DECLARACIÓN JURADA

APORTANTES Y/O RENUNCIANTES

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO, EL QUE SUSCRIBE, _________________________________

__________________________________________________________________________________
IDENTIFICADO CON CIP N° __________________ DNI N° _____________________, DOMICILIADO EN
__________________________________________________________________________________
DISTRITO DE ______________________ PROVINCIA DE _______________________ DEPARTAMENTO
DE ______________________ TELÉFONO ________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO

QUE MIS APORTES AL FOSERSOE CORRESPONDIENTES A PARTIR DE LA FECHA DE ALTA

_________________________________________ A NOVIEMBRE DE 2012, FUERON DESCONTADOS
DEBIDAMENTE POR LA DIRECCIÓN DE ECONOMÍA DE LA PNP.

SI NO DECLARO HABER TENIDO BAJA INTERMEDIA Y/O

DISPONIBILIDAD DE FECHA DE INICIO ________________________________
FECHA FINAL ____________________________.

LO CUAL DECLARO AL AMPARO DE LEY N° 27444, ARTÍCULO IV 17, 32, 42, LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, BAJO RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA O PENAL.

LIMA, ___________ DE ____________ DEL 201__

FIRMA: ______________________________

POST FIRMA: _________________________

GRADO: ____________________

DNI N°______________________
HUELLA DIGITAL
(índice derecho)