Nuest

raExper
ienci
aenelSer
vici
odeObst
etr
ici
adelHospi
talAr
ger
ich
Aut
ores:
Cór
doba,
Rocí
oMacar
ena1;
Sant
il
lán,
Ari
anaFl
orenci
a1;
Suet
ta,
Débor
a2;
Fabi
ano,
Pabl
o3;
Seny
k,Gast
ón4;
Baumber
ger
,Vi
rgi
nia4;
Ari
as,
Nést
or5;
Poncel
as,
Mabel
6;Ar
guel
l
o,Jul
i
eta7

Resumen
Int
roducci
ónElespect r
odepl acent
aacreta(PAS)compr endefor
masdepl acentaci
ónanómal
a,quedebenatender
se
conmanej omultidisci
pli
nari
opar aunadecuadoypr opici
oabordajequir
úrgi
co.Esl acondi
ciónobst
étr
icamás
peli
grosayaquepuedeconduci raunsangradomasi voconl aconsecuent
ef al
l
amul t
ior
gáni
ca,i
ngresoaunidadde
ter
apiaint
ensi
va,hister
ectomía,yevent
ualóbit
omat er
no.

Obj
eti
vos:Eval
uarelmanej
oprequi
rúr
gicomultidi
sci
pli
nar
io.Demost
rarl
osr
esul
tadosqui
rúr
gicos.Cor
rel
aci
onarl
a
t
opograf
íadeinvasi
ónconi
mágenesprequi
rúr
gicas.

Pacient
esymétodos:Seconfecci
onóunabasededatosconregist
rode166pacient
escondiagnósti
copr
esunt
ivode
espectr
odeplacent
aacreta,yser eal
i
zóunestudi
oobservacionaldescr
ipt
ivor
etr
ospect
ivo,asoci
adoabúsqueda
bibl
i
ográfi
cayact
uali
zaci
óneneltema.

Resultados:Deuntotalde166pacient
es:sólo7car ecí
andeant ecedent
edecesár eaprevia;146teníandiagnósti
co
presuntiv
oecográfi
co,18tení
animagenprevi
asinsospechay2f uer
onhallazgosintraqui
rúr
gicos;116f uer
oncirugí
as
real
izadasprogramadasy48f uerondeurgencia.Loshallazgosint
raqui
rúrgicosfueron:136acretismoi nvasi
vo,16
acreti
smof ocal
,y14placentanor
mal.108pacientesreci
bieronhemoderi
vados, delascuales37paci entesreci
bier
on
5omásUGR,
consi
der
adoscasosde“
nearmi
ss”
.

Concl
usión:Esdesumai mport
anci
aelestudi
oimagenológicoprenat
alenpaci
ent
esconfact
oresderiesgoparaPAS,
quepermitanmejorarelabor
dajequi
rúr
gico.Sedebeconsiderarl
aderiv
aci
ónacentr
osconequipoexperiment
ado,y
a
quemejoraeldesenlaceoresult
adoobstét
ri
coyperinat
al.

N°deci
tasBi
bli
ogr
áfi
cas:14

Pal
abrasclav
e:Espect
rodepl
acent
aacr
eta(
PAS)-Manej
omul
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disci
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io-I
mágenespr
enat
ales-Abor
daj
e
qui
rúr
gico.

