COD: FO-SSO&MA

CONTROL ESTANDAR
Contratista Fecha de de 2009
Contrato Nº Cliente

Nombre Contrato Proyecto

LOG - FORMATOS HSE VCM MAQUINARIAS LTDA.

a. PROYECTO
MANDANTE
FECHA ELABORACION
Jefe SSO&MA
Supervisores SSO&MA

NOMBRE DEL FORMATO O CHECK LIST CODIGO REVISION

1 REGISTRO DE COMUNICACIÓN - CHARLA 5 MINUTOS FO-001-SSO&MA 0

2 ANÁLISIS SEGURO DEL TRABAJO FO-002-SSO&MA 0

3 REGISTRO DE REUNIÓN FO-003-SSO&MA 0

4 REGISTRO DE BLOQUEO Y DESBLOQUEO FO-004-SSO&MA 0

5 REGSITRO DE TOMA DE CONOCIMIENTO FO-005-SSO&MA 0

6 CHECK LIST VEHÍCULOS MENORES CAMIONETAS FO-006-SSO&MA 0

7 CHECK LIST CAMIÓN PLUMA FO-007-SSO&MA 0

8 CHECK LIST RETRO EXCAVADORA FO-008-SSO&MA 0

9 CHECK LIST ALZA HOMBRE CANASTILLO FO-009-SSO&MA 0

10 CHECK LIST VIBRAPISÓN PLACAS FO-0010-SSO&MA 0

11 CHECK LIST COMPRESOR MARTILLO NEUMÁTICO FO-0011-SSO&MA 0

12 CHECK LIST MOTOPRENSA HIDRÁULICA FO-0012-SSO&MA 0

13 CHECK LIST GENERADOR ELÉCTRICO FO-0013-SSO&MA 0

14 CHECK LIST EQUIPO DE TENDIDO ELÉCTRICO WINCHER FO-0014-SSO&MA 0

15 CHECK LIST EQUIPO DE SEGURIDAD EN ALTURA FO-0015-SSO&MA 0

16 CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES FO-0016-SSO&MA 0

17 CHECK LIST HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS FO-0017-SSO&MA 0

18 CHECK LIST BAÑOS QUÍMICOS FO-0018-SSO&MA 0

19 CHECK LIST EXTINTORES FO-0019-SSO&MA 0

20 CHECK LIST ACCESORIOS DE LEVANTE FO-0020-SSO&MA 0

21 REGISTRO DE DECLARACIÓN FO-0021-SSO&MA 0

22

b. Observaciones Generales:

c. DECLARADO POR:
FIRMA:
Nombre

Apellido fecha
d. REVISADO POR ADMINISTRADOR DE CONRATO TFA:
FIRMA:
Nombre

Apellido fecha
e. APROBADO POR SSO&MA TFA:
FIRMA:
Nombre

Apellido fecha
 REGISTRO DE COMUNICACIÓN
(CHARLA 5 MINUTOS)
CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE CMZ

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

TEMA:

SUPERVISOR:
A
INSTRUCTOR:

LUGAR: DURACIÓN:

B DETALLES DEL TEMAS TRATADO:

Nº NOMBRE/APELLIDO EMPRESA RUT FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

D APROBADO POR SSO&MA VCM:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
 AST N°

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (A.S.T.)

Obra: Fecha:
ACTIVIDAD PELIGRO MEDIDAS DE PREVENCION

HERRAMIENTAS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Detalle: Descripción de los mpeligros o riesgos para los elementos empleados en las tareas que van a ejecutar con conciencia de seguridad. Que haremos para mejorar las tareas asignadas.
Trabajo u operación desarrollada por : Personal propio Personal contratista

Mi supervisor me explico de manera clara las tareas asignadas y me informó todo sobre los peligros existentes y sus medidas de control. He entendido y quiero mantener mi día libre de Accidentes.

Nombre de los participantes en este trabajo Rut: Cargo: Firma

Nombre del supervisor a cargo del trabajo: Firma: Fecha:

Nombre del supervisor y/o jefe de terreno TFA: Firma: Fecha:

Asesor SSOMA: Firma: Fecha:

FO-3/PE-4-04 MOD. 0

REGISTRO ENTREGA DE
DOCUMENTOS
CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

TEMA:

N° NOMBRE/APELLIDO RUT FIRMA

7
B
8

10

11

12

13

14

15

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

D REVISADO POR ADMINISTRADOR DE CONRATO VCM:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

E APROBADO POR SSO&MA VCM:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
FO-4/PE-4-04 MOD. 0

REGISTRO DE REUNIÓN

CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

NOMBRE CONTRATO PROYECTO Caserones

TEMA:

SUPERVISOR:

A INSTRUCTOR:

LUGAR:

FECHA: DURACIÓN:

B DETALLE(S) DE(L) TEMA(S) TRATADO(S):

