RECORDATORIO DE 24

HORAS
NOMBRE DEL ENCUESTADOR :

Fecha: Edad:

Nombre: Sexo:

Actividad física (baja, moderada, alta): Talla (m):

Consumo de suplementos (Tipo y cantidad): Peso (Kg):

Circunferencia de cintura (cm): IMC:

DATOS DEL PACIENTE

¿Añade sal en las comidas antes de probar el plato, cuando éste ya está en la mesa?

SÍ NO A VECES

Ingesta de bebidas alcohólicas:

SÍ NO

Frecuencia: _________________ Cantidad: ___________________

DESAYUNO HORA
MENÚ Y PROCESO ALIMENTOS (Calidad y cantidad)
 CULINARIO

COMIDA
MENÚ Y PROCESO
ALIMENTOS (Calidad y cantidad)
CULINARIO

COLACIÓN
MENÚ Y PROCESO
ALIMENTOS (Calidad y cantidad)
CULINARIO

CENA
MENÚ Y PROCESO
ALIMENTOS (Calidad y cantidad)
CULINARIO
Relación de alimentos, calidad y cantidad de la dieta

ALIMENTO / CALIDAD CANTIDAD (g)