The Great Psychotherapy Debate - The Evidence For What Makes Psychotherapy (001-115)

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El gran debate de la psicoterapia
La segunda edición de El Gran Debate de la Psicoterapia ha sido actualizada y

revisada para ampliar la presentación del Modelo Contextual, que se deriva de una
comprensión científica de cómo los humanos sanan en un contexto social y explica
los hallazgos de una amplia gama de estudios de psicoterapia. Este modelo
proporciona una alternativa convincente a la investigación tradicional sobre
psicoterapia, que tiende a centrarse en identificar el tratamiento más efectivo para
trastornos particulares al enfatizar los ingredientes específicos del tratamiento. La
nueva edición también incluye una historia de prácticas curativas, medicina y
psicoterapia; un examen de los efectos del terapeuta; y una revisión exhaustiva de la
investigación sobre factores comunes como la alianza, las expectativas y la empatía.
Bruce E. Wampold , PhD, ABPP, es Profesor Patricia L. Wolleat de Psicología de

Consejería en la Universidad de Wisconsin–Madison y director del Instituto de
Investigación en el Centro Psiquiátrico Modum Bad en Vikersund, Noruega.
Zac E. Imel , PhD, es profesor asistente en el programa de psicología de consejería

en el departamento de psicología educativa y profesor asistente adjunto en el
Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Utah.
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La gran psicoterapia
Debate
La evidencia de lo que hace

Trabajo de psicoterapia
Segunda edicion
Bruce E. Wampold y Zac E.

Imel
Segunda edición publicada en 2015

por Routledge
711 Tercera Avenida, Nueva York, NY 10017
y por Routledge
27 Church Road, Hove, East Sussex BN3 2FA
Routledge es un sello de Taylor & Francis Group, una empresa de información ©

2015 Bruce E. Wampold y Zac E. Imel
El derecho de Bruce E. Wampold y Zac E. Imel a ser identificados como autores de este
trabajo ha sido afirmado por ellos de conformidad con las secciones 77 y 78 de la Ley de
derechos de autor, diseños y patentes de 1988.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de este libro puede ser reimpresa,
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por escrito. de los editores.
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marcas comerciales o marcas comerciales registradas, y se usan solo para
identificación y explicación sin intención de infringir.
Primera edición publicada por Routledge 2001
Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso
Wampold, Bruce E., 1948–

El gran debate de la psicoterapia: la evidencia de lo que hace que la
psicoterapia funcione / por Bruce E. Wampold y Zac E. Imel. - Segunda
edicion.
paginas cm
Incluye referencias bibliográficas e indice.
1. Psicoterapia—Filosofía. 2. Psicoterapia—Evaluación.
I. Correo electrónico, Zach E. II. Título.
RC437.5.W35 2015
616.89ÿ14—dc23
2014032867
ISBN: 978-0-8058-5708-5 (hbk)

ISBN: 978-0-8058-5709-2 (pbk)
ISBN: 978-0-203-58201-5 (ebk)
Composición tipográfica en
Baskerville por Apex CoVantage, LLC
A todos mis colaboradores, personales y profesionales, muchos

de los cuales han hecho sacrificios para que esta revisión pudiera
completarse. BEW
Para KT, Jiajia y Lulu.ZEI

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Contenido
Prefacio viii
1 Historia de la Medicina, Métodos y Psicoterapia:

Avances y omisiones 1
2 El Modelo Contextual: La Psicoterapia como una

Práctica de sanación situada 37
3 Modelo contextual frente a modelo médico: elección de un

programa de investigación progresiva 62
4 Eficacia absoluta: los beneficios de la psicoterapia

Establecido por metanálisis 82
5 Efi cacia relativa: el pájaro dodo todavía lo consigue 114
6 efectos del terapeuta: un factor ignorado pero crítico 158
7 Efectos generales: sobrevivir a los desafíos y anticiparse

Evidencia adicional 178
8 Efectos específi cos: ¿dónde están? 213
9 Más allá del debate: implicaciones de la investigación

Síntesis de teoría, política y práctica 255
Referencias 279
Índice 317
Prefacio
Cuando se publica un libro con la palabra debate en el título, hay que estar preparado para
las refutaciones. En ciencia, las refutaciones se presentan mejor como evidencia. En los 13
años transcurridos desde la primera edición, ha habido muchos argumentos sobre lo que
hace que la psicoterapia funcione, mejor caracterizados por un debate entre los defensores
de los tratamientos basados en la evidencia y los defensores de los factores comunes. Este
debate a menudo caracteriza erróneamente a un lado o al otro, con más de unos pocos
casos en los que han predominado las acusaciones retóricas, en lugar de la evidencia.
La retórica no me quita el sueño, pero la evidencia sí. Y desde la primera edición, ha
habido muchas razones para las noches de insomnio. Como comentamos Zac y yo en este
volumen, la evidencia de la psicoterapia ha proliferado desde la primera edición. El número
de ensayos clínicos de psicoterapia y metanálisis de estos ensayos ha aumentado
exponencialmente. Ahora hay más evidencia de la efectividad de la psicoterapia que nunca
antes. ¿Tendería esa evidencia a mostrar la locura científica del Modelo Contextual que
propuse en 2001? Si es así, entonces el modelo contextual caería en el montón de chatarra
de teorías perfectamente racionales, pero empíricamente sin respaldo, incluidas las teorías
químicas de la fermentación (generación espontánea), la propagación de la luz a través del
éter y un universo estático (Universo de Einstein). Sin embargo, la investigación realizada
en la última década y media no ha producido evidencia que amenace seriamente al Modelo
Contextual; de hecho, la evidencia a favor del Modelo Contextual es un orden de magnitud
más fuerte que en 2001.
En el prefacio de la primera edición hablé sobre el significado de la psicoterapia para mí

personalmente y dediqué el libro en parte a mi terapeuta. Lamentablemente, algunos han
utilizado esta historia íntima para decir que mi trabajo está sesgado y no se debe confiar en
él. Entonces, permítanme ser claro sobre esto: como es cierto para todos los humanos, de
hecho tengo prejuicios. Sin embargo, un sello distintivo de la ciencia es que intencionalmente
dejamos de lado nuestros prejuicios y atendemos racionalmente a la evidencia. Además, el
esfuerzo científico es un sistema de corrección en el sentido de que la evidencia finalmente
prevalecerá y las teorías se abandonarán, a pesar de su capacidad para atraer adeptos, si
la evidencia es lo suficientemente convincente. Al igual que con todas las teorías, la iteración
actual del modelo contextual se modificará a medida que se detecten anomalías; en las
próximas décadas, es probable que surja evidencia que aclare y complique
Prefacio ix
componentes del modelo. En este proceso, mi lealtad es a la evidencia y no es una deshonra que la
teoría de uno se encuentre en última instancia en el mismo basurero que el Universo estático de
Einstein.
Esta edición de El gran debate sobre psicoterapia difiere de la primera edición en varios aspectos.
Por supuesto, el corpus de investigación está actualizado y los diversos capítulos reflejan la evidencia
más reciente. El primer capítulo ahora presenta una breve historia de la medicina y la psicoterapia para
poner el debate actual en la perspectiva adecuada. En 2001, el Modelo Contextual que propuse recién
estaba surgiendo del trabajo de Jerome Frank. Durante la última década, el modelo se ha ampliado
con base en la investigación de las ciencias sociales; el modelo ampliado se presenta en el Capítulo 2.
Al igual que en la edición anterior, hay un capítulo (Capítulo 3) que presenta qué evidencia se debe
considerar y luego discute las conjeturas del Modelo Médico y el Modelo Contextual. Como en la
primera edición, hay capítulos que examinan la evidencia de la eficacia absoluta (Capítulo 4), la eficacia
relativa (Capítulo 5) y los efectos de los terapeutas (Capítulo 6). En la primera edición, la evidencia
relacionada con los efectos generales se limitaba a una discusión sobre la alianza terapéutica.
Hemos ampliado esta sección para incluir también cómo los placebos inducen expectativas poderosas,
así como varios otros factores terapéuticos hipotéticamente poderosos en el Modelo Contextual
(Capítulo 7). El Capítulo 8 revisa la literatura sobre la importancia de ingredientes específi cos. El
capítulo 9 presenta conclusiones relacionadas con la teoría, la práctica y la política.
Los libros tienen autores. Pero la autoría refleja una amalgama de influencias.
En gran medida, mi trabajo se generó a partir de discusiones con estudiantes y colaboraciones con
colegas de todo el mundo. Zac Imel, desde sus primeros días como mi asesor de doctorado hace más
de una década, me ha desafiado a pensar profundamente sobre los temas discutidos en esta edición
y ampliar mi experiencia metodológica. Me traía artículos y libros: “¡Tienes que leer esto!” y “Tenemos
que aprender nuevos métodos para entender este problema”, su mente inquieta recolectando y
sintetizando información de una variedad de esferas. Esta edición ha continuado nuestra colaboración
intelectual, mutuamente estimulante y gratificante.
BEW, Madison, Wisconsin, 1 de abril de 2014
Sin quererlo, mi formación en psicología comenzó en pequeños grupos que formaban parte de los
campamentos juveniles de la iglesia en los Red Rock Canyons de Oklahoma. Observé el trabajo de
líderes de grupo talentosos que trabajaron para reemplazar el vacío y la vergüenza con aceptación y
apoyo. Si bien a muchos de mis compañeros les encantaron las explicaciones espirituales de estas
experiencias, en mí despertaron un aprecio por las relaciones abiertas y emocionalmente cargadas y
me proporcionaron un modelo perdurable que continúa guiando mis relaciones e informando mi trabajo
clínico.
La intervención que discutimos en este libro sigue siendo principalmente una conversación humana:
quizás lo último en baja tecnología. Algo en el núcleo de la conexión e interacción humana tiene el
poder de sanar. Irónicamente, la inevitable complejidad del diálogo emocional no estructurado plantea
un inmenso desafío a los científicos que desean saber por qué conversaciones con ciertas
características conducen a
Prefacio
mejoras en el bienestar psicológico, disminución de la angustia y recuperación de problemas

de salud mental profundamente incapacitantes, mientras que otras conversaciones no lo hacen.
A medida que completamos este segundo intento de resumir la evidencia existente para un
modelo general de psicoterapia como se describe en el Modelo Contextual, nos enfrentamos
a tiempos interesantes para la psicoterapia como ciencia y profesión.
Los pacientes prefieren la psicoterapia como tratamiento de primera línea para muchos
problemas, pero la psicoterapia continúa disminuyendo como porcentaje general de la atención
de salud mental. Hay más evidencia que nunca de la efectividad de lo que hacen los terapeutas
y cómo lo hacen, pero aún queda mucho por saber. La tecnología ha revolucionado casi todos
los aspectos de la vida humana, transformando la ciencia, la medicina, el entretenimiento, el
periodismo y la interacción social. Sin embargo, nuestro estándar de oro actual para evaluar el
proceso de cambio en psicoterapia, la codificación del comportamiento humano de las
interacciones entre el paciente y el proveedor, se basa en una tecnología de 70 años utilizada
por primera vez por Carl Rogers y sus estudiantes. Simultáneamente, los científicos informáticos
y los ingenieros eléctricos han desarrollado técnicas que pueden modelar las palabras en
todos los libros publicados y reconocer automáticamente el habla de la señal acústica. La
Asociación Estadounidense de Psicología publicó una declaración general sobre la efectividad
de la psicoterapia, pero muchos sostienen que abogar por la efectividad de la psicoterapia en
general es como hablar sobre la efectividad de las “drogas”. En cambio, argumentan que
tenemos decenas de tratamientos específicos basados en evidencia con efectividad
demostrada. La Administración de Salud de los Veteranos lanzó una de las mayores iniciativas
de mejora de la calidad de la psicoterapia en la historia mediante la difusión de psicoterapias
específicas en clínicas especializadas en salud mental, pero la supervisión regular de los
resultados de los pacientes o el comportamiento del proveedor está mayormente ausente en
los entornos comunitarios.
Soy hijo y nieto de contadores, ingenieros y maestros, por lo que no es de extrañar que mi
rebelión hacia la práctica de la psicoterapia me llevara a una inmersión en los números y la
academia. Leí por primera vez El gran debate de la psicoterapia después de graduarme de
una pequeña universidad de artes liberales donde prosperé en el espacio intelectual entre la
psicología de orientación científica y un departamento de estudios religiosos pluralista con
profesores que a menudo compartían el almuerzo (y tal vez una o dos discusiones educadas).
En psicoterapia, estaba frustrado por lo que veía como un exceso de "verdaderos creyentes" y
la persistencia de campos teóricos que parecían independientes de la evidencia. Por lo tanto,
me atrajo rápidamente la parsimonia del enfoque de factores comunes descrito en el libro y la
devoción de Bruce por los datos y el método científico. Al llegar a Madison en 2003, rápidamente
comencé lo que he llegado a reconocer como una colaboración inusualmente cercana y
productiva, trabajando y pensando en cómo dar sentido al hermoso desorden que son los
datos de la psicoterapia. Bruce alentó mi escepticismo y curiosidad naturales, y los espressos
de los lunes por la mañana eran un momento para hacer agujeros en nuestras propias teorías
(así como en las de los demás, por supuesto). Me gusta pensar que mis contribuciones a este
volumen comenzaron durante esas reuniones.
ZEI, Salt Lake City, Utah, abril de 2014

Capítulo 1
Historia de la Medicina,
Métodos y Psicoterapia
Avances y omisiones
Examinar solo el estado actual de las cosas en cualquier campo revela tendencias recientes
pero puede oscurecer otros temas críticos. Y a menudo es lo que queda atrás en nuestros
esfuerzos por lograr el progreso lo que revela mucho sobre el campo. La psicoterapia,
moldeada por el contexto, los actores y campos afines (particularmente la medicina), no es
una excepción. La búsqueda del progreso, o mejor dicho, el inevitable proceso del progreso.
viene con un costo. Bien puede ser que lo que se descarta como arcaico sea en realidad la
esencia, y lo que se conserva sea una fachada. Por otro lado, se puede lograr la innovación
y el progreso, y aferrarse nostálgicamente al pasado puede ser dañino. En este libro, se lleva
a cabo un examen crítico del progreso en psicoterapia con atención a los factores ocultos,
olvidados e ignorados, así como a las prácticas, políticas e investigaciones actuales.
Una noción romántica es que el progreso es el resultado del conocimiento: la evidencia

que impulsa la innovación y la práctica. Sin embargo, la visión moderna es que los eventos
son el resultado de la acción humana, y la acción humana está influenciada por una miríada
de factores, de los cuales la evidencia es solo uno. Pero entonces, incluso la noción de
evidencia es problemática, ya que la evidencia es la interpretación de un patrón de datos: la
interpretación es una tarea cognitiva humana sujeta a sesgos, poder, métodos y restricciones.
Las ciencias sociales son particularmente vulnerables a estos vectores ya que la precisión
no es muy buena, la replicación es poco frecuente y el tema está incrustado en contextos
culturales, políticos y fiscales. En la mayoría de los casos, la psicoterapia existe dentro de un
sistema de prestación de servicios de salud que ejerce una mayor presión para avanzar a lo
largo de un estrecho corredor. Así de restringida, la psicoterapia existe tal como es, pero su
futuro debe ser determinado, principalmente por los actores cuya influencia se ejerce con
mayor audacia. La tesis de este libro, que está fuera del punto de vista canónico pero se
basa en la misma evidencia recopilada dentro de ese canon, proporciona un curso alternativo para el futuro.
El curso, que se abandonó hace algún tiempo y se actualiza aquí con el nombre de “El
modelo contextual”, puede, si podemos ser tan audaces, ser el que tiene más potencial para
beneficiar a los pacientes que el curso que se sigue actualmente.
Antes de que se pueda presentar la evidencia para una visión contextual de la psicoterapia,
hay ciertas consecuencias de la historia que deben comprenderse por completo.
¿Cómo llegamos aquí? ¿Y qué se omitió para hacer ciertas progresiones? Es necesario
examinar varias historias entrelazadas: las historias de la medicina, la investigación
2 Historia de la Medicina, Métodos y Psicoterapia
métodos (particularmente ensayos clínicos) y psicoterapia. Por supuesto, cada una de estas
historias podría llenar un volumen por sí sola (de hecho, hay varios volúmenes en cada una),
pero las versiones abreviadas son suficientes para tomar nota de los elementos importantes.
Medicamento
La medicina es la práctica curativa dominante en las culturas occidentales. Es la aplicación

del conocimiento científico para curar enfermedades, aliviar el sufrimiento físico y prolongar
la vida. Sin embargo, la medicina moderna es un invento reciente que evolucionó a partir de
una tradición de prácticas curativas, la mayoría de las cuales la medicina preferiría no
reclamar como antecedentes.
Los orígenes de la medicina como práctica curativa
Las prácticas curativas aparecen en los primeros humanos y caracterizan, de manera

importante, la naturaleza esencial de la humanidad:
Según Sir William Osler (1932), el deseo de tomar medicamentos es una característica
que distingue a los homínidos de sus semejantes. . . . Aunque no se sabe nada sobre
los primeros medicamentos o sobre el primer médico, los historiadores sitúan el primer
retrato de un médico en la época de Cromañón, 20.000 a. C. (Haggard, 1934; Bromberg,
1954). Esta aparición de cola de cuernos, hirsuta y parecida a un animal tuvo un gran
efecto psicológico, y es probable que el tratamiento utilizado fuera simplemente un
vehículo para el efecto psicológico o placebo y no tuviera ningún mérito intrínseco
(Model, 1955).
(Shapiro y Shapiro, 1997b, pág. 3)
De hecho, es imposible identificar históricamente una civilización en la que las medicinas,

los rituales y los curanderos no fueran características centrales de la cultura (Shapiro &
Shapiro, 1997b; Wilson, 1978). A medida que evolucionaban las sociedades, la mente
humana estaba predispuesta a generar explicaciones de fenómenos físicos, mentales y
somáticos (Gardner, 1998) —las explicaciones particulares diferían según la cultura y han
evolucionado con el tiempo— pero el arte de usar las explicaciones para crear y aplicar los
tratamientos, es decir, la práctica de la curación, ha abarcado tanto la cultura como el tiempo.
De hecho, la naturaleza de la práctica de curación es un componente importante de la
descripción de cualquier cultura, ya que la curación y otras prácticas culturales están muy
entrelazadas. Los pitagóricos sugirieron que el cuerpo estaba compuesto de cuatro humores
(a saber, sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra), y las personalidades eran manifestaciones
de varias mezclas de humores; la enfermedad se produjo cuando se desequilibraron los
humores, que se pensaba que estaban afectados por la dieta, el tiempo y el clima (Morris,
1997; Shapiro y Shapiro, 1997b; Wampold, 2001a).
El chamán apache, vestido con elaboradas máscaras y pieles de animales y cuyo poder
derivaba de un estatus especial entre los espíritus o de la posesión de un objeto sagrado,
administraba rituales que incluían danzas, tambores, sonajas, oraciones y
Historia de la Medicina, Métodos y Psicoterapia 3
cánticos y sustituir los espíritus malignos por espíritus protectores (Morris, 1997). Las
prácticas médicas tradicionales chinas, descritas en El I Ching (Libro de los Cambios) y
el Huang Ti Nei Ching Su Wen (El Clásico de Medicina Interna del Emperador Amarillo),
postulaban cinco elementos: agua, fuego, madera, metal y tierra. y combinaciones del
yin y el yang; Las enfermedades se trataban con cinco sabores, cinco tipos de cereales
y cinco sabores (p. ej., se usaban alimentos picantes para evitar la desintegración del
hígado y alimentos ácidos para drenar el hígado), complementados con acupuntura,
que ha persistido como tratamiento chino durante más de 2.500 años (Shapiro &
Shapiro, 1997b). Cada una con una explicación médica para su efecto, las farmacopeas
de la medicina europea del siglo XVII contenían sustancias tales como yeso de Vigo
(carne de víbora con gusanos y ranas vivos), pulmones de zorro, musgo de los cráneos
de víctimas de muerte violenta, polvo de Gascoigne (bezoar, ámbar, perlas, ojos y
pinzas de cangrejo y coral), orina humana, varios órganos sexuales, excrementos (de
muchas fuentes diferentes), placenta humana, saliva de individuos en ayunas y piojos
de la madera (Shapiro & Shapiro, 1997b).
No hay ningún intento de romantizar las prácticas médicas antiguas o indígenas, ya
que está claro que muchas de esas prácticas curativas eran ineficaces y algunas
peligrosas (Shapiro & Shapiro, 1997a,b). Hipócrates prescribió una dieta que excluía
verduras y frutas, lo que provocaba deficiencias vitamínicas. La acupuntura, debido a
las agujas no esterilizadas, causó ictericia sérica homóloga, una enfermedad mortal que
prevaleció en China durante siglos y mató a muchos. Los procedimientos de
deshidratación, como sangrías, vómitos, enemas y sanguijuelas “mataron a más
pacientes que cualquier otro tratamiento en la historia de la medicina” (Shapiro &
Shapiro, 1997a, p. 18). De hecho, George Washington sin duda fue asesinado por su
médico, quien trató su amígdala con absceso con una variedad de procedimientos que
exacerbaron la deshidratación natural de la fiebre. Sin embargo, eficaces o ineficaces,
las culturas desarrollaron explicaciones para la enfermedad y desarrollaron tratamientos;
cada explicación y el tratamiento asociado eran consistentes con las creencias y
prácticas de la cultura y, en muchos sentidos, eran características definitorias de la sociedad.
Aunque los orígenes de la medicina científi ca occidental se remontan a los antiguos
griegos, la preponderancia de los tratamientos en Europa y los Estados Unidos siguió
siendo ineficaz, según los estándares modernos de la medicina, al menos hasta el siglo
XIX. La introducción de los conceptos entrelazados de materialismo y especificidad que
surgieron en la época del Renacimiento, junto con el concepto de placebo , permitió a
la medicina moderna subirse a la cresta de la ola creada por la ciencia y el método
científico.
Materialismo, especificidad y el placebo como crítico