I
ntr
oducci
ón
Ref
erenci
ahi
stór
ica
Elespect rodepl acent aacreta(PAS),hacer efer
enciaalr angodeadher enci apat ol
ógicadel ami sma.Entr
el os
fact
or esder i
esgo,elant ecedentedecesár eaaument alai ncidenciadelPASconf ormeaument aelnúmer ode
cesáreaspr evias( 1).Losf act
oresder i
esgoadi cionalesincluyenedadmat ernaav anzada,mul ti
pari
dad,cir
ugías
uter
inaspr eviasol egr ados,ySí ndr
omedeAsher man.Laet iologíamásacept adaesundef ect
odel ainter
faz
endomet r
io-miomet r
ialquef av
oreceunadeci dual
izacióninadecuadagener andounár eaper misivaal ainv
asióne
i
nfil
tración de v ell
osidades asícomo t r
ofoblásti
ca ( 1)
.Elabor daj
e quirúrgico de la patol
ogía,asícomo l a
morbi mortalidadasoci adaalev entoysuspot enci
alescompl icaciones,hacendel ami smaunescenar iodemanej o
multi
di sci
plinarioconj unto.
Estefenómenoaf ectal osresult
adosdel asaludmat erno-fetal,ysupr evalenciaseencuent raenaument oani vel
gl
obal.Esl acompl icaciónmáspel i
grosa,consecuenciadeci rugí
as ut er
inas,quedebeserabor dadademaner a
multi
disci
plinari
apar amej orarelr esult
adodelt r
atami entoqui r
úrgi
co.Sesabequel ahemor ragiapostpar t
oesl a
pri
ncipalcausademuer tematernaani v
elmundialylamor t
alidadenplacent aacretaesdeapr oxi madament e7- 10%,
l
ocualseencuent raínt i
mament er elaci
onadocondosl ocalizaci
ones:elsect orpostero-
inferiordel av eji
gayel
parametri
oi nferi
or(2)( 3)(4).Sedef i
necomonear -missal oscasosdepaci ent esquecasimuer enper osobr eviv
ieron
aunacompl icaci
ónqueocur ri
ódur anteelembarazo, nacimi entoodent r
odel os42díaspost eri
or esal ai
nterrupción
delembar azo( 5).Esteconcept oset omacomouni ndicadordecal i
daddeat enciónenlosser v i
ciosdeObst etr
icia.
Segúnelv olumendehemoder i
vadosquer eci
belapaci ente,laOMSdef inecasodenearmi ssapar t
irde5omás
uni
dadesdegl óbulosr ojos(UGR)( 6).

Losr esult
adosdependendesui denti
ficacióndur anteelper i
odopr enatal,ydeldi agnóst icodi f
erencialentr
esus
formasadher enteei nvasi
va.Laformaadher entefuedescr it
acl í
nicament eporI r
ving&Her tigenl adécadade1930
comoaquel l
aadher i
daal apareduteri
nasi npl anodecl iv
aje,y/osangr adodell echopl acent ar
io,ehistológi
camente
comol aausenci adecapadeci dualentr
epl acent aymi omet ri
o( 7).Posteriormentef uerecl asifi
cadaporLukesetal .
enladécadade1960, comounespect r
odet rastornosanor malesenl apl acentaci
ón, quei ncluyenplacent aadher
ente
enl aquel asv ell
osi
dadesseadhi erendirect
ament eal asuper f
iciedelmi omet ri
osini nvadirlo;placentaincret
a,enla
quel asvellosidadespenetranprof
undament eenelmi ometri
ohast al aserosaut eri
na; yplacent apercreta,enlaqueel
tej
idov el
losoi nv
asivopenetraatravésdel aser osaut er
inaypuedeal canzarlost eji
dos,v asosyór ganospél vi
cos
cir
cundant es.Losdi sti
ntosgradosdelespect ropuedencoexi st
irenunami smamuest r
ayasuv ezlasár easacr
etas
puedenserf ocalydifuso(8).

Hist
ór i
camentesehandescri
tocomof
actorespr
edisponentesalal
umbr ami
ent
omanual,r
aspadosut
eri
nos,cesár
eas
prev
ias,asícomotambiénlaedadmat
ernaavanzada(1).Al
gunosaut or
essugi
erenquel
aplacent
aci
ónacretaesuna
condici
ónconsecuent
ealaumentoenl
at asadeinci
denciadecesáreas.
Ev
aluaci
óndi
agnóst
icapr
enat
al
Eldiagnósti
codebeserabor dadoenpr imerainst
anci
aporecograf
íaobstét
ri
ca,si
endoelsegundoyt ercert
ri
mest r
e
elperíododemay orréditodiagnóst
ico.Sibienlaecogr
afíaeselest
udioini
cialareal
izar
,laausenci
adehal l
azgos
ecográfi
coscaracteríst
icos,noexcluyeeldiagnósti
codePAS;ent antoquelosf act
oresclí
nicosconti
núansiendo
fundamentales(1).Aúnper manecepordi l
ucidarelr
olyaportedel
aresonanci
aeneldi agnóst
icodedichapatologí
a
queapr ior
i,noaportarí
amay oresconclusi
onesdiagnóst
icas(
1).

