López Acosta Alfredo. Cuadro Trastornos depresivos. 5’2.

17/10/2022 Psicopatología I

Características DSM-V CIE-11 MACKINNON

de análisis

SUBCLASIFICACIÓN Trastornos depresivos (Pag 103) (06 Trastornos mentales, del comportamiento y del
DIAGNÓSTICA neurodesarrollo > Trastornos del estado de ánimo > Trastornos
 Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo depresivos:
296.99 (F34.8)  6A70 Trastorno depresivo, episodio único.
 Trastorno de depresión mayor  A71 Trastorno depresivo recurrente
 Trastorno disfórico premenstrual 625.4 (N94.3)  6A72 Trastorno distímico.
 Trastorno depresivo inducido por  6A73 Trastorno mixto de ansiedad y depresión.
una sustancia/medicamento  GA34.41 Trastorno disfórico premenstrual.
 Trastorno depresivo debido  6A7Y Otros trastornos depresivos especificados.
a otra afección médica
 6A7Z Trastornos depresivos, sin especificación.
 Otro trastorno depresivo especificado
311 (F32.8)
 Otro trastorno depresivo no especificado
311 (F32.9)
DIAGNÓSTICO Trastornos depresivos: Los trastornos depresivos se caracterizan
DIFERENCIAL por un estado de ánimo depresivo (por ejemplo, tristeza,
irritación, sensación de vacío) o pérdida de placer, acompañado
por otros síntomas cognitivos, conductuales o neurovegetativos
que afectan significativamente la capacidad del individuo de
funcionar. Un trastorno depresivo no debe diagnosticarse en
individuos que han experimentado un episodio maniaco mixto
o hipomaníaco, que indicaría la presencia de un trastorno
bipolar.

 El trastorno depresivo de episodio único se caracteriza

por la presencia o antecedentes de un episodio depresivo
cuando no hay antecedentes de episodios depresivos
previos. Un episodio depresivo se caracteriza por un
período de estado de ánimo depresivo o disminución del
interés en las actividades que ocurren la mayor parte del
día, casi todos los días durante un período que dura al
menos dos semanas acompañado de otros síntomas
como dificultad para concentrarse, sentimientos de
inutilidad o culpa excesiva o inapropiada. , desesperanza,
pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, cambios
en el apetito o el sueño, agitación o retraso psicomotor y
disminución de la energía o fatiga. Nunca ha habido
episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos previos que
indiquen la presencia de un trastorno bipolar.
Exclusiones: Trastorno de adaptación (6B43)
Trastornos bipolares u otros trastornos relacionados
(6A60-6A6Z) Trastorno depresivo recurrente (6A71)