Conceptos de la Medicina Moderna: Las Contribuciones de
René Descartes, Benjamín Franklin y Louis Pasteur
El materialismo
, como término filosófico general, considera la materia como la única
base de la realidad y por lo tanto intenta explicar los fenómenos como la consecuencia
de la interacción de varios tipos de materia. Aplicado a la medicina, el materialismo implica
que cualquier estado corporal, incluida la enfermedad más importante, tiene un sustrato físico.
La especificidad, que es un corolario del materialismo, se refiere a la manera en que los
tratamientos producen sus efectos. Se dice que un tratamiento es un tratamiento específico si
los componentes del tratamiento abordan la enfermedad alterando los aspectos fisicoquímicos
del cuerpo que fueron responsables de la enfermedad. En general, la especificidad en
medicina se basa en alteraciones demostrables del proceso fisicoquímico responsable de la
enfermedad y en la eliminación de la enfermedad (es decir, la curación) o en una reducción
de la gravedad del trastorno por encima de lo que podría obtenerse a través de los efectos
creados por la mente. por factores tales como la esperanza, la expectación y el
condicionamiento. Aunque el materialismo, como filosofía, ha existido desde los antiguos
griegos, establecer la especificidad en la medicina dependía del desarrollo de las ciencias de
la anatomía y la fisiología para explicar las causas de la enfermedad y del desarrollo de
diseños de investigación y métodos estadísticos para probar adecuadamente los efectos de
los tratamientos.
Antes de que Benjamin Franklin y Louis Pasteur pudieran hacer sus contribuciones a la
medicina moderna, era necesario resolver una cuestión filosófica. Durante la mayor parte de
la historia humana, no hubo distinción entre trastornos físicos y mentales; de hecho, las
ciencias de la anatomía y la fisiología no eran suficientes para afirmar que los trastornos
físicos residían en el cuerpo y los trastornos mentales en la mente.
Los desequilibrios en los humores pitagóricos eran suficientes para explicar los desórdenes
físicos y mentales y no era posible corroborar o refutar la conjetura relativa a estos desórdenes.
(Por supuesto, la idea de la refutación de hipótesis empíricamente aún no estaba desarrollada,
por lo que no era simplemente una falta de conocimiento de la anatomía y la fisiología). Si la
medicina fuera a encontrar las bases materiales de los trastornos, estaría en la arena. de los
trastornos físicos y, en consecuencia, era necesaria la distinción entre trastornos físicos y
mentales. Fue René Descartes, a principios del siglo XVII, quien hizo la distinción entre mente
y cuerpo, aunque no era su propósito estar al servicio del desarrollo de la medicina, ya que se
interesaba por la mente en un sentido ontológico. Sin embargo, la distinción colocó a la
anatomía y la fisiología, que ahora estaban sujetas a observación, en un camino empírico; la
mente permaneció en el reino metafísico y, por así decirlo, se convirtió en la provincia de la
psicología. Por supuesto, como nota, hay mucho interés en las últimas décadas sobre la
interacción de la mente y el cuerpo, y los avances en las neurociencias están eliminando,
según algunas perspectivas, la noción de la mente como distinta del cuerpo, más bien la la
mente es lo que hace el cerebro (Miller, 1996).
A medida que la ciencia y el método científi co evolucionaban en Europa en el contexto

cartesiano, se hizo evidente que la mayoría de las sustancias de las farmacopeas no eran
eficaces. De hecho, muy pocos parecían ser efectivos para enfermedades particulares (p. ej.,
la dedalera para las afecciones cardíacas congestivas y la corteza de cinchona para la malaria)
(Shapiro & Shapiro, 1997b). En 1785, el término placebo entró en el léxico médico y se aplicó
a tratamientos que se sabía que eran fisicoquímicamente ineficaces pero que satisfacían el
deseo del paciente de ser tratado (Shapiro & Shapiro, 1997b). El término, según Walach
(2003), tiene su origen en
el verso del salmo latino, "Agradaré al Señor en la tierra de los vivientes " .
el Señor en la tierra de los vivos”), que se cantaba en la Edad Media como oración en
el lecho de muerte. Debido a que a menudo se pagaba a otros para que cantaran, el
término placebo se asoció con un “reemplazo casi fraudulento de lo real” (Walach,
2003, p. 178). Como se hará evidente en discusiones posteriores, el placebo y los
efectos que se derivan de él están profundamente arraigados en varias controversias
en medicina y psicoterapia; desde la perspectiva de este volumen, la comprensión del
efecto placebo es fundamental para comprender la psicoterapia. Sin embargo, el
término placebo, desde su origen, ha conservado una connotación viciada: la
administración de una sustancia simplemente para complacer al paciente se volvió
repugnante y afirmar que un "placebo" era curativo correría el riesgo de ser etiquetado
como un charlatán, como pronto lo haría Franz Anton Mesmer. descubrir.
Contemporáneo al desarrollo de la noción del placebo, el médico parisino Mesmer
tenía una práctica médica lucrativa. Estaba poblado por la élite de París pero también
era controvertido. En su disertación, Mesmer (1766/1980) afirmó que algunas
enfermedades eran causadas por el bloqueo del flujo normal de un fluido universal
invisible, al que llamó magnetismo animal .
El médico podía restaurar la salud eliminando los bloqueos y, después de más
"investigaciones", Mesmer descubrió que podía "magnetizar" objetos con magnetismo
animal y que estos podían usarse para curar a sus clientes (Buranelli, 1975; Gallo &
Finger, 2000; Gauld , 1992; Pattie, 1994). El éxito de este tratamiento fue bien
documentado y condujo a su inmensa popularidad a finales del siglo XVIII.
Mesmer, ya atrapado en varias controversias, fue objeto de un intenso escrutinio.
La medicina, queriendo repudiar las prácticas que no eran científicas, encontró
incómodas las curas de Mesmer. En respuesta a estas fuerzas, el rey Luis XVI de
Francia estableció en 1784 una Comisión Real, presidida por Benjamin Franklin, para
investigar el mesmerismo (Gould, 1991). Algunos de los experimentos diseñados por
la comisión involucraron pacientes divididos en dos grupos, con un grupo entrando en
contacto con objetos "magnetizados" y el otro grupo entrando en contacto con lo que
creían que eran objetos "magnetizados" (es decir, según la terminología moderna , un
placebo). Se tuvo cuidado de asegurar que los pacientes no supieran si estaban
recibiendo un objeto magnetizado o no, creando uno de los primeros, si no el primero,
cegamiento riguroso en un estudio (aquí, un solo ciego). Este diseño permitió a la
Comisión Real demostrar, dado que no hubo diferencias en las curas producidas por
los dos grupos, que las curas de Mesmer no ocurrieron a través de ingredientes
específicos del tratamiento.
El célebre historiador natural Stephen Jay Gould (1989) anunció la prueba y el
descrédito de Mesmer como una de las primeras y ejemplares demostraciones del uso
del método científico para exponer la pseudociencia y la charlatanería. Sin embargo,
incrustados en la historia de Mesmer hay dos puntos que no deben perderse en esta
historia progresiva. En primer lugar, los tratamientos de Mesmer fueron efectivos,
como señaló la Comisión Real: los beneficios para los pacientes fueron observables.
En segundo lugar, las teorías de la enfermedad y el tratamiento de Mesmer se basaban
en la mejor ciencia disponible, a saber, las teorías propuestas por Sir Isaac Newton, quien sólo
un siglo antes había cruzado el umbral de la fascinación por lo oculto a los orígenes de
la mecánica y el avance de las matemáticas (Gleick, 2003). Por lo tanto, Mesmer fue
desacreditado no por la efectividad del tratamiento o la contundencia teórica, sino por
la observación de que el mecanismo propuesto para remediar la enfermedad era
cuestionable. Este es un estándar que los tratamientos de salud mental, tanto
farmacológicos como psicológicos, tendrán, como veremos, difícilmente satisfacer. Por
supuesto, la exposición de Mesmer como charlatán fue un evento conspicuo que
promovió la medicina como profesión.
La tercera persona fundamental en el desarrollo de la medicina moderna fue Louis
Pasteur, el padre de la teoría de los gérmenes (en realidad, las cuestiones de paternidad
podrían ser planteadas por Robert Koch, quien tiene un reclamo legítimo de paternidad).
Pasteur exhibió la combinación óptima de teoría y experimentación para, como señaló
el filósofo Ernest Renan, “interrogar a la naturaleza” hasta lograr ciertas pruebas de
conjeturas. El tema unificador, si uno pudiera caracterizar los descubrimientos en una
amplia gama de áreas como tema, de su trabajo es que Pasteur pudo hacer inferencias
sobre la existencia y las características de entidades demasiado pequeñas para ser
observadas directamente. La historia de cómo dio vida a la fermentación proporciona
una importante anécdota sobre las inevitables interacciones entre las contribuciones
epistemológicas y ontológicas (Latour, 1999).
En la década de 1850, la química, tras deshacerse de los vestigios de la alquimia y
convertirse en el campo preeminente de la ciencia, buscó explicaciones químicas para
la mayoría de los fenómenos naturales, incluidos los procesos biológicos. El punto de
vista canónico en ese momento era que la fermentación era la descomposición de los
azúcares en alcohol por una "perturbación desintegradora" catalítica pero no observada,
que podía transferirse de un lote de solución de fermentación a otro. Desafortunadamente
para los productores de alcohol, el proceso no era confiable y la explicación química
brindada tenía poco valor pragmático. Basándose en su trabajo previo en cristalografía
de sustancias orgánicas, observación aguda y experimentación sistemática, Pasteur
planteó la hipótesis de que los microorganismos vivos eran responsables de la
fermentación, en lugar de ser creados espontáneamente como resultado del proceso.
Este descubrimiento condujo a otras conclusiones, incluida la conjetura de que la
enfermedad era causada por microorganismos, lo que constituyó el origen de la teoría
de los gérmenes de la enfermedad. La combinación de teoría y experimentación dio
como resultado prácticas médicas con beneficios demostrables: vacunas que utilizan
organismos comprometidos, esterilización de entornos médicos y esterilización de
alimentos por calor (es decir, "pasteurización").
Dos aspectos de la historia de Pasteur son críticos, uno bastante obvio en
retrospectiva y el otro ilustrativo de implicaciones más sutiles para la filosofía de la
ciencia. El materialismo aplicado a la medicina requiere explicaciones físicas para la
enfermedad: la teoría de los gérmenes era exactamente “lo que recetó el médico”. No
solo se podría curar o prevenir la enfermedad, sino que el mecanismo subyacente
podría explicarse de manera demostrable. Sin duda, no faltaron mecanismos hipotéticos
antes de Pasteur. Fue su demostración bellamente construida y al final inconvertible de
cómo los microorganismos causan enfermedades.
y los desarrollos que siguieron como resultado que cambiaron el estado de las
explicaciones.
Desde la perspectiva actual, la naturaleza ontológica de la enfermedad fue claramente
avanzada como resultado del trabajo de Pasteur sobre la fermentación y la idea de
generación espontánea parece absurda (ver Latour, 1999), lo que nos lleva al segundo
punto relativo a Pasteur. En 1864 apenas comenzaba a librarse la batalla epistemológica.
En ese momento se aceptó la descomposición química como explicación de la
fermentación; los microbios observados se debieron a la generación espontánea como
resultado más que a la causa de la fermentación. Los defensores de una explicación
microbiana para la fermentación, y hubo algunos, fueron considerados lunáticos, en la
forma en que ahora pensamos en Mesmer. Los organismos estaban allí ,eny no
retrospectiva,
allí .
, de manera contemporánea. En la década de 1860, la perturbación
desintegradora que catalizó la fermentación y los microbios que causaron la fermentación
eran inobservables. Pasteur no solo diseñó ingeniosamente los experimentos para que
los organismos pudieran darse a conocer y construyó la teoría para proporcionar la
coherencia de los resultados experimentales, sino que retóricamente, en artículos y
presentaciones, convenció al mundo científico del mérito de su explicación: el último tan
difícil como el primero. En cierto sentido, Pasteur y los microorganismos conspiraron
juntos; ninguno de los dos por sí solo podría haber engendrado el germen de la
explicación de la enfermedad (Latour, 1999).
Lo que constituye el conocimiento en un campo dado depende, en parte, de las
personas que realizan la investigación, crean las teorías e infl uyen en la comunidad
científica, particularmente en las ciencias sociales. El conocimiento en un momento
dado, como argumentaremos en este volumen, es tenue: la naturaleza de la psicoterapia
se da a conocer en respuesta a nuestras preguntas, pero la naturaleza de esas preguntas
da forma a lo que aceptamos como conocimiento. Nosotros, como investigadores,
médicos y formuladores de políticas, influimos en lo que se dice que es conocimiento.
Descartes, Franklin y Pasteur desempeñaron un papel fundamental en el desarrollo,
junto con otros en este período crítico del siglo XIX, de los componentes necesarios para
formar el modelo de la medicina moderna.
El modelo médico
El Modelo Médico, sustentado por el materialismo y la especificidad y existente dentro

de la anatomía, fisiología, microbiología y otras ciencias biológicas, está, para nuestros
propósitos, compuesto por cinco componentes.
Enfermedad o Enfermedad
El primer componente es una enfermedad o dolencia. El paciente informa al médico

con signos y síntomas que, junto con la historia, el examen y las pruebas de laboratorio,
conducen a determinar primero si la condición del paciente es anormal (es decir, se
desvía de lo que se considera un funcionamiento biológico humano normal) y segundo,
si existe alguna anomalía, un diagnóstico. Algunas intervenciones
están diseñados para prevenir enfermedades (p. ej., vacunas); tales intervenciones preventivas
generalmente también se ajustan al Modelo Médico.
Explicación biológica
El segundo componente, que emana de la postura materialista de la medicina, es que existe una
explicación biológica para la enfermedad o trastorno. Por ejemplo, la influenza es causada por
un virus que invade las células de la nariz, la garganta y los pulmones de los humanos, donde se
replica y muta. Por supuesto, la explicación se vuelve progresivamente más sofisticada a medida
que la ciencia ilumina el proceso. No pocas veces, una explicación resultará ser falsa y será
suplantada por una mejor alternativa, como fue la progresión de la explicación de las úlceras
pépticas desde el exceso de ácido debido al estrés o la dieta picante hasta la presencia de la
bacteria H. pylori .
Por supuesto, la postura materialista de la medicina dicta que la explicación sea biológica, algo
relacionado con la anatomía o fisiología del cuerpo.
Mecanismo de Cambio
El tercer componente del modelo médico es que la base para el tratamiento se establezca a nivel
del sistema biológico que causa la enfermedad y una conjetura sobre cómo cambiar un aspecto
del sistema eliminará la enfermedad o mitigará la gravedad o la duración de la enfermedad. .
Cuando se pensaba que la causa de las úlceras pépticas eran los ácidos producidos por el
estómago debido al estrés o la dieta, el mecanismo de cambio implicaba neutralizar los ácidos y
cambiar la dieta, mientras que si se verificara una infección por H. pylori , el mecanismo de
cambio implicaría reducir la población de bacterias con antibióticos.
Procedimientos Terapéuticos
La presencia de una explicación y el mecanismo de cambio conducen lógicamente al diseño de

un tratamiento, que contiene procedimientos terapéuticos, que pueden implicar la administración
de una sustancia (es decir, un fármaco) o la implementación de un procedimiento (por ejemplo,
cirugía). La explicación del exceso de ácido debido al estrés (la explicación) y el objetivo de
reducir el ácido (mecanismo de cambio) sugeriría la administración de una sustancia conocida
por neutralizar el ácido (es decir, una sustancia alcalina, como un antiácido que contenga
carbonato de calcio). . Si se verifica una infección por H. pylori , entonces el ingrediente
terapéutico sería un antibiótico. Los tratamientos médicos generalmente requieren que los
procedimientos terapéuticos sean consistentes con la explicación de la enfermedad, enfermedad
o trastorno y el mecanismo de cambio.
especificidad
Los tratamientos de Mesmer basados en el magnetismo animal se ajustaban a los primeros

cuatro componentes del Modelo Médico: los pacientes presentaban signos y síntomas.
de la enfermedad, había una explicación biológica para el trastorno, existía un

mecanismo hipotético de cambio y se seguía un procedimiento terapéutico particular.
El tratamiento de Mesmer, sin embargo, falló la prueba de especificidad. La especificidad
en el contexto de la medicina, como ya se discutió, implica que los componentes del
tratamiento son reparadores a través de alteraciones de los aspectos fisicoquímicos
del cuerpo que fueron responsables de la enfermedad. Los antibióticos para las úlceras
pépticas son específicos en la medida en que actúan eliminando las bacterias en lugar
de otros medios, incluidos, entre otros, la esperanza, la expectativa o el
condicionamiento. Las curas de Mesmer no fueron específicas porque se demostró
que el magnetismo animal no era responsable de los beneficios de sus tratamientos.
En medicina, la especificidad se establece de dos maneras principales. En primer
lugar, se puede demostrar que el tratamiento es más efectivo que un tratamiento con
placebo, descartando así causas incidentales relacionadas con el contexto del
tratamiento. Por ejemplo, con controles adecuados, si una píldora es superior a un
placebo, probablemente se deba a razones no relacionadas con si el paciente espera
que la píldora sea eficaz o si está condicionado a responder a las píldoras en general
(p. ej., véase Hentschel, Brandstätter, Dragosics, Hirschl, Nemec, et al., 1993). El
desarrollo del grupo de control aleatorio con placebo se revisará y la lógica del diseño
se discutirá en la siguiente sección.
El segundo medio para establecer la especificidad es establecer que el tratamiento
médico opera a través de su mecanismo previsto. La administración de antibióticos
conduce a una disminución de H. Pylori la , que posteriormente
úlcera, conduce
lo que respalda a la curación
la explicación y el de
mecanismo del cambio y, por lo tanto, respalda la especificidad: el antibiótico actúa a
través del mecanismo previsto (ver Hentschel et al., 1993). De hecho, gran parte de la
investigación de Pasteur se centró en la explicación, el mecanismo y la especificidad.
Los estudios de los mecanismos de la enfermedad y los efectos del tratamiento en los
sistemas biológicos intermedios a menudo preceden a los ensayos clínicos que se
utilizan para establecer la eficacia. Sin embargo, hay casos destacados en los que se
sabe que un fármaco es eficaz pero por razones desconocidas. El ácido acetilsalicílico
(comúnmente conocido como aspirina) se usaba como analgésico, antiinflamatorio y
antipirético (reductor de la fiebre) antes de que se comprendieran sus mecanismos
biológicos.
La adaptación del Modelo Médico a la psicoterapia es un proyecto controvertido,
que en muchos sentidos es el tema de este volumen. Como veremos, el desarrollo de
la psicoterapia como tratamiento para los trastornos mentales está entrelazado con el
desarrollo de la medicina. La medicina, por supuesto, es la fuerza predominante y la
psicoterapia está subordinada.
Evidencia basada en medicina
El desarrollo del Modelo Médico y la génesis de la “medicina moderna” sin mucha

discusión dieron como resultado resultados positivos para la salud, incluyendo la cura
de muchas enfermedades y la prevención de otras. A saber, se ha erradicado la viruela,
se previene la poliomielitis con la vacuna, las muertes por postquirúrgicos
son raras y los antibióticos pueden tratar la mayoría de las infecciones bacterianas.
Sin embargo, el materialismo y la especificidad como bases ontológicas de la medicina y los
avances en el descrédito de los charlatanes y la creación de una ciencia de laboratorio de
microbiología no se tradujeron directamente en la implementación de tratamientos que
resultaran en resultados óptimos para los pacientes. Ciento veinticinco años después de que
los tratamientos de Mesmer fueran sometidos a examen y más de 50 años después de que
Pasteur desacreditara la generación espontánea y estableciera la teoría de los gérmenes de
la enfermedad, la medicina se aferró a muchas prácticas “primitivas”. Antes de la Primera
Guerra Mundial y la epidemia de influenza de 1918, la escuela de medicina típica en los
Estados Unidos no estaba afiliada a un colegio o universidad, estaba integrada por profesores
a tiempo parcial cuyos salarios se pagaban directamente de las cuotas de los estudiantes,
estaba poblada por estudiantes que no habían tomado ningún curso de ciencias, y mucho
menos asistido a la universidad, y dependían de un plan de estudios en el que los estudiantes
nunca examinaban o trataban a los pacientes y usaban equipos de laboratorio con poca
frecuencia (Barry, 2004). En 1910, el informe Flexner cambió la naturaleza de la educación
médica en los Estados Unidos y Canadá y, en un período de tiempo relativamente corto, la
educación médica se volvió rigurosa, competitiva y científica. Sin embargo, se sabía poco
acerca de la eficacia de muchos medicamentos y procedimientos; de hecho, no fue sino hasta
la década de 1950 que se desarrolló el diseño de grupo de control aleatorio con placebo, y
no fue hasta 1980 que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas
en inglés) requirió dicho diseño. diseños se utilicen para aprobar medicamentos en los
Estados Unidos, como se analiza en la siguiente sección.
Se pueden encontrar numerosos ejemplos para documentar cómo la práctica médica ha
ignorado la acumulación de evidencia. Para nuestros propósitos, es ilustrativo el caso de la
estreptoquinasa, una enzima que disuelve los coágulos, como tratamiento para el infarto
agudo de miocardio (Hunt, 1997). Los ensayos clínicos de estreptoquinasa comenzaron en
1959, pero los resultados, debido al pequeño tamaño de las muestras, no fueron concluyentes,
ya que algunos encontraron un resultado significativamente mejor que el grupo de control
con placebo, mientras que otros no. Sin embargo, ya en 1969 había pruebas suficientes, si
se habían realizado metanálisis de los ensayos, para concluir que esta intervención era
efectiva. Iain Chalmers, uno de los primeros defensores de los metanálisis como un medio
para sacar conclusiones que podrían traducirse en la práctica médica, hizo la siguiente observación:
La estreptoquinasa fue el ejemplo clásico. Los metanálisis mostraron claramente que el

efecto sobre la mortalidad era estadísticamente significativo, pero los expertos en
cardiología y los autores de libros de texto cuyas opiniones dominaban el campo ni
siquiera comenzaron a recomendarlo hasta finales de la década de 1980, y luego poco
a poco. .
(citado en Hunt, 1997, p. 87)
Desde el momento en que la evidencia fue convincente hasta el momento en que se

aceptó la estreptoquinasa como práctica estándar luego de la aprobación de la FDA en 1987,
se estima que decenas de miles de pacientes murieron porque no se les administró
estreptoquinasa.
El ejemplo de la estreptoquinasa es uno de los muchos que llevaron al inicio de un

movimiento para garantizar que la evidencia de la investigación se tradujera en la práctica.
Este movimiento, llamado medicina basada en la evidencia, iniciado en el Reino Unido y
Canadá, enfatiza las revisiones sistemáticas y analíticas de la evidencia y el uso de esa
evidencia por parte de los médicos. En 2001, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos
adoptó la siguiente definición, siguiendo de cerca la de Sackett, Straus, Richardson,
Rosenberg y Haynes (2000): “La práctica basada en evidencia es la integración de la mejor
evidencia de investigación con experiencia clínica y valores del paciente” (p. 147). Esta
definición se ha descrito como un "taburete de tres patas", en el sentido de que el uso de la
evidencia (primera pata) debe equilibrarse con la experiencia del médico (segunda pata) y
las características y el contexto del paciente (tercera pata) .
Sin embargo, un examen del libro seminal sobre medicina basada en la evidencia, Medicina
basada en la evidencia: cómo practicar y enseñar la EBM (Sackett et al., 2000) revela que
el enfoque está en la evidencia relacionada con la calidad de las pruebas diagnósticas y la
efectividad. de tratamientos
Íntimamente ligado a la evolución de la medicina moderna está el desarrollo de métodos
que podrían establecer la especificidad, lo que es más importante, el diseño de grupo de
control con placebo doble ciego aleatorizado. En consecuencia, nuestra historia ahora gira
en torno a la historia de este diseño.
Diseños aleatorios como el “estándar de oro”