Sibiennoexisteunconsensoacer cadel acant i

daddeecogr afí
asar eal
izar,esaceptablereali
zarl
asentrelas
semanas18-20,28-30y32-34,
enf unci
óndecont i
nuarl aeval
uaci
óndel aplacenta,asícomol apotenci
ali
nvasi
ónde
l
av ej
iga(
1).Laevaluaci
ónecográf
icapreoper
atoriaesunaexcelenteherramientaparaeldiagnósti
co,per
oexist
euna
malacorr
elaci
ónent r
elasi
mágenesyl ascomplicacionestécni
casquesur genenl aci
rugía,
parti
cul
armenteporquela
uti
l
idaddelaecografí
adependedel ahabi
li
dadyexper ienci
adeloperador(8).

Lahi stologí
aseconsi der aelgol dstandar dparal aconf ir
macióndiagnóst i
cadelespect rodepl acentaacr eta.Se
clasificanest ost r
astornossegúnl apresenciayelgr adodei nvasi
óntrofoblásti
caat ravésdelmi omet ri
oenpl acent a
accr eta,increta,oper creta(10).Si nembar go,adi f
erenci adelaspatologíasoncol ógi
cas,l aestadif
icaciónclínico-
pat ológicaretrospectivanopr esentaimpact oalargopl azoenl avi
dadelpaci ent
e,dandol ugaraunaapar entefaltade
i
nt eréspordi f
erenciarlasformasadher enteseinvasivas, t
antoporpartedel oscir
ujanoscomodel ospat ólogos.Las
formasanor mal esdepl acentaciónadher enteei nvasi v
at i
enenresultadosmuydi f
erentesyr equi
ereunmanej o
distinto.Labi bl
iografí
ar eportadacar ecedei nformaci ónacercadel aext ensi
óndel ai nserci
ónoi nvasióndel as
vellosidadesdespuésdel ahisterectomía.

Al
gunosdel oscrit
eriosinclui
dosenlaactuali
daddentr
odelespectrodelpl
acentaacret
ason“ ext
racci
ónmanual
di
fi
cul
tosa”
,“ausenciadeal umbrami
entoespontáneodelaplacent
aluegode30mi nutosdelnaci
mientoapesarde
unmanejoactivo,inclui
doelmasajeut er
ino,admini
str
aci
óndebol oIVdeoxi t
ocinaylat r
acci
óncontrol
adadel
cordón”,“fr
agmentoplacent
ari
or eteni
doquerequierelegr
adodespuésdelpart
ovaginal”
,y“sangr adoabundant edel
si
tioplacentar
ioluegodel aext r
accióndelami smadur anteunacesárea”
.Estaampl i
av ar
iedaddedi agnósti
cos
consideradosdentr
odelespectro,puedenconf
undirsefáci
lment
econr et
enci
ónplacentar
ianoacr et ayatoníauteri
na
secundar i
a.Contantoscrit
eri
osdi fer
ent
esquepr et
endenrepresent
arPAS,perosinningúni ntent odedi f
erenci
ar
entreformasadherenteseinvasivas,noessorpr
endent equehayaunaampliavari
aci
ónenl apr ev alenci
ainfor
mada
durantelosúlt
imos30años( 9).

Abor
daj
equi
rúr
gico
Enl osúl ti
mosaños,conelf indeacl ararl anot ificacióndel osdat osenl al iterat urainter nacional ,sehadesar r
ollado
unnuev osi stemadecl asi
ficaciónpar aeldi agnóst i
cocl íni
codeespect rodepl acent aacr eta.Est ahasi dor evisaday
aprobadaporl aFeder aciónI nternacionaldeGi necologíayObst et
ri
cia( FIGO)( 9).Cabedest acarquesehace
referenciaaunacl asifi
caciónynoaunsi stemadeest adificación,paradi ferenci arlodel ater mi nol ogíautili
zadaen
oncol ogía.Est a clasif
icación per mite br indarr ecomendaci ones par a elmanej o qui r
úrgico conser vadory no
conser vadordelPASsegúnelgr adodei nv asividaddel apl acent a.Labi bliogr afíapubl icadar epor taunal ocalización
placentar i
ar elaci
onadaalsect orpost ero-super iorv esicalenun75- 80%,dondeencont r
amosr amasdel aar teri
a
vesicalsuper ioryal gunasr amasdel aar teriaut er
ina.Enelsect orinferiorexi stenci ncopedí cul osar teri
alesi nter
-
anast omosadosquehacenqueseaunadel asl ocalizacionesasoci adasamuer teenpl acent aacr et a.Enelsect ordel
paramet rio super ior,no exi st
en element os v ascul ares.Si n embar go pordebaj o de l ar eflexi ón perit
oneal ,se
encuent ranr amasdel aarter i
apudendai nter na, eluréteryr amasdel adiv i
sióndel aar teriail
íacai nt erna.Sobr adecir
queunai nv asiónaest eniv el
,essumament epel i
grosa,yext remadament edi fí
cildeabor dar ,muchasv ecescon
requer i
mi entodebl oqueov ascularal t
o( clampeoaór t
ico).Exi steunacl asificaci ónpar alal ocal izaci óndei nv asión
placentar i
asegúnelsect orut eri
nocompr omet ido,dest acandounSect or1( S1) :segment out er inosuper i
or ,arteri
a
vesicalsuper ioryarteri
aut erina;yunSect or2( S2) :segment out eri
noinferior, cuel louterinoyv agi na( 10).

