FOR-GDS- 42

ACTA DE ENTREGA NEIVA Versión: 01

INCLUSIVA LLEGA A TU CASA
Vigente desde:
Febrero 25 de 2022

ACTA N° : 1

FECHA: LUGAR: 4 piso de los comuneros

OBJETO DEL ACTA:
Primera entrega de kit nutricional de la estrategia de Neiva inclusiva llega a tu casa, del programa de
discapacidad de la alcaldía de Neiva.
DATOS PERSONALES DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

IDENTIFICACIÓN: DIRECCIÓN:
C.C: ___ T.I ___ RC: ___

TELEFONO: CORREO ELECTRONICO

TIPO DE DISCAPACIDAD:

FISICA: VISUAL: AUDITIVA: INTELECTUAL: PSICOSOCIAL:

SORDOCEGUERA: MULTIPLE: TALLA BAJO

DIAGNOSTICO DE DISCAPACIDAD:

DATOS PERSONALES DEL CUIDADOR

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

IDENTIFICACIÓN: DIRECCIÓN:
CC___ TI____

TELEFONO: CORREO ELECTRONICO

CUENTA CON ALGUNA DISCAPACIDAD: SI NO

SI MARCO SI, DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS:

TIPO DE DISCAPACIDAD:

FISICA: VISUAL: AUDITIVA: INTELECTUAL: PSICOSOCIAL:

SORDOCEGUERA: MULTIPLE: TALLA BAJO:

DIAGNOSTICO DE DISCAPACIDAD:

La versión vigente y controlada de este documento, solo podrá ser consultada a través del link SG www.alcaldianeiva.gov.co. La copia o impresión diferente a la publicada, será
considerada como documento no controlado y su uso indebido no es responsabilidad de la Alcaldía de Neiva
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ACTA DE ENTREGA NEIVA Versión: 01
INCLUSIVA LLEGA A TU CASA
Vigente desde:
Febrero 25 de 2022

MINUTA DE ENTREGA:
ITEM DESCRIPCIÓN UNIDAD
1 CHOCOLATE Libra
2 ARROZ KG
3 HARINA DE TRIGO Libra
4 HARINA DE AREPAS Libra
5 SAL KG
6 ESPAGUETIS POR 250 GR Paquete

7 ACEITE VEGETAL POR 1,000 ML Botella

8 PASTAS ALIMENTICIAS MACARRON Libra
9 MAIZ PETO Libra
10 PANELA CUADRO Libra
11 PAPELETA DE MAYONESA 40g Unidad
12 PAQUETE DE PAPEL HIGIENICO 4 Rollos
13 DESINFECTANTE DE OLORES 1 Tarro
14 GEL ANTIBACTERIAL 1OO ML Frasco
15 PASTA DE JABON PARA MANOS O CUERPO 1
16 OBSEQUIO PELOTA ANTIESTRES 1
OBSERVACIÓN:

ANEXAR REGISTRO FOTOGRÁFICO:

Firma en constancia

_______________________________ _______________________________
Firma del profesional a cargo: Firma del beneficiario o cuidador:
Número de Cédula: Número de Cédula:

Huella:

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