La medicina necesitaba diseños aleatorios para discriminar los efectos debidos a los
supuestos ingredientes activos de los debidos a la "mente", como la esperanza, la
expectativa y la relación con el administrador de la sustancia o el procedimiento. Lo que
ahora se conoce como el diseño de grupo de control de placebo aleatorio doble ciego, que
es el "estándar de oro" para la aprobación de medicamentos por parte de la FDA, es una
invención relativamente reciente. La historia del desarrollo de este diseño es fundamental
para comprender el estado actual de la psicoterapia y la medicina, y revelará algunos
aspectos importantes del proceso terapéutico que se omitieron.
El desarrollo de la aleatorización y
Diseños de comparación
Tres hilos, según Danziger (1990), se entrelazaron para desarrollar la noción de diseños de
grupos de control. El primer hilo emanó de Wilhelm Wundt, quien estableció la
experimentación en psicología. En el laboratorio de Wundt, él y sus alumnos eran
observadores . , ya que se concebían a sí mismos como científicos
capacitados que podían informar e interpretar aspectos de la mente, de manera muy similar
a como un físico interpretaría el rastro fotográfico de una partícula en una cámara de niebla.
Wundt y los estudiantes diseñarían protocolos experimentales y manipularían varios
estímulos para registrar los efectos, que se basaban en informes de percepción interna (es
decir, un tipo de introspección). La contigüidad estímulo/respuesta era el modelo
predominante en la fisiología experimental de la época.
Las respuestas informadas por los observadores de Wundt eran típicamente “juicios
sobre el tamaño, la intensidad y la duración de los estímulos físicos, complementados
a veces por juicios sobre su simultaneidad y sucesión” (Danziger, 1990, p. 35) y se
utilizaron para derivar leyes generales, principalmente de sensación y percepción.
Alrededor de la época de los experimentos de laboratorio de Wundt, la noción de
“sometir” a individuos legos a diversas condiciones se remonta a estudios experimentales
de hipnosis en Francia y constituye la segunda vertiente. Estos estudios diferían de
manera importante de los de Wundt: los científicos franceses eran los experimentadores
y los pacientes los sujetos , una clara desviación decientíficos
la tradición
estaban
wundtiana
sujetos
en ala que los
experimentos y también eran observadores (y autores de los informes de investigación). .
Es decir, en el contexto francés se separaron el papel del experimentador (el observador)
y el papel del sujeto. El cambio de rol permitió la observación de clases de sujetos que
no podían reportar estados internos (p. ej., niños) y/o cuyos informes eran sospechosos
(p. ej., personas con enfermedades mentales). El paradigma, arraigado en gran medida
en el contexto médico francés, evolucionó inevitablemente hacia la investigación clínica
en la que se compararon "sujetos sanos" con sujetos anormales con el objetivo de
descubrir diferencias esenciales entre las dos clases (Danziger, 1990).
Sin embargo, en estos experimentos, el experimentador, un médico, tenía una relación

profesional con los pacientes. Debe señalarse, para mayor precisión histórica, que
existían ejemplos esporádicos de comparaciones de varias muestras antes de que los
médicos franceses estudiaran (p. ej., los experimentos de James Lind con el escorbuto
en el siglo XVIII), pero la idea de "sujetar" a los participantes a los tratamientos parece
derivarse de esta tradición francesa.
El tercer hilo involucraba a los "solicitantes", en lugar de observadores o sujetos, y
los "solicitantes" no eran anormales, al menos en el origen de este hilo.
Los solicitantes eran voluntarios que pagaron para que Francis Galton evaluara sus
"facultades mentales" en Inglaterra, muchos en la Exposición Internacional de Salud en
Londres en 1884. Durante este período, la frenología fue ampliamente aceptada como
un medio para evaluar las habilidades mentales y había un gran interés interés en saber
dónde se encuentra uno en relación con los demás. Para lograr tales comparaciones,
Galton y otros estadísticos sociales británicos, como Karl Pearson, necesitaban
cuantificar la capacidad mental y ubicar esa cantidad en una distribución de puntajes;
la determinación importante era cómo se desviaba el puntaje de uno del promedio
(Danziger, 1990; Desrosières, 1998). En este enfoque, la relación entre el investigador
y el sujeto era mínima: “Para el investigador galtoniano, el sujeto individual era, en
última instancia, 'una estadística'” (Danziger, 1990, p. 58). El enfoque estadístico
británico aportó los conceptos críticos de medición de características no observables
(en este caso, habilidades mentales) y distribuciones estadísticas de tales características,
componentes críticos del análisis de la observación en diseños de grupos de control
aleatorios. Estas contribuciones se hicieron en el contexto que condujo a lo que se
consideraban habilidades mentales normales o por encima del promedio y, por lo tanto,
lógicamente a una clase de personas que eran mentalmente defectuosas (es decir,
aquellas que no eran normales o por encima del promedio). Desafortunadamente, esto condujo también
“valor genético”, que utilizando los principios de la teoría de la evolución de Charles

Darwin (primo de Galton), generó el campo de la eugenesia (ver Desrosières, 1998).
Wundt introdujo métodos de laboratorio en psicología e intentó extraer reglas
generales. Los investigadores franceses idearon diseños en los que el experimentador
sometía a los participantes de la investigación a diversas condiciones y comparaba a
personas anormales con personas normales. Los estadísticos sociales británicos
proporcionaron la teoría estadística relacionada con las desviaciones de la media. Todos
estos eran componentes críticos de los ensayos clínicos en medicina y psicoterapia,
pero el componente que faltaba en esta mezcla era la aleatorización. El ímpetu de ese
componente crítico provino, en parte, del deseo de brindar conocimiento pragmático a
varios grupos de consumidores. Los psicólogos académicos consideraron la educación
como un contexto apto para demostrar la utilidad de su naciente disciplina. A principios
de la década de 1920, la metodología del grupo de tratamiento “se vendía a los
superintendentes escolares estadounidenses como el 'experimento de control' y se
promocionaba como un elemento clave para comparar la 'eficiencia' de varias medidas
administrativas” (Danziger, 1990, p. 114) . Poco después, McCall (1923) publicó How to
Experiment in, Education,
educación que introdujo
y discutió la experimentación
la noción con grupos
de aleatorización. Casi alde control
mismo en la
tiempo,
Sir Ron ald Fisher asumió un puesto en una estación agrícola donde desarrolló el
análisis de varianza y varios otros procedimientos para comparar los rendimientos de
los cultivos (Gehan & Lemak, 1994). El trabajo de Fisher en diseños experimentales
aleatorizados y el análisis de los datos derivados de tales diseños fue absolutamente
sorprendente; podría decirse que el diseño y el análisis de todos los ensayos clínicos en
medicina, psicología y educación se basan en métodos desarrollados por Fisher
(Danziger, 1990; Shapiro & Shapiro, 1997b) o derivados de su obra. Las publicaciones
de Fisher, principalmente The Design of Experiments , que apareció en 1935, se
volvieron particularmente útiles para los investigadores
eficacia
médicos
de varios
deseosos
medicamentos,
de mostrar la
aunque se necesitaba un componente adicional, el control con placebo (Gehan y Lemak,
1994).
Introducción de los controles de placebo a la regla

Fuera de las variables molestas
El objetivo de la medicina moderna era establecer que los beneficios de cualquier

tratamiento médico se debían a las propiedades fisicoquímicas del medicamento y no a
las expectativas, esperanzas u otros procesos psicológicos del paciente, estableciendo
así la especificidad de los supuestos ingredientes activos del medicamento. la
medicacion. Para descartar amenazas debidas a estos factores psicológicos, los
investigadores a fines de la década de 1930 comenzaron a utilizar estudios doble ciego
con placebo en los Estados Unidos y el Reino Unido, pero el método no echó raíces,
aparentemente porque el placebo tenía una connotación negativa (Gehan & Lemak,
1994; Shapiro & Shapiro, 1997a, b). Poco a poco, sin embargo, se extendió la aceptación
del diseño de placebo doble ciego aleatorizado. Harry Gold, farmacólogo y uno de los
que recibieron crédito por el desarrollo del diseño del grupo de control con placebo en
Estados Unidos, participó en varias conferencias en la Universidad de Cornell sobre el tema a fines de la
década de 1940 y principios de la de 1950; se convirtió en el primer profesor de farmacología clínica , una
nueva disciplina. Como señalaron Shapiro y Shapiro (1997b):
Gold abogó por una comparación entre “un agente supuestamente potente y un blanco de tales
propiedades físicas como para hacer imposible la distinción entre los dos, excepto a través de alguna
potencia farmacológica que pueda existir. . . [el recomendado] procedimiento doble ciego que exige
una investigación
. que seenobtienen
la que nilos
el resultados
paciente niyelsemédico conocen
analizan. la imperativo
Esto es identidad de los evitar
para dos agentes hasta
la influencia
del sesgo subconsciente. . .” (Oro, 1954, pág. 724). La declaración de Gold culminó veinte años de
estudio pionero de métodos con los que evaluar de forma fiable y válida la eficacia de nuevos fármacos.
(pág. 148)
En 1980, la FDA exigió que la evidencia de la eficacia de un fármaco se obtuviera de ensayos

aleatorizados doble ciego con placebo, históricamente hablando, un desarrollo relativamente reciente
(consulte la Figura 1.1).
No debe subestimarse la importancia metodológica y conceptual del diseño del grupo de control con
placebo doble ciego aleatorizado. Se necesitaron más de 300 años desde el dualismo de mente y cuerpo de
Descartes y casi 200 años desde el momento en que Mesmer fue desacreditado en reclamos específicos
hasta la institucionalización de un diseño que podría descartar las amenazas psicológicas al establecimiento
de los efectos específicos de sustancias en el cuerpo (ver Figura 1.1).
Antes de dejar la breve historia de los diseños experimentales, vale la pena reiterar que hay dos
características críticas del diseño de grupo de control con placebo doble ciego aleatorizado. La primera es
que el placebo administrado como control de los factores psicológicos debe ser indistinguible del tratamiento
en todos los aspectos. Para los ensayos de medicamentos, la industria farmacéutica fabrica placebos que
son idénticos a los medicamentos supuestamente activos en sabor, forma, color y forma. Uno de los
problemas, como se discutirá en capítulos posteriores, es que los sujetos intentarán adivinar en qué
condición se encuentran y utilizarán cualquier pista disponible (p. ej., la presencia o ausencia de efectos
secundarios).
La segunda característica crítica del grupo de control con placebo doble ciego aleatorizado está
relacionada con el cegamiento. En realidad, el apodo de “doble ciego” se refiere a un triple ciego: el
administrador de la intervención, el paciente y el evaluador, durante todo el estudio, ignoran qué tratamiento
(medicamento o placebo) está recibiendo el paciente. . Cualquier desviación del ciego podría dar lugar a un
sesgo, ya sea directamente (p. ej., por un evaluador que podría puntuar inconscientemente un protocolo a
favor del medicamento) o a través de señales proporcionadas al paciente (p. ej., mayor entusiasmo al
administrar el medicamento que al administrar el placebo). ).
1
Los problemas relacionados con el cegamiento se discutirán en capítulos posteriores.
Figura
1.1
Línea
de
tiempo
eventos
importantes
en
psicoterapia.
La psicoterapia surgió en el contexto del desarrollo de la medicina moderna y utilizó en parte

el diseño aleatorio para legitimar su posición. Pasamos ahora a la tercera historia.
El surgimiento de la psicoterapia
como práctica curativa
Los orígenes de la terapia de conversación en los Estados Unidos
En la breve historia de la medicina moderna, se hizo poca mención de los trastornos mentales. A
fines del siglo XIX, la medicina intentaba ser vista como una profesión legítima basada en
principios científi cos y, como se discutió anteriormente, la medicina enfatizaba los procesos
fisicoquímicos (es decir, somáticos). La actitud de la medicina hacia los problemas de salud
mental era de paralelismo psicofísico: los estados mentales se correspondían con los estados
físicos y se planteó la hipótesis de que los trastornos mentales eran causados por algún proceso
fisicoquímico (desconocido) (Caplan, 1998). Por supuesto, la mayoría de los trastornos, mentales
o físicos, en ese momento tenían causas desconocidas; se clasificaron como funcionales (causa
desconocida) en oposición a estructurales (es decir, causa conocida). Se intentaron descubrir las
causas fisicoquímicas de los trastornos mentales y, en su mayor parte, se evitaron asiduamente
las causas psicosociales y cualquier tipo de terapéutica mental (p. ej., la psicoterapia).
Según Caplan (1998), varios eventos en los Estados Unidos conspiraron para desafiar el
énfasis en las explicaciones fisicoquímicas. Primero surgió el tren como medio de transporte. Los
trenes, por supuesto, diferían en muchos aspectos de las formas de transporte anteriores, pero
para los propósitos del desarrollo de la psicoterapia, el aspecto importante era que los trenes,
cuando las cosas salían mal, creaban colisiones catastróficas, que producían una multitud de
lesiones diversas.
Una queja frecuente de las personas involucradas en las colisiones involucraba una constelación
difusa de síntomas, que generalmente incluían dolor de espalda, y condujo al diagnóstico de
"columna vertebral ferroviaria". Lo preocupante para la medicina fue que los testigos en las
plataformas cercanas a las colisiones informaron muchos de los mismos síntomas a pesar de
que no habían estado involucrados en el trauma físico, un fenómeno que arrojó dudas sobre la
causa fisicoquímica de los síntomas informados e introdujo la noción de que el la mente tiene un
papel en los síntomas.
El segundo precursor evidente de la psicoterapia estaba relacionado con el trastorno
neurastenia, que se caracterizaba por fatiga, ansiedad, dolor de cabeza, impotencia, neuralgia y
depresión, y que se convirtió en un trastorno prevalente en los Estados Unidos. Aunque de origen
desconocido, se planteó la hipótesis de que fue causado por un agotamiento de la energía en el
sistema nervioso. No es sorprendente que los tratamientos para la neurastenia variaran
drásticamente, lo que interesó a algunos médicos proféticos:
Algunos médicos preguntaron cómo era posible que tantas modalidades diferentes de
terapias somáticas, que van desde la electricidad y la hidroterapia hasta la dieta, el descanso, la
la nutrición y la medicación podrían lograr resultados idénticos? ¿No podrían

compartir un terreno común? Deduciendo de las variadas experiencias de una
amplia gama de tratamientos somáticos, el neurólogo de Boston Morton Prince
declaró: “Creo que si estos tratamientos se analizan cuidadosamente, se
encontrará que hay un factor común en todos ellos, a saber, el elemento psíquico
”. (énfasis añadido, Caplan, 1998, p. 45)
No hace falta decir que la introducción de la psique en los círculos médicos no fue
bien recibida.
El tercer precursor de la psicoterapia fue el desarrollo en varios contextos de “curas
mentales”. A mediados y finales del siglo XIX, a medida que la medicina se concentraba
en lo fisicoquímico, un número cada vez mayor de estadounidenses recurrió a
prácticas que curaban a través de la mente, las más populares de las cuales eran la
Ciencia Cristiana y el movimiento del Nuevo Pensamiento. Aunque estos movimientos
puedan parecer reliquias del pasado o prácticas religiosas marginadas, fueron
inmensamente populares (Caplan, 1998; Taylor, 1999). La Christian Science, con solo
alrededor de 9000 miembros en 1890, tenía más de 50 000 en 1906 (Caplan), lo que
quizás parezca un número modesto, pero la Christian Science era solo una de las
muchas instituciones que pretendían sanar físicamente a través de la mente, la fe o la
espiritualidad. . Cushman (1992) atribuye la popularidad de estos movimientos a la
falta de un núcleo espiritual en Estados Unidos y al deseo de liberarse de la rigidez de
la sociedad victoriana (ver también Taylor, 1999).
Al principio, la medicina descartó deliberadamente estos movimientos, en su mayor
parte, como intentos no científicos de curar enfermedades, ya fueran físicas o
mentales. La legitimidad perdió popularidad, pero gradualmente la participación de
psicólogos estadounidenses dio credibilidad a la idea de la terapia de conversación a
diferencia de los movimientos religiosos. La Escuela de Psicopatología de Boston,
iniciada en 1859, que era un grupo informal de investigadores, incluidos los psicólogos
William James y G. Stanley Hall, así como neurólogos y psiquiatras, se convertiría en
el epicentro de la nueva terapia de conversación. En 1906, se inició el Movimiento
Emmanuel como una colaboración entre médicos que reconocieron la importancia de
la psique y ministros cristianos que reconocieron el aspecto moral del comportamiento;
las conferencias y los servicios fueron seguidos por la administración de “terapia” a
los pacientes (Caplan, 1998; Taylor, 1999). El aspecto particularmente amenazante
del Movimiento Emmanuel para la medicina era que los pacientes estaban siendo
tratados con métodos psíquicos y, a menudo, por personas que no eran médicos.
La manifestación de síntomas físicos en ausencia de una causa física, la eficacia
de varios tratamientos incompatibles para un trastorno prevalente y la creciente
popularidad y legitimidad de las terapias de conversación para trastornos físicos y
mentales fueron problemáticas para la profesión médica moderna emergente. Y así
un dilema para la medicina: rechazar la psicoterapia emergente porque trataba los
trastornos psíquicos con medios no médicos (es decir, hablar) o absorber la lucrativa
práctica profesional de la terapia mental. Curiosamente, las terapias de conversación
en Estados Unidos en este período tenían una conexión con los interesados
en las curas de Mesmer, que seguramente despertó las sospechas de los médicos
(Caplan, 1998; Cushman, 1992). Dado el contexto, no sorprende que la medicina se
resistiera a reconocer los factores mentales en la etiología, patología y tratamiento de
los trastornos mentales, y se hicieran esfuerzos para desacreditar la terapéutica
mental. Por otro lado, algunos psicólogos, aunque no todos de ninguna manera, se
interesaron por tales tratamientos y sus mecanismos: “Ya en 1894, [William]
James atacó públicamente una propuesta para prohibir la práctica de la curación
mental: 'Lo que requiere el verdadero interés de la medicina', proclamó James, 'es
que la terapéutica mental no debe ser erradicada, sino estudiada y sus leyes comprobadas'".
(Caplan, 1998, p. 63).
Al final, la medicina no podía permitir que los pacientes fueran tratados fuera de la
autoridad médica y ejerció su privilegio profesional para realizar psicoterapia. El
sentimiento fue expresado por el destacado médico John K. Mitchell: “Deberíamos
insistir con la mayor seriedad en que el tratamiento de un paciente, ya sea quirúrgico,
médico o psíquico, debe estar en manos de un médico para la seguridad del público.
médico” (Caplan, 1998, p. 142). Lo que faltaba era una teoría convincente del
trastorno mental y pronto se proporcionaría.
Orientaciones teóricas
Freud y los orígenes de la psicoterapia psicodinámica
Cuando Sigmund Freud dio sus conferencias en la Universidad de Clark en 1909, la

terapia de conversación se estableció como una práctica médica legítima en los
Estados Unidos, pero él proporcionó la coherencia teórica que faltaba y tanto mejor
que fue proporcionada por un médico y en el contexto médico. . En seis años, el
psicoanálisis se había convertido en la forma predominante de psicoterapia en los
Estados Unidos: “El psicoanálisis parecía ser más apropiado y civilizado que la cura
mental, más científico que la Ciencia Cristiana y el pensamiento positivo, y más
médico que la publicidad” (Cushman, 1992, pág. 38).
Sigmund Freud, en su práctica como médico, se involucró con el tratamiento de la
histeria. Propuso que a) los síntomas histéricos eran causados por la represión de
algún evento traumático (real o imaginado) en el inconsciente; b) la naturaleza del
síntoma estaba relacionada con el evento; yc) el síntoma podría aliviarse mediante la
comprensión de la relación entre el evento y el síntoma. Además, desde el principio
(como en su discusión sobre Anna O.), la sexualidad se convirtió en el centro de la
etiología de la histeria, con muchos síntomas asociados con traumas sexuales
tempranos. Freud experimentó con varias técnicas para recuperar recuerdos
reprimidos, incluida la hidroterapia, la hipnosis y el interrogatorio directo, y finalmente
promovió la asociación libre y el análisis de los sueños. A partir de estos orígenes
tempranos del psicoanálisis, los componentes del Modelo Médico eran evidentes: un
trastorno (histeria), una explicación del trastorno con base científica (eventos
traumáticos reprimidos), un mecanismo de cambio (introspección del inconsciente) y
una terapéutica específica. acciones (asociación libre).
Durante su vida, Freud y sus colegas discreparon en varios aspectos relacionados

con la teoría y la acción terapéutica, creando rupturas irreconciliables con luminarias
como Joseph Breuer, Alfred Adler y Carl Jung, los dos últimos de los cuales fueron
expulsados de la Sociedad Psicoanalítica de Viena de Freud. El Modelo Médico se
caracteriza por la insistencia en la explicación correcta de un trastorno y la adopción de
las acciones terapéuticas concomitantes que son responsables de los beneficios del
paciente. Freud insistió en que su teoría era correcta y que sus tratamientos eran
específicos y estaban respaldados por evidencia científica. Aunque desde el punto de
vista actual, las bases empíricas del psicoanálisis freudiano y los sistemas en
competencia (por ejemplo, la psicología individual de Adler o la psicología analítica de
Jung) parecen ser tenues, en el mejor de los casos, hay afirmaciones de que la
neurociencia ha corroborado muchas construcciones y teorías psicodinámicas (por ejemplo, , Westen, 19
Independientemente de los debates sobre el mérito científico de los conceptos
psicodinámicos, debe tenerse en cuenta que las teorías complejas de Freud se
introdujeron antes del informe de Flexner y la reforma de la medicina resultante; es
decir, la sustancia y las bases de las afirmaciones de Freud eran adecuadas para el
período en que ocurrieron.
Un punto crítico para nuestra historia de la psicoterapia está relacionado con el
grado en que la psicoterapia durante la primera mitad del siglo XX fue la provincia de
la medicina. Como hemos visto, la psicoterapia ya estaba incorporada a la medicina a
principios de siglo y Freud, un médico, proporcionó una explicación aceptable para la
profesión médica. Además, la admisión a los institutos psicoanalíticos y la práctica del
psicoanálisis se limitaba principalmente a los médicos, lo que definía aún más la
psicoterapia como una práctica médica. Curiosamente, el propio Freud entrenó analistas
legos (es decir, no médicos), el más notable de los cuales fue Theodore Reik, quien
fue acusado del delito de practicar la medicina sin licencia. Aunque Reik fue absuelto,
tras la muerte de Freud, el acceso a los institutos psicoanalíticos para no médicos,
incluidos los psicólogos, se restringió aún más (VandenBos, Cummings y DeLeon,
1992). Como señaló Jerome Frank (1992), hasta mediados de siglo, en el contexto de
la investigación en particular, “La división del trabajo por disciplina era incuestionable:
los psicólogos realizaban pruebas de inteligencia y evaluación de la personalidad,
generalmente la prueba de Rorschach; los trabajadores sociales hicieron las entrevistas;
y los psiquiatras dirigieron la terapia” (p. 392).
Una alternativa a los enfoques psicodinámicos:

El auge del conductismo
La psicología del comportamiento surgió como una explicación parsimoniosa del

comportamiento basada en observaciones objetivas. El trabajo de Ivan Petrovich Pavlov
sobre el condicionamiento clásico detalla, sin recurrir a construcciones mentalistas
complicadas, cómo los animales adquieren una respuesta condicionada, cómo se
puede extinguir la respuesta condicionada (es decir, extinción) y cómo se puede inducir
la neurosis experimental. Se establece el “Estudio Little Albert” de John B. Watson y Rosalie Rayner
que una respuesta de miedo podría estar condicionada emparejando un estímulo de

miedo (es decir, un ruido fuerte) con un estímulo previamente no condicionado (es
decir, una rata blanca con la que Albert había jugado sin miedo) de modo que el
estímulo no condicionado (es decir, la rata ) provocó la respuesta de miedo (es decir,
se convirtió en un estímulo condicionado; Watson y Rayner, 1920). Aunque Watson y
Rayner no intentaron aliviar el miedo de Albert, Mary Cover Jones (bajo la supervisión
de Watson) demostró que el paradigma del condicionamiento clásico podría usarse
para desensibilizar el miedo de un niño a los conejos aumentando gradualmente la
proximidad del estímulo (es decir, el conejo) al niño en un estado agradable, que se
instauró con la comida favorita de Albert.
El desarrollo de la desensibilización sistemática de Joseph Wolpe proporcionó un
gran impulso a la terapia conductual. Wolpe, que al igual que Freud era médico, se
desencantó del psicoanálisis como método para tratar a sus pacientes. Basándose en
el trabajo de Pavlov, Watson, Rayner y Jones, Wolpe estudió cómo comer, una
respuesta incompatible al miedo, podría usarse para reducir las reacciones fóbicas de
los gatos, que él había condicionado previamente. Después de estudiar el trabajo sobre
la relajación progresiva del fisiólogo Edmund Jacobson, Wolpe reconoció que la
incompatibilidad de la relajación y la ansiedad podría usarse para tratar pacientes
ansiosos. Su técnica, que denominó desensibilización sistemática, implica la creación
de una jerarquía consistente en estímulos que provocan progresivamente ansiedad,
que luego son imaginados por los pacientes, en un estado relajado, de menos a más
temidos. Su libro seminal Psicoterapia por inhibición recíproca , en el que explica cómo,
el condicionamiento clásico podría usarse como tratamiento psicológico, se publicó en
1958; aproximadamente al mismo tiempo, se redujo la barrera médica y los psicólogos
comenzaron a practicar la psicoterapia con mayor frecuencia.
Aunque la explicación de la ansiedad que ofrecen los paradigmas del

condicionamiento psicoanalítico y clásico difiere dramáticamente, la desensibilización
sistemática tiene muchas similitudes estructurales con el psicoanálisis. Se utiliza para
tratar un trastorno (ansiedad fóbica), se basa en una explicación del trastorno
(condicionamiento clásico), incorpora el mecanismo de cambio dentro de la explicación
(desensibilización) y estipula la acción terapéutica necesaria para efectuar el cambio
( desensibilización sistemática). Entonces, aunque el paradigma psicoanalítico está
saturado con construcciones mentalistas mientras que el paradigma conductual
generalmente evita las explicaciones mentalistas intermedias, ambos son sistemas que
explican el comportamiento mal adaptativo y ofrecen protocolos terapéuticos para
reducir la angustia y promover un funcionamiento más adaptativo. Los defensores de
uno de los dos sistemas afirmarían que sus explicaciones y protocolos son superiores al otro.
De hecho, Watson y Rayner (1920) desdeñaban abiertamente cualquier explicación
freudiana de los temores de Albert:
Los freudianos dentro de veinte años, a menos que cambien sus hipótesis, cuando
analicen el miedo de Albert a un abrigo de piel de foca, suponiendo que llegue al
análisis a esa edad, probablemente se burlarán de él.
relato de un sueño que tras su análisis mostrará que Albert a los tres años de edad
intentó jugar con el vello púbico de la madre y fue reprendido violentamente por ello.
(pág. 14)
Los conductistas afirmaron que rechazaban el Modelo Médico. Sin embargo, eran las bases
biológicas de la enfermedad mental las que eran la antítesis de su posición teórica, ya que los
conductistas de este período consideraban al niño como una tabla rasa sobre la que escribe
la experiencia y, por lo tanto, los problemas de la vida adulta, incluida la enfermedad mental,
son consecuencias de la historia de aprendizaje del individuo. Sin embargo, la idea de tratar
un problema particular, digamos una simple fobia, específicamente con un tratamiento
particular, digamos la desensibilización sistemática de Wolpe, fue fundamental para el
paradigma conductual.
A medida que la cognición ganó una posición más prominente en la psicología experimental,
varios teóricos e investigadores de la psicoterapia, algunos de los cuales tenían formación
como analistas o estaban inmersos en la teoría y la práctica psicodinámica y otros procedían
de una perspectiva conductual o de aprendizaje social, desarrollaron modelos de la terapia
cognitiva. Es discutible si las contribuciones de estas luminarias, incluidos Albert Ellis, Aaron
Beck, Michael Mahoney y Donald Meichenbaum, representaron un subsistema de la terapia
conductual, que se había vuelto cada vez más pragmático y menos atado a paradigmas
experimentales (Fishman & Franks, 1992). , o debería clasificarse como un paradigma distinto
(Arnkoff & Glass, 1992). Como veremos, el tema de la distinción del tratamiento y la evolución
de los paradigmas de tratamiento reaparecerá en varios casos destacados en este volumen.
A los efectos de este libro, el término terapia cognitivo-conductual (TCC) se utilizará para
referirse a las terapias conductuales y cognitivas, aunque en algunos casos se utilizará la TCC
para referirse a una modalidad de tratamiento muy específica. De hecho, como se discutió en
varios lugares, la definición de TCC es ambigua y existen desacuerdos sobre si un tratamiento
en particular es o no TCC.
El humanismo como tercera fuerza
En el contexto del modernismo posterior a la Segunda Guerra Mundial y los intentos de dar
sentido a la vida dados los estragos de la guerra y el Holocausto, la psicoterapia desarrolló
una tercera fuerza (después del psicoanálisis y la terapia conductual) derivada de los filósofos
humanistas (p. ej., Kierkegaard, Husserl y Heidegger).
Los enfoques humanísticos tienen en común a) una perspectiva fenomenológica (es decir, la
terapia debe involucrar la comprensión del mundo del cliente); b) una suposición de que los
humanos buscan crecimiento y actualización; c) la creencia de que los humanos son
autodeterminantes; yd) respeto por cada individuo, independientemente de su rol o acciones
(Rice & Greenberg, 1992). Las terapias humanísticas originales más conocidas son la terapia
centrada en la persona (Carl Rogers, como se analiza, por ejemplo, en Client-Centered
Therapy, 1951a), la terapia Gestalt (Frederick "Fritz" Perls),
y enfoques existenciales (p. ej., Rollo May y Victor Frankl). Los enfoques humanistas
emanaron de orígenes claramente no médicos y tradiciones no experimentales, con
raíces más en la filosofía que en la ciencia y la medicina.
Situación de varias psicoterapias
Aunque dividir el universo de la psicoterapia en tres fuerzas, psicodinámica, cognitivo-

conductual y humanista, es arbitrario, es revelador preguntar: "¿Cuál es el estado
relativo de estas fuerzas?" El estado, por supuesto, es un término ambiguo, pero hay
disponibles tres fuentes de información relativas a la pregunta: textos y otros artefactos,
práctica de psicoterapia y focos de investigación.
En un informe de All Things Considered de National Public Radio (2 de junio de 2004) sobre
el tratamiento de una mujer que sufría de fobia social, Alix Spiegel comenzó afirmando: “La
terapia cognitivo-conductual es la forma de psicoterapia de más rápido crecimiento y más
rigurosamente estudiada. Se está convirtiendo rápidamente en lo que la gente en Estados
Unidos quiere decir cuando dice que está recibiendo terapia”. Y no son sólo los medios de
comunicación los que dan primacía a unos tratamientos sobre otros. El libro de texto de Oxford de psicoterapia
(Gabbard, Beck, & Holmes, 2005), un tratamiento completo y voluminoso del tema,
indicó que los editores “intentaron asegurarse de que las diversas estrategias
psicoterapéuticas estuvieran representadas de manera equilibrada en cada capítulo”,
pero las 534 páginas el texto analiza principalmente enfoques cognitivo-conductuales
y psicodinámicos; los enfoques humanísticos y sus desarrolladores fueron ignorados
en su mayoría (Wampold e Imel, 2006). Como señalaron Rice y Greenberg (1992),
. separado
“Durante las últimas dos décadas. . los enfoquescada
de lavez
psicoterapia
más de la humanista
corriente principal
se han
de la psicología teórica, especialmente en América del Norte” (p. 214).
Los tipos de tratamientos entregados por los terapeutas constituyen otro indicador
del estado de las psicoterapias. Cada 10 años, Norcross y sus colegas encuestan a
los psicólogos con respecto a una serie de prácticas, incluido el tipo de tratamiento
brindado (consulte Norcross y Karpiak, 2012; Norcross, Karpiak y Santoro, 2005, para
conocer las encuestas más recientes de psicólogos clínicos). Los resultados de la
encuesta muestran un aumento notable en la proporción de psicólogos clínicos que
informan que su orientación era cognitiva : en las décadas de 1960 y 1970,
prácticamente ningún psicólogo clínico informó que tuviera una orientación cognitiva,
mientras que en la encuesta más reciente (es decir, 2010), alrededor de un tercio lo
hace. Si uno combina lo cognitivo
, constantemente del 8 %con
en lo conductual,
1960 que
al 15 % en ha ido
2010, aumentando
entonces el 45 % de los
psicólogos clínicos en los Estados Unidos informan que su orientación principal es
cognitiva o conductual (Norcross et al., 2012) .
Por otro lado, la proporción que reporta una orientación dinámica o ecléctica/
integradora ha disminuido de 35 por ciento y 36 por ciento, respectivamente, en 1960
a 18 por ciento y 22 por ciento en 2010, respectivamente. Todas las demás
orientaciones, incluidas la rogeriana, la humanista, la sistémica y la interpersonal, entre
otras, solo fueron respaldadas por el 14 % de los psicólogos clínicos que respondieron
la encuesta de 2010. Por supuesto, la psicoterapia no es practicada únicamente por psicólogos clínicos,
pero parece, no obstante, que no sólo se han abandonado (o tal vez hayan abandonado) los
enfoques humanistas de la corriente principal de la psicología teórica, como sugirieron Rice y
Greenberg (1992), sino que los psicoterapeutas (al menos los psicólogos) también han
abandonado estos enfoques.
La tercera fuente de información, que se deriva de los focos de investigación, se analiza
en la siguiente sección, donde se presenta una historia de los avances en la investigación en
psicoterapia. La conclusión aquí, sin embargo, es que los tratamientos cognitivo-conductuales
claramente disfrutan de un estatus de élite; sin embargo, muchos terapeutas practicantes
indican que están brindando formas eclécticas o integradoras de psicoterapia.
Métodos de investigación, eficacia de la psicoterapia

y ascenso de los tratamientos para los trastornos
La necesidad de demostrar la eficacia de la psicoterapia en general y de varios tratamientos
en particular dio forma al desarrollo de la psicoterapia. Los métodos de investigación jugaron
un papel importante en este desarrollo, ya que se necesitaban métodos más avanzados para
demostrar los efectos de la psicoterapia.
Métodos de investigación impulsados por la necesidad de

Demostrar Eficacia
Los métodos de investigación en psicoterapia han sido paralelos a los de la medicina. Un claro
ejemplo lo encontramos con Freud, quien se consideraba a sí mismo un científico pero prefería
los hallazgos clínicos de sus tratamientos a los resultados de los análisis estadísticos de los
datos. Esto no fue sorprendente dado el estado de tales métodos a principios del siglo XX. En
el método del caso utilizado por Freud, solo los psicoanalistas capacitados podían ser
“observadores objetivos e imparciales” para determinar los resultados de un tratamiento
específico. Los métodos de casos utilizados por Freud y sus colegas documentaron que sus
tratamientos fueron notablemente exitosos pero crearon muchas dudas entre aquellos fuera de
la comunidad psicoanalítica (Strupp & Howard, 1992). De hecho, una de las continuas críticas
a los enfoques psicoanalíticos ha sido la falta de verificación objetiva de los resultados.
La primera observación directa de la psicoterapia emanó de la tradición humanista, lo cual

es algo sorprendente dada la inclinación fenomenológica de esta escuela. Mientras que los
defensores de otros enfoques, particularmente los psicoanalistas, detestaban invadir la santidad
de la sala de entrevistas, en la década de 1940 Carl Rogers y su grupo prepararon
transcripciones de sesiones a partir de cintas de audio, una tecnología que estaba
evolucionando en ese momento (Rice & Greenberg). , 1992). A partir de este material fuente,
Rogers y su grupo de investigación generaron hipótesis que iban a ser probadas por los
métodos de investigación en evolución que se estaban desarrollando en educación y psicología
(ver, por ejemplo, Rogers, 1951b). Rogers, así como investigadores de la Fundación Menninger
y la Universidad de Pensilvania, examinaron si la psicoterapia producía cambios en la
personalidad. En general, las muestras eran pequeñas, los tratamientos no estaban bien defi
nidos, los trastornos no se evaluaban y
codificados y los resultados no estaban bien especificados ni operacionalizados (Goldfried & Wolfe,
1996; Strupp & Howard, 1992).
No mucho después de que Rogers comenzara su programa de investigación, Hans Eysenck
publicó una serie de artículos y libros (Eysenck, 1952, 1961, 1966) en los que afirmaba que la tasa
de recuperación de los pacientes que recibían psicoterapia era igual a la tasa de recuperación
espontánea. remisión, una acusación condenatoria de los efectos de la psicoterapia. El tema de la
eficacia de la psicoterapia se presentará en el Capítulo 4, incluida una elaboración de la historia
relacionada con
por el
Eysenck
tema. Cabe
para referirse
señalar aquí,
a tratamientos
sin embargo,
psicodinámicos,
que el término
humanísticos
“psicoterapia”
y eclécticos;
fue utilizado
En su opinión, la terapia conductual era distinta de estos tratamientos, ya que se basaba en la
teoría del aprendizaje (es decir, principios científicos). En opinión de Eysenck, la terapia conductual
debe preferirse a los tratamientos alternativos (ver Wampold, 2013).
Las afirmaciones de Eysenck generaron mucho debate (ver Capítulo 4) y también instigaron un
mayor rigor en relación con los diseños de investigación empleados para probar los efectos de
varias psicoterapias (Wampold, 2013). El diseño aleatorio, desarrollado en las décadas de 1920 y
1930, así como el diseño del grupo de control con placebo, desarrollado en la década de 1950,
ofrecieron a los investigadores de psicoterapia diseños que tenían el potencial de responder a la
pregunta de si la psicoterapia era efectiva. En 1956, Rosenthal y Frank recomendaron el uso de
controles de tipo placebo en la investigación de la psicoterapia para establecer la especificidad y la
eficacia de la psicoterapia:
Puede ser posible estudiar los posibles efectos específicos de cualquier forma particular de
terapia mediante el uso de un grupo de control emparejado que participe en una actividad
considerada terapéuticamente inerte desde el punto de vista de la teoría de la terapia que se
estudia. Es decir, no se esperaría que produjera los efectos predichos por la teoría. La
"psicoterapia placebo" en cierto sentido sería análoga a los placebos en el sentido de que
sería administrada bajo circunstancias y por personas tales que se esperaría que los pacientes
fueran ayudados por ella.
(págs. 299 y 300)
Aunque el uso de grupos de control con placebo en la investigación en psicoterapia es

problemático (ver Capítulo 8), históricamente la recomendación de Rosenthal y Frank fue
emblemática de la estrecha conexión de la psicoterapia con la medicina. La psicoterapia estaba
adoptando modelos de investigación que usaba la medicina para demostrar los efectos de los
medicamentos, conceptualizando así la psicoterapia como un tratamiento médico. Esta es una
tendencia que ha aumentado a lo largo de las décadas, de modo que a partir de la década de 1980
la psicoterapia comenzó a etiquetar sus resultados de investigación como ensayos clínicos, ya que
buscaba establecer la viabilidad de tratamientos particulares para trastornos particulares. El uso de
grupos de control tipo placebo en la investigación en psicoterapia fue un intento de mostrar que las
psicoterapias, como las drogas, eran específicas, lo que, como hemos visto, es una característica
distintiva de la medicina moderna.
Supuestamente, la superioridad de una psicoterapia particular sobre un placebo

establece la especificidad del tratamiento, pero también establece la legitimidad de la
empresa psicoterapéutica.
El próximo desarrollo importante en la investigación de la psicoterapia cambia las
tornas, ya que se origina en la investigación de la psicoterapia (así como en la educación)
y fue "exportado" a la medicina. Como se verá con más detalle en el Capítulo, los
4, uno de
problemas que surgieron de las afirmaciones de Eysenck fue cómo se deben agregar los
resultados de múltiples estudios, ya que las conclusiones estaban estrechamente
vinculadas al método, particularmente la manera en que los estudios se incluyeron y
excluyeron y cómo se sintetizaron los resultados de los estudios incluidos. Mary Lee
Smith y Gene Glass, en 1977, publicaron un metanálisis de todos los estudios que
compararon un enfoque psicoterapéutico con algún tipo de grupo de control, demostrando
así la utilidad del método de metanálisis, que se describirá más completamente. en el
Capítulo 3 . Posteriormente, el metanálisis se ha convertido en el método estándar para
agregar los resultados de la investigación en educación, psicología y medicina. De
manera importante para la psicoterapia, Smith y Glass (1977; Smith, Glass y Miller, 1980)
encontraron que la psicoterapia era efectivamente eficaz, una conclusión que se
. abordado por Smith y Glass, pero que
examinará en detalle en el Capítulo 4. Un tema
no fue resuelto, era tan autóctono de la medicina moderna que no se aborda
explícitamente.
Nadie pregunta: "¿Funciona la medicina?" sino más bien, "¿Qué tratamiento funciona
mejor para este trastorno en particular?" Post Smith y Glass, la psicoterapia se convirtió,
a la medicina, en identificar tratamientos particulares que fueran efectivos para tratar
trastornos particulares (ver Capítulo 5). Para abordar este problema, los primeros
tratamientos debían estandarizarse, lograrse con manuales de tratamiento, después de
lo cual los tratamientos estandarizados podrían probarse y compararse.
Manuales de tratamiento de psicoterapia
Un manual de tratamiento contiene “una descripción definitiva de los principios y técnicas

de [la] psicoterapia. . . [y] una declaración clara de las operaciones que se supone que
debe realizar el terapeuta (presentando cada técnica de la manera más concreta posible,
así como proporcionando ejemplos de cada una)” (Kiesler, 1994, p. 145).
El propósito del manual de tratamiento es crear una estandarización de los tratamientos,
reduciendo así la variabilidad en la variable independiente en los ensayos clínicos, y
garantizar que los terapeutas proporcionen correctamente los ingredientes específicos
que son característicos del enfoque teórico. Con respecto al último punto, los manuales
permiten que “los investigadores demuestren las diferencias de procedimiento
teóricamente requeridas entre tratamientos alternativos en estudios de resultados
comparativos” (Wilson, 1996, p. 295). El crédito por el primer manual de tratamiento
generalmente se atribuye a Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), quienes delinearon el
tratamiento cognitivo-conductual para la depresión. La proliferación de manuales de
tratamiento desde Beck et al. manual en 1979 ha sido descrito como una “pequeña
revolución” (Luborsky & DeRubeis, 1984). Los manuales de tratamiento se han vuelto obligatorios.
para la financiación y publicación de la investigación de resultados en psicoterapia: “El

requisito del manual de tratamiento, impuesto como una demanda de diseño de rutina,
cinceló permanentemente en el edificio de la investigación de la eficacia de la psicoterapia
el canon básico de la estandarización” (Kiesler, 1994, p. 145). ).
El manual de tratamiento, como operación de investigación, está incrustado en el
Modelo Médico. Los componentes típicos del manual, que incluyen la definición del
trastorno, problema o queja objetivo; proporcionar una base teórica para el trastorno,
problema o queja; así como el mecanismo de cambio; especificar las acciones terapéuticas
que son consistentes con la teoría; y la creencia de que los ingredientes específicos
conducen a la eficacia, son idénticos a los componentes del Modelo Médico.
Tratamientos con apoyo empírico
El segundo desarrollo en la investigación en psicoterapia relacionado con el tema de los

tratamientos y trastornos fue la idea de “tratamientos con apoyo empírico”
(EST). El énfasis de la década de 1990 en la atención administrada en medicina y áreas
de salud relacionadas, incluida la salud mental, creó la necesidad de estandarizar los
tratamientos y brindar evidencia de eficacia. A medida que los grupos relacionados con el
diagnóstico (GRD), que permitían el pago fijo por diagnóstico, fueron aceptados en la
comunidad médica, la psiquiatría respondió con tratamientos psicofarmacológicos (es
decir, medicamentos) para muchos trastornos mentales; el Modelo Médico en medicina
estaba logrando avances significativos en el tratamiento de los trastornos mentales. Un
grupo de trabajo de la División 12 (Psicología Clínica) de la Asociación Estadounidense de
Psicología (APA) reaccionó de manera predecible: “Si la psicología clínica quiere sobrevivir
en este apogeo de la psiquiatría biológica, la APA debe actuar para enfatizar la fuerza de
lo que tenemos. ofrecer—una variedad de psicoterapias de eficacia comprobada” (Grupo
de Trabajo sobre Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos, 1995, p. 3). En
consecuencia, para identificar los tratamientos que cumplirían con los criterios de ser
validados empíricamente (el término utilizado originalmente), el grupo de trabajo desarrolló
criterios que, si se cumplen con un tratamiento, darían como resultado que el tratamiento
se incluyera en una lista publicada por el grupo de trabajo. fuerza. Aunque los criterios han
evolucionado, se originaron a partir de los criterios utilizados por la FDA para aprobar
medicamentos. Los criterios esencialmente estipulaban que un tratamiento se designaría
como validado empíricamente para un trastorno en particular siempre que al menos dos
estudios mostraran superioridad a los grupos que intentaron controlar los efectos generales
y se administraron a una población bien definida de clientes (incluidos, de manera
importante, los trastorno, problema o queja de los clientes) utilizando un manual de tratamiento.
El primer intento de identificar los tratamientos que cumplían con los criterios arrojó 18
tratamientos bien establecidos (Grupo de Trabajo sobre Promoción y Difusión de
Procedimientos Psicológicos, 1995). Posteriormente se hicieron revisiones a la lista
(Chambless et al., 1996; 1998) e incluyeron tratamientos tales como terapia cognitiva
conductual para el trastorno de pánico, tratamiento de exposición para la agorafobia,
terapia conductual para la depresión, terapia cognitiva para la depresión, terapia
interpersonal para la depresión, terapia cognitivo-conductual multicomponente para el dolor asociado
con enfermedad reumática, y terapia marital conductual para la discordia marital. Se

dedicó un número especial del Journal of Consulting and Clinical Psychology a una
discusión sobre las tecnologías ecológicamente racionales y la identificación de
tratamientos con respaldo empírico para los trastornos mentales de adultos, niños y
adolescentes, trastornos relacionados con la salud (por ejemplo, tabaquismo, dolor
crónico, cáncer). , y bulimia nerviosa) y angustia conyugal (Baucom, Shoham, Mueser,
Daiuto y Stickle, 1998; Beutler, 1998; Borkovec y Castonguay, 1998; Calhoun, Moras,
Pilkonis y Rehm, 1998; Chambless y Hollon, 1998; Compas, Haaga, Keefe, Leitenberg
y Williams, 1998; Davison, 1998; DeRubeis y Crits-Christoph, 1998; Garfield, 1998;
Kazdin y Weisz, 1998; Kendall, 1998).
Con las tecnologías ecológicamente racionales, la psicoterapia había dado un paso
más hacia la adopción del Modelo Médico. Primero, los criterios orientan claramente la
psicoterapia al trastorno, problema o queja: “No preguntamos si un tratamiento es eficaz;
más bien, preguntamos si es eficaz para un problema específi co” (Chambless & Hollon,
1998, p. 9). Aunque no se ordenó el uso del Manual diagnóstico y estadístico (DSM)
como nosología para asignar trastornos, Chambless y Hollon indicaron que el DSM tiene
"una serie de beneficios" para determinar las EST; de hecho, aquellos que han revisado
investigaciones para identificar tecnologías ecológicamente racionales suelen utilizar el
DSM para organizar la revisión (p. ej., DeRubeis y Crits-Christoph, 1998).
El requisito de que solo los tratamientos administrados con un manual sean
certificables como TAE demuestra aún más una conexión entre los TAE y el modelo
médico porque, como se discutió anteriormente, los manuales están íntimamente ligados
al modelo médico. Las listas de tratamientos respaldados empíricamente estuvieron
dominadas por tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales, con algunos
ejemplos de tratamientos derivados de la psicodinámica y ningún tratamiento humanista,
lo que puede reflejar el hecho de que los tratamientos conductuales y cognitivo-
conductuales son más fáciles de manualizar que tratamientos humanísticos o
psicodinámicos y encajan mejor en el paradigma del ensayo clínico.
Un tercer aspecto perspicuo del movimiento EST son los criterios, que se modelaron
según los criterios de aprobación de fármacos de la FDA que requieren que se necesite
evidencia relativa a la especificidad así como a la eficacia. De acuerdo con los criterios
EST, la especificidad se establece demostrando superioridad a la píldora o placebo
psicológico o mostrando equivalencia a un tratamiento ya establecido. Claramente, la
especificidad, un componente crítico en el Modelo Médico de la psicoterapia, sustenta
2
el movimiento EST. De hecho, la motivación para adoptar un Modelo Médico
con el fin de reforzar el estatus de la psicoterapia fue evidente desde el principio:
Nosotros [el grupo de trabajo] creemos que establecer la eficacia en contraste con
un grupo de control en lista de espera no es suficiente. Confiar en tal evidencia
dejaría a los psicólogos en una seria desventaja frente a los psiquiatras que pueden
señalar numerosos ensayos doble ciego con placebo para respaldar la validez de
sus intervenciones.
(Grupo de Trabajo sobre Promoción y Difusión de
Procedimientos Psicológicos, 1995, p. 5)
Esencialmente, la adopción del esquema EST creó un modelo médico de psicoterapia. En