Laexper
ienci
ayformaci
óncontinuadel osequi
posquir
úrgi
cos,asícomoeltr
abajomult
idi
sci
pli
nar
iosereflej
anen
l
osresul
tadosdelasmismas:incrementodecirugí
asconser
vadoras,menormorbi
li
dadasoci
adaalevento,etc.La
pr
esunci
ónprenat
aldedichosdiagnóst
icos,per
mitepr
ogramardichosnacimi
ent
osasícomoopt i
mizarparámetros
quefacil
it
enunmej ormanej o.Frent
ealasospecha, dichosnacimientosdebenserreal i
zadosencentrosdeatención
dealtacompl ej
idad,conformandoequiposquei ncluyan:obst
etrasconampl i
aexper ienci
aenelcampoybast o
manejodel apel vi
sf emenina,uról
ogos,radi
ólogosi nterv
enci
onistas,anest
esiól
ogosconexper ienci
aobst ét
ri
ca,
ter
apist
asyneonat ólogos.Asimismo,esfundament alcontarconenf er
meríacapacitadaenhemor r
agiapostpar
toy
adecuadosprotocolosdetransfusi
ónmasiva.Elservici
odeObst etri
ciadelHospit
alAr geri
ch,debi
doasur econocida
experi
enci
ayal t
acompl eji
dad,sehaconverti
doencent rodederi
vacióndeestapatología.

Obj
eti
vos
Eval
uarelmanej
oprequi
rúr
gicomultidi
sci
pli
nar
io.Demost
rarl
osr
esul
tadosqui
rúr
gicos.Cor
rel
aci
onarl
atopogr
afí
a
deinvasi
ónconi
mágenesprequi
rúr
gicas.

Mat
eri
alyMét
odos
Seconf eccionóunabasededat osquei ncluye166paci entesdecual
quieredadyant ecedentescl
ínico-
quir
úrgicos,
quef ueron internadasen elSer vi
cio deObst et
rici
adelHospi t
alArgerich entr
el osaños2003- 2021 cursando
embar azodecual quieredadgestaci
onalconsospechacl íni
caoimagenológicadepat ol
ogíadelespectrodeplacenta
acreta,somet i
dasai nter
venci
ónquirúr
gi caparalaf inal
i
zacióndelembarazoyópt imot r
atamient
odel apat ologí
a
placent ari
a.Ser ealizóunabúsquedabi bliográf
icaactuali
zada.Seanal
izaronlosdat osdemaner ar
etrospect
ivayse
confecci onarontabl asygr áfi
coscompar ati
vosdel asimágenesprenat
alesobtenidas,estudi
oscompl ementari
oscon
asistenciamul ti
disci pli
nari
ayabordaj
equi rúrgi
co.

Todapaci enteingr
esadaalServi
ciodeObst et
ri
ciacondi
agnósticopr esunt
ivodePASi ngresadentrodelpr otocol
ode
l
ai nsti
tución.Elmismoconsi steeni nt
ernación,cont
roldel av it
alidadfetal
,laboratori
ocompl eto,reali
zaciónde
estudi
os i magenol
ógicos compl ementarios como ecogr afía obst ét
ri
ca y r esonancia magnét ica nucl ear.
Int
erconsultasparaelabor dajeinter
discipli
nari
o conservi
ciosdeur ol
ogía,unidad det erapi
ai ntensiva,cirugí
a
cardi
ovascul ar
,hemoterapi
a,neonatol
ogía,evaluaci
ónprequi
rúrgicaporser v
ici
osdecar diol
ogíayanest esiol
ogía.La
ci
rugí
apar
al afinal
i
zaci
óndelembar
azosepr ogr
amapar
alasemana35-
36.
6deembar
azo,pr
evi
amadur
aci
ón
pul
monarf
etalenlasemana34-
34.
6degest
aci
ón.

