FORMULARIO UEA - Concesión

de Beneficio
DECLARACIÓN JURADA “Planta
Concentradora
CODIGO: SX-101-SSO-175 VERSIÓN: 003
Polimetálica MSP”

DECLARACIÓN JURADA DE INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN

BÁSICA “ANEXO 4”

Yo ……………………………………………………………………………………..
identificado con DNI / Carnet de Extranjería N° ………………………….
domiciliado en ……………………………………………………………….. del
distrito de ………………………………………………………… Provincia de
……………………………. departamento de …………………………………………

Declaro bajo juramento haber recibido y aprobado la Inducción y Orientación

Básica “Anexo 4” en cumplimiento al D.S. 024-2016-EM “Reglamento de
Seguridad y Salud Ocupacional en Minería” y su modificatoria D.S. 023-2017-
EM, doy fe que se puso en conocimiento los conceptos básicos relacionados al
Decreto, la política, reglas, prácticas generales y estándares del ambiente
laboral de Minera Shouxin Perú S.A.

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

Firmo en la Ciudad de …………………………………………. siendo el

día………… de…………………….. Del año 20……..

HUELLA ÍNDICE
DERECHO
_______________________
FIRMA