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PAPEL CPD VERIFICABLE

Cirugía Oral
CLÍNICO

Gestión de riesgos en cirugía bucal

Ricardo Moore,*1raquel molinero2y Stephen Henderson3

Puntos clave
Los procedimientos de cirugía oral son
más comunes en la atención primaria y
los profesionales trabajan en un
entorno cada vez más litigioso.
Refuerza la importancia del consentimiento Los profesionales deben ser conscientes de Discute los procedimientos
informado siguiendo a Montgomery. sus límites y derivar adecuadamente. comunes de cirugía oral y su riesgo.
administración.

Resumen
Los procedimientos complejos de cirugía oral se realizan con mayor frecuencia en la atención primaria, realizados tanto por cirujanos orales especialistas
como por proveedores no especialistas/nivel 2. Los profesionales en el Reino Unido están trabajando en un entorno cada vez más litigioso que a menudo
está en la vanguardia de la mente de un profesional y la prevención de quejas y reclamos por negligencia es vital para mantener la confianza en nuestra
práctica. En este entorno cada vez más litigioso, los profesionales deben ser conscientes de los riesgos asociados con los procedimientos de cirugía oral y
deben poder evaluar y planificar el tratamiento de los pacientes de manera efectiva y segura. El consentimiento es fundamental para todos los
procedimientos, y el caso reciente de Montgomery refuerza la importancia de este proceso que debe ser individual para cada paciente. Es vital que, como
profesionales, seamos conscientes de nuestro alcance de la práctica y podamos informar completamente a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del
tratamiento. Los profesionales deben conocer sus límites y cuándo derivar a la atención secundaria. Este artículo analiza los elementos esenciales de la
gestión de riesgos en la cirugía oral y describe las etapas clave en el manejo de los pacientes que se someten a un procedimiento de cirugía oral. Se discutirá
la evaluación inicial del paciente, que incluye el historial médico y dental, seguida de investigaciones para respaldar el diagnóstico clínico. Una vez
confirmado el diagnóstico, se comenta el proceso de obtención del consentimiento y las implicaciones legales del mismo. Finalmente, una discusión sobre el
manejo apropiado basado en la evidencia de las complicaciones comunes que pueden surgir al realizar una cirugía oral completará el artículo.

Evaluación inicial
A menudo, los pacientes han sido remitidos para un
tratamiento de cirugía oral y, por lo tanto, ya habrán
sido vistos por su odontólogo general (GDP). Esta es
una ocurrencia común con los proveedores y
especialistas de nivel 2 que reciben referencias. Sin
embargo, independientemente de esto, es vital que
los médicos que operan evalúen al paciente porque
tal evaluación garantizará un diagnóstico preciso de
cualquier queja que se presente, actuando como un
control de sentido sobre la precisión de una
derivación. Esto informará las discusiones sobre la
planificación del tratamiento. El registro detallado de
las evaluaciones permite a los profesionales tener un
esquema claro
1Profesor y Especialista en Cirugía Oral, Universidad de Leeds;2
Oficial dental sénior (Odontología de atención especial), Northern
Lincolnshire & Goole NHS Foundation Trust;
3 Dento-asesor legal MDDUS & Especialista en Cirugía Oral
* Correspondencia a: Richard Moore Correo
electrónico: r.moore2@leeds.ac.uk
Papel arbitrado.
Aceptado el 21 de agosto de 2019 https://doi.org/
10.1038/s41415-019-0989-9
del proceso clínico que conduce al tratamiento
quirúrgico. Esto es importante cuando hay más de un
profesional en el equipo, uno que realiza la
evaluación y otro que realiza la cirugía. También es
una salvaguarda vital en caso de consultas, quejas,
investigaciones regulatorias o reclamos legales. Si
bien la ausencia de un registro no significa que se
omitieron tales acciones, un registro clínico completo
puede evitar que una queja se extienda más allá de la
resolución local. Además, el Consejo Dental General
(GDC) requiere que los solicitantes de registro
mantengan "registros de pacientes actualizados,
completos y precisos".1
El estándar ampliamente aceptado en el Reino
Unido para el examen clínico y el registro de este
es el de la Facultad de Odontología General
(FGDP)Directrices sobre el examen clínico y
mantenimiento de registros.2Esto describe los
pasos que un médico debe seguir para realizar y
registrar una evaluación clínica aceptable, así
como las precauciones que deben tomarse en
relación con el almacenamiento de registros
electrónicos, clasificados en 'Aspiración', 'Básico' y
'Condiciones' Estratos. Se espera que todos los
médicos registren esas facetas.
dentro de la categorización Básica, a menos que
consideren que existen razones de peso para no
hacerlo, en cuyo caso se debe registrar la
justificación de ello. Un ejemplo de ello puede ser
un paciente con necesidades adicionales
complejas que no coopera con la evaluación de
los tejidos periodontales y el registro de un
examen periodontal básico (BPE). En tal situación,
es prudente registrar las razones por las que no
se llevó a cabo un aspecto significativo de la
evaluación.
Cualquier radiografía recibida de un médico
remitente debe identificarse en el registro clínico,
y el médico tratante debe tomar nota de cualquier
característica relevante de estas imágenes. Las
radiografías relevantes existentes deben
examinarse cuidadosamente y se debe considerar
si son suficientes en sí mismas para el
procedimiento propuesto, a fin de evitar una
exposición radiográfica innecesaria.2Además,
todas las radiografías tomadas deben justificarse,
informarse y asignarse una puntuación de
garantía de calidad adecuada según lo exige la
legislación vigente.3