Nuest roprot ocol odeabor dajeincluyelar eali

zaciónpr eviadecat et
erizaci ónureter
albi l
ateral
,cat eteri
zaciónbilat
eral
dear teriasut erinas,i nci
siónenpi elmedi anai nfraosupr a-infr
aumbi licalei ncisi
ónut erinafúndi caosegment ari
a,
ambassegúnelcaso,yl al ocalizaci
ónpl acentari
a,ext racciónf et
al ,embol izaci
ónsel ecti
vadear ter
iasut eri
nas,
evaluación i ntraquirúr gi
ca de l a placentación anómal a par a definirconduct a quirúrgica conser vador av s.no
conser vador a.Dest acamos en est ainst ancial ar eali
zaci ón de la mani obra de di secci
ón di gi t
aldelespaci o
vesicouterino,par acl asif
icacióndei nvasiónv esical
, yconsecuent eadapt acióndel acirugíaacor deal aest adi
fi
cación,
evaluandol anecesi dadder eal
izarunai nci si
ónv esicaldiri
gida,consi der andolaanat omí apropi adeest ar egiónyla
distor
siónanat ómi caqueot orgal apl acentaciónacr et
a;act oconoci docomomani obr adePel osi(12-13).Los
pedículosv esicalessuper i
orei nferiorestánanast omosadosconpedí culosar t
eri
alesv aginalesycer vi
cales,porlo
quel aconduct aencasosdef ibrosisdeest aregiónesdej arunmedal lóndepar edut er i
naencasosenl osquel a
mi smaseencuent r
aení nti
mar elaciónconelt rí
gonov esi
cal.

Sereali
zaposter
ior
ment eev
aluaci
óndei nvasi
óndeparametri
os.Enest
enivelsehall
anramasdel
aart
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auteri
na,y
neovasosdandoi r
ri
gaci ónal aplacent
adesdeelur éter
,lasart
eri
asobturatr
icesyramasdelasart
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asilí
acas
i
nter
nas.Debidoaest o,unainvasi
ónaest enivel
,i
mpl
icalamay or
íadelasvecesnecesi
daddecl
ampeoaórti
copara
cont
rolvascul
arefi
ciente.

Cabedest acarlai mport

anciadeprogr
amarest etipodeci r
ugías,porsucompl ej
idadyelpel i
groquei mpli
caparala
saluddel apersonagest ant
e.Sedebebr i
ndaradecuadosopor tehemodinámicoyat enci
óncoor di
nadaporequipode
expertos.Parar eali
zaresteti
podeci rugías,sedebecont arconci er
tosr equeri
mientoshospitalar
ios,nosól
ol a
habil
idaddelci rujano.Laconformacióndeunequi poquirúrgi
co expert
oymul t
idi
scipl
i
narioesnecesar i
apar a
i
nterveniruna pl acent
a acret
a,con diagnóstico pr
eciso,plan ter
apéuti
co,anál i
sis de vari
ables,ymanej o de
alt
ernativ
as.
Unodel ost r
atamientosmásef ecti
vosant el
af alt
ader ecur sosof al
tadeexper i
enci
a, eslaextracciónfetalfúndica,y
poster
iorhisteror
rafi
aconplacentainsitu.Estetratami entof uepublicadoporprimerav ezdemaner aexitosaen1930
(7)
.Sinembar gopresent
aalgunosi mprevi
stos,relacionadosconl ainv asi
óndelsectorpostero-superi
ordel av eji
ga,y
paramet r
ios,con altatasadenecesi dad der ealizarhi sterectomíadeur genci
a,con mor bil
idad prolongadade
alr
ededordeunaño.Porl otanto,est
aci r
ugíapueder esul tarefi
cazenelmoment odeli mprevistoperor esul
t amuy
complicadadur anteelsegui
mi entoposteri
or.Lar eabsor cióndel aplacentaesmuyi rregul
ar,teniendounadur ación
dehast aseismeses, dur
anteloscualeslapacientepr esent aráginecorragiaconst
ante.

Cr
it
eri
osdei
ncl
usi
ónPaci
ent
ecur
sandoembar
azoconsospechadePAS.

