FORMULARIO DE ACEPTACION

Ciudad de …………., …...09 de August de 2023

SINIESTRO N°:
ASEGURADO:
VEHICULO:
RECLAMANTE:

Por medio del presente manifiesto expresamente mi voluntad de percibir la suma de pesos
_________________ ($____.____,__), en concepto de indemnización única, total y definitiva por todos los
daños y/o perjuicios sufridos, no teniendo nada más que reclamar por concepto alguno con motivo del
siniestro ocurrido el día …./…./…….

Hago constar que una vez percibido el importe mencionado me consideraré amplia y totalmente
indemnizado/a por todo concepto, por todos los rubros reclamados, reclamables y por todas las consecuencias
derivadas del accidente mencionado, ya sean inmediatas, mediatas o futuras y emergentes del mismo hecho
generador, desistiendo expresamente de la acción y del derecho que pudiera corresponderme contra el
asegurado y/o conductor y/o civilmente responsable y Cia. De Seguros Mercantil Andina S.A.

MODALIDAD DE PAGO DE INDEMNIZACION

Transferencia bancaria (Deberá adjuntar constancia de CBU)

TRANSFERENCIA BANCARIA
Manifiesto expresamente mi voluntad de recibir el importe de la indemnización a través del sistema de crédito
automático en cuenta bancaria. En virtud de lo expuesto, solicito a Mercantil Andina S.A. que en la fecha que
disponga, acredite los fondos en la cuenta que a continuación individualizo y que cuyo comprobante de CBU
adjunto:
Datos bancarios
Banco: ............................... Sucursal: ……………………
Tipo de Cuenta: Caja de Ahorro: ___ Cta. Cte.: ___ (marcar el que corresponda)
CBU:

N° de Cuenta: …………………………………………………………………
Titular de la Cuenta:…………………………………………………………. ¿Es único titular? SI__ NO__
CUIL/CUIT: ………………………………………………………………………….
Dirección de email: …………………………………………………………………

Finalmente manifiesto que una vez que se efectúe la transferencia correspondiente a la cuenta indicada, la
misma tendrá carácter cancelatorio respecto a las obligaciones emergentes del presente acuerdo transaccional
liberando a Mercantil Andina S.A. además, de toda responsabilidad y/u obligación por la perdida y/o
disminución de dicha transferencia y/o la imposibilidad de extraer las sumas que se acrediten en la referida
cuenta

………………….... ................................ …………………………….. ……………………….

Fecha Firma Aclaración DNI

…………………………. ………………………….. …………………….

Firma Aclaración DNI

(En caso de que exista más de un titular registral, se deberán registrar las firmas de todos)