 El trastorno depresivo recurrente se caracteriza por

antecedentes de al menos dos episodios depresivos
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separados por un mínimo de varios meses sin
perturbación significativa del estado de ánimo. Un
episodio depresivo se caracteriza por un período de
estado de ánimo deprimido o disminución del interés en
las actividades que ocurre la mayor parte del día, casi
todos los días durante un período durante al menos dos
semanas, acompañado de otros síntomas como
dificultad para concentrarse, sentimientos de inutilidad o
culpa excesiva o inapropiada, desesperanza,
pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, cambios
en el apetito o el sueño, agitación o enlentecimiento
psicomotor, y energía reducida o fatiga. Nunca ha habido
ningún episodio anterior de manía o hipomanía, o un
episodio mixto, que indicarían la presencia de un
trastorno bipolar. Inclusiones: Trastorno depresivo
estacional Exclusiones: Trastorno de adaptación
(6B43) Trastornos bipolares u otros trastornos
relacionados (6A60-6A6Z) Trastorno depresivo,
episodio único (6A70)
 El trastorno distímico se caracteriza por un estado de
ánimo depresivo persistente (es decir, que dura dos años
o más), durante la mayor parte del día, durante más días
que no. En niños y adolescentes, el estado de ánimo
depresivo puede manifestarse como una irritabilidad
generalizada. El estado de ánimo depresivo se acompaña
de otros síntomas como interés o placer notablemente
disminuidos en las actividades, concentración y atención
reducidas o indecisión, autoestima baja o culpa excesiva
o inapropiada, desesperanza sobre el futuro, sueño
perturbado o aumento del sueño, disminución o
aumento del apetito, y energía baja o fatiga. Durante los
primeros dos años del trastorno, nunca ha habido un
período de dos semanas durante el cual el número y la
duración de los síntomas fueran suficientes para cumplir
con los requisitos diagnósticos de un episodio depresivo.
No hay antecedentes de episodios maníacos, mixtos o
hipomaníacos. Inclusiones: distimia Exclusiones:
Depresión y ansiedad (leve o no persistente) (6A73)
 El trastorno mixto depresivo y de ansiedad se caracteriza
por síntomas tanto de ansiedad como de depresión más
días que durante un período de dos semanas o más. Los
síntomas depresivos incluyen estado de ánimo
deprimido o interés o placer notablemente disminuidos
en las actividades. Existen múltiples síntomas de
ansiedad, que pueden incluir sentirse nervioso, ansioso o
al límite, no poder controlar los pensamientos
preocupantes, miedo a que suceda algo terrible,
problemas para relajarse, tensión muscular o síntomas
simpáticos autónomos. Ningún conjunto de síntomas,
considerados por separado, es lo suficientemente grave,
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numeroso o persistente como para justificar un
diagnóstico de otro trastorno depresivo o un trastorno
relacionado con la ansiedad o el miedo. Los síntomas
resultan en una angustia significativa o un deterioro
significativo en las áreas de funcionamiento personal,
familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas
importantes. No hay antecedentes de episodios
maníacos o mixtos, lo que indicaría la presencia de un
trastorno bipolar.

 Durante la mayoría de los ciclos menstruales (disfórico

premenstrual) del último año, se observa un patrón de
síntomas del estado de ánimo (estado de ánimo
deprimido, irritabilidad), síntomas somáticos (letargo,
dolor en las articulaciones, comer en exceso) o síntomas
cognitivos (dificultades de concentración, olvido) que
comienzan varios días antes del inicio de la
menstruación, comienzan a mejorar unos días después
del inicio de la menstruación y luego se vuelven mínimos
o ausentes dentro de aproximadamente 1 semana
después del inicio de la menstruación. La relación
temporal de los síntomas y las fases lútea y menstrual del
ciclo idealmente debe confirmarse mediante un diario de
síntomas prospectivo durante al menos dos ciclos
menstruales sintomáticos. Los síntomas son lo
suficientemente graves como para causar una angustia
significativa o un deterioro significativo en las áreas
personal, familiar, social, educativa, ocupacional u otras
áreas importantes del funcionamiento y no representan
la exacerbación de un trastorno mental. Inclusiones:
TDPM Exclusiones: Síndrome de tensión
premenstrual (GA34.40)
COMORBILIDAD  Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo) Es frecuente la comorbilidad entre los trastornos depresivos y los trastornos
Este diagnóstico no puede coexistir con el trastorno negativista de ansiedad, el abuso de sustancias y los trastornos de personalidad.
desafiante, el trastorno explosivo intermitente o el trastorno
bipolar, aunque puede coexistir con otros, como el trastorno
de depresión mayor, el trastorno de déficit de atención con
hiperactividad, el trastorno de conducta y los trastornos por
consumo desustancias. En individuos cuyos síntomas cumplen
los criterios para el trastorno de desregulación destructiva del
estado de ánimo y el trastorno negativista desafiante,
solamente se debe hacer el diagnóstico de trastorno de
desregulación destructiva del estado de ánimo. Si un individuo
no ha tenido nunca un episodio maníaco o hipomaníaco, no se
debe hacer el diagnóstico de tras-torno de desregulación
destructiva del estado de ánimo.