Cr
it
eri
osdeexcl
usi
ónPaci
ent
essi
nsospechacl
í
nicanii
magenol
ógi
cadePAS.

Anál
i
sisdedat
osEst
adí
sti
cadescr
ipt
iva

Resul
tados
Sehal l
aronlossigui entesantecedent
esquirúrgi
cos:7pacientesconni ngunacesáreaprevi
a( 4.
2%) ,27pacientescon
1cesár eaprev i
a( 16. 3%),42pacient
escon2( 25.3%),45pacientescon3( 27.1%),24pacientescon4( 14.5%),11
pacientescon5( 6.6%),8pacientescon6cesár easanteri
ores(4.8%),1pacientecon7( 0.
6%)y1paci ent econ8
cesáreasant eri
ores( 0.
6%).Comoant ecedenteder aspadout er
inoev acuador,hal
lamos112paci entesconni ngún
antecedente( 67.
5%) ,31pacientescon1r aspado( 18.7%),12paci ent
escon2( 7.2%),8pacientescon3( 4.8%),2
pacientescon4( 1.2%)y1paci ent
econ5( 0.6%).Notuv i
mospaci entesconotracirugí
auteri
nadistintadecesár eao
raspadouterino.
Ser eali
zaronecogr afí
ayr esonanciamagnét icaparaelest udi
oimagenológicopr enat
al.Deltot
alde166paci entes,
146 ( 87.9%)pr esentaron sospecha de trastorno adherenci
al.Los crit
erios ecográfi
cos considerados son el
adelgazami ent
o delespaci o hipoecoico delsegment o uteri
no,adelgazami entooi rr
egulari
dad delt abique
vesicouterino,pr esencia de lagos vascul
ares en elpar énquima placentari
o,Doppl erpositi
v o en lainter
fase
vesicouterina,presenciadepuent esvascul
ares.18( 10.
8%)paci entesnoteníansospechaecogr áfi
cay2( 1.3%)no
contabanconecogr afíaprevi
ay aquef uer
onhal l
azgosintr
aquirúrgi
cos.Delt
ot alde166pacientes,83( 50%)cuentan
conr esonanci amagnét i
ca:62( 74.7%)tuvieronsospechadePAS y21( 25. 3%) not eníansospechamedi ante
resonanci a( Gr
áfico1).

Rev
ist
a1201
Sibienesprotocol
odelservi
cioprogramarlascir
ugíasdetodaslaspacient
esconsospechadePAS,116cir
ugías
fueronreal
i
zadasdemaner apr ogramada(70.5%),48pacient
esi nt
ercur
ri
eronconeventost
alesquerequi
ri
eron
cir
ugíadeurgenci
aporguar
dia(28.9%),ynosecuentaconlosdatosdeunapacient
e(0.
6%).

Loshall
azgosint
raquir
úrgi
cosfueron:136acret
ismosinvasi
vos(81.
9%),16acreti
smosf ocal
es(9.
6%),
y14pl acentas
normal
es( 8.
4%)( Gráf
ico2).Duranteelact oquir
úrgico108pacient
esr equir
ierontransf
usi
óndegl óbul
osr oj
os
(65.
1%),y58nol onecesit
aron(34.9%).Delaspacient
est r
ansf
undi
das,37r eci
bieron≥5UGR( 22.
3%)consi
der ados
casosde“nearmiss”(Gráf
ico3).

Rev
ist
a1201
Consi
derandoquedelt otaldelascirugí
asreal
i
zadas,81.9% result
aronseracret
ismosinvasi
vos,anal
izamosl as
compl
icaciones resul
tant
es de las mismas.De las 48 ci
rugías real
i
zadas de ur
genci
a surgen l
as siguient
es
compl
icaciones:1embol i
agaseosaconelconsecuenteóbi
tomat er
no,5pacient
esquerequi
ri
eronraf
iavesical(1se
asocióal esi
ónur eteraly1acol ostomía) ,2r
elaparotomí as, y1infeccióndesiti
oqui r
úrgico.Respect
odel ascirugí
as
programadas,di vidimosl ascompl icacionessegúnl asi nher
entesahemodi namia,dondehal l
amos1t rombosis
bil
ateralfemoral,2i squemiademi embr osinferi
ores,1embol ect omía;lasreali
zadascomopar tedel aestrategi
a
quir
úrgicaquef uer on11r af
iasv esi
cales;ylasi nherentesalact oqui r
úrgico:5rafi
asv esical
es(3asociadasal esi
ón
ureter
al),
7r el
aparot omias,4inf
eccionesdesi ti
oqui rúrgico,3evisceracionesy1ev entración,
y1hemat ometra.