medicina, el Modelo Médico implica a) enfermedad o padecimiento, b) explicación biológica, c)
mecanismo de cambio, d) acciones terapéuticas, ye) especificidad. La única modificación necesaria
para la versión psicoterapéutica es que la explicación biológica se transforme en una explicación
psicológica.
Los TAE requieren un trastorno y un manual de tratamiento que describa la explicación psicológica
del trastorno, el mecanismo de cambio y las acciones terapéuticas. La especificidad, aunque no se
requiere formalmente en los criterios EST, es claramente reivindicada por los defensores de
tratamientos particulares. Los defensores de un tratamiento en particular argumentarán que las
acciones específicas especificadas en ese tratamiento son correctivas para el trastorno a través de
las vías especificadas en la base teórica del tratamiento. Como se discutirá a lo largo de este libro, la
especificidad en psicoterapia, por razones teóricas y metodológicas, es un concepto problemático.
Una extensión del movimiento EST ha sido una tendencia reciente en la que los EST se han
comparado con medicamentos para trastornos particulares. En la mayoría de los casos, la psicoterapia
es tan efectiva como los medicamentos aprobados por la FDA para varios trastornos mentales, que
no solo adopta un Modelo Médico en cuanto a rigor metodológico, sino que establece la efectividad
de los tratamientos utilizando estándares médicos. Barlow (2004) sugirió que los tratamientos para
trastornos particulares que se han establecido como efectivos deben designarse como tratamientos
psicológicos para diferenciarlos de la psicoterapia genérica; los primeros son tratamientos establecidos
dentro de los sistemas de prestación de salud (es decir, reembolsables por terceros pagadores) y los
segundos, que “a menudo se usan fuera del alcance de los sistemas de atención médica” (p. 869).
Práctica Basada en la Evidencia en Psicología
En 2006, la APA definió la práctica basada en la evidencia en psicología (EBPP, por sus siglas en
inglés) como “la integración de la mejor investigación disponible con la experiencia clínica en el
contexto de las características, la cultura y las preferencias del paciente” (APA Presidential Task
Force on Evidence-Based Practice, 2006, p. 271; véase también Wampold, Goodheart, & Levant,
2007), que se inspiró claramente en la definición de tres patas del Instituto de Medicina discutida
anteriormente, aunque una lectura cuidadosa mostrará que la psicología enfatizaba la experiencia
clínica y el paciente. características más plenamente que la medicina. Según la APA, la mejor
evidencia de investigación se refiere a “resultados científi cos relacionados con estrategias de
intervención, evaluación, problemas clínicos y poblaciones de pacientes en entornos de laboratorio y
de campo, así como a resultados clínicamente relevantes de investigación básica en psicología y
temas relacionados”. campos” (p. 274).
A menudo uno lee sobre “tratamientos basados en evidencia”, pero tal término no existe oficialmente.
existe e intencionalmente la APA evitó la terminología. Más bien, la intención de la APA era indicar
que la evidencia sobre la eficacia y efectividad del tratamiento es solo una potencial entre muchas
fuentes de evidencia que se pueden usar para brindar servicios de salud mental efectivos. En cuanto
a las intervenciones, APA
. en una progresión general desde la

señaló que la “validez de las conclusiones . . se basa
observación clínica a través de revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios, al mismo
tiempo que reconoce las lagunas y limitaciones en la literatura existente y su aplicabilidad al
caso específico en cuestión” (p. 284). Además, “la práctica basada en evidencia requiere que
los psicólogos reconozcan las fortalezas y limitaciones de la evidencia obtenida de diferentes
tipos de investigación” (p. 275). Claramente, si se ha demostrado que un tratamiento es
superior a otro tratamiento, entonces esa es una evidencia importante a considerar en una
práctica basada en la evidencia. “No fue responsabilidad del TF [Task Force] designar ciertos
tratamientos como privilegiados por ciertas formas de evidencia: la EBPP es distinta de
nociones tales como tratamientos respaldados empíricamente (EST, por sus siglas en inglés)
y pautas de práctica (APA, 2002) y, en consecuencia, términos como ya que los 'tratamientos
basados en la evidencia' no son autóctonos de la EBPP según lo define la APA” (Wampold et
al., 2007).
La experiencia clínica, según la APA, “se utiliza para integrar la mejor evidencia de
investigación con datos clínicos (p. ej., información sobre el paciente obtenida durante el curso
del tratamiento) en el contexto de las características y preferencias del paciente para brindar
servicios que tengan un alto probabilidad de lograr los objetivos del tratamiento” (p. 284). Por
lo tanto, un componente crítico de la experiencia clínica es el uso de la mejor evidencia de
investigación disponible en el diseño y la prestación de servicios.
Pero la experiencia clínica es mucho más que usar evidencia e incluye según la APA: a)
evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática de casos y planificación del tratamiento;
b) toma de decisiones clínicas, implementación del tratamiento y seguimiento del progreso del
paciente; c) experiencia interpersonal; d) autorreflexión continua y adquisición de habilidades;
e) evaluación y uso apropiados de la evidencia de la investigación tanto en la ciencia psicológica
básica como en la aplicada; f) comprender la infl uencia de las diferencias individuales y
culturales en el trato; g) buscar los recursos disponibles (p. ej., consulta, servicios
complementarios o alternativos) según sea necesario; y h) tener una lógica convincente para
las estrategias clínicas. La experiencia clínica no es incompatible con la evidencia, sino que
implica el uso cuidadoso de la evidencia de la investigación para tomar decisiones sobre el
tratamiento en todos los aspectos.
La tercera pata del taburete considera las características del receptor de los servicios de
salud mental y el contexto social y cultural en el que vive.
Según la APA, la práctica basada en la evidencia reconoce que “los servicios son más efectivos
cuando responden a los problemas, fortalezas, personalidad, contexto sociocultural y
preferencias específicos del paciente” (p. 284). Las variables importantes a considerar son el
estado funcional, la disposición al cambio, el apoyo social, el historial de desarrollo, el contexto
sociocultural, el contexto ambiental actual y las preferencias y valores personales del paciente.
A pesar de los esfuerzos de APA en EBPP para evitar el enfoque en los tratamientos, la
práctica basada en evidencia en salud mental a menudo se interpreta para referirse a tratamientos
exclusivamente. No es raro ver aparecer variantes del término tratamientos “basados en
evidencia”; por ejemplo, Weisz, Jensen-Doss y Hawley (2006) se refirieron a las “psicoterapias
juveniles basadas en la evidencia”. La División 12 de la APA, la Sociedad de Psicología Clínica,
al enfatizar que la EBPP incluía evidencia de investigación, ha
elegido enfatizar “evidencia de investigación para tratamientos psicológicos” compilando

listas de “tratamientos psicológicos respaldados por investigación” (ver http://www.
tratamientospsicológicos.org/). Los criterios para "investigación sólida" y "apoyo moderado
a la investigación" son idénticos a los criterios originales de EST y, de hecho, según el
sitio web, la lista de tratamientos "es una versión actualizada en línea de la lista original de
tratamientos empíricamente respaldados, ” organizada por trastornos.
Existe una iniciativa compensatoria del esquema de tratamiento para el trastorno, que
surgió del descontento con el esquema de clasificación del DSM, la imposibilidad de
dominar un tratamiento diferente para cada trastorno y las similitudes entre varios
trastornos relacionados. Barlow y sus colegas han desarrollado protocolos de tratamiento
de diagnóstico trans :
Ahora hemos desarrollado un protocolo de tratamiento para enfocarnos en lo que

suponemos que son los tres componentes principales de los principales trastornos
emocionales. . . a saber, reestructurar las valoraciones cognitivas defectuosas,
cambiar las tendencias de acción asociadas con la emoción desordenada y prevenir
la evitación emocional y facilitar la exposición emocional.
(Moisés y Barlow, 2006, pág. 148)
Habiendo discutido el desarrollo de la psicoterapia teórica, contextualmente (es decir,

en relación con la medicina) y empíricamente, pasamos ahora a un análisis del progreso y
las omisiones en esta descripción.
Avances y omisiones
Los triunfos de la medicina han sido muchos: la prolongación de la vida, la erradicación
de varias enfermedades, vacunas contra muchas enfermedades infecciosas y tratamientos
viables para el manejo de enfermedades crónicas. El desarrollo de métodos de
investigación, en particular los diseños aleatorios y el grupo de control con placebo,
asistidos por la postura material de la medicina, son herramientas indispensables, en
particular para determinar la especificidad, lo que lleva a la aprobación de medicamentos
que son efectivos para trastornos particulares.
La psicoterapia, cuya historia está entrelazada con la medicina, también ha progresado.
Originaria de los Estados Unidos en esferas seculares y espirituales, la psicoterapia fue
legitimada por una asociación con la medicina. Cuando se los criticó como ineficaces, el
diseño aleatorio y los metanálisis fueron lo suficientemente poderosos como para demostrar
la efectividad de la psicoterapia y conservar su respetabilidad. Podría decirse que la
psicoterapia evitó quedar relegada a la periferia de los sistemas de prestación de servicios
de salud, en los Estados Unidos y muchos otros países, en gran medida debido a la
evidencia recopilada que demostraba que los tratamientos eran efectivos para trastornos
particulares. Como tratamiento aceptado en muchos contextos, la psicoterapia ha
beneficiado a los pacientes durante más de 100 años y no deben subestimarse las
contribuciones a la salud mental de los ciudadanos de los Estados Unidos y de muchos
otros países.
Pero el progreso tiene un costo. Las omisiones enumeradas brevemente en el

El resto del capítulo se convierte en el foco de gran parte de este volumen.
Aspectos Espirituales y Humanísticos
En los Estados Unidos, los orígenes de la psicoterapia se encuentran en el ámbito

espiritual y religioso. La asociación de la psicoterapia con la profesión médica a
principios del siglo XX disminuyó esas influencias. Antes de la visita de Freud a la
Universidad de Clark, los médicos, el clero y los psicólogos asociados con el
Movimiento Emmanuel abordaron la “salud física, mental y espiritual” (Caplan, 1998,
p. 123), pero la salud espiritual se desvaneció a medida que se cambió el énfasis. a
tratamientos para trastornos particulares y un enfoque en los síntomas (Taylor, 1999).
Las psicoterapias humanísticas, que abordaban muchos temas relacionados con la
espiritualidad y el ser, disfrutaron de un breve período de popularidad a mediados de
siglo y quedan vestigios en tratamientos como la Entrevista Motivacional (Miller &
Rollnick, 2012) y la Terapia Focalizada en las Emociones (Greenberg & Watson,
2005). ). Sin embargo, ahora están en su mayoría fuera de la corriente principal en
términos de lo que se practica y lo que se considera respetable en la investigación y
otras fuentes académicas. Si bien la mayoría de los estadounidenses se consideran
religiosos o espirituales, la psicoterapia, en su mayor parte, se ha convertido en una
práctica curativa secular y amoral.
Relacionado con los aspectos espirituales de la psicoterapia estaba el rechazo de
la experiencia de la persona que recibe la psicoterapia y, en cambio, un enfoque en
la patología del paciente. El desarrollo del diseño aleatorio muestra una transición de
una relación cercana entre el experimentador y aquellos que experimentan un
estímulo (es decir, Wundt y sus estudiantes) a la relación médico-paciente (es decir,
los médicos franceses y sus "sujetos") a la sujeto como un extraño (a saber, las
investigaciones empíricas británicas de las facultades mentales) al diseño doble
ciego. Los estadísticos sociales británicos también introdujeron la noción de usar una
distribución continua de un rasgo para designar la anormalidad, que forma la base de
la mayoría de los ensayos clínicos en psicoterapia en los que los síntomas medidos
en una escala continua constituyen la medida de resultado. Esto representa un
cambio en el examen de los conceptos del yo en relación con el yo ideal y los cambios
en la personalidad, que eran una parte integral de las primeras investigaciones
empíricas en la tradición humanista (ver Rogers, 1951b). La noción de psicoterapia
como una oportunidad para crecer o como una oportunidad para dar sentido no se
considera de manera sustancial en las investigaciones empíricas actuales de la
psicoterapia.
Cultura y Contexto
A principios del siglo XX había siete facultades de medicina históricamente negras,

pero como consecuencia de las recomendaciones del informe Flexner de 1910, la
mayoría se vio obligada a cerrar (sobrevivieron tres, Howard University,
Meharry Medical College y Morehouse College), ya que tenían apoyo insuficiente para
cumplir con los estándares que se requerían después de Flexner y, como consecuencia, se
restringieron las oportunidades para capacitar a médicos afroamericanos, lo que a su vez
restringió el acceso de los afroamericanos. a los servicios médicos. La desaparición de
estas facultades de medicina fue emblemática de una profesión que era esencialmente, en
términos de practicantes, la provincia de hombres europeos americanos de medios
sustanciales. La cultura y el contexto fueron ignorados en su mayor parte, mientras que el
énfasis se puso en el tratamiento y descubrimiento científico de los procesos biológicos
universales. El hecho de que existan disparidades de salud significativas en los Estados
Unidos para varios grupos puede verse, en parte, como un legado del enfoque en la
enfermedad en lugar de la persona en el contexto de los problemas de la sociedad con la raza, la etnia y la cl
Una vez más, la estrecha relación de la psicoterapia creó, si no una imagen especular,
al menos una réplica, del desprecio general por la cultura y el contexto en la medicina.
En una revisión de 100 años de psicoterapia estadounidense, Mays y Albee (1992)
comenzaron señalando: “Comencemos con un hecho demográfico: los miembros de grupos
étnicos minoritarios no son usuarios importantes de psicoterapia tradicional ni proveedores
de psicoterapia en nada parecido a su proporción en la población” (p. 552). El enfoque en
la matriz de tratamiento/trastorno con la exclusión de otros factores es más evidente en un
número especial del Journal of Consulting and Clinical Psychology (Kendall, 1998) sobre
TAE, en artículos metodológicos y revisiones de TAE en niños, adolescentes. , adulto,
familia y marital, y salud, solo dos artículos mencionaron la cultura, el origen étnico o la raza
como una consideración importante (es decir, Baucom et al., 1998; Kazdin & Weisz, 1998)
y luego no de manera prominente. asesoramiento cultural y la prestación de servicios a
3
diversas poblaciones.
En la última
La APA,década,
en su discusión
ha habidosobre
un renovado
la práctica
interés
basada
en multicul
en la evidencia en
psicología, enfatizó las características y el contexto del paciente (Fuerza de trabajo
presidencial de la APA sobre la práctica basada en la evidencia, 2006), pero estos son
desarrollos relativamente recientes. Incluso cuando se considera la cultura, la intervención
sigue siendo primordial (ver Lau, 2006; Huey, Tilley, Jones y Smith, en prensa). En este
volumen, la cultura y el contexto se mezclan de manera inextricable con todos los aspectos
de la empresa terapéutica.
Los factores comunes y el proceso de la psicoterapia
Desde el comienzo de la psicoterapia, ha habido un enfoque en las diferencias de

tratamiento. Como señalaron con cierta ligereza Norcross y Newman (1992):
La rivalidad entre las orientaciones teóricas tiene una larga e indistinguible historia
en psicoterapia, que se remonta a Freud. En la infancia del campo, los sistemas de
terapia, como hermanos en lucha, competían por la atención y el afecto en un entorno
de “dogma come dogma”. . . La antipatía mutua y el intercambio de insultos pueriles
entre partidarios de orientaciones rivales estaban a la orden del día.
(pág. 3)
Freud insistió en que sus tratamientos eran adecuados; las de Adler, Jung y sus otros antiguos discípulos
eran defectuosas. Los conductistas tenían en baja estima a los freudianos y los consideraban fabricantes de
construcciones mentalistas no científicas. Los humanistas pensaban que los freudianos y los conductistas
adoptaron puntos de vista pesimistas o mecanicistas del desarrollo humano y encontraron esperanza en la
naturaleza autorrealizadora de los humanos. El advenimiento de los ensayos clínicos y el establecimiento
de tecnologías ecológicamente racionales solo han exacerbado los esfuerzos por identificar algunos
tratamientos como privilegiados.
Al principio de la historia de la psicoterapia, había una fuerza compensatoria, aunque débil, que afirmaba
que los esfuerzos por establecer el mejor tratamiento (o, para el caso, una clase de mejores tratamientos)
estaban equivocados. En 1936, Saul Rosen zweig notó que, a pesar de las diferencias entre las distintas
terapias de esa época, los resultados eran generalmente similares:
El orgulloso proponente, habiendo logrado el éxito en los casos que menciona, da a entender, incluso
cuando no lo dice, que su ideología se demuestra verdadera, todas las demás falsas. . .
. [Sin embargo] pronto se da cuenta de que además de los métodos
utilizados intencionalmente y sus fundamentos teóricos sostenidos conscientemente, existen
inevitablemente ciertos factores no reconocidos en cualquier situación terapéutica, factores que
pueden ser incluso más importantes que los que se emplean deliberadamente.
(pág. 412)
Refiriéndose a una carrera en Alicia y el País de las Maravillas en la que los concursantes comenzaban
cuando querían y terminaban cuando querían, Rosenzweig usó la metáfora "Por fin el pájaro Dodo dijo:
'Todos han ganado y todos deben tener premios'" para referirse a la competencia entre las diversas
psicoterapias. La equivalencia general de los beneficios de la psicoterapia se ha denominado efecto del
pájaro Dodo .
Los factores no reconocidos de Rosenzweig se conocen como factores comunes , son aspectos de la como
terapia que son comunes a todas, o al menos a la mayoría de las psicoterapias, e incluyen aspectos de la
terapia como esperanza, expectativa, relación con el terapeuta, creencia y corrección. experiencia.
A lo largo de los años, ha habido varias presentaciones teóricas de los factores comunes. Los diversos
modelos de factor común, que se discutirán en el próximo capítulo, han existido sin embargo en la periferia,
y su mayor aceptación se produjo durante el período en que los tratamientos humanísticos, con los que
estaban más estrechamente alineados, también eran relativamente populares. Atribuir potencia a factores
comunes es análogo a decir que los medicamentos son potentes debido al efecto placebo, lo que, por
supuesto, sería muy perjudicial para la suposición fundamental de la medicina moderna. Los defensores de
tratamientos particulares se han resistido asiduamente a la explicación del factor común. De hecho, la
aceptación de factores comunes como la causa de los beneficios de la psicoterapia colapsaría todo el
andamiaje de las bases teóricas de la psicoterapia moderna tal como la conceptualiza el campo y se
presenta al público. En consecuencia, el campo
de la psicoterapia ha intentado establecer la primacía del tratamiento y ha intentado,

mediante el uso de grupos de control tipo placebo y otros diseños, descartar factores
comunes como el componente crítico que explica los beneficios de la psicoterapia (ver
Capítulo 8).
Estrechamente alineados con los modelos de factor común estaban los intentos de
describir y probar hipótesis relacionadas con el proceso de psicoterapia: qué sucede en las
sesiones de psicoterapia y cómo estos eventos conducen al cambio del paciente. La historia
de la investigación de procesos puede rastrearse hasta las grabaciones de sonido y las
transcripciones de la terapia centrada en el cliente de Rogers (véase, por ejemplo, Rogers,
1951b), pero se ha vuelto bastante difusa. Algunos de los aspectos del proceso fueron
reforzados por varias teorías, como la teoría interpersonal (p. ej., Benjamin, 1994; Kiesler,
1996, Leary, 1955), que se centraron en el cambio en un tipo particular de terapia (p. ej.,
Greenberg & Webster , 1982) o eran panteóricos (p. ej., Hill, 1986). Otros eran descriptivos
del proceso de terapia o se centraban en aspectos críticos, como el análisis de tareas de
episodios de cambio (Greenberg, 2007), por ejemplo. Sin embargo, la investigación de
procesos ha disminuido a lo largo de los años, particularmente en la era de las tecnologías
ecológicamente racionales (Goldfried & Wolfe, 1996).
El terapeuta como agente de cambio y

Pacientes como Participantes Activos
Las omisiones finales en psicoterapia reveladas por esta breve historia están relacionadas
con los terapeutas y los pacientes. Considere el papel de los proveedores de servicios en
el desarrollo del diseño de grupos de control aleatorios. Recuérdese que el diseño aleatorio
en educación fue un medio para probar la efectividad de los programas educativos. Los
clientes eran administradores educativos que poseían tanto dinero como poder, mientras
que los proveedores de los programas eran profesores, predominantemente mujeres mal
pagadas y de bajo estatus (Danziger, 1990)—
en consecuencia, hubo poco interés en el efecto que el maestro tenía sobre el rendimiento
de los estudiantes. RA Fisher, cuando aplicó su experiencia estadística al campo de la
agricultura, se centró en el suelo, los fertilizantes y las variedades de plantas.
Presumiblemente, los agricultores pudieron aplicar las prácticas agrícolas de manera
uniforme y, por lo tanto, la agricultura óptima implicó el uso de prácticas agrícolas óptimas.
En medicina, la variabilidad en los resultados atribuibles al médico tampoco se
consideraba importante; bueno, más exactamente, tal variabilidad era un anatema.
Recuérdese que la medicina estaba interesada en los efectos específi cos de las drogas y
los procedimientos. Mesmer fue desacreditado no porque sus tratamientos fueran ineficaces,
sino porque la explicación teóricamente postulada del magnetismo animal era defectuosa;
de hecho, la comisión atribuyó en parte el éxito del tratamiento al carisma de Mesmer. En
el diseño del grupo de control con placebo, hay un ciego para descartar los efectos debidos
al proveedor del tratamiento. Claramente, la variabilidad atribuible a los médicos no es
interesante y, para la medicina, es problemática. Curiosamente, en la prueba del tratamiento
de Mesmer, Mesmer se opuso a que Charles Deslon, un ex alumno y asistente,
administrar los tratamientos magnéticos animales, ya que Mesmer consideró que Deslon
no era competente para hacerlo; la respuesta de la Comisión Real y de la medicina fue
que el tratamiento per se debía ser suficiente para beneficiar al paciente a través de los
ingredientes y cualquier beneficio debido al carisma, calidez o habilidad del médico era
irrelevante.
El enfoque en los tratamientos y la evitación de los efectos del proveedor en la
educación, la agricultura y la medicina se extendió a la psicoterapia, donde los terapeutas
fueron igualmente ignorados como una fuente importante de variación en los resultados.
(Wampold y Bhati, 2004). en el capítulo , Las implicaciones de ignorar los efectos
del terapeuta en la psicoterapia se discutirán con más detalle. y, además, se estimará la
variabilidad de resultados debida al psicoterapeuta.
Una omisión similar está relacionada con el papel de los pacientes. En cada uno de
los lugares donde se utilizaron diseños aleatorios, se supuso que las unidades que
recibían el tratamiento eran sujetos pasivos. En medicina, lo importante es si los niveles
séricos del medicamento son suficientes para ser curativos, y la participación del paciente
en el tratamiento (p. ej., las creencias del paciente) es en su mayor parte irrelevante. De
hecho, la aleatorización de los pacientes en los ensayos clínicos se usa para hacer que
varias variables de los pacientes sean comparables entre los grupos, descartando así los
factores de confusión de los pacientes. Aunque la psicoterapia ha examinado las variables
del paciente en mayor medida que la medicina, el aumento gradual de la atención
prestada a los resultados de los tratamientos en los ensayos clínicos de la psicoterapia
ha llevado a restar importancia a las variables del paciente, lo que ha preocupado a
quienes argumentan que el paciente es un componente crítico de la terapia (p. ej., Bohart
y Tallman, 1999; Duncan, Miller y Sparks, 2004).
Resumen
En este capítulo hemos revisado la historia de la práctica de la psicoterapia y los métodos
utilizados para investigar la psicoterapia. Claramente, el desarrollo de la psicoterapia, tal
como se practica y se estudia, está estrechamente relacionado con la medicina.
La psicoterapia ha progresado y ahora se considera una práctica legítima en los sistemas
de salud de todo el mundo. Como con cualquier progresión, los aspectos importantes
quedan fuera. El argumento de este volumen es que se han ignorado varios aspectos
importantes de la psicoterapia, en detrimento de la comprensión de cómo funciona la
psicoterapia, la política y la práctica.
notas
1. Hay una convergencia coincidente interesante del lenguaje que vale la pena señalar, aunque solo sea
por su curiosidad. “Oro”, apropiadamente, figura prominentemente de tres maneras. Primero, Harry Gold
fue fundamental en el desarrollo del diseño de grupo de control con placebo doble ciego aleatorizado,
que se ha convertido en el " estándar de oro " para establecer la eficacia de la psicoterapia y de los
medicamentos. ¿De dónde viene el término “ceguera”?
El cegamiento es un término acuñado por Gold, basado en anuncios de televisión que usaban la
"prueba de los ojos vendados" para demostrar la superioridad de una marca de cigarrillos sobre el
competidor: al "sujeto" se le vendaron los ojos y, después de fumar ambos cigarrillos,
proclamó su preferencia por Old Golds (Shapiro , una marca de cigarrillos popular de la época
& Shapiro, 1997b).
2. Curiosamente, algunos de los involucrados en el movimiento de tratamiento con apoyo empírico
han recomendado eliminar el requisito de especificidad: “En pocas palabras, si un tratamiento
funciona, por cualquier razón. . . entonces es probable que el tratamiento tenga valor clínico, y se
puede presentar un buen caso para su uso” (Chambless & Hollon, 1998, p. 8).
Sin embargo, los tratamientos que pudieran demostrar especificidad además de eficacia serían
“muy apreciados”, lo que indica la creencia continua de que la especificidad sigue siendo central,
como se discutirá más adelante en este capítulo.
3. Hay que tener cuidado con el uso del término cultura. Por lo general, la psicoterapia no ha sido
examinada como una práctica de curación incrustada en una cultura en particular ni fue de interés
cómo "funciona" con otras culturas, incluso en aquellos casos en que se aplicó a otros grupos. Una
suposición es que la psicoterapia se desarrolló en un contexto europeo y europeo americano en
los Estados Unidos y Europa. Un análisis cuidadoso produce más distinciones, ya que se ha
afirmado que la psicoterapia derivada de la tradición freudiana está influenciada por las tradiciones
judías asquenias, en particular el misticismo judío (Cábala). La Gestalt y algunas terapias
humanísticas fueron influenciadas de manera similar por la experiencia y las tradiciones judías (p.
ej., el Holocausto). Por otro lado, los tratamientos conductuales, menos reflexivos y más
instrumentales, estaban más en línea con la cultura europea americana “blanca” (es decir, cristiana)
(Langman, 1997).
Capitulo 2
El modelo contextual
La psicoterapia como socialmente
Práctica de sanación situada
Como se mencionó en el Capítulo , 1, Saul Rosenzweig, quien fue el progenitor

