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NOTAS DE INTERCONSULTA

Nombre del usuario: Edad: Sexo:

Fecha: Hora:

T/A Temp. Frec. c. Frec. r. Peso Talla

Motivo de la atención:

Resumen del interrogatorio, exploración física (descripción del embarazo si es el caso y la prescripción de
medicamentos) y estado mental:

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico:

Tratamiento que se hayan solicitado, diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico:

Plan de estudio:

Nombre completo, firma y cédula profesional del médico:

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