Mendoza, 15 de Febrero 2023

Señor Gerente de
SEGUROS BERNARDINO RIVADAVIA
RAMO AUTOMOTORES
COOPERATIVA LIMITADA
Presente

De mi mayor consideración:

Tengo el agrado de dirigirme a usted a fin de manifestar mi conformidad por

el pago de la suma de SESENTA MIL ($60.000.-), en concepto de total y única indemnización monetaria
correspondiente al monto de la mano de obra y repuestos necesarios para la reparación de los daños
sufridos por la unidad dominio NTO496 amparada por póliza 55-896947 en el marco del siniestro Nro.
57/02/041444/00 de fecha 21/10/2022. Solicito que ese monto sea abonado mediante transferencia
bancaria a la cuenta de la empresa CBU __________________________________________, adjunto
comprobante bancario.

Con su percepción me declaro totalmente satisfecho y pago de los derechos

y garantías que, respecto del/de los mencionado/s siniestro/s, me otorgara la póliza correspondiente, no
teniendo nada más que reclamar.

Por otro lado, me comprometo a la reparación, por mi cuenta y orden, de los

daños que actualmente presenta la unidad asegurada, y por los cuales estoy recibiendo la mencionada
indemnización. Hasta tanto se perfeccione tal reparación de daños, presto conformidad con la
incorporación a la póliza N° 55-896947 de la cláusula CA-DI 6.1 ESTADO DEL VEHÍCULO – DAÑOS
PREEXISTENTES, relacionados con los daños de Granizo, como suplemento a partir del día de la fecha
y a los efectos de evitar la emisión de un nuevo contrato.

Sin otro particular, saludo muy atentamente.

FIRMA: _____________________________

ACLARACIÓN DE FIRMA: _____________________________

TIPO Y N° DE DOCUMENTO: _____________________________

Form. 01.278