 Trastorno de depresión mayor) Las respuestas a una pérdida

significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas debidas a
una catástrofe natural, una enferme- dad o discapacidad
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grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa,
rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito
y pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular
un episodio depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser
comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida,
también se debería pensar atentamente en la presencia de un
episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a
una pérdida significativa. Esta decisión requiere
inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del
individuo y en las normas culturales para la expresión del
malestar en el contexto de la pérdida.

 Trastorno disfórico premenstrual) La alteración no es

simplemente una exacerbación de los síntomas de otro
trastorno, como el trastorno de depresión mayor, el trastorno
de pánico, el trastorno depresivo persistente (distimia) un
trastorno de la personalidad (aunque puede coexistir con
cualquiera de estos).
ETIOLOGÍA O FACTORES La depresión como un síntoma o un síndrome desadaptativo que a menudo, pero no
DESENCADENANTES siempre, incluye entre sus componentes la experiencia subjetiva de la tristeza. La
depresión se asocia a algunas enfermedades médicas, y los mecanismos etiológicos
no se conocen por completo.

 Factores desencadenantes.
o Teorías biológica y psicológica.
 Factores estresantes psicológicos específicos.
 Pérdida. La pérdida de un objeto amado es el
desencadenante más corriente de la depresión. La
pérdida ha de ser de alguien importante para el
paciente. Puede ser la pérdida de una persona, de
afecto, de objetos, etc.
 Amenazas a la confianza en uno mismo y la
autoestima. Todo individuo tiene representaciones
mentales internas de las personas importantes en su
vida, incluido él mismo.
 Éxito. Algunas personas se sienten paradójicamente
deprimidas en respuesta a un éxito. Relación éxito-
exigencias.
CONDUCTA La persona deprimida no sólo se siente mal, sino que suele ser su peor ene- migo, y
podrá inclusive servirse de esta expresión concreta al describirse a sí mismo. Las
tendencias autodestructivas o masoquistas y depresivas coexisten con frecuencia en
el mismo individuo. El suicidio, una complicación dramática de las depresiones graves,
constituye un fenómeno de importancia capital en la comprensión del
funcionamiento psicológico de la persona deprimida.
(Se explica mejor en características clínicas)
TRANSFERENCIA/ Transferencia:
CONTRATRANSFERENCIA a) En respuesta a sus sentimientos de desamparo, el paciente deprimido puede
desarrollar una relación de apego y dependencia, con la esperanza de que el
terapeuta tenga el poder mágico omnipotente de lograr una curación. Trata
de obtener atención afectuosa a través de su sufrimiento, lisonjeando al
médico u obligándolo a que le ayude. Es posible que se enfade de forma
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manifiesta o se deprima más cuando fracasa en este intento. Esta mezcla de
dependencia y enojo caracteriza la transferencia.
b) Sentimiento de dependencia (exigencia) y enojo (frustración). Con frecuencia,
el paciente encuentra la frustración y el rechazo más cómodos que la
gratificación puesto que, si sus deseos son satisfechos, su enojo queda
expuesto como inapropiado, de donde resulta el sentimiento de culpabilidad.
A medida que el paciente se va implicando en la terapia, el suicidio podrá
convertirse también en instrumento de su enojo y de sus sentimientos
competitivos de transferencia.
c) El paciente tiende a actuar infantilmente, buscando la atención del terapeuta
a quien visualiza como a una figura casi “parental” quien no solo lo apoya, sino
que pone límites los cuales puede romper para hacer que se enfoque en él. Es
manipulativo.
d) Un estilo paternalista o exageradamente protector constituye la
manifestación más corriente de este problema.
e) A medida que el paciente se va implicando en la terapia, el suicidio podrá
convertirse también en instrumento de su enojo y de sus sentimientos
competitivos de transferencia.
f) Además de los sentimientos de transferencia de dependencia, enojó y
culpabilidad, el paciente evoca a menudo enfado o culpabilidad en el
entrevistador.
g) Las tendencias masoquistas del paciente a veces parecen invitar a realizar
comentarios sarcásticos o francamente hostiles por parte del médico. Tales
comentarios rara vez resultan útiles, aunque podrá serlo interpretar la forma
en que el paciente trata de provocarlos.
h) La persona deprimida provoca fuertes sentimientos en aquellos que tienen un
contacto estrecho con ella. El más manifiesto es la depresión empática, que
puede constituir un instrumento de diagnóstico importante en la entrevista
con el paciente que niega su propia depresión.
i) Transferencia dependencia.
Contratransferencia:
i. El teapeuta puede verse como guía no solo de la terapia, sino también de la
vida del paciente. Debe ser meticuloso, perceptivo y cuidadoso en su
proceder.
ii. Con el paciente gravemente deprimido, es siempre una buena idea que el
paciente sepa adonde va el médico, cómo establecer contacto con él y quién
le atenderá en casos de urgencia.
iii. Siempre que el clínico siente que su propio estado de ánimo decae durante la
entrevista, deberá considerar si no está acaso respondiendo a la depresión
del paciente. Esta respuesta refleja una identificación que el entrevistador
competente experimenta siempre con su paciente.
iv. Otro patrón de contra transferencia con los pacientes deprimidos implica los
sentimientos de culpabilidad y enojo del clínico. El paciente oculta sus
sentiemientos de enfado y con frecuencia los expresa empleando su
sufrimiento para que los demás se sientan culpables. El terapeuta que no
comprende este proceso puede responder a él de todos modos.
v. El clínico que se aburre con un paciente deprimido podría tratar de alejarlo de
forma sutil del tratamiento sin ser consciente de ello, y los sentimientos de
rechazo hacia el paciente reforzarán su depresión e incluso pueden
desencadenar una crisis suicida.
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CARACTERÍSTICAS Los síndromes depresivos implican un trastorno afectivo característico, retraso y
CLÍNICAS constricción de los procesos de pensamiento, espontaneidad lenta y reducida de la
conducta, aislamiento de las relaciones sociales y alteraciones fisiológicas que
resultan magnificadas por la preocupación hipocondríaca.