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 CLÍNICO
Historial médico
Es imperativo que todos los pacientes se
sometan a un examen médico casi
invariablemente con un cuestionario antes de
una consulta o tratamiento. Vivimos con una
población cada vez más envejecida y tratamos
con pacientes que tienen múltiples
comorbilidades que afectan el tratamiento. Es
obligatorio que los odontólogos reconozcan la
importancia y relevancia de una historia clínica
actualizada, y cabe señalar que es
responsabilidad del cirujano dentista obtener
la historia, interpretarla y registrarla. La
cumplimentación de formularios preimpresos
que se cargan en una base de datos
informática no cumple este requisito si no han
sido revisados por el odontólogo. También es
importante recordar que un subconjunto
pequeño, pero significativo, de la población no
sabe leer ni escribir.proformaellos mismos.
Los procedimientos de cirugía bucal suelen ser
más invasivos y quizás más estresantes que los
procedimientos dentales generales.4,5y, por lo tanto,
es de suma importancia que cualquier riesgo médico
se identifique antes de la operación y se discuta con
el paciente y, cuando sea necesario, con el médico
que atiende al paciente.
Evaluación clínica
Previamente a la historia clínica el médico debe
indagar sobre los síntomas que ha tenido o
padece el paciente. Esto debe registrarse como la
"queja de presentación" y registrarse con las
propias palabras del paciente.
Los autores sugieren adoptar un enfoque
sistemático para obtener un historial médico. Una
combinación de preguntas abiertas y cerradas es
esencial para obtener una imagen completa del
historial médico y dental del paciente. No está dentro
del alcance de este documento discutir en
profundidad preguntas específicas del historial
médico, basta con decir que se deben cubrir todos los
sistemas y se puede encontrar un ejemplo de un
cuestionario escrito en el Apéndice S1 (disponible en
la información complementaria en línea asociada con
este papel).
Sin embargo, es importante que se pregunte a los
pacientes sobre las alergias, siendo las más comunes las
de medicamentos como la penicilina, y los informes
recientes de la prensa nacional e internacional sobre
alergias, aunque relacionadas con los alimentos, han
aumentado la conciencia de que son comunes. En casos
de alergia notificada a medicamentos, se debe buscar más
información sobre la reacción.
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Cirugía Oral
tipo, por ejemplo, sarpullido, dificultad para respirar,
anafilaxia, etc. Los pacientes suelen asociar efectos
secundarios como síntomas gastrointestinales con
alergias y pueden autoinformar una alergia debido a esto.
Esta información no se puede ignorar, pero se debe
documentar, luego analizar y buscar información
adicional, particularmente si se necesitan antibióticos. Es
particularmente importante estar preparado para la
anafilaxia cuando se administran medicamentos por vía
intravenosa, por ejemplo, antibióticos.
La alergia a los anestésicos locales, aunque es rara,
debe tomarse en serio e investigarse más a fondo con la
remisión inmunológica adecuada para confirmar, ya que
demostrará ser un problema importante no solo para los
procedimientos de cirugía oral, sino también para la
odontología general y cualquier otro procedimiento
quirúrgico. Se han informado sensibilidades a los
anestésicos locales en hasta el 30% de los pacientes.6La
alergia a la clorhexidina, nuevamente rara, pero
significativa, ha sido reportada en la prensa y la literatura
nacional.7Como se utiliza con frecuencia en odontología,
tanto como enjuague bucal como de manos o preparación
de la piel, se debe preguntar directamente al paciente si
ha sufrido algún efecto no deseado. Se han informado dos
muertes por el uso de clorhexidina para la irrigación de
alveolos dentales en 2009 y 2011 y, por lo tanto, debemos
estar atentos a esto. Curiosamente, Bonesvoll8y otros.
mostró que se tragó un promedio del 4% del compuesto
clorhexidina, a pesar de que solo se usó como enjuague
bucal, por lo tanto, si hay informes de efectos
secundarios, se sugeriría evitar el uso como enjuague
