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A. NOMBRE Y APELLIDOS:
1.
2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
4._________________________________________________________________
B. INICIO DE LA DILIGENCIA
Fecha: __________Hora:__________
E. MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN
- Prevención
H. CONCLUSIÓN DE LA DILIGENCIA
Fecha: _______, hora: _______
EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO/RETENIDO