 Afecto) La persona deprimida experimenta un estado de ánimo bajo. Lo

describe como tristeza, melancolía o desesperación o se sirve de algunas otras
palabras. El paciente deprimido pierde el interés por la vida. La ansiedad,
característica corriente en determinados síndromes depresivos, es la
respuesta psicológica al peligro, y se ve a menudo cuando el individuo tiene
la impresión de que existe una amenaza contra su bienestar. En la depresión
grave o crónica, la ansiedad puede desaparecer y ser sustituida por la apatía
y el retraimiento. La despersonalización podrá desempeñar una función
defensiva similar en estados depresivos más agudos. También el enojo es
llamativo en el afecto de los pacientes deprimidos.
 Pensamiento) La persona deprimida está preocupada consigo misma y con
sus dificultades, lamentándose de su infortunio y del efecto de éste sobre su
vida. Sus pensamientos repetitivos y rumiativos dan a la conversación un color
monótono. El paciente con depresión da vueltas a incidentes menores de su
juventud, y los recuerda con sentimiento de culpa y temor a la venganza o el
castigo. En las etapas finales de la depresión psicotica, el paciente trata de
explicar sus sentimientos encontrándoles un significado oculto (proyección).
Experimenta dificultades en recordar las alegrías del pasado, y su visión de la
vida es de color gris, teñida periódicamente de negro. No sólo está
trastornado el contenido del pensamiento del paciente, también se produce
una distorsión de sus procesos cognitivos. Sus pensamientos están
disminuidos en cantidad, y aunque pueda responder, muestra poca iniciativa
o espontaneidad.
 Conducta) La lentitud caracteriza tanto la vida entera del paciente deprimido
como sus procesos mentales. Los movimientos y respuestas requieren más
tiempo, e incluso cuando parece agitado e hiperactivo, la conducta orientada
a una finalidad o intencional está disminuida. El paciente participará acaso en
la vida si se le apremia a hacerlo, pero, si se le deja arreglárselas solo, es
probable que se retraiga.
 Síntomas físicos) La hipocondría o los delirios somáticos francos son una
manifestación más grave del mismo proceso. La depresión va acompañada
asimismo de cambios reales en el funcionamiento fisiológico. El índice
metabólico del paciente es más bajo, su funcionamiento digestivo es anormal
y su boca está seca, y se dan además cambios en casi todas las funciones
orgánicas bajo control neurohumoral. La depresión se acompaña de un
aumento significativo de la morbimortalidad debida a enfermedades físicas.
Las dolencias físicas más corrientes comprenden el insomnio de conciliación
o el despertar precoz, el cansancio, la pérdida de apetito, el estreñimiento (si
bien, en ocasiones, los síndromes depresivos tempranos se caracterizan
pordiarrea), pérdida de libido, cefalea, dolor de cuello, de espalda, otros
dolores y molestias, y sequedad y quemazón de la boca con un gusto
desagradable.
 Relaciones sociales) La persona depresiva anhela el cariño de los demás, pero
es incapaz de corresponder de una forma que recompense a la otra persona
o refuerce la relación. Puede aislarse y sentirse incapaz de buscar a los demás,
o buscar activamente amigos y compañeros, para terminar provocando su
alejamiento por su ser tan pegajosa y por la constante preocupación sobre sí
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PSICODINÁMICA
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misma. Miedo al rechazo que deriva en esfuerzos exagerados para conquistar
el favor de sus conocidos. En los estados depresivos tempranos o leves, podrá