Sereal
izótr
atami
ent
oqui
rúr
gicoconservadoren43casos( 25.
9%),del
ascualesen4secol
ocóbal
óndeBakr
ipar
a
cont
roldehemost
asi
aconbuenarespuesta;ynoconser
vadoren123casos(74.1%)
.

Seuti
l
izólatécni
cadecl ampeoaór
ti
coen59cirugí
as(35.
5%)yen107no( 64.
5%)
;mient
rasqueser
eal
i
zó
embol
izaci
óndear
ter
iasut
eri
nasa32paci
ent
es(
19.
3%),ya134no(
80.
7%)(
Gráf
icos4y5).

Rev
ist
a1201
113pacientesr
equir
ier
oncamaenunidaddeter
api
aint
ensi
vaparar
ecuper
aci
ónpostqui
rúr
gica(68.
1%)
,50pasar
on
delqui
rófanoalasal
adeinter
naci
ón(
30.1%)
,ynosecuent
aconlosdat
osde3paci
entes(
1.8%).

Di
scusi
ón
Elabordajequir
úrgi
codelaspaci
entesconsospechadePAS,r
epr
esent
aundesafí
onosoloparaelequipoobstét
ri
co
i
ntervi
niente,si
notambiénparalasdisci
pli
nasinvol
ucr
adasenelmanejoconj
unt
oysur esoluci
ón.Lat opogr
afí
a
preoperat
or i
adelPASnosper miti
ópredeci
rlaprobabi
li
daddesangr
ado,l
ascompli
caci
onesi nt
raoper
atori
asyla
posibi
li
dadder epar
aci
ónuter
ina.
Laembol i
zaci óndear teri
asut er
inasesunat écnicaut il
izadademaner ai ntr
a- qui
rúrgi
capar apr evenirelsangr ado
masi voi ntr
aoper ator
io,unt rat
ami ent ot r
adi cionalmenteconser vadorpar al apl acentaacreta.Sinembar go,pueden
ocur r
irefectossecundar i
osgr aves,comoi nferti
li
dad,infecciónydi sfunci ónov ári
ca( 14).Enlainstit
uci ón,l ami sma
estaba i ncl
ui da dent ro delpr otocolo de PAS,si endo par te de la pr eparaci ón prequirúr
gica de est as ci r
ugí as
programadas.Debi doaqueset r
at adeunacohor tepr olongada,si endounat écnicadeescasadi sponi bil
idady
sumadoal aexper i
enciaadqui ri
daporelequi poqui r
úrgico,estepr ocedimi entof uesiendodespl azadodelpr otocol o,y
solosei ndicaenl aact uali
dadapaci ent esconmuyal t
asospechadeacr etismoi nvasoroconbaj osni velesde
hemat ocri
topr evioalpr ocedimientoqui rúrgico.Delmi smomodoelper feccionami entodel at écnicaqui rúrgicaal
pasardel osañoshaper miti
do opt imizarl osr esultadosen cuant o necesi dad decl ampeo aór t
ico yci r
ugí as
conser vador as.Desdeelaño2010,ser ealizaront ansol o9embol i
zacionesenpaci entesespecíficos:al t
asospecha
dei nvasiónmasi va,omuybaj osv aloresdehemat ocri
t oprevioal aci rugía.Asími smo,elper f
eccionami entodel a
técnicaqui rúrgica,haper mi t
idoopt imizarl osr esul
tadosent érminosdenecesi daddecl ampeoaór ti
co,asícomol as
cir
ugí asconysi nconser vaci
ónut erina.

Rev
ist
a1201
Sibienlainci
denciadePASaument aconfor
meaument aelnúmer odecesáreaspr ev
ias,unporcent aj
econsiderable
denuestrapoblaci
ónpr esentabaunaodoscesár easanter
ior
es(41.6%)(
Gráfi
co6) .Ladisponibi
l
idaddeecogr afistas
avezadosenl adet
eccióndesi gnosi magenológi
cosdesospecha,esdegranutil
idadalahoradecat egori
zar
lascomo
debajaoal tasospecha.Del oexpuest osurgelaimport
anciadeunbueni nt
errogator
iodiri
gidoaf actoresderiesgo,
parapesquisarpacientesconpr obabi
li
daddePAS,quepuedanserest udiadasdemaner aadecuadapar aobt ener
di
agnósticoprevi
oimagenol ógico.