del término “factores comunes”, propuso que estos eran los que producían los
beneficios de la psicoterapia (Duncan, Miller, Wampold y Hubble, 2010). Describió
varios factores que sugirió que eran responsables de los beneficios de la
psicoterapia. Posteriormente, muchos otros han aceptado el desafío de describir
exactamente cuáles son los factores comunes y cómo funcionan. En este
capítulo, revisamos las alternativas para comprender la psicoterapia desde una
orientación teórica específica, pero nos enfocamos principalmente en uno de
esos modelos, el Modelo Contextual. Sin embargo, antes de pasar a estas
alternativas a un modelo médico, hay algunas cuestiones filosóficas y de
definición que son necesarias para comprender e interpretar la evidencia de la psicoterapia.
Definiciones y Terminología
Definición de psicoterapia
La definición de psicoterapia utilizada aquí no es controvertida y es consistente

con el Modelo Médico o el Modelo Contextual que se examinará posteriormente.
En este libro se utiliza la siguiente definición:
La psicoterapia es un tratamiento principalmente interpersonal que a) se

basa en principios psicológicos; b) involucra a un terapeuta capacitado y un
cliente que busca ayuda para un trastorno, problema o queja mental; c)
tiene la intención del terapeuta de ser un remedio para el trastorno, problema
o queja del cliente; yd) está adaptado o individualizado para el cliente en
particular y su trastorno, problema o queja.
La psicoterapia se define como un tratamiento interpersonal para descartar

los tratamientos psicológicos que pueden no implicar una interacción interpersonal
entre el terapeuta y el cliente, como la biblioterapia, la desensibilización
sistemática basada en cintas que el cliente usa en ausencia de un terapeuta o la
mediada por Internet. terapia donde el cliente no interactúa con el terapeuta. El adjetivo
38 El modelo contextual
principalmente se utiliza para indicar que las terapias que emplean actividades complementarias
que no involucran a un terapeuta, como la biblioterapia, escuchar cintas de relajación o realizar
varias tareas asignadas, no están excluidas de esta definición.
Presumiblemente, la psicoterapia es una actividad profesional que implica un nivel mínimo de

habilidad y, en consecuencia, la definición requiere que el terapeuta tenga una formación profesional.
Debido a que no se ha establecido la relación entre el entrenamiento y el resultado en psicoterapia,
no se especifica la cantidad de entrenamiento, pero aquí se asume que el entrenamiento es típico
para los terapeutas que practican una forma dada de terapia y que el cliente cree que el terapeuta
tiene capacitación suficiente para asistir al cliente.
Tradicionalmente, la psicoterapia ha sido vista como reparadora, en el sentido de que es un

tratamiento diseñado para eliminar o mejorar alguna angustia del cliente y, por lo tanto, la definición
requiere que el cliente tenga un trastorno, problema o queja. Por lo tanto, los programas o
intervenciones de prevención no se consideran psicoterapia. Esta definición de psicoterapia incluye
un cliente que busca ayuda , lo que ayuda a descartar varias intervenciones que se entregan a
personas que no buscan ayuda, como sería el caso cuando se determina que alguien está en riesgo
de desarrollar un trastorno y se requiere una intervención. entregado ya sea que el paciente haya
desarrollado o no angustia o deseos de participar en un proceso psicosocial (p. ej., informe de
estrés de incidente crítico para aquellos que han sido traumatizados).
Quedan excluidos los tratamientos que no tengan una base psicológica. Bien puede ser que los
tratamientos no psicológicos sean beneficiosos cuando tanto el cliente como el profesional creen en
su eficacia. Los tratamientos basados en lo oculto, las creencias culturales de los pueblos indígenas
sobre la salud mental y el comportamiento, las ideas de la nueva era (p. ej., los remedios a base de
hierbas) y las prácticas religiosas (p. ej., la oración o la curación por la fe) pueden ser eficaces a
través de algunos de los mecanismos propuestos como hipótesis en el estudio. Modelo Contextual,
pero no son psicoterapia y no serán considerados en este libro. Esto no quiere decir que tales
actividades no sean de interés para los científicos sociales en general y los psicólogos en particular;
simplemente, la psicoterapia, tal como se considera aquí, se limita a terapias basadas en principios
psicológicos. Puede resultar que la psicoterapia sea eficaz porque las culturas occidentales valoran
la actividad más que porque los ingredientes específicos de la psicoterapia sean eficaces, pero eso
no altera cómo se define aquí la psicoterapia.
Es importante destacar que se requiere que el terapeuta tenga la intención de que el tratamiento
sea efectivo. En el Modelo Contextual, la creencia del terapeuta en la eficacia del tratamiento es
, evidencia
necesaria. En el Capítulo de que la creencia en el tratamiento está relacionada con el resultado
5 se discutirá.
En la definición se utiliza el término cliente , aunque en algunos contextos es habitual el término

paciente , por lo que los términos se usan indistintamente, a pesar de que este último connota una
conceptualización del Modelo Médico.
El modelo contextual 39
Terminología
La presentación que sigue depende de una cuidadosa distinción entre varios componentes de
los tratamientos psicoterapéuticos y sus conceptos relacionados.
A lo largo de los años, Brody (1980), Critelli y Neumann (1984), Grünbaum (1981), Shapiro y
Morris (1978), Shepherd (1993) y Wilkins (1984), entre otros, han propuesto varios sistemas
para comprender estos conceptos. otros. Además, los términos a menudo se usan de manera
imprecisa, lo que aumenta la confusión sobre la evidencia y, en consecuencia, los términos se
definen en este volumen con la mayor precisión posible y no se permite que se “movan” a
medida que se presenta la evidencia. Aunque técnica, la lógica y la terminología presentadas
por Grünbaum (1981) se adaptan para presentar los modelos de la competencia debido a su
consistencia y rigor. Aquí, explicamos la notación y los términos, además de sustituir la
terminología más utilizada.
La exposición de Grünbaum (1981) es la siguiente:
La teoría terapéutica ÿ que aboga por el uso de una modalidad particular de tratamiento t
para remediar [el trastorno] D exige la inclusión de ciertos constituyentes característicos
F en cualquier proceso de tratamiento que ÿ autentifica como una aplicación de t.
Cualquier proceso de este tipo, además de calificar como una instancia de t de acuerdo
con ÿ, normalmente tendrá constituyentes C distintos de los característicos F señalados
por ÿ. Y al afirmar que los factores F son remediales para D, ÿ también puede tomar
conocimiento de uno o más de los constituyentes C no característicos, que denominaré
como “incidentales”.
(pág. 159)
Un ejemplo de teoría terapéutica ÿ podría ser la teoría psicodinámica; la modalidad particular

de tratamiento t sería entonces alguna forma de terapia psicodinámica basada en ÿ. El
tratamiento t se aplicaría para remediar algún trastorno D, como la depresión. Este tratamiento
contendría algunos constituyentes F que son característicos de la t y que son consistentes con
la teoría ÿ.
En este punto, es útil concretar esto considerando la clasificación de las acciones terapéuticas
de Waltz, Addis, Koerner y Jacobson (1993) en cuatro clases: a) únicas y esenciales, b)
esenciales pero no únicas, c) aceptables pero no necesarios, y d) proscritos. vals et al.
proporcionar ejemplos, que se presentan en la Tabla 2.1 de estas cuatro acciones terapéuticas
, Grünbaum
para las terapias psicodinámicas y conductuales.
(1981) son
Lossimilares
constituyentes
a las acciones
característicos
terapéuticas
de
únicas y esenciales de Waltz et al. Formar un contrato de contingencia es una acción única y
esencial en la terapia conductual (ver Tabla 2.1) y es característica de la teoría del
condicionamiento operante.
Un término ampliamente utilizado para referirse a acciones teóricamente derivadas es el de

ingredientes específicos . Por lo tanto, los componentes característicos, las acciones únicas y
esenciales y los ingredientes específicos se refieren esencialmente al mismo concepto. En su
mayor parte, en este libro se usará el término ingredientes específicos.
Tabla 2.1 Ejemplos de cuatro tipos de acciones terapéuticas
Terapia Psicodinámica Terapia de comportamiento
Ingredientes únicos y esenciales

Centrarse en los determinantes inconscientes asignación de tarea
Centrarse en las relaciones objetales internalizadas Practicando aserción en la sesión.

como causas históricas de los problemas actuales.
Centrarse en los mecanismos defensivos utilizados Formación de un contrato de contingencia
para evitar el dolor de un trauma temprano
Interpretación de la resistencia
Esencial pero no único
Establecer una alianza terapéutica Establecer una alianza terapéutica
Establecimiento de objetivos de tratamiento Establecimiento de objetivos de tratamiento
escucha empática escucha empática
Planificación para la terminación Planificación para la terminación
exploración de la infancia exploración de la infancia
Aceptable pero no necesario
parafraseando parafraseando
Autorrevelación Autorrevelación
Interpretando los sueños exploración de la infancia
Justificación del tratamiento
Proscrito
Prescripción de medicamentos psicotrópicos. Prescripción de medicamentos psicotrópicos.
asignación de tarea Centrarse en los determinantes inconscientes de

comportamiento
Practicando aserción en la sesión. Centrarse en las relaciones objetales internalizadas

como causas históricas de los problemas actuales.
Formación de contratos de contingencia Centrarse en los mecanismos de defensa utilizados
para evitar el dolor del trauma temprano
Prescripción del síntoma Interpretación de la resistencia
Nota. Adaptado de “Prueba de la integridad de un protocolo de psicoterapia: evaluación de la

adherencia y la competencia”, por J. Waltz, ME Addis, K. Koerner y NS Jacobson, 1993, Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 61, p. 625. Copyright 1993 de la Asociación Americana de Psicología.
Adaptado con permiso.
Grünbaum (1981) también se refirió a aspectos incidentales de cada tratamiento

que no son teóricamente centrales. El enfoque del factor común, que se discutirá
más adelante en este capítulo, ha identificado aquellos elementos de la terapia,
como la relación terapéutica, que parecen ser comunes a todos (o la mayoría) de
los tratamientos y, por lo tanto, estos factores a menudo se denominan como
factores comunes . Los factores comunes suelen ser incidentales. Sin embargo,
puede haber casos en los que un factor común, como la empatía, que puede ser incidental
en la prevención de exposición y respuesta para el trastorno obsesivo-compulsivo, es

característico en otros tratamientos, como es el caso de la Entrevista Motivacional (MI) (ver
Miller & Rose, 2009). También puede haber aspectos de un tratamiento que sean incidentales
(es decir, no característicos de la teoría) pero no comunes a todas (oa la mayoría) de las
terapias, aunque es difícil encontrar ejemplos de tales aspectos en la literatura. En
consecuencia, el término factores comunes se usará de manera intercambiable con aspectos
incidentales . En la clasificación de Waltz et al. (1993), las acciones
terapéuticas “esenciales pero no únicas” y algunas de las “aceptables pero no necesarias” (ver
Tabla 2.1) parecen ser tanto incidentales teóricamente como comunes. Por ejemplo, la terapia
conductual y la terapia psicodinámica, así como la mayoría de las otras terapias, incluyen el
establecimiento de una alianza terapéutica, el establecimiento de objetivos de tratamiento, un
terapeuta que escucha con empatía y la planificación de la terminación. Así, los aspectos
incidentales y los factores comunes son acciones esenciales pero no únicas o aceptables pero
no necesarias. Debido a que factores comunes es el término típicamente utilizado en la
literatura, gozará de prominencia en este libro, aunque también se utilizarán aspectos
incidentales , lo que connota que estos ingredientes
factores
no son
comunes
teóricamente
se malinterpreta
centrales. eElincluso
término
se utiliza de manera peyorativa, como veremos.
Hay un aspecto de la terminología que, a menos que se aclare, seguirá causando confusión.
Si el tratamiento t es un remedio para el trastorno D (en términos de Grünbaum), entonces,
dicho simplemente, el tratamiento es beneficioso. Sin embargo, no hay ninguna implicación de
que sean los componentes característicos (es decir, los ingredientes específicos) los que sean
causales de los beneficios observados. Por lo tanto, el lenguaje de la psicoterapia debe
distinguir las construcciones de causa y efecto (ver Cook y Campbell, 1979).
Los ingredientes específicos y los aspectos incidentales de la psicoterapia son elementos de
un tratamiento que pueden o no causar resultados beneficiosos y, por lo tanto, son constructos
causales putativos . Un tratamiento de psicoterapia contiene tanto ingredientes específicos
como aspectos incidentales, ambos, uno o ninguno de los cuales pueden ser reparadores. El
término efectos específi cos se utilizará para referirse a los beneficios producidos por los
ingredientes específi cos; los efectos generales se utilizarán para referirse a los beneficios
producidos por los aspectos incidentales (es decir, los factores comunes). Si tanto los
ingredientes específicos como los aspectos incidentales son reparadores, entonces existen
efectos específicos (es decir, los causados por los ingredientes específicos) y efectos generales
(es decir, los causados por aspectos incidentales). Si el tratamiento no es efectivo, entonces
no existen efectos específicos ni generales aunque estén presentes ingredientes específicos y
aspectos incidentales de la psicoterapia. Como ayuda se ofrece lo siguiente, donde las flechas
indican causalidad:
ingredientes terapéuticos específi cos Æ efectos específi

cos factores comunes (aspectos incidentales) Æ efectos generales
Elegimos usar el término elementos terapéuticos para denotar aquellos constituyentes que
crean los beneficios de la psicoterapia independientemente de su estatus como ingredientes
específicos o factores comunes.
Los efectos, efectos específicos y efectos generales, no son distinguibles. No es

simplemente una cuestión de observación imprecisa: son epistemológicamente idénticos.
Son sólo las causas las que difieren. Por supuesto, podría ser que los ingredientes
específicos provoquen efectos diferentes (p. ej., una disminución de los síntomas) que los
factores comunes (p. ej., un aumento del bienestar), pero ese es un asunto diferente, pero
muy interesante, y uno que necesita ser aclarado. Sin embargo, como se señaló
anteriormente, algunos elementos terapéuticos que normalmente se etiquetarían como
comunes se etiquetarán como específicos en algunos tratamientos (p. ej., empatía en EM)
y, por lo tanto, sus efectos se pueden etiquetar como específicos o comunes. Sin embargo,
la distinción general es ilustrativa. Esencialmente, el objetivo de este libro es identificar los
elementos terapéuticos de la psicoterapia examinando la evidencia de la investigación; en
términos simples, ¿qué hace que la psicoterapia funcione?
Habiendo adoptado cierta terminología, cabe señalar que se evitan los siguientes
términos utilizados para describir ingredientes específicos y factores incidentales, así como
sus efectos: ingredientes activos, ingredientes esenciales, ingredientes no específicos,
efectos no específicos y efectos placebo (excepto en el caso de los efectos de los
medicamentos placebo—ver el Capítulo 7). Ingredientes activos e ingredientes esenciales,
términos que a menudo se usan para referirse a ingredientes específicos, implican de
manera inapropiada que los ingredientes específicos son curativos (es decir, existen
efectos específicos); si los ingredientes específicos producen efectos o no es una cuestión empírica.
Se evitan los ingredientes no específicos y los efectos no específicos porque implican que
los factores incidentales o los factores comunes son inferiores a los ingredientes
específicos. Los efectos placebo, que se analizan en el Capítulo, a7,menudo
son efectos producidos
son denigrados como
por vías que son irrelevantes para los elementos centrales de un tratamiento. Por ejemplo,
la alianza terapéutica, un factor común que ha demostrado tener potentes efectos
beneficiosos (ver el Capítulo 7), a veces se denigra al referirse a los efectos que produce
como efectos no específicos o efectos placebo.
El término “efectos generales” se usa aquí porque es comparable lingüística y lógicamente
a su contraparte “efectos específicos”.
Pasamos ahora a ubicar los dos modelos que se investigarán en este libro (a saber, el
modelo médico y el modelo contextual) en su nivel adecuado de abstracción.
Niveles de Abstracción
Como la psicoterapia es un fenómeno extremadamente complejo, los niveles de
abstracción serán indeterminables, hasta cierto punto. Sin embargo, se necesita una breve
discusión de varios niveles para comprender la tesis central de este libro. Aquí se
presentarán cuatro niveles de abstracción: técnicas terapéuticas, estrategias terapéuticas,
enfoques teóricos y modelos metateóricos. Estos cuatro niveles no son distintos (es decir,
los límites entre ellos están mal definidos) y sería imposible clasificar todas y cada una de
las preguntas de investigación y explicación teórica en uno y solo uno de los niveles.
Algunos estudios han examinado preguntas que no encajan perfectamente en uno de los
niveles y algunos estudios
han examinado preguntas que parecen abarcar dos o más niveles. Sin embargo, es
necesario comprender cómo la tesis de este libro, que contrasta el Modelo Médico con
el Modelo Contextual, existe a nivel metateórico.
En este nivel de abstracción, la amplia gama de resultados de investigación producidos
por la investigación en psicoterapia crean una conclusión convergente y coherente. Los
tres niveles de abstracción presentados por Goldfried (1980), así como un cuarto nivel
superior, se resumen en la Tabla 2.2.
El nivel más alto de abstracción discutido por Goldfried (1980) es el marco teórico
y los enfoques individuales concomitantes de la psicoterapia y su visión filosófica
subyacente, aunque a veces implícita, de la naturaleza humana. En términos de
Grünbaum (1981), este es el nivel de la terapéutica
Tabla 2.2 Niveles de abstracción de la psicoterapia y preguntas de investigación relacionadas
Nivel de Ejemplos de Preguntas de investigación Diseños de investigación

Abstracción Unidades de
Investigación
Interpretaciones de Técnicas Es una determinada técnica o conjunto de técnicas de

(es decir, disputando ingredientes diseños de componentes (desmontaje
necesarios
y aditivos
para los diseños)
desadaptativos específicos)
Pensamientos eficacia terapéutica? Diseños paramétricos
Exposición en vivo ¿Qué son los ensayos clínicos con controles de características de
placebo?
de un diseño hábilmente Pasivo que administró
examinar la técnica de relación?
entre técnica y resultado
(dentro del tratamiento
correspondiente)
Estrategias Experiencias ¿Son estrategias Diseños pasivos que

correctivas comunes a todos? examinan la relación entre la
Activación para psicoterapias? técnica y el resultado (en varios
pacientes ¿Son las estrategias tratamientos)
deprimidos necesarias y
suficientes para el cambio?
Teórico cognitivo ¿Es efectivo un Ensayos clínicos sin
Acercarse conductual tratamiento en particular? controles de tratamiento
Enfoques es un particular Ensayos clínicos comparativos (Tx
interpersonales tratamiento más A vs. Tx. B)
Psicodinámica efectivo que
otro tratamiento?
Modelo médico de la metateoría ¿Qué metateoría explica Síntesis de investigación