darse un aumento de la actividad social, y el paciente buscará la compañía de
otros para aligerar su dolor. En su afán de aceptación y cariño, la persona
ligeramente deprimida puede ser un compañero sincero y fiable, que
subordina sus propios intereses y de-seos a los de la otra persona. Aunque
experimente sentimientos de envidia y enojo, hace todo lo posible para
ocultarlos, volviéndolos por regla general hacia su interior, y profundizando
de esta forma su desesperanza. A medida que empeora la depresión, el
paciente pierde energía e impulso.
 Melancolía y depresiones atípicas) Un síndrome depresivo, especialmente
grave, caracterizado por una pérdida casi absoluta de la capacidad para el
placer y por alteraciones vegetativas acusadas recibe el nombre de
melancolía, un término que significa «bilis negra» y que se remonta a la Grecia
antigua.
 Melancolía y depresiones atípicas) El paciente con una depresión atípica
muestra un patrón vegetativo invertido. Con frecuencia tiene una larga
historia de hipersensibilídad al rechazo interpersonal y un alto grado de
reactividad emocional. En lugar de insomnio, existe hipersomnia, tanto
nocturna como diurna; el apetito y el peso aumentan.
 Depresión psicótica y neurótica y duelo normal) En el individuo con depresión
psicótica está afectado el contacto con el mundo real. Su aislamiento social
parece burdamente inapropiado; sus preocupaciones mentales interfieren
con el registro del mundo-exterior y el funcionamiento cognitivo normal.
 El psicoterapeuta intenta mejorar el funcionamiento defensivo del paciente y
proporcionar gratificaciones sustitutivas, potenciando la negación, la
proyección, la represión, la formación reactiva o cualquier defensa que sea
eficaz en proteger al paciente contra sus sentimientos dolorosos.
 La paciencia y comprensión en la actitud del terapeuta permiten al paciente
apoyarse en él desde el punto de vista emocional como sustituto del objeto
de amor perdido y le proporcionan una gratificación de transferencia que
sustituye temporalmente a las frustraciones de la realidad.
o El entrevistador trata de transmitir esperanza desde el contacto
inicial. Un principio relacionado del tratamiento es proteger al
paciente para que no atente contra sí mismo.
o El papel del clínico está en identificar este problema y servirse de su
autoridad para impedir que el paciente se cause algún daño grave o
irreparable a sí mismo. Más adelante, brinda al paciente la
comprensión del significado de esta conducta e interpreta sus
orígenes psicodinámicos.
 Esta clase de intervención puede crear un problema, ya que el clínico no
quiere asumir la responsabilidad del funcionamiento del yo ejecutivo de la
paciente, lo que disminuiría la confianza en sí misma y la autoestima, y se
añadiría a la depresión. Con objeto de reducir esto al mínimo, el clínico aclara
que su ofrecimiento de consejo directo tiene sólo carácter pasajero.
 El clínico trata de disminuir la culpa del paciente abordando los aspectos
expiatorios de su comportamiento (reducirla con comentarios positivos o de
ánimo, o al contrario, utilizarla a favor de la conducta del paciente).
 El empleo del humor constituye un problema en la entrevista con el
depresivo. Si el paciente demuestra algún resto de sentido del humor, es
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mejor alentarlo y responder a él y que no sea el clínico quien inicia los
intercambios humorísticos.
 Ofrecer una propia formulación respecto al término de deprimido y la
situación del paciente, tratando de ofrecer sensaciones de control sobre la
misma.