bucal también.
Vivimos en una sociedad con una población que
envejece cada vez más, y las personas en el Reino Unido
viven más que antes, lo cual es un logro importante de la
ciencia y la atención médica modernas. Las personas
mayores constituyen una proporción cada vez mayor de la
población y una de cada seis personas del Reino Unido
tiene actualmente más de 65 años. Se prevé que esta
proporción aumente a uno de cada cuatro para 2050. La
población de mayor edad puede presentar un desafío con
respecto a los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos
en odontología, en particular los aspectos médicos.
Deberíamos apreciar el aumento en el reconocimiento
de la salud mental y las condiciones, como la demencia,
en la sociedad y las implicaciones que esto tiene tanto en
la evaluación, el consentimiento y el tratamiento. Los
pacientes pueden requerir técnicas de manejo complejas,
como la sedación consciente. Dichos pacientes deben ser
evaluados adecuadamente por su ansiedad o inquietudes
con respecto al tratamiento, y se debe derivar al Comité
Asesor Intercolegial para los estándares de Sedación en
Odontología.9
Los medicamentos deben ser reconocidos y documentados,
y como se discutió anteriormente con la población que
envejece; a los pacientes a menudo se les prescribe
REVISTA DENTAL BRITÁNICA |VOLUMEN 227 NÚM. 12 | 20 DE DICIEMBRE DE 2019
un cóctel de medicamentos que pueden ser
solo con receta o de venta libre (OTC).
En los últimos años, hemos visto un cambio de
pacientes que toman warfarina a anticoagulantes orales
directos (DOAC) como dabigatrán, apixabán y
rivoraxabán. Lo cual, aunque es ideal para los pacientes
porque no se requiere un control regular, ha causado
preocupación entre la profesión dental. El manejo de los
pacientes a los que se prescribe warfarina está
claramente documentado,10y las Directrices SDCEP11han
sido muy útiles para el manejo de pacientes con tales
medicamentos. Es la recomendación de los autores que
todos los pacientes que toman dichos medicamentos
deben ser tratados de forma rutinaria con medidas
hemostáticas locales (recordando que algunos contienen
productos bovinos y los pacientes deben ser autorizados
para esto) incluyendo la sutura de forma rutinaria para
ayudar con la hemostasia, independientemente de la
apariencia del sitio quirurgico. Esto también debe
aplicarse a quienes toman medicamentos compuestos o
antiplaquetarios duales. El uso de fibrina rica en plaquetas
(PRF) como producto autógeno para su uso como agente
hemostático, pero también en el manejo profiláctico de
MRONJ y ostieítis alveolar también debe considerarse con
la capacitación adecuada.12,13
Los pacientes que presenten un mayor riesgo de
sangrado deben ser advertidos adecuadamente y
tratados cuando sea posible a principios de la semana y
del día, para permitir el manejo del sangrado
posoperatorio, y se debe considerar evitar la anestesia de
bloqueo nervioso para el riesgo de formación de
hematomas. Las instrucciones postoperatorias claras y
escritas, que deben incluir instrucciones sobre cómo
obtener ayuda urgente, son importantes para todos los
pacientes, pero en particular para aquellos que corren el
riesgo de sangrar, para que puedan autocontrolarse
cuando sea posible. Existen pautas claras para los
pacientes que toman otros medicamentos que pueden ser
motivo de preocupación, como los bisfosfonatos, y los
pacientes que toman esteroides en dosis moderadas a
altas a largo plazo siguen siendo un área de controversia.
Junto con una población cada vez más
envejecida, está el aumento de la obesidad, que
está asociada con la diabetes y sus efectos
multisistémicos, que incluyen cardiopatía
isquémica, hipertensión e insuficiencia renal.
Con respecto a cualquier condición médica, se
deben hacer preguntas directas en relación con la
estabilidad de la condición y su manejo a largo
plazo. Uno debe ser consciente de las condiciones
que pueden presentarse con una exacerbación
aguda y cómo se manejan, por ejemplo, epilepsia,
angina y diabetes, y se deben hacer preguntas de
sondeo con respecto a estas condiciones. Por
ejemplo:

Tabla 1 Sistema de puntuación ASA
Clasificación ASA Definición
ASA I Un paciente sano normal
AAS II Un paciente con enfermedad sistémica leve.
ASA III Un paciente con enfermedad sistémica severa.
Un paciente con enfermedad sistémica severa que es una
ASA IV
amenaza constante para la vida.
Un paciente moribundo que no se espera
ASAV
que sobreviva sin la operación
Un paciente con muerte cerebral declarada cuyos
ASAVI
órganos se extraen con fines de donación
• ¿Con qué frecuencia tiene un problema con esta
condición?
• ¿Qué lo exacerba?
• ¿Cuándo fue la última vez que vio a su médico con
respecto a esto?
• ¿Ha sido hospitalizado alguna vez por esta
afección?
Los problemas cardíacos a menudo parecen ser una
preocupación significativa más que cualquier otro
problema médico para los cirujanos dentales. Sin
embargo, hay muy pocos casos informados de paro
cardíaco en la práctica dental. Es importante reconocer
para la condición médica de cualquier paciente si esa
condición es estable o inestable. Esto permite la
preparación para cualquier 'evento' probable. Aunque la
angina se presenta como una emergencia común, la más
común, como era de esperar, es un síncope vasovagal.14
Las preguntas clave para un paciente sobre
cualquier afección cardíaca deben incluir una
consulta sobre los factores desencadenantes de la
afección. Por ejemplo, a los pacientes que padecen
angina se les debe preguntar qué es lo que precipita
el dolor torácico: ¿es el ejercicio o se presenta en
reposo? Esto le permite al médico predecir el inicio
probable de la condición. Aquellos que tienen
condiciones cardíacas inestables deben ser tratados
con precaución e interrogados detalladamente sobre
eventos previos. A menudo, el manejo deficiente del
dolor de estos pacientes mediante el uso de
anestésicos locales sin adrenalina puede precipitar
eventos cardíacos. Hay poca evidencia para el uso de
anestésicos locales sin adrenalina en odontología,
siempre que los anestésicos locales se administren de
manera adecuada y en cantidades seguras.15
El uso de un sistema de puntuación ASA (ver
Tabla 1) es útil para categorizar a los pacientes
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Cirugía Oral
CLÍNICO
Ejemplos, incluidos, entre otros,
Saludable, no fumador, consumo mínimo o nulo de alcohol
Enfermedad leve solo sin limitaciones funcionales sustantivas.
Los ejemplos incluyen (entre otros): fumador actual, bebedor social de alcohol, embarazo, obesidad (30 <IMC <40),
diabetes bien controlada, hipertensión, enfermedad pulmonar leve.
Limitaciones funcionales sustantivas; una o más enfermedades de moderadas a graves. Los ejemplos incluyen
(pero no se limitan a): diabetes o hipertensión mal controlada, EPOC, obesidad mórbida (IMC >40) hepatitis activa,
dependencia o abuso de alcohol, colocación de implantes, reducción moderada de la fracción de eyección, ESRD
sometido a diálisis programada regularmente, antecedentes (> 3 meses) de MI, CVA, TIA o CAD/stents
Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): MI, CVA, TIA o CAD/Stents recientes (<3 meses), isquemia
cardíaca en curso o disfunción valvular severa, reducción severa de la fracción de eyección, sepsis, DIC, ARD,
ESRD que no se someten regularmente diálisis programada
Los ejemplos incluyen (pero no se limitan a): ruptura de aneurisma abdominal/torácico, traumatismo masivo,
hemorragia intracraneal con efecto de masa, isquemia intestinal frente a patología cardíaca significativa o
disfunción de múltiples órganos/sistemas.
en general. Como regla general para el tratamiento reportado según IRMER18directrices, con un
invasivo, dependiendo de la experiencia de los médicos, programa de aseguramiento de la calidad en uso.
los pacientes que obtengan un grado ASA de III o superior Hemos visto un cambio significativo en el Servicio
deben ser considerados para derivación a un especialista Nacional de Salud con respecto a la prevención de la
o centro de atención secundaria. cirugía en el lugar equivocado, y se alienta a los
Es un requisito de GDC que todos los miembros del proveedores del NHS a aprender de los errores y ser
equipo dental estén capacitados para manejar abiertos y honestos para garantizar que el personal, los
emergencias médicas de manera adecuada, muchos pacientes, las familias y los cuidadores se sientan
cirujanos dentales y orales tratan a los pacientes bajo apoyados para hablar en un forma constructiva.19La lista
sedación consciente y dichas personas deben buscar de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS se lanzó
capacitación avanzada en un nivel de soporte vital en 200920y permite comprobar las "fases" del tratamiento
intermedio o avanzado a través del Resuscitation antes de que comience un procedimiento. Dentro de los
Council UK. . El Consejo Dental General establece que fideicomisos, es esencial que dicha lista de verificación se
es esencial que todos los solicitantes de registro documente antes de cualquier procedimiento para
estén capacitados en el manejo de emergencias minimizar el riesgo de un resultado adverso, incluido un
médicas, incluida la reanimación, y posean evidencia evento de nunca. Aunque la lista de verificación de la OMS
actualizada de competencia.dieciséis no se ha desarrollado específicamente para