Contextual mejor el corpus de los
Modelo resultados de la
investigación?
Nota. Adaptado de “Hacia la delineación de los principios del cambio terapéutico”, por MR
Goldfried, 1980, American Psychologist, 35, pp. 991–999. Copyright 2001 por la Asociación
Americana de Psicología. Adaptado con permiso.
teoría y la modalidad de tratamiento particular t. Aunque la Tabla 2.2 da tres ejemplos de

enfoques teóricos de la psicoterapia (a saber, cognitivo-conductual, interpersonal,
psicodinámico), según una estimación, hay más de 500 enfoques de la psicoterapia si se
consideran las muchas variaciones propuestas y defendidas en la literatura (Kazdin, 2000). ;
ver también Goldfried & Wolfe, 1996). En este nivel de abstracción, hay poco acuerdo entre
investigadores o profesionales. Los defensores de un enfoque particular defienden sus
posiciones teóricas y, en diversos grados, pueden citar investigaciones para respaldar la
eficacia de sus esfuerzos. Por ejemplo, revisiones recientes de investigaciones han
encontrado evidencia para respaldar tratamientos conductuales (Emmelkamp, 2013),
tratamientos cognitivos y cognitivo-conductuales (Hollon & Beck, 2013; Tolin, 2010), enfoques
psicodinámicos (Barber, Muran, McCarthy & Keefe , 2013; Shedler 2010), y tratamientos
experienciales (Elliott, Greenberg, Wat son, Timulak, & Freire, 2013). La plétora de resultados
de investigación que emanan de ensayos clínicos en los que la eficacia de un tratamiento en
particular se establece mediante comparaciones con un control sin tratamiento o con otro
tratamiento es testimonio de la importancia de este nivel de abstracción (consulte los
Capítulos 4 y 5). .
Desafortunadamente, el uso de un enfoque particular parece estar divorciado de esta

investigación, como se señaló hace décadas, y que probablemente sea tan conmovedor
ahora como lo fue entonces:
La popularidad de una escuela de terapia es a menudo una función de variables que

no tienen nada que ver con la eficacia de sus procedimientos asociados. Entre otras
cosas, depende del carisma, nivel de energía y longevidad del líder; el número de
estudiantes formados y dónde han sido colocados; y el espíritu de los tiempos.
(Goldfried, 1980, pág. 996)
El nivel más bajo de abstracción involucra las técnicas y acciones empleadas por el
terapeuta en el proceso de administrar un tratamiento. Los tratamientos bien articulados
prescriben los ingredientes específi cos que deben usarse; en consecuencia, las técnicas y
los enfoques coinciden y, por lo tanto, las discusiones sobre la eficacia de un tratamiento en
particular están relacionadas con las técnicas correspondientes. Los psicoterapeutas
psicodinámicos hacen interpretaciones de la transferencia, mientras que los terapeutas
cognitivo-conductuales cuestionan los pensamientos desadaptativos. La defensa de las
bases teóricas de los tratamientos cognitivo-conductuales también es defensa de las acciones
, diseños
prescritas por el tratamiento. Como se presenta en la Tabla 2.2, se han utilizado varios
de investigación para probar si las técnicas, descritas en este nivel de abstracción, son
realmente responsables de resultados terapéuticos positivos.
Según Goldfried (1980), existe un nivel de abstracción entre los enfoques y técnicas
individuales, que él denomina estrategias clínicas. Las estrategias clínicas “funcionan como
heurísticas clínicas que guían implícitamente los esfuerzos [del terapeuta] durante el curso
de la terapia” (Goldfried, 1980, p. 994). de goldfried
El propósito de identificar este nivel intermedio de abstracción fue mostrar que los
fenómenos terapéuticos en este nivel exhibirían puntos en común entre los
enfoques y posiblemente proporcionarían un consenso entre los defensores de los
diversos enfoques teóricos. Las dos estrategias clínicas identificadas por Goldfried
como generalmente comunes a todos los enfoques psicoterapéuticos son
proporcionar experiencias correctivas y ofrecer retroalimentación directa. Un
desarrollo reciente en este nivel de abstracción es la identificación de factores que
son comunes para tratamientos que han demostrado ser efectivos para trastornos
particulares (Beutler & Castonguay, 2006); estos factores podrían incluir lo que
generalmente serían ingredientes específicos (p. ej., exposición para pacientes con
trastornos de ansiedad por evitación) o factores comunes (p. ej., establecimiento
de objetivos o la alianza). Las preguntas de investigación en este nivel de
abstracción tienen que ver con identificar las estrategias comunes e identificar si
son necesarias y suficientes para el cambio terapéutico. Aunque innovador y
potencialmente explicativo, el nivel de abstracción de la estrategia no ha producido
mucha investigación, particularmente en comparación con la investigación dedicada
a establecer la eficacia de enfoques particulares.
La tesis de este libro se sitúa en un nivel de abstracción más allá de las
perspectivas teóricas que sustentan los principales enfoques de la psicoterapia. En
general, se acepta que la psicoterapia funciona (pero en caso de que haya alguna
duda, esta evidencia se revisará en el Capítulo 4). Pero comprender los factores
que son responsables de los beneficios de la psicoterapia ha demostrado ser
extremadamente difícil (Kazdin, 2009). En términos más mundanos: ¿Qué tiene la
psicoterapia que la hace tan útil? Las explicaciones existen en cada uno de los tres
niveles inferiores de abstracción. Durante el curso de la presentación de la
evidencia de la investigación, quedará claro que a) existen impedimentos lógicos
para comprender los mecanismos causales en cada uno de estos niveles de
abstracción y, además, b) cuando se ve en estos niveles, la evidencia de la
investigación no converge en un respuesta a la pregunta de causalidad. En
consecuencia, se necesita un cuarto nivel de abstracción: teorías sobre las teorías
psicoterapéuticas. En este libro se contrastan dos metateorías: el Modelo Médico y el Modelo Conte
En el capítulo anterior discutimos el Modelo Médico, en medicina y adaptado
para psicoterapia. En el resto de este capítulo presentaremos una metateoría
alternativa particular al modelo médico, aunque primero presentamos varias
alternativas posibles.
Alternativas a teorías específicas de

Psicoterapia
Según Arkowitz (1992), la insatisfacción con los enfoques teóricos individuales
generó tres movimientos: a) integración teórica, b) eclecticismo técnico yc) factores
comunes. Aunque el modelo contextual es un derivado de la vista de factores
comunes, es útil familiarizarse con las otras alternativas.
Integración teórica
La integración teórica es la fusión de dos o más teorías en una sola conceptualización o la

asimilación de varios enfoques en un enfoque existente (Norcross & Goldfried, 1992, 2005).
Los orígenes de la integración teórica a menudo se atribuyen a Thomas French, quien
pronunció un discurso ante la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el que trazó
paralelismos entre el psicoanálisis y el condicionamiento pavloviano; su discurso no recibió
una recepción del todo acogedora (French, 1933; ver Norcross & Goldfried, 2005). El libro
seminal de Dollard y Miller (1950) Personalidad y psicoterapia: un análisis en términos de
aprendizaje, pensamiento y cultura fue quizás la primera integración verdadera de dos
teorías que proporcionaron una explicación del comportamiento (en este caso, las neurosis)
(Arkowitz, 1992) .
Debido a que la terapia conductual no estaba bien desarrollada en ese momento, el trabajo
de Dollard y Miller se consideró teórico y proporcionó poca orientación para un tratamiento
integrado. Después de la introducción de técnicas conductuales (p. ej., desensibilización
sistemática), los terapeutas conductuales en general estaban más interesados en señalar
las diferencias que las similitudes de las dos teorías.
Sin embargo, durante las décadas de 1960 y 1970, los terapeutas psicodinámicos se
despojaron de la ortodoxia del psicoanálisis y se volvieron más estructurados, más atentos
a las estrategias de afrontamiento en el aquí y ahora, y más inclinados a asignar
responsabilidad al cliente (Arkowitz, 1992). Al mismo tiempo, los terapeutas conductuales
estaban permitiendo construcciones mediadoras, como las cogniciones, en sus modelos y
comenzaron a reconocer la importancia de los factores incidentales a las teorías
conductuales, como la relación terapéutica (para un tratamiento conductual integrador en el
que la relación terapéutica es un elemento terapéutico específi co, véase Psicoterapia
Analítica Funcional; Kohlenberg & Tsai, 2007).
El ablandamiento de la ortodoxia de los enfoques psicodinámico y conductual sentó las
bases para la integración del psicoanálisis y la terapia conductual de Wachtel (1977),
Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integration . Wachtel, en este y otros
escritos, demostró cómo las explicaciones psicodinámicas y conductuales podrían unirse
para explicar los trastornos conductuales y psicológicos y cómo las intervenciones de las
dos teorías podrían facilitar el cambio terapéutico, tanto conductual como intrapsíquico. La
esencia de la integración fue muy bien resumida por Arkowitz (1992):
Desde la perspectiva psicodinámica, [Wachtel] enfatizó los procesos y conflictos

inconscientes y la importancia de los significados y las fantasías que infl uyeron en
nuestras interacciones con el mundo. Desde el comportamiento
Por otro lado, los elementos incluían el uso de técnicas de intervención activa, una
preocupación por el contexto ambiental del comportamiento, un enfoque en las metas
del paciente en la terapia y un respeto por la evidencia empírica. . . . Las intervenciones
conductuales activas también pueden servir como fuente de nuevos conocimientos
(Wachtel, 1975), y los conocimientos pueden promover cambios en el comportamiento
(Wachtel, 1982, pp. 268-269).
Desde el trabajo seminal de Wachtel, la integración de la psicoterapia ha crecido

en popularidad, con nuevas integraciones y refinamientos de otros convirtiéndose en
modalidades de tratamiento aceptadas (Norcross & Goldfried, 2005). El tema central
para la integración de la psicoterapia es evitar que la teoría integrada se convierta en
una teoría unitaria propia y generar hipótesis que sean distintas de las teorías en las
que se basa la integración (Arkowitz, 1992). Se podría argumentar que todas las
psicoterapias, con algunas excepciones (p. ej., tratamientos de exposición pura para
fobias simples, tal vez, aunque ver Powers, Smits, Whitley, Bystritsky y Telch, 2008),
contienen elementos de una variedad de perspectivas y, por lo tanto, son integrador
De esta manera, los enfoques integrados pueden agregarse a la lista de psicoterapias
y generar conjeturas no muy diferentes de los tratamientos “puros”. En consecuencia,
una teoría integrada no constituye una alternativa viable a los tratamientos establecidos
a la hora de comprender el funcionamiento de la psicoterapia.
Eclecticismo técnico
La luz que guía el eclecticismo técnico es la pregunta de Paul: “¿Qué tratamiento, por
parte de quién, es más efectivo para este individuo con ese problema específico, bajo
qué conjunto de circunstancias y cómo se produce?” (Pablo, 1969). El eclecticismo
técnico se dedica a encontrar la respuesta a las preguntas de Paul para tantas celdas
como sea posible en la matriz creada cruzando las dimensiones del cliente, el terapeuta
y el problema. La búsqueda está impulsada empíricamente y la teoría se vuelve
relativamente poco importante. Los dos sistemas más conspicuos para el eclecticismo
técnico son la Terapia Multimodal de Arnold Lazarus (ver, por ejemplo, Lazarus, 1981)
y la Psicoterapia Ecléctica Sistemática de Larry Beutler (Beutler & Clarkin, 1990;
Beutler & Harwood, 2000; Beutler, Harwood, Kimpara, Verdirame, & Blau, 2011; Beu
tler, Harwood, Michelson, Song, & Holman, 2011). Esencialmente, el eclecticismo
técnico se centra en el nivel más bajo de abstracción: las técnicas (ver Tabla 2.2).
Como tal, involucra un aspecto del Modelo Médico, tratamientos específi cos para
trastornos específi cos, pero rehuye los aspectos explicativos del Modelo Médico. En
consecuencia, sería imposible derivar hipótesis que diferenciaran el eclecticismo
técnico de las bases de un Modelo Médico para la eficacia de la psicoterapia. Sin
embargo, parte de la evidencia empírica generada por el eclecticismo técnico se ha
aplicado al nivel de abstracción de la estrategia (Beu tler & Baker, 1998; Beutler,
Harwood, Kimpara, et al., 2011; Beutler, Harwood, Michelson, et al. , 2011), que se
analiza en el Capítulo 8 .
Ahora se dirige la atención al enfoque del factor común, que forma el
base del Modelo Contextual.
Factores comunes
Desde que Rosenzweig propuso que los elementos comunes de la terapia eran
responsables de los beneficios de la psicoterapia, se han hecho intentos para identificar
y codificar los aspectos de la terapia comunes a todas las psicoterapias. lo mas
El modelo integral de los factores comunes fue desarrollado por primera vez en la década
de 1960 por Jerome Frank y presentado en varias ediciones de su libro Persuasion and
Healing (Frank, 1961, 1973; Frank & Frank, 1991). En gran medida, el modelo contextual se
deriva del modelo de Frank, con refinamientos para reflejar la teoría e investigación
psicológica, evolutiva, clínica y antropológica que ha surgido en las últimas dos décadas.
modelo de franco
Según Frank y Frank, “El objetivo de la psicoterapia es ayudar a las personas a sentirse y
funcionar mejor fomentando las modificaciones apropiadas en sus supuestos mundos,
transformando así los significados de las experiencias en otros más favorables” (1991, p.
30). Las personas que acuden a psicoterapia están desmoralizadas y tienen una variedad
de problemas, típicamente depresión y ansiedad. Es decir, las personas buscan psicoterapia
para la desmoralización que resulta de sus síntomas más que para el alivio de los síntomas.
Frank propuso que “la psicoterapia logra sus efectos en gran medida al tratar directamente
la desmoralización y solo al tratar indirectamente los síntomas manifiestos de la
psicopatología encubierta”.
(Parloff, 1986, pág. 522).
Frank y Frank (1991) describieron los componentes compartidos por todos los enfoques
de la psicoterapia. El primer componente es que la psicoterapia implica una relación de
confianza cargada de emociones con una persona que ayuda (es decir, el terapeuta). El
segundo componente es que el contexto de la relación es un entorno de curación , en el
que el cliente se presenta a un profesional, que el cliente cree que puede brindarle ayuda y
a quien se le confía que trabaje en su nombre. El tercer componente es que existe una
razón, un esquema conceptual o un mito que proporciona una explicación plausible de los
síntomas del paciente. De acuerdo con Frank y Frank, el cliente y el terapeuta deben aceptar
la justificación particular, pero no es necesario que sea "verdadera". La justificación puede
ser un mito en el sentido de que la base de la terapia no necesita ser probada
“científicamente”. Sin embargo, es fundamental que la justificación del tratamiento sea
coherente con la visión del mundo, la base supuesta y/o las actitudes y valores del cliente
o, alternativamente, que el terapeuta ayude al cliente para que esté de acuerdo con el razón
fundamental. En pocas palabras, el cliente debe creer en el tratamiento o ser inducido a
creer en él. El componente final es un ritual o procedimiento que requiere la participación
activa tanto del cliente como del terapeuta y que es consistente con la lógica previamente
aceptada por el cliente (es decir, se cree que el ritual o procedimiento es un medio viable de
ayudar al cliente).
Frank y Frank (1991) discutieron seis elementos que son comunes a los rituales y
procedimientos usados por todos los psicoterapeutas. En primer lugar, el terapeuta combate
el sentimiento de alienación del cliente desarrollando una relación que se mantiene después
de que el cliente revela sus sentimientos de desmoralización. En segundo lugar, el terapeuta
mantiene la expectativa del paciente de recibir ayuda vinculando la esperanza de mejora
con el proceso de la terapia. En tercer lugar, el terapeuta proporciona un nuevo aprendizaje
experiencias. Cuarto, las emociones de los clientes se despiertan como resultado de la terapia.
Quinto, el terapeuta realza el sentido de dominio o autoeficacia del cliente. Sexto, el terapeuta
brinda oportunidades para la práctica.
Otros modelos de factores comunes
Ha habido varios otros modelos de factor común que se han desarrollado para explicar los
beneficios de la psicoterapia, y algunos destacados se describirán brevemente aquí. Goldfried
(1980), como se mencionó anteriormente, buscó encontrar un nivel de abstracción más general
que las técnicas y sugirió dos posibles principios que son comunes a todas las terapias:
proporcionar al cliente experiencias nuevas y correctivas y ofrecerle retroalimentación directa.
La idea de estrategias comunes fue seguida por un grupo de trabajo conjunto de la Sociedad
de Psicología Clínica (División 12 de la APA) y la Sociedad Norteamericana de Investigación
en Psicoterapia que revisó y extrajo los factores que eran comunes a los tratamientos efectivos
para clases particulares de trastornos. (a saber, trastornos disfóricos, trastornos de ansiedad,
trastornos de personalidad y trastornos por uso de sustancias; Caston guay & Beutler, 2006).
En 1986, Orlinsky y Howard desarrollaron un modelo genérico
de psicoterapia que incluía los siguientes componentes: el contrato terapéutico, las

intervenciones terapéuticas, el vínculo terapéutico, la relación del paciente consigo mismo, las
realizaciones terapéuticas y los resultados terapéuticos. Se planteó la hipótesis de que estos
componentes estaban recíprocamente relacionados entre sí dentro de un contexto de entorno
social y de tratamiento (ver Figura 8.1; Orlinsky y Howard). A Castonguay (1993) le preocupaba
que centrarse en las acciones del terapeuta ignorara otros aspectos comunes de la psicoterapia
y generara tres clases de factores comunes en la psicoterapia. El primero, que es similar al
nivel de abstracción de la estrategia de Goldfried, se refiere a los aspectos globales de la
terapia que no son específicos de ningún enfoque (es decir, son comunes a todos los enfoques),
como la introspección, las experiencias correctivas, la oportunidad de expresar emociones, y
la adquisición de un sentido de dominio. La segunda clase se refiere a aspectos separados del
tratamiento, incluidos los factores interpersonales y sociales, que luego abarcan el contexto
terapéutico y la relación terapéutica (por ejemplo, la alianza de trabajo). La tercera clase
involucra otros aspectos de la psicoterapia que influyen en los resultados, incluidas las
expectativas del cliente y su participación en el proceso terapéutico. En otro modelo de factor
común, Sol Garfield, en Psychotherapy: An Eclectic-Integrative Approach
(1995), intentó basar un modelo de factor común en la evidencia de la investigación.

Reconociendo que las listas de factores comunes pueden generarse con relativa facilidad y
frecuencia, los investigadores han intentado aportar un esquema conceptual a los factores
comunes. Grencavage y Norcross (1990) revisaron publicaciones que discutían los puntos en
común entre las terapias y segregaron los puntos en común en cinco áreas: características del
cliente, cualidades del terapeuta, procesos de cambio, estructuras de tratamiento y elementos
de relación. Lambert (1992) analizó los diversos factores que llevaron al éxito de la psicoterapia
en cuatro categorías, en orden de importancia para producir beneficios terapéuticos: a) cliente/
extracurricular
factores; b) factores de relación; c) factores placebo, esperanza y expectativa; yd) factores de la técnica
del modelo. Según Lambert, el factor más importante, los factores del cliente/extracurriculares, incluye
las características del cliente y los eventos que ocurren fuera de la terapia. Claramente, gran parte de
lo que sucede en la terapia se debe a la motivación, los recursos (por ejemplo, el apoyo social) y la
estructura de la personalidad del cliente, así como a los eventos que ocurren indirectamente como
resultado de la terapia (por ejemplo, un esposo deprimido habla con su esposa sobre su angustia) o
por casualidad (por ejemplo, el padre del cliente muere inesperadamente). El segundo aspecto más
importante según Lambert implica factores de relación, que incluyen todos los aspectos de estar en
una relación con un terapeuta genuino, empático y afectuoso que facilita el trabajo para resolver
problemas problemáticos. El tercer factor, placebo, esperanza y expectativa, se crea en función de
buscar ayuda de un profesional en el contexto de curación: el cliente cree que la terapia será útil.
Finalmente, según Lambert, los factores modelo/técnica explican parte del éxito de la psicoterapia. Es
decir, los ingredientes del tratamiento específico son los responsables de algunos de los beneficios de
la psicoterapia. Un libro popular titulado Heart and Soul of Change (Hubble, Duncan y Miller, 1999) se
organizó en torno al esquema de Lambert y promovió el poder de los factores comunes.
El modelo contextual
La versión actual del Modelo Contextual explica tres caminos que supuestamente explican los
beneficios de la psicoterapia. El modelo se basa en lo que se sabe sobre los humanos y la curación
humana, es decir, el modelo se basa en las ciencias sociales, en términos generales. La premisa
básica del modelo es que los beneficios de la psicoterapia se acumulan a través de procesos sociales
y que la relación, ampliamente definida, es la base de la eficacia de la psicoterapia.
Los humanos son una de las pocas especies ultrasociales, etiquetadas como especies eusociales
por EO Wilson, que incluyen varias especies de insectos (p. ej., hormigas y termitas; Wilson, 2012).
Las especies eusociales tienen una ventaja sobre los animales que “lo hacen solos”, como argumenta
Wilson con respecto a los humanos:
Un grupo con miembros que pudieran leer las intenciones y cooperar entre ellos mientras
predecían las acciones de los grupos competidores, tendría una enorme ventaja sobre otros
menos dotados. Indudablemente hubo competencia entre los miembros del grupo, lo que condujo
a la selección natural de rasgos que dieron ventaja a un individuo sobre otro. Pero más importante
para una especie que entraba en nuevos entornos y competía con poderosos rivales era la
unidad y la cooperación dentro del grupo. . . . La principal y crucial diferencia entre la cognición
humana y la de otras especies animales, incluidos nuestros parientes genéticos más cercanos,
los chimpancés, es la capacidad de colaborar con el propósito de lograr metas e intenciones
compartidas.
La especialidad humana es la intencionalidad, modelada a partir de una extremadamente grande

memoria de trabajo. Nos hemos convertido en los expertos en leer la mente y en los
campeones mundiales en la invención de la cultura.
(pág. 224, 226)
En las especies eusociales, hay fuerzas evolutivas que actúan tanto a nivel grupal como
individual (a menudo denominada selección multinivel; véase Wilson, 2012, p. ej.), lo que quiere
decir que la aptitud física también es importante para el grupo. en cuanto a los individuos. Como
ejemplo, considere cómo los pescadores de Luarca España decidieron sacar sus pequeñas
embarcaciones de su puerto bien protegido en la Costa Verde para pescar en los días de mal
tiempo. A nivel individual, el pescador sopesaría el peligro de perderse en el mar en lo que es
una costa notoriamente peligrosa frente a obtener una ventaja económica sobre los demás
pescadores al pescar en un día en que otros no se atreverían a aventurarse. El pescador más
hábil (es decir, el más apto, desde una perspectiva evolutiva) se aventuraría a salir más a
menudo que los demás y, por lo tanto, tendría una ventaja económica sobre los demás.
Sin embargo, tal comportamiento generaría presión para que otros pescadores también se
aventuraran a salir, a fin de competir; la creciente asunción de riesgos pone en riesgo el
bienestar de la comunidad pesquera. Teniendo en cuenta la preocupación por la comunidad
pesquera (y por todo el pueblo, ya que la pesca era la industria principal), el pescador ideó la
siguiente estrategia, como se ilustra en la Figura 2.1. Sobre el
Figura 2.1 Pescador de Luarca España tomando la decisión grupal de pescar en días
de mal tiempo.
mañana de días tormentosos, los pescadores se reunían alrededor de una mesa sobre la
que se colocaba una casa modelo y un barco modelo; cada pescador tenía una ficha, que
colocaban en la casa o en el bote. Si la mayoría de las fichas se colocaban en el barco,
los pescadores podían ir a pescar, aunque podían optar por no hacerlo si querían quedarse
en casa. Sin embargo, si la mayoría de las fichas se colocaban en la casa, se acordó que
ese día no habría pesca. Esta estrategia enfatizó el valor de la comunidad que
proporcionaría una ventaja a esta comunidad pesquera frente a otras que no usaron una
estrategia cooperativa comparable.
Aunque existe controversia sobre si los rasgos que conducen a la cooperación grupal
(p. ej., el altruismo) resultan de un proceso evolutivo a nivel de grupo, no hay duda de que
las especies eusociales utilizan la cooperación para promover el bien del grupo. Además,
hay pocas dudas sobre la importancia de la sociabilidad como una característica humana
crítica. Lieberman y sus colegas han investigado la base neurológica de la sociabilidad y
han concluido que “hay cada vez más pruebas de que nuestro dominio [es decir, humano]
como especie puede atribuirse a nuestra capacidad de pensar socialmente” (Lieberman,
2013, p. 7).
En cuanto a la curación, la cooperación en especies eusociales se concreta en lo que
se ha denominado “inmunidad social” (Cremer & Sixt, 2009). Por supuesto, los individuos
tienen estrategias biológicas y conductuales para evitar patógenos y mitigar los efectos
de la enfermedad. Sin embargo, las especies eusociales también tienen defensas contra
enfermedades análogas a nivel social que involucran la cooperación entre individuos. Por
ejemplo, las abejas pondrán en cuarentena un patógeno rodeándolo de obreras
("encapsulación social", similar a cómo funcionan las células inmunitarias a nivel individual)
o, si las abejas están infectadas, las obreras abanicarán sus alas para elevar la
temperatura de la colmena a ayudar a las abejas infectadas a combatir la infección
(Cremer & Sixt, 2009). Las hormigas buscarán activamente compañeros de colonia
infectados para frotarse, de modo que una pequeña dosis del patógeno se transfiera a las
hormigas no infectadas, inmunizando así a la colonia contra el patógeno, en lo que se ha denominado "inmu
(Konrad et al., 2012).
Los humanos han evolucionado de manera similar para sanar a través de medios
sociales. Todas las civilizaciones humanas, desde los primeros registros, han practicado
alguna forma de curación, con curanderos designados, explicaciones elaboradas para la
enfermedad y rituales de curación (Wilson, 1978; Shapiro & Shapiro, 1997b), como
analiza
se
en el Capítulo 1. Existe evidencia convincente de que la expresión facial del dolor
evolucionó para obtener la ayuda de otros (Williams, 2002). Tanto las enfermedades
físicas como las mentales y el bienestar se propagan a través de las redes sociales: la
salud cardíaca, la obesidad, la depresión, la soledad y la felicidad son socialmente
contagiosas de la misma manera que la influenza es físicamente contagiosa (Cacioppo,
Fowler, & Christakis, 2009; Christakis & Fowler, 2007; Fowler y Christakis, 2009, 2010;
Rosenquist, Fowler y Chris Takis, 2011). La salud y el bienestar no son simplemente condiciones de un indi
El punto aquí es que se podría afirmar que la psicoterapia es una práctica de sanación
social. O quizás mejor dicho, la psicoterapia utiliza propensiones humanas evolucionadas
para ayudar a los clientes a cambiar (Wampold & Budge, 2012). Liberman, en
su revisión del “cableado físico” de la naturaleza social de los humanos, señala: “El antagonismo
entre el pensamiento social y el no social es realmente importante porque cuanto más se enfoca
alguien en un problema, más probable es que esa persona aliene a los demás a su alrededor. o
ella que podría ayudar a resolver el problema. . . .
Nuestros cerebros están diseñados para ser influenciados por otros ” (énfasis agregado, 2013, p.
8). Por simple que parezca este punto, a menudo se ignora cuando se discuten las explicaciones
de los beneficios de la psicoterapia. El Modelo Contextual tiene en cuenta los aspectos de sanación
social de la psicoterapia, siendo primordial la relación entre el terapeuta y el cliente. Sin embargo,
cómo funciona exactamente la psicoterapia a través de medios sociales no es un asunto simple:
hay mucho más que la lógica de que los humanos son sociales y, por lo tanto, curan a través de
medios sociales.
El Modelo Contextual postula tres caminos a través de los cuales la psicoterapia ejerce su infl
uencia en la curación, como se describe brevemente a continuación (ver Wampold, 2007; Wampold
& Budge, 2012; Wampold, Imel, Bhati, & Johnson Jennings, 2006 para una discusión más completa
de el modelo contextual).
Un modelo basado en relaciones de

