SERVICIOS ESTATALES DEL ESTADO DE QUINTANA ROO

HOSPITAL GENERAL DE PLAYA DEL CARMEN

HOJA DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Playa del Carmen, Quintana Roo a ________ de __________________del ___________

C.___________________________________

DIRECTOR DEL HOSPITAL GENERAL DE PLAYA DEL CARMEN

PRESENTE.

EL QUE SUSCRIBE: __________________ __________________ _______________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

AUTORIZO PLENAMENTE AL PERSONAL DE HOSPITAL A SU CARGO, PARA AFECTUAR LAS

INTERVENCIONES CLÍNICAS, DE LABORATORIO Y DE GABINET, QUE SEAN NECESARIOS PARA EL
DIAGNOSTICO DE MI ENFERMEDAD, ASI COMO TAMBIEN PARA REALIZAR LOS TRATAMIENTOS MEDICOS
O QUIRURGICOS QUE CONVENGAN.

ATENTAMENTE

____________________________ ____________________________

NOMBRE Y FIRMA DE LA NOMBRE Y FIRMA DEL

PERSONA LEGALMENTE PACIENTE
RESPONSABLE
 SAVE LIFE
LABORATORIOS

Paciente: Alberto Mijangos Diaz Sexo: Masculino Edad: 40 años

Clave: 7111280058 particular Fecha de impresión:22/01/23

Dr. A quien corresponda Fecha de registro:22/0123

Hora: 2:06pm

Estudio Resultados Valores de referencia

BIOMETRIA
HEMATICA

LEUCOCITOS: 6.0X 109/L 4,5 -10.5

HEMOGLOBINA: 15.7g/dL 13.0 g/dL
HEMATOCRITO: 47% 38.3%

PLAQUETAS: 235 X 109/L 222miles/ul

QUIMICA
SANGUINEA

0.9mg/dL 0,7-1,5
CREATININA: 98 g/dL 70-105
GLUCOSA: Na 137 mEql/L 96.106mEq/L
ELECTRORITOS 17 mEq/L 23 a 29mEq/L
SERICOS:
360 pg/mL 30-147pg/mL
CO2:
52 ng/mL 52 A 72 ng/mL
BNP:
1.2 ng/mL 0-0.4ng/Ml
MIOGLOBINA

TROPONINA
76 ng/mL 10-120
CPK:

Q.F.B GABRIELA OCHARTUNI MONTENEGRO

UNAM

CED:PROF.2304884

SSA 71715