procedimientos dentales, existen otras recomendaciones,
Diagnóstico como los Estándares Nacionales de Seguridad para
Procedimientos Invasivos (NatSSIP)21y proveedores del
Antes de cualquier cirugía, se requiere un diagnóstico NHS que han desarrollado sus propios Estándares de
definitivo, que debe confirmarse con las investigaciones seguridad locales para procedimientos invasivos
adecuadas. Las imágenes preoperatorias siempre deben (LocSSIP).22Las listas de verificación solo son válidas si el
considerarse antes de la cirugía para permitir la diagnóstico inicial y el plan de tratamiento son correctos y
planificación del procedimiento y ayudar en el proceso de el paciente ha dado su consentimiento válido. En los
consentimiento. Las imágenes radiológicas permiten la entornos de atención primaria, es necesario desarrollar
visualización de la corona y la raíz del diente, los tejidos sistemas que utilicen la filosofía de la lista de verificación
apicales, el hueso circundante y cualquier estructura vital de reducción de errores.
que pueda ser relevante para la cirugía. Claramente, En la experiencia de los autores, los siguientes
cuando se considera una cirugía que potencialmente procedimientos dentro de la cirugía oral están llenos
involucra estructuras vitales como el nervio alveolar de posibles dificultades:
inferior, las imágenes son esenciales y las imágenes • Dos molares permanentes adyacentes que un
avanzadas como la tomografía computarizada de haz colega registró como segundo y tercer molar,
cónico (CBCT) pueden estar justificadas. Es importante y el paciente ha sido incluido en la lista para la
tener en cuenta que con el advenimiento de CBCT, los extracción del primer molar
médicos deben estar capacitados al nivel apropiado17al • Múltiples supernumerarios y extracciones
solicitar o informar dichas imágenes. Las imágenes deben de ortodoncia que pueden contener
ser errores tipográficos
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 CLÍNICO
• Transposición de izquierda y derecha en la carta
cartográfica o de referencia.
Se sugiere que para tales extracciones, las
referencias deben documentar el diente/dientes para
extracción tanto en palabras como en gráficos y esto
debe confirmarse con el paciente al comienzo de
cualquier consulta, según la lista de verificación
quirúrgica de la OMS.23
Consentir
Los profesionales deben obtener el consentimiento adecuado y
válido antes de realizar cualquier procedimiento. El hecho de
no obtener dicho consentimiento puede dejar a un médico
vulnerable a una acusación de delito de agresión. Además, el
GDC ha destacado a sus responsables de la toma de decisiones
que el consentimiento válido es "una piedra angular del interés
público".24y que la imposibilidad de obtener el consentimiento
debe considerarse con seriedad al considerar las denuncias
contra un profesional de la odontología.
Al obtener el consentimiento de los pacientes, es
esencial que las discusiones sobre cualquier
intervención propuesta se registren claramente en
los registros clínicos. Los registros deben reflejar las
opciones de tratamiento brindadas al paciente, junto
con los riesgos y beneficios materiales, incluida la
posibilidad de no proporcionar tratamiento en ese
momento. Se debe tener en cuenta cualquier
inquietud específica planteada por un paciente, ya
que se debe considerar activamente al decidir el plan
de tratamiento más apropiado en las circunstancias.
Se recomienda además que cualquier recurso
proporcionado a un paciente para permitirle tomar
una decisión informada se anote en los registros, y
que se registren las razones para elegir ciertas
opciones de tratamiento sobre otras alternativas.
Con la llegada de la Ley de Capacidad Mental
de 2005,25y legislación similar en Escocia26
Irlanda del Norte27e Irlanda,28los médicos tienen el deber
de garantizar que se tomen medidas para determinar si
los pacientes tienen la capacidad necesaria para tomar la
decisión en cuestión en el momento en que debe
tomarse, siguiendo la prueba de dos etapas establecida
por la Ley. Los pasos tomados para determinar la
capacidad también deben registrarse en los registros
clínicos, y se puede considerar una buena práctica anotar
la participación de otras personas (por ejemplo, miembros
de la familia, trabajadores de apoyo o un Defensor
Independiente de la Capacidad Mental o equivalente, que
tenga vista de el certificado de incapacidad29) que hayan
participado en el proceso de consentimiento, en caso de
que surjan consultas en una etapa posterior.
En relación con el consentimiento por escrito, se
recomienda que los procedimientos complejos
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Cirugía Oral
requieren el uso de un formulario de consentimiento por escrito,1
aunque sólo existe un requisito legal para tal
papeleo en relación con los procedimientos que
se realizan bajo sedación consciente o anestesia
general. Los profesionales deben estar atentos al
hecho de que la obtención del consentimiento por
escrito no constituye una aceptación general del
tratamiento propuesto, y que el consentimiento
debe revisarse en cada cita posterior dentro de la
vía de tratamiento, y todas estas discusiones se
