ACEPTACIÓN DE ACUERDO TRANSACCIONAL LIBERATORIO

Darío Gabriel SALCEDO, DNI 25.562.874, con domicilio en calle Gutemberg N° 4651 de la localidad de Mar del Plata,
provincia de Bs. As., ACEPTO percibir de Sancor Coop. de Seguros Ltda. La suma de Pesos Quinientos Treinta y Tres
Mil Setecientos ($102.100), abonándose en una sola cuota dentro de los 30 días, en concepto de indemnización por los
daños sufridos como consecuencia del accidente ocurrido el día 14/07/2023, en caller Moreno y Chaco, de la localidad de
Mar del Plata, provincia de Bs. As., registrado por la mencionada aseguradora bajo el Nº de Siniestro 2003139717 en el
que intervino (descripción del hecho)………………………………………………… Asimismo, declaro que: una vez
acreditados los fondos ut supra referidos, nada más tendré que reclamar por el hecho antes individualizado a Sancor
Cooperativa de Seguros Ltda., al Sr/a………………………………….., al Sr/a….………………….……………….., ni a
terceras personas cuya responsabilidad pudiera resultar comprometida como consecuencia del referido hecho. Vale decir,
renuncio a todos los derechos y acciones que me pudieran corresponder contra estos y desisto de las que hubiera
iniciado, liberándolos de toda responsabilidad por los daños sufridos y/o que eventualmente pudieran surgir en el futuro
con relación causal con el hecho antes descrito.

FORMA DE PAGO (tildar la opción que corresponda) Transferencia Bancaria

SOLO PARA EL CASO DE TRANSFERENCIA BANCARIA

Manifiesto expresamente mi voluntad de recibir el importe de la indemnización a través del SISTEMA DE CRÉDITO
AUTOMÁTICO EN CUENTA BANCARIA. En virtud de lo expuesto, solicito a Sancor Cooperativa de Seguros Ltda. que en
la fecha que disponga, acredite los fondos en la cuenta que a continuación se individualiza:

Datos Bancarios
Banco: Nación
Nº de Cuenta: 12041571143378
C.B.U.: 0110157330015711433783
1º Titular: Darío Gabriel SALCEDO

Finalmente, declaro que: una vez realizada la transferencia por Sancor Coop. De Seguros Ltda.. a la cuenta antes
identificada, la misma tendrá carácter cancelatorio respecto de las obligaciones emergentes del acuerdo realizado con
motivo del ya reseñado accidente vial, conforme a su monto neto de retenciones, liberando a Sancor Cooperativa de
Seguros Ltda. de cualquier responsabilidad y/u obligación por la pérdida y/o disminución de dicha transferencia y/o la
imposibilidad de extraer las sumas que se acrediten en la referida cuenta; como así también, de la responsabilidad por los
daños y perjuicios de cualquier naturaleza que pudiera acarrear el cumplimiento de la transferencia.

Firma:…………………………………………………
Aclaración:……………………………………………
DNI:……………………………………………………
Lugar y Fecha:……………………………………….