Nº NOMBRE/APELLIDO RUT FIRMA

10

11

12

13

14

15

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

E APROBADO POR SSO&MA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
FO-5/PE-4-04 MOD. 0

REGISTRO DE BLOQUEO Y
DESBLOQUEO
CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

AREA DE BLOQUEO

SUPERVISOR:

HSE:
A
EQUIPO

TIPO DE BLOQUEO

FECHA DE BLOQUEO DURACIÓN DE BLOQUEO

B DETALLES DEL BLOQUEO:

FIRMA FIRMA
Nº NOMBRE RUT N° CANDADO
BLOQUEO DESBLOQUEO
1

10

11

12

13

14

15

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

D REVISADO POR ADMINISTRADOR DE CONRATO TFA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

E APROBADO POR SSO&MA TFA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
FO-6/PE-4-04 MOD. 0

REGISTRO TOMA DE
CONOCIMIENTO
CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

DETALLE DEL DOCUMENTO ENTREGADO

NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO

CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO

RESPONSABLE DE LA DIFUSIÓN

HORA DE INICIO DIFUSIÓN HORA TERMINO DIFUSIÓN

A
OBSERVACIONES:

Nº NOMBRE/APELLIDO RUT FIRMA

7
B
8

10

11

12

13

14

15

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

E TOMA DE CONOCIMIENTO POR SSO&MA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
FO-7/PE-4-04 MOD. 0

CHECK LIST CAMIONETA

CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

PATENTE:

Nº INTERNO:

A OPERADOR:

LUGAR:

FECHA: (PERIODO) 2013 AL 2013

ITEM NIVELES L M M J V S D ITEM ACCESORIOS L M M J V S D

COMBUSTIBLE
1 1 PANEL DE CONTROL
(PETROLEO)
REJILLA DE
2 ACEITE DE MOTOR 2 PROTECCIÓN VIDRIO
POSTERIOR
3 AGUA RADIADOR 3 PALANCA DE CAMBIO

BARRA PROTECTORA
4 LIQUIDO DE FRENO 4
DE VUELCO INTERIOR
BARRA PROTECTORA
5 LIQUIDO HIDRAULICO 5 DE VUELCO
EXTERIOR
ITEM DOCUMENTACION 6 ALARMA RETROCESO

PERMISO DE
1 7 CARROCERÍA
CIRCULACIÓN

2 REVISIÓN TECNICA 8 BALIZA

3 SEGURO OBLIGATORIO 9 PERTIGA

B ITEM LUCES 10 GATA

LUZ VIRAJE
1 11 BOTIQUÍN
(INTERMITENTE)

2 LUCES DE EMERGENCIA 12 BARILLA DE LEVANTE

LUCES DE
3 13 EXTINTOR
ESTACIONAMIENTO

4 LUZ INTERIOR 14 CUÑAS

ITEM FRENO/NEUMATICOS 15 PARABRISAS

1 FRENO DE PEDAL 16 VIDRIOS LATERALES

2 FRENO DE MANO 17 PUERTAS

NEUMÁTICOS TRASEROS
3 18 PORTALÓN TRASERO
(IZQ-DER)
NEUMÁTICOS
4 19 PARACHOQUES
DELANTEROS (IZQ-DER)
NEUMATICOS DE
5 20
REPUESTO

APROBADO APROBADO

NOMBRE Y FIRMA DEL

NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR
INSPECTOR

B CODIGO DE FALLAS

B BUENO M MALO R REGULAR APROBADO SI NO

OBSERVACIONES:

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

D REVISADO POR JEFE DE TERRENO VCM:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

E APROBADO PORSSO&MA VCM:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
FO-7/PE-4-04 MOD. 0

CHECK LIST FURGÓN

CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

PATENTE:

Nº INTERNO:

A OPERADOR:

LUGAR:

FECHA: (PERIODO) 2013 AL 2013

ITEM NIVELES L M M J V S D ITEM ACCESORIOS L M M J V S D

COMBUSTIBLE
1 1 PANEL DE CONTROL
(PETROLEO)
REJILLA DE
2 ACEITE DE MOTOR 2 PROTECCIÓN VIDRIO
POSTERIOR
3 AGUA RADIADOR 3 PALANCA DE CAMBIO

BARRA PROTECTORA
4 LIQUIDO DE FRENO 4
DE VUELCO INTERIOR
BARRA PROTECTORA
5 LIQUIDO HIDRAULICO 5 DE VUELCO
EXTERIOR
ITEM DOCUMENTACION 6 ALARMA RETROCESO

PERMISO DE
1 7 CARROCERÍA
CIRCULACIÓN

2 REVISIÓN TECNICA 8 BALIZA

3 SEGURO OBLIGATORIO 9 PERTIGA

B ITEM LUCES 10 GATA

LUZ VIRAJE
1 11 BOTIQUÍN
(INTERMITENTE)

