via endoscépica, lo que ha mejorado os resultados de la técnica anterior constitu- yéndose en el procedimiento de diagnéstico de eleccién de masas tumorales sdlidas 0 quisticas. La utilizacion de la asociacion USE-PAAF ha permitido la deteccion de masas pancreaticas que han pasado inadvertidas con tomografia axial computarizada o la resonancia magnética, ademas ha permitido diferenciar las lesiones inflamatorias de las neoplisicas que no podian ser discriminadas con la simple utilizacién de la USE. La técnica se realiza con sedacidn con el paciente en dectibito lateral izquierdo. Se utilizan agujas de 22 y 25 G.Algunos han utilizado agujas de 19 G, pero aumenta la posibilidad de san- grado y no mejora la eficacia diagnéstica Se debe realizar con la presencia de un citopatdlogo que realizar una tincién ripida con Diff-Quick para valorar la idoneidad de la muestra. El resto de material se fijard en alcohol para posterior tincién con Papanicolau 0 en formol para estudiarla en forma de bloque celular. DB tworse La estructura histolégica del pancreas, conjuntivo es més marcada, hay mayor glindulas salivales y glandula lagrimal es cantidad de tejido adiposo, los conduc» ‘muy similar. En el pancreas la separacién tos son mas gruesos y se pueden distin- de los lobulillos por tabiques de tejido _guir los islotes de Langerhans. Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS 7.3.2. Histologia de pancreas El pancreas exocrino constituye la mayor parte del parénquima pancreatico, Esti formado por estructuras acinares agrupadas en lobulillos pancreiticos bien delimitados por trabéculas de tejido conjuntivo (figura 7.33). Las células que forman los acinos (figura 7.34) son de aspecto piramidal, presentan un nticleo en disposicién basal con prominentes nucleolos, esti rodeado por un reticulo endoplismico rugoso muy desarrollado que produce una intensa basofilia en la parte basal de la célula,en la zona apical se acumnulan los grinulos de zimégeno, conticnen los paquetes enzimaticos y presentan una coloracién acidfila. A diferencia de las glindulas salivales, las células acinares tienden a revestir la primera parte de los conductos, que reciben aqui el nombre de intercalares (figura 7.34), que hace que pa- rerca que estos conductos estén dentro del acino, por eso estas células reciben el nombre de centroacinares. El sistema tubular del pancreas se contintia con los conductos intralobulillares, se originan en los acinos, son los de menor calibre y su pared esti formada por células epiteliales pla- nas. Su borde luminal presenta algunas microvellosidades y citoplasma es claro con escasas organelas. Los conductos intralobulillares desembocan en los conductos interlobulillares, son de mayor calibre, estin situados en los tabiques conjuntivos que separan los lobulillos, sw epitelio es cilindrico y est4 entremezclado con algunas células caliciformes (figura 7.35). Desembocan en el conducto principal de Wirsung, que discurte a lo largo de todo el pancreas para desembocar en el duodeno a nivel de la ampolla de Vater, de forma separada 0 conjunta con el colédoco, Existe un conducto accesorio de Santorini de disposicién variable segin ls personas. El pancreas endocrino esta formado por los islotes de Langerhans (figura 7.35). Son unos actimulos celulares distribuidos por todo el pancreas aunque son mis abundantes en cuerpo y cola, Las células presentan un aspecto mis pilido que las células acinares y (inicamente con procedimientos inmunhistoquimicos se pueden diferenciar los elementos celulares que los con~ forman. Estin formados, principalmente, por dos tipos celulares las células alfa, productoras de glucagén, que representan el 25% de la poblacién celular, y las células beta, que producen insu- lina. Han sido descritos otros tipos de células entre las cuales las més importantes son las células delta, que producen somatestatina, un péptido que parece que interviene en la regulacién de la produccién de insulina y de glucagén y que frena el peristaltismo intestinal. Figura 7.33 Figura 7.34 Figura 7.35 Pancreas. Imagen histolégica_ Acino pancreatico y conducto Pancreas. Conductos intra intercalar_ _e intertobulllares. ilote de Langernans Capituco 7CITOLOGIA GENERAL 7.3.3. Patrones de normalidad en citologia de pancreas En la punci6n del pancreas las células acinares suelen presentarse en grupos cohesives de tamafio variable que tienden a adoptar una