reflejan en los registros clínicos.
Los estándares de GDC y la ley requieren que los
médicos se aseguren de que los pacientes reciban
información relevante sobre cualquier tratamiento
propuesto (incluidos los costos) y que esta información se
entregue a los pacientes de manera adecuada para que
puedan comprender lo que se propone.1Desarrollos
recientes en la jurisprudencia, como se establece en el
caso de Montgomery,30han servido para aclarar aún más
la naturaleza de la información proporcionada a los
pacientes, afirmando que existe el deber de garantizar
que los pacientes estén informados de los "riesgos
materiales" asociados a un procedimiento. La prueba de
materialidad se ha definido como 'si, dadas las
circunstancias, una persona razonable en la misma
posición que el paciente consideraría un riesgo particular
como significativo, o si el médico estaba o debería saber
razonablemente que el paciente estaría probable que le
atribuya importancia». Si bien se reconoció que es
aceptable retener información si se considera
razonablemente que dicha información puede ser
"gravemente perjudicial" para la salud de un paciente,
esta "excepción terapéutica" se considera una excepción
limitada a los principios descritos anteriormente.
Montgomery ha jugado un papel importante en la
abolición del enfoque paternalista históricamente tomado
por la profesión médica para dar consentimiento y ha
destacado la necesidad de considerar las circunstancias
del paciente individual como parte del proceso. Ejemplos
relevantes en el campo de la cirugía oral pueden incluir el
impacto del daño nervioso en un paciente individual,
teniendo en cuenta las implicaciones que esto puede
tener, por ejemplo, en la carrera de un músico profesional
especializado en instrumentos de viento o metal.
La documentación relacionada con el consentimiento, incluidas
las copias de los formularios de consentimiento firmados, debe
formar parte del historial clínico de un paciente y debe almacenarse
de forma segura según las buenas prácticas actuales y de
conformidad con la legislación.31,32
Complicaciones y consecuencias
Al igual que con toda cirugía, las advertencias apropiadas
para todos los pacientes deben incluir el riesgo de dolor,
hinchazón, sangrado, hematomas e infección. Además de
esto, a pesar de los factores de riesgo documentados
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En cuanto a la exodoncia y la osteítis alveolar, se recomienda
advertir a todos los pacientes sobre esta complicación
independientemente de sus factores de riesgo, ya que es la
complicación más frecuente de la exodoncia.33Esto también se
aplica cuando es probable el riesgo de una fractura radicular o
el desplazamiento de una raíz.
También se debe discutir la fractura del diente o de
la raíz, en particular en aquellos pacientes que tienen
una formación radicular desfavorable. Si se considera
que la extracción del diente está fuera de la
competencia del médico, entonces se debe ofrecer
una remisión adecuada. Es fundamental tener una
idea de la propia capacidad y limitaciones y la GDC
considera que esto es importante.
Algunos procedimientos predispondrán a los pacientes
a complicaciones más importantes, y esto puede verse
agravado por los propios factores de riesgo del paciente.
Hay una variedad de complicaciones reportadas en la
literatura34asociado con la cirugía oral, y como con toda
cirugía, se deben usar métodos modernos donde sea
apropiado para minimizar el riesgo, es indefendible usar
piezas de mano impulsadas por turbinas de aire (a menos
que tengan un escape inverso) una vez que se ha
levantado un colgajo que involucra el periostio, para
decorar dientes, seccionar raíces o remover hueso.
enfisema quirúrgico35,36aunque es raro, puede ser una
complicación grave que requiera hospitalización y, a
menudo, se debe al uso de una pieza de mano impulsada
por aire tanto para procedimientos quirúrgicos como
restaurativos y, por lo tanto, debe evitarse.
Cirugía maxilar
Los premolares y molares maxilares pueden causar
preocupación por el riesgo de una comunicación
oroantral (OAC) (como se muestra en la Fig. 1) y, si no
se diagnostica y trata adecuadamente, puede seguir
el desarrollo de una fístula oroantral (OAF). Las
imágenes de radiografía simple no son un predictor
preciso de la probabilidad de OAC posterior a la
extracción (Fig. 2) y, por lo tanto, se debe advertir a
los pacientes sobre el riesgo de un OAC y los posibles
signos posoperatorios y de manejo. CBCT es la única
modalidad definitiva de imágenes para predecir tal
complicación.37
Las raíces fracturadas que pueden desplazarse hacia el
antro deben discutirse, incluido el riesgo de ingreso y
cirugía adicional. Una tuberosidad maxilar fracturada es a
menudo la preocupación de muchos médicos, pero en
realidad puede pasar desapercibida sin ningún síntoma
por parte del paciente. Una fractura significativa de la
tuberosidad es más probable en el paciente de edad
avanzada con un molar maxilar posterior único que puede
conducir a un OAC.
Es importante discutir esta complicación y su
perspectiva, y la redacción como "mandíbula fracturada"
debe reformularse para garantizar que el paciente lo
comprenda por completo. En una situación similar, un
 Cirugía Oral
CLÍNICO

