Lerdo de Tejada,, Ver ; a _______________ ________

Qualitas Compaa de Seguros S.A. de C.V.

Dom: Mariano Escobedo # 63
De la Col. Flores Magn con C.P. 91900
P R E S E N T E.

A QUIEN CORRESPONDA:
Por medio de la presente y bajo protesta de decir verdad, la informacin que se indica es

veraz, reconociendo las consecuencias legales que puedan implicar el proporcionar informacin o

datos falsos, informo que la(s) pliza(s) _________ , que se encuentra a nombre de: _________

_______________, por lo que en este acto se est rea lizando el pago a las ________ hrs. del

recibo correspondiente el cual se encuentra vencido, debido a que el mismo no fuera pagado en la

fecha limite de pago que establece dicho recibo, se manifiesta no contar con siniestro alguno, o

cualquier obligacin de pago a terceros o propios a la fecha y hora indicada, liberando de

obligacin o responsabilidad a esta compaa de seguros de cualquier dao ocasionado a la(s)

unida(des) amparada(s) en la pliza de seguros antes descritas, o cualquier otro dao(s).

Atentamente
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Nombre y Firma