La Plata, 24 de Enero de 2023

SINIESTROS PATRIMONIALES

Señor Gerente de
SEGUROS BERNARDINO RIVADAVIA
COOPERATIVA LIMITADA
Presente

De mi mayor consideración:

Tengo el agrado de dirigirme a usted a fin de manifestar mí

conformidad por el pago de la suma de…………………………………….($74.453) correspondiente a la
liquidación del siniestro 59/04/3469 a cual surge de deducir a la suma indicada en póliza para
bien asegurado ($ 83.000) el premio debido al momento del hecho ($8.547). Consiento además
que dicho pago representa la total y única indemnización a reclamar por el mencionado siniestro
y que se efectiviza mediante transferencia a la cuenta bancaria identificada con la CBU
________________________________ de Banco ______________ a nombre de
_____________________________, C.U.I.L. /C.U.I.T. _____________.

Con su percepción me declaro totalmente satisfecho y pago de los

derechos y garantías que, respecto del mencionado siniestro, me otorgara la póliza N°
59/04/4801 no teniendo más que reclamar.
Sin otro particular, saludo a usted muy atentamente.

FIRMA: _____________________________
ACLARACION DE FIRMA: _____________________________
TIPO Y N° DE DOCUMENTO: _____________________________

Form. 01.279