disposici6n acinar, con las células dispuestas alrededor de una luz central, aunque en otras ocasiones forman simplemente estructuras esféricas. Mas raramente aparecen de forma aislada. Las células presentan un nicleo excéntrico, pequeiio, redondo u oval, monomorfos, con la cromatina finamente granular, El citoplasma es granular (figura 7.36) Las células de los conductos ductales de menor calibre se agrupan formando liminas bidi- mensionales, con disposicién en “panal”. Son células de tamaiio pequefio, con escaso citoplas- ‘ma, cromatina granular fina, y en ocasiones se observa un nucleolo pequeno (figura 7.37). En las células de los conductos de mayor calibre se puede observar disposicién en empa- izada. En este caso las células presentan un citoplasma abundante, mas granular, con niicleos, redondeados, basales, nucleolo pequefio y cromatina algo irregular (figura 7.38) Figura 7.36 Figura 7.37 Figura 7.38 Pancreas normal, Normal. Epitelio Pancreas normal. Epitelio Células acinares de los conductos pequefios —_ de los conducts grandes Las células de Los islotes de Langerhans son bastante poco frecuentes en los aspirados pan- creiticos y tinicamente se pueden identificar utilizando téenicas especificas, como puede ser la cromogranina A. DD inresesase En la pancreatitis aguda la intensidad _mitos y un cuadro se shock con taqui de los sintomas varia mucho de unos cardia ¢ hipotensién, que puede pro- enfermos a otros. En algunos puede pa- _vocar el fallecimiento en las primeras sar desapercibida, en otros provoca un horas si no es tratado adecuadamente dolor abdominal intenso, nauseas, v6- en un centro hospitalario. 7.3.4. Citopatologia no tumoral de pancreas La pancreatitis es una enfermedad aguda del pancreas producida por la accién autolitica de las cenzimas pancreiticas. En relativamente frecuente y,en un gran néimero de casos, esti asociada a Ih exiscencia de clculos biliares y al consumo de alcohol. Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS. Ga En las formas mis leves se observa la existencia de edema y signos de necrosis grasa en el parénquima pancreatico. En los casos mas severos las enzimas protcoliticas del pincreas produ- cen una intensa destruccién del tejido con aparicién de grandes zonas de hemorragia. El diagnéstico es clinico y serolégico con la observaci6n de una elevacién marcada de la amilasa y Iipasa pancresticas sanguineas, Como consecuencia de una pancreatitis aguda se pueden formar acfimulos de tejido necré- tico rodeados por una capsula de tejido conjuntivo originando seudoquistes. Las pancreatitis cSnicas pueden aparecer como consecuencia de pancreatitis agudas recidivan- tes, pero en muchas ocasiones no se encuentta este antecedente y estin asociadas al alcoholismo. En este caso se produce una progresiva sustitucién del parénquima pancreético, sobre todo el exocrino, por tejido fibrético con dilatacién de los conductos pancreaticos. Ocasiona una insuficiencia pancreatica en principio exocrina pero que puede llegar a producir diabetes. En los casos agudos la punci6n no esti normalmente indicada, cuando se realiza es para des- cartar otro tipo de procesos; el aspirado muestra aciimulos de células acinares necréticas, en un fondo de restos citol6gicos con polimorfonucleares neutréfilos, macrOfagos y algunos depositos de calcio sobre estas células necroticas (figura 7.39). Figura 7.39 Pancreatitis aguda En el liquido de los seudoguistes se observan células inflamatorias, células necrdticas y al- gunos fibroblastos, En las pancreatitis crnicas la celularidad es escasa. Predomina la presencia de linfocitos y células plasmaticas. Las células pancreiticas son escasas, aunque son mis frecuentes las células de los conductos que las células acinares. En la fase reparativa de la pancreatitis aguda y también en la pancreatitis cronica se puede observar la presencia de fendmenos reactivos en las células acinares que se deberin analizar con precaucién para distinguitlas de las procedentes de una neoplasia maligna. Las células pueden presentar nticleos agrandados con hipercromasia y nucleolos. ee] Recuerda f= Es importante diferenciar una lesién quistica mucosa de una serosa a efectos do pronéstico y tratomienio. Las serosas son siempre benignos; las mucosos pueden ser malignas. i ‘CarituLo 7CITOLOGIA GENERAL 7.3.5. Neoplasias quisticas Aunque la mayorfa de las lesiones quisticas del pncreas son en realidad