el desgarro de la mucosa palatina que conduce a una hemorragia del

paladar blando puede ser desalentador, especialmente si los vasos

palatinos están involucrados. La cirugía de los senos paranasales no

se trata aquí, baste decir que requiere una formación específica.

La cirugía en otras partes del maxilar, como la

endodoncia quirúrgica o la extracción de dientes
impactados, puede conllevar riesgos adicionales con
respecto al antro y el piso de la nariz y, a menudo, se
requieren imágenes adecuadas para planificar y
obtener el consentimiento para dicha cirugía.

Cirugía mandibular
La extracción de terceros molares mandibulares ha
sido discutida en la literatura en muchas ocasiones,
Fig. 1 Fotografía clínica que muestra desgarro de mucosa tras extracción con comunicación
más aún desde la publicación de las guías NICE para
oroantral
la extracción de terceros molares.38
Se debe advertir a los pacientes sobre los riesgos
materiales de la cirugía del tercer molar, que incluyen
el daño temporal o permanente de los nervios
alveolares inferiores, los nervios linguales y la cuerda
del tímpano.39Hay una variedad de documentos que
analizan el porcentaje de riesgo de lesión; sin
embargo, no está dentro del alcance de este artículo
discutir la lesión nerviosa, pero los signos
radiográficos deben tenerse en cuenta cuando se
habla de cirugía.40como se ilustra en la Figura 3.
La técnica quirúrgica debe adaptarse para
minimizar el riesgo de lesión del nervio y los métodos
obsoletos, como la técnica de división lingual y el
colgajo lingual de rutina, y la retracción del nervio
debe evitarse cuando sea posible.
Cuando se planifica una coronectomía, el paciente

debe entender durante el proceso de consentimiento que

el objetivo del procedimiento 'está destinado a que se

Fig. 2 Radiografía periapical que muestra una raíz retenida, neumatización del seno y
realice una coronectomía, sin embargo, si las raíces se
posible asociación estrecha de los ápices de los dientes con el antro
movilizan durante la cirugía, será necesario retirarlas, con

el mayor riesgo de lesión nerviosa. lesión'.41Además, se

debe discutir el riesgo de una coronectomía fallida y el

riesgo de un segundo procedimiento en una fecha

(mucho) posterior si las raíces se vuelven sintomáticas.42

También es importante tener en cuenta que se debe

buscar una formación adecuada antes de realizar una

coronectomía, ya que se trata de un procedimiento

sensible a la técnica.