i. Si el paciente está tan deprimido o abatido que le resulta imposible hablar

con el entrevistador o participar en las rutinas de la vida diaria, el único
tratamiento psicológico posible es el de apoyo.
ii. Buscará islas del funcionamiento adaptativo relativamente intacto para
intentar centrarse en ellas, expresando escaso interés por las raíces del
desarrollo del carácter del paciente si éste no muestra preocupación por ellas.
iii. En la entrevista inicial con el paciente deprimido, es posible que el
entrevistador ofrezca comentarios de interpretación cuyo objetivo es
comprobar la capacidad de introspección del paciente.
iv. La interpretación que realiza el terapeuta es usualmente recibida con gusto
por parte del paciente, ya que está contento de escuchar y rara vez pone en
duda lo que dice el clínico. Sin embargo, el terapeuta debe recordar que la
introspección es un medio, y no un fin, del tratamiento.
a. La negación es una defensa importante contra los sentimientos
depresivos, y las interpretaciones de la negación pueden
contrarrestar la terapia de apoyo.
b. La tendencia de los pacientes deprimidos o masoquistas a tomar la
interpretación y utilizarla como un arma contra ellos mismos ha
recibido el nombre de «reacción terapéutica negativa».
c. La interpretación directa del enojo del paciente tiene más
probabilidad de perturbar que de ser un apoyo.
v. Si el paciente está empleando explicaciones biológicas al servicio de la
negación psicológica, la estrategia global de la terapia debería ser determinar
si esto debe ser objeto de interpretación o de apoyo. En general, en lugar de
interpretarlo como una defensa, el clínico se limita a indicar que no existe
contradicción entre el significado psicológico de la depresión del paciente y
cualquier base física que pudiera tener. Esta explicación se debe adaptar al
grado de sofisticación del paciente.

TRATAMIENTO Los fármacos y otros tratamientos somáticos son métodos terapéuticos importantes.

 Con independencia de su modo de acción neurobiológico, estos

tratamientos siempre poseen para el paciente un significado psicológico.
 Es posible aumentar el efecto placebo de la medicación si el clínico da a
entender que el tratamiento farmacológico es potente y aliviará los
síntomas del paciente.

 La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento eficaz de la depresión

que se utiliza con más frecuencia cuando el cuadro no responde a
medicación y psicoterapia.
o La TEC se explica y comenta como cualquier otra forma de terapia,
pero el clínico debe ser consciente de que la expresión «descarga
eléctrica» implica un poder mágico y peligro.

 El terapeuta puede preguntar por los temores del paciente. Son frecuentes
el miedo al dolor, a la pérdida de memoria, a la muerte, a la alteración de la
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personalidad y a una regresión infantil, y es necesario dar explicaciones
tranquilizadoras de la forma más específica posible.
 Cuando el clínico describe cualquier tratamiento somático, sus afirmaciones
deben ser lo más claras y específicas posible. No debe comentar sólo los
aspectos prácticos del tratamiento sino también los efectos terapéuticos
anticipados.