2 LUCES DE EMERGENCIA 12 BARILLA DE LEVANTE

LUCES DE
3 13 EXTINTOR
ESTACIONAMIENTO

4 LUZ INTERIOR 14 CUÑAS

ITEM FRENO/NEUMATICOS 15 PARABRISAS

1 FRENO DE PEDAL 16 VIDRIOS LATERALES

2 FRENO DE MANO 17 PUERTAS

NEUMÁTICOS TRASEROS
3 18 PORTALÓN TRASERO
(IZQ-DER)
NEUMÁTICOS
4 19 PARACHOQUES
DELANTEROS (IZQ-DER)
NEUMATICOS DE
5 20
REPUESTO

APROBADO APROBADO

NOMBRE Y FIRMA DEL

NOMBRE Y FIRMA DEL INSPECTOR
INSPECTOR

B CODIGO DE FALLAS

B BUENO M MALO R REGULAR APROBADO SI NO

OBSERVACIONES:

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

D REVISADO POR JEFE DE TERRENO VCM:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

E APROBADO PORSSO&MA VCM:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
FO-9/PE-4-04 MOD. 0

CHECK LIST RETROEXCAVADORA

CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

PATENTE:

Nº INTERNO:

A OPERADOR:

LUGAR:

FECHA: (PERIODO) 200____ AL 200____

ITEM NIVELES L M M J V S D ITEM ACCESORIOS L M M J V S D

COMBUSTIBLE
1 (PETROLEO)
1 PANEL DE CONTROL

ESTRUCTURA
2 ACEITE DE MOTOR 2
CANASTILLO

3 AGUA RADIADOR 3 PANEL DE CONTROL

PERILLAJE
4 LÍQUIDO DE FRENO 4 FUNCIONAMIENTO
BRAZO
PERNOS Y
5 LÍQUIDO HIDRAULICO 5 SOLDADURA
CANASTILLO
RECORRIDO Y TOPE
ITEM DOCUMENTACION 6 DE BRAZO
TELESCOPICO
PERMISO DE
1 CIRCULACIÓN
7 EXTINTOR

2 REVISIÓN TECNICA 8 PALA - CARGADOR

FUNCIONAMIENTO
3 SEGURO OBLIGATORIO 9 DIRECCIÓN
FUNCIONAMIENTO
ITEM LUCES 10 MOVIMIENTO
HIDRAULICO
LUZ VIRAJE FUNCIONAMIENTO
1 (INTERMITENTE)
11
PEDAL BLOQUEO

2 LUCES DE EMERGENCIA 12 GATOS DE APOYO

LUCES DE
3 ESTACIONAMIENTO
13 BALDE

4 LUZ INTERIOR 14 CORTA CORRIENTE

ITEM FRENO/NEUMATICOS 15 PARABRISA

1 FRENO DE PEDAL 16 VIDRIOS LATERALES

2 FRENO DE MANO 17 PUERTAS

NEUMATICOS
3 18 PERTIGA
DELANTEROS (Izq-Der)
NEUMATICOS TRASEROS
4 19 BALIZA
(Izq-Der)

5 20

APROBADO APROBADO

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

INSPECTOR INSPECTOR

B CODIGO DE FALLAS:
BUENO MALO REGULAR APROBADO: SI NO
OBSERVACIONES:

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

D REVISADO POR ADMINISTRADOR DE CONRATO TFA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

E APROBADO POR SSO&MA TFA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
FO-10/PE-4-04 MOD. 0

CHECK LIST MAN-

LIFT
CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

PATENTE:

Nº INTERNO:

A OPERADOR:

LUGAR:

FECHA: (PERIODO) 200____ AL 200____

BOTON DE
ITEM
ACCIONAMIENTO L M M J V S D ITEM ACCESORIOS L M M J V S D
PALANCA DE SUBIDA Y ELEM. MOVILES
1 1
BAJADA PROTEGIDOS
PALANCA DE ESTADO DE LAS
2 2
DESPLAZAMIENTO BARANDAS
BOTON PARADA DE PUERTA DE ACCESO
3 3
EMERGENCIA Y SEGUROS
BOTON DE EERG. PLATAFORMA DE
4 4
(SUBIDA Y BAJADA) DESPLAZAMIENTO
SISTEMA DE
5 ALARMA DE BAJADA 5
NIVELACIÓN

6 BALIZA 6 BOMBIN HIDRÁULICO

7 CONEXIÓN A TIERRA 7 NEUMÁTICOS

8 LLAVE Y CHAPA 8 LUCES

APROBADO APROBADO

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

INSPECTOR INSPECTOR

B CODIGO DE FALLAS:

BUENO MALO REGULAR APROBADO: SI NO

OBSERVACIONES:

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

D REVISADO POR ADMINISTRADOR DE CONRATO TFA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

E APROBADO POR SSO&MA TFA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
FO-11/PE-4-04 MOD. 0

CHECK LIST VIBRAPISON

- PLACAS
CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

PATENTE:

Nº INTERNO:

A OPERADOR:

LUGAR:

FECHA: (PERIODO) 200____ AL 200____

ITEM VIBRAPISON L M M J V S D ITEM PLACAS L M M J V S D

1 ESTADO DE MOTOR 1 ESTADO DEL MOTOR

ALETAS DE SISTEMA DE
2 2
REFRIGERACIÓN REFRIGERACIÓN
3 FILTRACIONES 3 FILTRACIONES
NIVEL MOTOR DE NIVEL MOTOR DE
4 4
ACEITE ACEITE
5 FILTRO DE AIRE 5 FILTRO DE AIRE
NIVEL DE ACEITE NIVEL DE ACEITE
6 6
HIDRAULICO HIDRAULICO
NIVEL DE ACEITE NIVEL DE ACEITE
7 7
ARIETES ARIETES
8 CARCASAS, PINTURA 8 CARCASAS, PINTURA
CUBIERTA CUBIERTA
9 9
PROTECTORA PROTECTORA
10 GUARDAPOLVO 10 GUARDAPOLVO

11 ACELERADOR 11 ACELERADOR

12 MARCHA DE AVANCE 12 MARCHA DE AVANCE

13 RUIDOS ANORMALES 13 RUIDOS ANORMALES

14 NUMERO INTERNO 14 NUMERO INTERNO

15 SOPORTES DE GOMA 15 SOPORTES DE GOMA

16 BENCINA/PETROLEO 16 BENCINA/PETROLEO

APROBADO APROBADO

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

INSPECTOR INSPECTOR

B CODIGO DE FALLAS:

BUENO MALO REGULAR APROBADO: SI NO

OBSERVACIONES:

C DECLARADO POR:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

D REVISADO POR ADMINISTRADOR DE CONRATO TFA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA

E APROBADO POR SSO&MA TFA:

NOMBRE FIRMA:

APELLIDO FECHA
 LISTA DE CHEQUEO
CAMIÓN DUMPER ARTICULADO

CONTRATISTAS FECHA

CONTRATO Nº CLIENTE

PATENTE:

Nº INTERNO:

A OPERADOR:

LUGAR:

FECHA: (PERIODO) 20____ AL 20____

ITEM NIVELES L M M J V S D ITEM OTROS L M M J V S D

1 COMBUSTIBLE (PETROLEO) 1 BOTIQUIN DE EMERGENCIA

2 ACEITE DE MOTOR 2 ALARMA DE RETROCESO

ESTRUCTURA Y CILINDRO
3 AGUA DE RADIADOR 3 DE LEVANTE DE TOLVA

4 LIQUIDO DE FRENO 4 PASADORES DE PORTALÓN

5 LIQUIDO HIDRÁULICO 5 ESTADO DE PORTALÓN

CINTURONES DE
ITEM DOCUMENTACIÓN 6
SEGURIDAD
SISTEMA DE CORTE
1 PERMISO DE CIRCULACIÓN 7 SUMINISTRO DE
COMBUSTIBLE
FUNCIONAMIENTO DE
2 REVISIÓN TÉCNICA 8
DIRECCIÓN
FUNCIONAMIENTO
3 SEGURO OBLIGATORIO 9
HIDRAULICO

ITEM LUCES 10 CORTA CORRIENTE

LUZ DE VIRAJE
1 11 PARABRISA
(INTERMITENTES)

2 LUCES DE EMERGENCIA 12 VIDRIOS LATERALES

LUCES DE
3 13 PUERTAS
ESTACIONAMIENTO

4 BALIZA LANZADESTELLOS 14 PARACHOQUE

ITEM FRENOS / NEUMATICOS 15 RETROVISORES

1 FRENO DE PEDAL 16 CUÑAS

2 FRENO DE MANO 17 GANCHO

3 NEUMÁTICOS DELANTEROS 18 PÉRTIGA

4 NEUMÁTICOS TRASEROS 19 BALIZA

ITEM OTROS
CONTROLES E
1 20 OTRO:
INDICADORES

2 DESCONGENELADOR

DISPOSITIVOS DE
3 20 OTRO:
SEGURIDAD

APROBADO APROBADO

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

INSPECTOR INSPECTOR

B CODIGO DE FALLAS:

BUENO MALO REGULAR APROBADO: SI NO

OBSERVACIONES:

C DECLARADO POR:
FIRMA:
NOMBRE
FECHA

D REVISADO POR :
FIRMA:
NOMBRE
FECHA

E APROBADO POR APR :

FIRMA:
NOMBRE
FECHA