Lai nv
asiónpl acentar
iaseclasif
icademaner adefi
niti
vamedi antel ahistol
ogía,per
oest onoesútilparaf i
nes
quir
úrgicos,especial
menteporqueeldiagnóst
icodelgradodei nvasiónesr etr
ospecti
vo.Sesabequeeldiagnósti
co
prenat
aldePASnoes100% def ini
tiv
o,yaunquesei nvest
igólar elaci
ónent r
el asimágenespr
equi
rúrgi
casyl as
complicaciones,estonohasi
doposi bl
ehastaahora.
Conv enimosquel acapacitaciónconti
nuadelequi poquirúrgico,adquiri
endoexperi
enci
aenasoci aci
ónal acurv
ade
aprendizajeenaument ootor gaal osmismosl asegur i
dadyconf i
anzanecesar i
aparaabordarestascirugíasconel
mejorr esultado,haci
endoposi bl
equeelr equeri
mi ent
odei nter
vencionessuplementar
iashayasidopaul ati
namente
desterradodelpr ot
ocolo.Est oper mi
ti
rí
aal ar
gopl azof ormarycapaci t
arciruj
anosquepuedanl l
evaracabol a
resol
uci óndeest oscuadr osauneni nsti
tuci
onesquenocuent enconser v
ici
osdehemodi namiayci rugíavascul
ar
paralar eal
izacióndeembol izacionesart
erial
esyclampeov ascular
.

Lareal
izacióndeunest udi
opr
ospectiv
o, aleat
ori
zadoycomparati
v oesespecial
mentedif
íci
lder eal
izarenPAS,
dada
l
av ari
abili
dadinherent
eacadaci r
ugía,quer equier
eunadefinici
ónpr ecisadelasint
ervencionesyunest recho
segui
mi entodelacali
daddelatécni
ca, quedependendeunacur vadeapr endi
zaj
e.Lassi
tuacionesqueamenazanl a
vi
dadel apacient
epuedencausardifi
cultadesconelrecl
utami
ento,elconsenti
mient
oylaaleatori
zación.

Concl
usi
ones
La compl ej
idad delPAS,asícomo l as potencial
es comor bi
li
dades y r i
esgos i nherentes a l a mi sma,hacen
i
mpr esci ndi
bleunt rabaj
omul t
idiscipli
nari
oyunacont inuacapaci t
acióndelequi pocl í
nico-quirúrgicopar asumanej o.
Sedest acadelpr esentetrabajo,lai mportanciadecont arconunpr otocoloyequi poqui rúr
gicoent r
enadopar aest a
patología.Lacur vadeapr endizajer eali
zadaat ravésdeest os18añosnosf acilitólasel ecci
óndepaci entesqueer an
candidat asa r equeri
rl a embol ización,asícomo mej orarl ost i
emposqui rúrgicos,di sminuy endo l a mor bi
l
idad
i
nher enteal osmi smos.Dest acamosl aimportanciadeunaadecuadaymi nuciosaanamnesi spar adet ectarfact
ores
der iesgo yact uarfrenteal asospechamedi anteelest udi oimagenol ógico.Sur gedenuest r
ot rabaj
ol aalt a
correlaciónecogr áfi
ca(87.9%sospechadePAS)conl oshal lazgosqui rúrgicos( 91.5%det rastornoadher encial
).De
estamaner al ogramospl anif
icarelnaci mientoyl ader i
v aci
ónopor tunapar aobt enermej or esr esultadosmat erno
fet
ales.Laf ormaci óncontinuadelequi pot r
atantepermi tenosol oelper f
ecci onami entodel at écnicaqui rúr
gicasino
tambi énl af
ormaci óndelasnuev asgener aciones.
Lacontinuaformaci
ónycapacitaci
óndelequi
poqui
rúr
giconosol
obr
indaexper
ienci
ayper
fecci
onami
ent
odel
as
técni
cas,si
notambiéndebeser
virpar
afor
marnuev
osequipos.

Ref
erenci
asBi
bli
ogr
áfi
cas
Ameri
canCol
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egeofObst et
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ciansandGy necol
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