seudoquistes, aproxima- camente entre un 5 y un 10% son de origen neoplisico. Existen dos tipos diferentes: los serosos, de naturaleza benigna,y los mucosos, que tienen un cierto potencial maligno. El cistoadenoma seroso es un pequefio quiste formado por una pared de células cuboides ricas cen glucégeno que rodean una cavidad que contiene un liquido claro de color pardo. Se presen~ tan en personas mayores de setenta afios y son de nacuraleza benigna, Las neoplasias quisticas mucinosas se localizan habitualmente en el cuerpo 0 la cola del pin creas, Estin formadas por quistes rellenos de una sustancia mucinosa y revestidos de un epitelio de aspecto columnar y con un componente estromal, Se clasifican como benignas, sospechosas de malignidad y malignas en funcidn del grado de atipia arquitectOnica y citol6gica que presenten y de la existencia de signos de invasi6n tisular. La PAAF en estos casos suele ser resolutiva para hacer un diagnéstico diferencial entre estas dos lesiones. En la lesiones de tipo mucinoso, en ocasiones, el componente aspirado muestra escasa celularidad debido a la existencia de un liquide muy viscoso; en estos casos se propone usar agujas de 19 G e introducir un cepillo a través de la aguja. En los quistes mucinosos, la extensi6n mostrar abundante mucina y las células son colum- nares, con vacuolas de mucina. Es importante en estos tumores valorar el grado de atipia celular (figura 7.40). En las procedentes de los quistes serosos el fondo sera més limpio y las células de aspecto ciibico son glucégeno positivas. En los estudios inmunohistoquimicos la determinaci6n del antigeno carcinoembrionario es positiva para los quistes mucinosos y negativa para los no mucinosos. Contenido intraquistico con células columnares sin atipia 7.3.6. Adenocarcinoma Aunque los adenocarcinomas pancredticos no son los tumores malignos mis frecuentes, si son de los que poseen una tasa de mortalidad mis alta, ‘inicamente un 5% de las personas afectadas sobreviven a los 5 afos. Como todos los canceres, presenta una base genética que ha sido ampliamente estudiada, observindose que existen mutaciones a nivel de distintos genes. Como factores de riesgo se cita al tabaco, la pancreatitis crénica y la diabetes, aunque su papel, sobre todo en estos dos iiltimos casos, es discutible. Capituto 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES ¥ PANCREAS Se presenta en personas mayores de 50 aiios, Es un carcinoma especialmente silente, los sintomas generales de pérdida de peso, anorexia, suclen aparecer cuando ya esti avanzado, La compresién del colédoco, en los tumores localizados en la cabeza del pancreas, origina ictericia obseructva © SaBtas QUE... En la mayoria de los carcinomas existe una base genética que condiciona no solo su aparicién sino también su posible evolucién. El estudio del mapa genético de un individuo puede per mitir la aplicacién de medidas de prevencién. Histologicamente forma masas infiltrantes de consistencia dura y de color blanco grisiceo. La mayoria son adenocarcinomas ductales, las eélulas presentan un crecimiento infiltrante ori- ginando estructuras tubulares muy desestructuradas, acompafiadas de una reacci6n fibrosa muy importante. Existen variedades menos frecuentes que inclayen al carcinoma de células acinares, cuyas células presentan grinulos de zimégeno, carcinomas adenoescamosos y carcinomas indi- ferenciados con células gigantes. En la citologia el grado de diferenciacién del tumor viene establecido por la pérdida de cohesién celular y la presencia de signos de atipia. En los bien diferenciados el fondo es limpio y las laminas suelen tener limites mis nftidos (figura 7.41). Los adenocarcinomas poco diferenciados presentan un fondo necrético y se agru- pan en Liminas con bordes “desflecados” debido al desprendimiento celular (figura 7.42). En los niicleos se observa que la cromatina esti en grumos, con un marcado contraste con la paracromatina. El contorno nuclear presenta escotaduras, hendiduras y pliegues. El nucleolo sucle ser marcado, Estos signos sern mis manifiestos en los tumores menos diferenciados (figura 7.43). Figura 7.41 Figura 7.42 Figura 7.43 Adenocarcinoma ‘Adenocarcinoma ‘Adenocarcinoma indiferenciado 7.3.7. Tumores endocrinos Los tumores endocrinos o neuroendocrinos pancredticos (TEP) son mucho mas raros pero, en general, tienen mejor pronéstico que los adenocarcinomas, Pueden proceder de