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Carta de Autorización

Este documento es una carta de autorización para una extracción dental. El paciente da su consentimiento para someterse a una exodoncia (extracción) de dientes en mala posición en la zona retromolar del lado izquierdo o derecho. El paciente está informado de los posibles riesgos y complicaciones del procedimiento y acepta asumirlos. Firma la carta para dar su consentimiento legal para la cirugía dental.

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Raúl León Hernández
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Carta de Autorización

Este documento es una carta de autorización para una extracción dental. El paciente da su consentimiento para someterse a una exodoncia (extracción) de dientes en mala posición en la zona retromolar del lado izquierdo o derecho. El paciente está informado de los posibles riesgos y complicaciones del procedimiento y acepta asumirlos. Firma la carta para dar su consentimiento legal para la cirugía dental.

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CARTA DE AUTORIZACIÓN

Fecha: ____/____ /____


Día Mes Año

El(la) que suscribe ____________________________________________________________________________


Con domicilio en ______________________________________________________________________________
En mi carácter de ___________________________ Edad ___________ Género _________________________
Padecimiento actual _________________________ Diagnóstico de presunción ______________________

Autorizo a que se me practique el procedimiento quirúrgico conocido como exodoncia (extracción) en los
órganos dentarios ________________, mismos que presentan sintomatología (molestias) por malposición dentaria en
la zona retromolar del lado _________________, en relación con la arcada dentaria. Dicho acto quirúrgico se llevará a
cabo en las instalaciones ______________________________________________________________
Se requiere anestesia Si ( ) No ( )
Tipo ____________________ Dosis _________________ Vía de Administración __________________
Estando informado(a) que durante la práctica de la odontología, estomatología y sus diversas disciplinas de
especialización en ocasiones incluyen riesgos, complicaciones e incluso posibilidad de que se presente una
emergencia médico-odontológica; por tanto, como los resultados no se pueden garantizar.
Por lo anterior se me explicó que es necesario llevar a cabo los estudios siguientes:
_______________________________________________________________________________________
Fecha y hora __________________________________________ Firma __________________________________

Acepto afrontar los riesgos mencionados por ser mayor el beneficio esperado.
Por tanto, en pleno uso de mis facultades, y estando enterado del presente documento, autorizo al Cirujano
Dentista _____________________________________________________ y al personal auxiliar facultado
legalmente, para atender una urgencia médica y que se realicen los procedimientos de diagnóstico, quirúrgicos y de
rehabilitación antes señalados, así como lo que fuese necesario medicamente, para la preservación de mi salud en
general.

Si Autorizo _____________________________________ No Autorizo ____________________________________


Firmo al calce para dar constancia y efectos legales a que haya lugar.

Paciente, tutor, representante legal o familiar


Nombre: ______________________________________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________
Identificación __________________________________ Parentesco ___________________________________
Consiento _________________________________ No Consiento _____________________________________

Firma _____________________________________

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