Lugar, , de abril de 2020

Señora
Lic. Janeth Velarde de Medina
GERENTE GENERAL
MUTUALIDAD “TTE. GRAL. GERMAN BUSCH”
Presente

Ref.: ACEPTACIÓN DE LIQUIDACIÓN Y AUTORIZACION DE ABONO DEL SEGURO

DOTAL MIXTO

Señora Gerente General:

Mediante la presente me dirijo a su autoridad, para hacerle conocer que mi persona fue
comunicada mediante llamada telefónica, recibiendo la explicación necesaria sobre la
liquidación correspondiente a mi trámite de pago de seguro dotal mixto, manifestando mi
acuerdo y conformidad con la misma.

Asimismo, es de mi conocimiento que debido a la Declaratoria de Cuarentena Total en todo

el territorio del Estado Plurinacional de Bolivia, contra el contagio y propagación del
Coronavirus (COVID-19) con suspensión de actividades públicas y privadas, no ha sido
posible concluir con el trámite de dicha prestación de manera normal y presencial, por dicho
motivo de manera voluntaria y sin que exista vicios del consentimiento: solicito y autorizo a la
Mutualidad “Tte. Gral. German Busch” que el importe de la liquidación por concepto de
pago del seguro dotal mixto sea abonado a mi cuenta N°………………………………..
…………del Banco ……………

Con este motivo saludo a Ud., con la consideración más distinguida.

Firma: ________________________
Nombre y Apellido: ________________________
C.I.N°: ________________________
Celular: ________________________
Pulgar Derecho