cualquier tipo de célula de los islotes, y asi se habla de insulinomas si derivan de las células fi 0 de glucagono- Capituco 7CITOLOGIA GENERAL mas si proceden de células at, Sus sintomatologia clinica dependeri de si son o no fancionantes y del tipo de sustancia que produzcan. Resulta complicado establecer el caracter maligno de estas neoplasias en funci6n de criterios microsc6picos. En general, los tumores de mayor tamafio tienden a tener un comportamiento mis agresivo y también se sabe que e! 90% de los insulinomas son benignos, mientras que del 60 al 90% de otras neoplasias endocrinas funcionantes y no funcionantes suelen ser malignas. Son neoplasias tinicas y mis raramente multiples, de morfologia similar a los islotes de Langerhans normales. Las células mantienen su estructura trabecular normal manteniendo su. relacién con los vasos sanguineos. Se mantienen encapsulados incluso en los casos malignos. En la citologia se observan frotis bastante ce~ lulares, el fondo es limpio y las células estan ais- ladas 0 formando pequeitos grupos. En los bien diferenciados el fondo es mas limpio y las laminas suelen tener limites ms nitidos (figura 7.44). Las células son pequefias, su citoplasma, incluso en los tumores no fancionantes, pueden presentar un as- pecto granular, los niicleos son de aspecto mono- morfo, de localizacién excéntrica, cromatina gra~ nular fina, Se pueden encontrar células grandes € hipercromaticas aisladas en cuantia disereta. Figura 7.44 Tumor neuroendocrino Actividad propuesta 7.6 [SN Realiza un trabajo comparativo sobre los tumores pancredticos: su incidencia, factoves de tiesgo, sintomas y alteraciones histopatolégicas y citolégicas, centrandolo sobre todo en las diferencias. ee | Las glandulas anejas representan un conjunto de drganos que ademas de intervenir en la digestién de los alimentos realizan otras funciones importantes para el organismo. En el higado es el centro del metabolismo celular y ademas tiene otras funciones, como la elabo- racién de bilis, necesaria para la digestién de las grasas, El pancreas segrega enzimas que intervienen en la digestién de todos los principios inmediatos y produce hormonas como la insulina y el glucagon. Las glandulas salivales producen saliva, que facilita la formaci6n y colabora en la digestin de los carbohidratos. Capiuo 7GLANDULAS SALIVALES, HIGADO, VIAS BILIARES Y PANCREAS. © La PAF de estos érganos se realiza con la colaboracién de técnicas de imagen, menos en las glindulas salivales, que se puede hacer por palpacién. En este sentido, la utilizacién de la via endoscdpica ha mejorado el acceso y los resultados obtenidos. © La PAAF en estos drganos se realiza para el diagndstico de lesiones tumorales. En las glan- dulas salivales es el método de eleccién, en el higado esta indicada en tumores en los que el diagnéstico no esté claro, y en el pancreas la utilizacién de la ultrasonograffa endose6- pica ha facilitado mucho su realizacién, sobre todo, en tumores de cabeza de pancreas. Ejercicios propuestos 1. Qué funci6n tiene la saliva? 2, Esquematiza en un cuadro las diferencias que existen entre las células mucosas y las. serosas, 2Es lo mismo un sindrome seco que el sindrome de Sjégren? Razona tu respuesta. aw 2Qué nos indica el estudio inmunohistoquimico en el adenoma pleomorfo? Qué tipos de células se observan en el carcinoma mucoepiclermoide y qué influencia tienen sobre el pronéstico de la enfermedad? 6. sQué son las células de Kupifer?, gdénde se localizan?, gqué funcién tienen?, zcémo se observan en la citologfa? 7. ;Qué tipo de pigmentos se pueden observar en el interior del hepatocito y qué carac- teristicas tienen y en qué situaciones aparecen? 8. sCémo podrias explicar el mecanismo que conduce a la aparicién de una cirrosis y sus hallazgos histopatolégicos? 9. 2En qué se diferencian los adenomas hepiticos de los adenomas de células de los conductos? Haz un cuadro esquematico. 10. gCudles son los factores de riesgo en el hepatocarcinoma en funcién de su localiza- cion? 11. ¢Cémo actéan la insulina para disminuir la glucemia y el glucag6n para aumentarla? 12. ,Qué tipos de células forman parte de los islotes de Langethans y cudll es su funcién? Se pueden diferenciar al microscopio éptico? 13, sCémo se puede distinguir citolégicamente un cistoadenoma seroso de uno muci- noso? 14, Nombra las caracteristicas histolégicas del adenocarcinoma de pancreas. Carituo 7