Registros

Los estándares de la GDC,1en 4.1.1, establezca que los

registros clínicos de un paciente no se limitan a los
registros realizados durante una cita, sino que
también incluyen formularios de consentimiento,
registros, fotografías clínicas, cartas de derivación,
formularios de laboratorio y otra correspondencia.
Por lo tanto, corresponde a un médico conservar
Fig. 3 Un ortopantomograma que muestra el tercer molar cariado y los terceros molares mandibulares en
copias de cualquier papeleo de remisión (incluidas las
estrecha asociación con el canal del nervio alveolar inferior
remisiones internas y externas, así como el alta).

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 CLÍNICO
cartas enviadas a los médicos remitentes) dentro de los
registros clínicos para cada paciente individual. Los métodos de
almacenamiento de dicha correspondencia variarán según las
prácticas, desde el almacenamiento en registros en papel hasta
el escaneo en un registro electrónico. Cualquiera que sea el
método de almacenamiento que se emplee, se deben tomar las
medidas adecuadas para garantizar que todos los documentos
relacionados con un paciente se almacenen de manera segura
y de manera que puedan cotejarse y divulgarse fácilmente al
recibir una solicitud de acceso del sujeto.31
Esto no significa necesariamente que la información
genérica proporcionada a un paciente, por ejemplo,
folletos informativos, también deba escanearse o
almacenarse una copia en los registros. En tales
situaciones, es una buena práctica hacer simplemente un
registro de la información proporcionada y la forma en
que se proporcionó (p. ej., folletos de instrucciones
posteriores a la extracción, demostraciones informáticas,
sitios web identificados) en el registro contemporáneo. Sin
embargo, es importante tener en cuenta el control de
versiones, manteniendo copias fechadas de los folletos
históricos en la práctica, ya que se actualizan de vez en
cuando.
La seguridad de los datos ha sido durante mucho tiempo un
tema destacado en relación con el material confidencial, tanto
dentro de las profesiones médicas como en otros ámbitos de la
vida. La GDC requiere que los profesionales de la odontología
tomen medidas para mantener la confidencialidad de los datos
de los pacientes y garantizar la seguridad de la información de
los pacientes.1Los ejemplos de métodos que se pueden utilizar
para garantizar la seguridad de los datos incluyen el uso de
protección con contraseña, copias de seguridad seguras y el
uso de métodos de transferencia electrónica encriptada, por
ejemplo, memorias de datos seguras o nhs. direcciones de
correo electrónico netas.
La Ley de Protección de Datos de 2018 que puso
en vigor el Reglamento General de Protección de
Datos (GDPR)32en el Reino Unido ha impuesto
requisitos adicionales a las prácticas dentales en
relación con el registro y procesamiento de datos
personales. Los médicos deben ser conscientes del
impacto que esto tiene en el uso de los datos de los
pacientes y tenerlo en cuenta en la práctica diaria.
Conclusión
La evaluación exhaustiva, las investigaciones, el
diagnóstico y la planificación adecuada del tratamiento
son la clave para un tratamiento seguro y adecuado. El
proceso de consentimiento debe ser lo suficientemente
sólido para que los pacientes aprecien sus opciones, y no
se debe considerar ningún tratamiento
independientemente de los síntomas.
Cuando los profesionales estén contemplando
procedimientos de cirugía oral, deben tener en cuenta los
riesgos y beneficios de la cirugía y reflexionar
1040
© El(los) autor(es), bajo licencia exclusiva de British Dental Association 2019
Cirugía Oral
sobre sus limitaciones. Es imperativo involucrar a los
pacientes en las decisiones de tratamiento y se debe
obtener el consentimiento adecuado.
El tratamiento debe completarse en un ambiente
seguro con los controles apropiados en su lugar, y se
deben dar a los pacientes instrucciones postoperatorias
claras escritas y verbales con detalles de contacto de
emergencia. Se sugieren llamadas posoperatorias
después de la cirugía, generalmente dentro de las 72
horas, para permitir que se brinde cualquier consejo a los
pacientes para aliviar cualquier problema temprano. Esto
también le da al médico la oportunidad de volver a
nombrar a los pacientes con síntomas preocupantes.
Cuando ocurren complicaciones, los
profesionales deben apreciar la gravedad de
estas y derivarlas de manera adecuada y
oportuna a un colega debidamente capacitado.
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