Psicoterapia: el modelo contextual
Presentamos los conceptos básicos de un modelo tripartito sobre cómo la psicoterapia produce
beneficios en la Figura 2.2. Este modelo está diseñado para dar cuenta del beneficio de todas las
psicoterapias “de buena fe” que cumplan con los criterios discutidos más adelante en este capítulo.
Otros pueden argumentar que existen beneficios adicionales para las terapias específicas, un
argumento que examinamos en detalle en el Capítulo 8.
Antes de que se puedan emplear las tres vías, el terapeuta y el cliente deben formar un vínculo
inicial. Una vez formado el vínculo, el terapeuta y el paciente crean una relación “real”, el primer
camino hacia el cambio del cliente. A través de las acciones de explicación y tratamiento, se crean
expectativas sobre la terapia, que en sí mismas crean un segundo proceso de cambio. La tercera
vía implica el cambio que es el resultado de llevar a cabo acciones de tratamiento. Cada uno de
estos componentes se describe a continuación (ver también Wampold & Budge, 2012).
El vínculo terapéutico inicial
Antes de que pueda comenzar el trabajo de la terapia, se debe crear un vínculo inicial entre el
terapeuta y el cliente. Ed Bordin (1979), quien fue la fuerza intelectual detrás de la comprensión del
constructo de la alianza, sugirió que este vínculo inicial es necesario antes de que se pueda
emprender el trabajo de la psicoterapia: “Algún nivel básico de confianza seguramente marca todas
las variedades de relaciones terapéuticas, pero cuando la atención se dirige hacia los rincones más
protegidos de la experiencia interna, se requieren y desarrollan lazos más profundos de confianza
y apego” (p. 254).
La formación del vínculo inicial es una combinación de procesamiento de abajo hacia arriba y
de arriba hacia abajo. El procesamiento de abajo hacia arriba está impulsado esencialmente por
el encuentro de dos extraños. Los seres humanos hacen determinaciones muy rápidas (dentro de 100
Figura
2.2
Modelo
contextual.
Terapeuta
Paciente
Comprensión,
Pericia
Confianza,
Tareas/
Objetivos
Relación
real,
pertenencia,
conexión
social.
Creación
de
expectativas
a
través
de
la
explicación
y
alguna
forma
de
tratamiento
Terapéutico
Comportamiento
Comportamiento Saludable
Mejor
calidad
Reducción
Síntoma
de
vida
ms), basado en ver el rostro de otro ser humano, ya sea que la otra persona sea confiable
o no (Willis & Todorov, 2006; ver también Ambady, LaPlante, Nguen, Rosenthal, &
Levenson, 2002; Ambady & Rosenthal, 1993; Albright, Kenny y Malloy, 1988), lo que
sugiere que los clientes emiten juicios muy rápidos sobre si pueden confiar en su
terapeuta o no. Lo más probable es que los clientes emitan juicios rápidos sobre la
vestimenta del terapeuta, la disposición y la decoración de la habitación (p. ej., diplomas
en la pared) y otras características de la disposición terapéutica (Heppner y Claiborn,
1989).
Sin embargo, los clientes no acuden a la sesión de terapia tabula rasa, ya que tienen
expectativas sobre el terapeuta y sobre la terapia basadas en sus actitudes y experiencias
con la psicoterapia, lo que podrían haberles dicho sobre la terapia otras personas
significativas, su motivación para cambiar, su conocimiento del terapeuta en particular, y
así sucesivamente. Sin embargo, como se discutió anteriormente, en términos generales,
los humanos están predispuestos a tener una orientación positiva hacia la curación, pero
solo si la práctica de curación es consistente con sus tradiciones culturales y se acepta
con una orientación positiva. En su mayor parte, los europeos o los estadounidenses de
origen europeo que acuden a un médico que practica la medicina occidental tendrán una
orientación positiva hacia el médico y los tratamientos empleados; para muchos ocurre lo
mismo con la psicoterapia, aunque probablemente no en el mismo grado. Recuerde, sin
embargo, que la definición de psicoterapia utilizada en este libro asume que el cliente se
presenta voluntariamente a la psicoterapia para reducir la angustia, por lo que en ese
sentido solo se consideran aquí los clientes que tienen un mínimo de creencia en la psicoterapia.
Parece seguro decir que la interacción inicial del cliente y el terapeuta debe establecer
un compromiso suficiente y un nivel de confianza de que el terapeuta podrá ayudar al
cliente para que comience la terapia. Más clientes abandonan la terapia después de la
primera sesión que en cualquier otro momento y con cada sesión sucesiva, menos
clientes abandonan la terapia (Connell, Grant y Mullin, 2006; Simon y Ludman, 2010).
Camino 1: La relación real
La relación real entre el terapeuta y el cliente se refiere al hecho de que en la sala de

terapia, dos seres humanos están teniendo una relación emocional íntima. La relación
real, con raíces teóricas psicodinámicas, es defi nida por Gelso (2014; véase también
Gelso, 2009) como “la relación personal entre terapeuta y paciente marcada por la medida
en que cada uno es genuino con el otro y percibe/experimenta la otro de maneras que
convienen al otro” (p. 119). La relación real se basa en la autenticidad, que es "la
capacidad y la voluntad de ser lo que uno realmente es en la relación: ser auténtico,
abierto y honesto".
(Gelso & Carter, 1994, p. 297), y percepciones realistas, que son “aquellas percepciones
que no están contenidas por distorsiones transferenciales y otras defensas” (p. 297).
Además, existe evidencia de que los procesos psicológicos básicos que están presentes
en las interacciones sociales generales, como la sincronía en el tono vocal (Imel et al.,
2014) y el movimiento no verbal (Ramseyer & Tschacher, 2011), operan en psicoterapia
y están relacionados con el proceso de tratamiento y Salir.
Aunque la relación psicoterapéutica está influenciada por procesos sociales generales,

es una relación social inusual. En psicoterapia, existe un contrato de que la terapia
continuará hasta que se complete el tratamiento, aunque la duración de la terapia a
menudo está limitada por terceros pagadores. Además, la interacción es confidencial,
con algunos límites legales (p. ej., denuncia de abuso infantil). Lo que es más importante,
la psicoterapia es fundamentalmente diferente de las relaciones naturales en las que la
revelación de material difícil con frecuencia rompe el vínculo social (p. ej., revelación de
la infidelidad a un cónyuge). De hecho, en la psicoterapia el cliente puede hablar sobre
material difícil sin la amenaza de que el terapeuta termine la relación.
¿Es esta relación real terapéutica? ¿O es simplemente un aspecto de la terapia que

es superfluo, necesariamente presente pero no terapéutico? El Modelo Contextual
postula que la relación real será terapéutica en sí misma, hasta cierto punto.
La investigación de varias áreas sugiere fuertemente que la conexión humana, ya sea
llamada apego (p. ej., Bowlby, 1969, 1973, 1980), pertenencia (p. ej., Baumeister, 2005),
apoyo social (p. ej., Cohen y Syme, 1985), o la falta de soledad (eg, Cacioppo &
Cacioppo, 2012; Lieberman, 2013), es necesaria para un funcionamiento saludable.
Lieberman (2013) argumenta que la conexión social es una necesidad tan básica para
los humanos como la comida o el refugio. De hecho, la soledad percibida es un factor de
riesgo significativo de mortalidad, igual o superior a los factores de riesgo de fumar,
obesidad, no hacer ejercicio (para personas con enfermedades cardíacas crónicas o
para personas sanas), contaminación ambiental o consumo excesivo de alcohol (p. ,
véase también Luo, Hawkley, Waite y Cacioppo, 2012). La psicoterapia proporciona al
cliente una conexión humana con un individuo empático y afectuoso, que debe promover
la salud, especialmente para los clientes que tienen relaciones sociales empobrecidas o caóticas.
Los procesos críticos en la relación real dependen de la empatía. La empatía, un
proceso complejo por el cual un individuo puede verse afectado y compartir el estado
emocional de otro, evaluar las razones del estado de otro e identificarse con el otro
adoptando su perspectiva, se considera necesaria para la cooperación, el objetivo
compartir y la regulación de la interacción social (de Waal, 2008; Niedenthal & Brauer,
2012; Preston & de Waal, 2002). Tales capacidades son fundamentales para la crianza
de bebés y niños, ya que los niños, que no pueden cuidar de sí mismos, le indican al
cuidador que se necesita cuidado, un proceso que luego se utiliza para gestionar las
relaciones sociales entre las comunidades de individuos adultos (de Waal , 2008;
Liebermann, 2013):
En el núcleo de la capacidad empática se encuentra un mecanismo que proporciona

al observador [el sujeto] acceso al estado subjetivo de otro [el objeto] a través de
las propias representaciones neurales y corporales del sujeto. Cuando el sujeto
presta atención al estado del objeto, las representaciones neuronales del sujeto de
estados similares se activan automática e inconscientemente. Cuanto más similares
y socialmente cercanos son dos individuos, más fácil es la identificación del sujeto
con el objeto, lo que mejora las respuestas motrices y autonómicas coincidentes del
sujeto. Esto permite que el sujeto se meta “bajo la piel” del
objeto, compartiendo corporalmente sus emociones y necesidades, lo que a su vez puede

fomentar la simpatía y la ayuda.
(de Waal, 2008, pág. 286)
Las calificaciones de la empatía del terapeuta se encuentran entre los predictores disponibles más
consistentes del resultado de la psicoterapia (Elliott, Bohart, Watson y Greenberg, 2011; consulte
también Moyers y Miller, 2013 y el Capítulo 7).
A pesar de las preocupaciones sobre la idea de una relación “real” (Gelso, 2014), las terapias
humanísticas y algunas dinámicas, digamos de la perspectiva relacional, enfatizan la relación real,
mientras que otras, particularmente las terapias conductuales o cognitivas conductuales, no lo
hacen. De hecho, la relación real era el núcleo de la terapia rogeriana (Rogers, 1951a). No obstante,
de acuerdo con el Modelo Contextual, la relación real debe estar relacionada con el resultado
(cuanto más fuerte sea la relación real, mejor será el resultado de la terapia), independientemente
de la orientación teórica. Se esperaría que la relación real tuviera su efecto sobre el bienestar
general en lugar de la reducción de los síntomas.
Vía 2: Expectativas
Lo que uno espera en una determinada situación tiene una fuerte infl uencia en lo que experimenta
la persona. Anticipar una gran comida en un restaurante popular lleno de clientes saciados traerá
una mayor satisfacción que la misma comida en un entorno menos atractivo (por ejemplo, en
relación con el precio del vino, consulte Plassmann, O'Doherty, Shiv y Rangel, 2008). Muchos
experimentos han detectado experimentalmente el efecto de las expectativas. Por ejemplo, los
sujetos a los que se les hizo creer que un sabor muy amargo no sería tan aversivo como en realidad
informaron que el sabor no era tan malo como cuando tenían información precisa sobre el sabor.
Además, la activación de la corteza gustativa reflejaba los informes subjetivos que indicaban que la
expectativa del gusto tenía efectos tanto objetivos como subjetivos, aunque se pensaba que la
corteza gustativa solo responde a la información sensorial (Nitschke et al., 2006).
El efecto de las expectativas se ha estudiado en el contexto del placebo, cuya literatura se revisa
en el Capítulo 7. En este punto, baste decir que el efecto de los placebos en contextos experimentales
y médicos es bastante robusto (Benedetti, 2009, 2011; Price, Finniss y Benedetti, 2008; Wampold,
Minami, Tierney, Baskin y Bhati, 2005). ), a pesar de algunas afirmaciones en contrario (Hrób
jartsson & Gøtzsche, 2001). Gran parte del efecto de muchos procedimientos médicos se debe en
gran medida al efecto placebo (Wampold et al., 2005), en particular a los medicamentos psicotrópicos
y, sobre todo, a los antidepresivos (Kirsch, 2002, 2009; Kirsch et al., 2008; Kirsch, Moore, Scoboria
y Nicholls, 2002). Aunque hay varias explicaciones para el efecto placebo, las expectativas parecen
tener un papel destacado (Benedetti, 2009; Price et al., 2008).
Las expectativas en psicoterapia funcionan de varias maneras posibles. Frank (Frank, 1973;
Frank & Frank, 1991) indicó que los clientes que acuden a la psicoterapia
desmoralizados no solo por su angustia sino porque han intentado muchas veces y de
muchas maneras superar sus problemas, todo sin éxito—
nada parece funcionar. Pasar a la acción buscando la ayuda de un psicoterapeuta es
otra forma de buscar una solución, una que el cliente a menudo creerá que será
beneficiosa. El mismo acto de organizar la psicoterapia parece mejorar, ya que se
obtienen muchos beneficios entre el momento en que se hace la cita y la primera
sesión (Frank & Frank, 1991; ver también Baldwin, Berkeljon, & Atkins, 2009; Simon,
Imel , & Steinfield, 2012). Greenberg, Constantino y Bruce (2006) enfatizan la
importancia de infundir esperanza en las sesiones iniciales. El efecto positivo de creer
que participar en la psicoterapia proporcionará la esperanza de que la vida será mejor
ha sido calificado por Frank como "remoralización", y a menudo se menciona como
uno de los factores comunes destacados.
Sin embargo, las expectativas en la terapia también son más específicas que la
esperanza general creada por participar en la psicoterapia. Según el Modelo Contextual,
los pacientes acuden a terapia con una explicación de su angustia, formada a partir de
sus propias creencias psicológicas, lo que en ocasiones se denomina “psicología
popular” y se relaciona con el concepto de “teoría de la mente” (Boyer & Barrett , 2005;
Molden y Dweck, 2006; Thomas, 2001). Estas creencias, que están influenciadas por
las conceptualizaciones culturales de los trastornos mentales (Lillard, 1998), pero
también son idiosincrásicas, por lo general no son adaptativas en el sentido de que no
permiten soluciones. Por ejemplo, una persona con fobia social puede creer que sus
dificultades en las relaciones sociales se deben a su falta de atractivo personal oa su
incapacidad para enmascarar su ansiedad. En el primer caso, el cliente no puede
cambiar su apariencia y, en el segundo caso, su solución (ocultar su ansiedad)
probablemente conduce a una mayor ansiedad y una mayor evitación.
La psicoterapia proporciona una explicación de las dificultades del cliente que es
adaptativa en el sentido de que proporciona un medio para superar o hacer frente a
las dificultades (Wampold, 2007; Wampold & Budge, 2012; Wampold et al., 2006). El
cliente llega a creer que participar en las tareas de la terapia y completarlas con éxito,
sean cuales sean, será útil para hacer frente a sus problemas, lo que fomenta para el
cliente la expectativa de que él o ella tiene la capacidad de representar lo que desea.
se necesita La creencia de que uno puede hacer lo necesario para resolver su problema
ha sido discutida de varias maneras, incluyendo discusiones sobre dominio (Frank &
Frank, 1991; Liberman, 1978), autoeficacia (Bandura, 1999) o expectativas de respuesta
(Kirsch, 1999).
Por supuesto, cada enfoque de la psicoterapia tiene un sistema explicativo diferente
para los trastornos, como describen Laska, Gurman y Wampold (en prensa) en
referencia al trastorno de estrés postraumático:
Cada [tratamiento] postula un mecanismo específico de cambio basado en una

teoría científica dada. Por ejemplo, la exposición prolongada (EP) para el PTSD
(Foa, Hembree y Rothbaum, 2007) se deriva conceptualmente de la teoría del
procesamiento emocional (Foa y Kozak, 1986) y los ingredientes específicos de
la EP (es decir, imaginación e in vivo). exposición) (a) activar la “red del miedo”,
(b) mediante el cual los clientes se habitúan a sus miedos y, por lo tanto, (c)
extinguen la respuesta de miedo. Por otro lado, la terapia interpersonal (IPT)
para el PTSD (Markowitz, Milrod, Bleiberg, & Marshall, 2009) se deriva de la
teoría interpersonal y del apego (Bowlby, 1973; Sullivan, 1953) y “se enfoca
en el funcionamiento social e interpersonal actual”. en lugar de
exposición” (Bleiberg & Markowitz, 2005, p. 181).
Lo importante para crear expectativas no es la validez científi ca de la teoría

sino la aceptación de la explicación del trastorno, así como acciones terapéuticas
que sean consistentes con la explicación (Wampold, 2007; Wampold & Budge,
2012; Wampold et al. ., 2006). Las causas de los trastornos mentales son
notoriamente difíciles de determinar (p. ej., Roth, Wilhelm y Petit, 2005) y en aras
de crear expectativas son irrelevantes. Si el cliente cree en la explicación y que
emprender acciones terapéuticas mejorará su calidad de vida o le ayudará a
superar o afrontar sus problemas, se crearán expectativas y producirá bene cios.
Como se discutirá con mucho detalle en el Capítulo 7, la alianza terapéutica, que
, resultado
incluye el acuerdo sobre los
a loobjetivos
largo delytratamiento
las tareas de
(Horvath,
la terapia,
Delpredice
Re, Flückiger
el y
Symonds, 2011), lo que sugiere que la aceptación de la modelo presentado al
cliente es de hecho fundamental para el resultado de todas las terapias. En los
orígenes del concepto de alianza, Bordin (1979) planteó la hipótesis de que la
alianza era necesaria para inducir expectativas, que luego serían importantes
para los beneficios de la psicoterapia.
Hay una cuestión crítica sobre el tratamiento que debe aclararse en este
momento. La vía que involucra las expectativas, así como la tercera vía que se
analiza en la siguiente sección, implica una explicación convincente del trastorno
y las acciones terapéuticas concomitantes (Laska et al., 2014; Wampold & Budge,
2012). En ausencia de un tratamiento, no puede haber acuerdo sobre los objetivos
y tareas de la terapia y falta un componente crucial necesario para crear
expectativas. No es raro leer que los factores comunes pueden activarse
simplemente discutiendo los problemas de uno con un oyente empático; aunque
tal “tratamiento” (a veces llamado tratamiento de “factor común”) puede ser
benéfico a través del camino de la relación real, es insuficiente para activar
completamente los beneficios potenciales de la psicoterapia. Frank, ya en 1961,
señaló que todas las prácticas curativas efectivas contienen un "mito" y un "ritual".
Dicho de otra manera, uno de los factores comunes es el uso sistemático de
algún conjunto de ingredientes específicos, entregados de manera convincente y
convincente al cliente y aceptados por el cliente.
Ruta 3: Ingredientes específicos
Después de que haya acuerdo sobre las metas y tareas de la terapia, el cliente se involucra
en las acciones terapéuticas del tratamiento; es decir, el cliente “toma” los ingredientes
específi cos del tratamiento. Para muchos, esta es la parte potente de la psicoterapia.
De hecho, se ha hecho una distinción entre los tratamientos psicológicos que , que
contienen supuestos ingredientes científicos específicos y la psicoterapia genérica que no
los contiene. Barlow (2004) señaló que los tratamientos psicológicos contienen componentes
comunes a todas las psicoterapias, como “la alianza terapéutica, la inducción de una
expectativa positiva de cambio y la remoralización”, pero contienen importantes
“procedimientos psicológicos específicos dirigidos a la psicopatología en cuestión”. (pág.
873). Es decir, el ingrediente específi co es lo que corrige el déicit del cliente de manera
que hace efectivo el tratamiento.
De hecho, el modelo contextual reconoce la importancia de comprometerse con los
ingredientes terapéuticos, pero por una razón diferente a la propuesta por un modelo
médico. En lugar de postular un déficit que se remedia con un ingrediente específico, el
Modelo Contextual postula que los ingredientes específicos en todas las terapias inducen
al cliente a hacer algo saludable. Es decir, el cliente se involucra en alguna acción que
promueve la salud en el sentido de que la actividad resulta en un aumento de algo saludable
o una disminución de algo nocivo. En su mayor parte, los efectos de las variables del estilo
de vida, ya sea alguna forma de ejercicio, mayor interacción social, reducción del estrés o
participación religiosa y espiritual, en la salud mental se han subestimado y, a menudo, se
han ignorado (Walsh, 2011).
Al considerar cómo los diferentes tipos de terapias promueven la salud psicológica, es
útil clasificar los problemas de los pacientes en amplias clases de problemas.
En todos los trastornos, muchos pacientes piensan en el mundo de manera disfuncional.
Las terapias cognitivas se enfocan en cambiar los pensamientos disfuncionales y los
esquemas cognitivos disfuncionales centrales, y ciertamente tener cogniciones más
adaptativas es “saludable”. Sin embargo, otras terapias a menudo abordan estos temas,
pero usan términos diferentes (p. ej., los estilos de apego desarrollados temprano en la vida
son esquemas similares, en un sentido amplio) y los terapeutas dinámicos usan
procedimientos muy diferentes a los de los terapeutas cognitivo-conductuales, pero
probablemente las intervenciones de estos últimos también Como
modifican
se discutió
las cogniciones.
en el Capítulo
8, los pacientes en muchas terapias diferentes tendrán cambios en los pensamientos
disfuncionales como resultado de las intervenciones. Muchos pacientes evitan objetos
(algunas fobias) o situaciones (p. ej., fobia social) y muchas terapias abordan estos
problemas reduciendo la evitación, a menudo mediante la exposición, lo que por supuesto
, tratamiento
es beneficioso para el paciente.
para pacientes
Como seevitativos
discutirá que
en elnoCapítulo
tenga algún
8, estipo
difícil
dediseñar
exposición,
un y
la idea de “volver al caballo” es una que está aceptada casi universalmente en nuestra
cultura (Anderson , Lunnen y Ogles, 2010). Como hemos discutido anteriormente (Wampold
et al., 2010), incluso las terapias que evitan explícitamente la discusión de eventos
traumáticos pueden tener algunos elementos de exposición. En términos más generales,
muchos pacientes evitan el material de psicología difícil o temen ciertas emociones; algunos
tratamientos abordan estos problemas directamente
(p. ej., Terapia centrada en las emociones, Greenberg, 2010, y Terapia de fobia
afectiva, McCullough & Magill, 2009). En todos los trastornos, los pacientes a menudo
tienen dificultades con las relaciones interpersonales y la mayoría de los tratamientos
abordarán esos problemas, aunque no en la medida en que lo hagan los tratamientos
centrados en este tema (p. ej., Psicoterapia interpersonal, Klerman, Weissman,
Rounsaville y Chevron, 1984). Algunas terapias promueven el bienestar mediante el
desarrollo de un sentido más fuerte de uno mismo (p. ej., Terapia centrada en la
compasión, Gilbert, 2010). Algunos pacientes vienen con el deseo de reducir algún tipo
de comportamiento, como el uso de alcohol o drogas, comportamientos compulsivos o
preocupaciones innecesarias. Los pacientes suelen tener una constelación de estas
características y las diferentes terapias, por su naturaleza, se centrarán en diferentes
formas de intervenir, independientemente del diagnóstico principal. Cada terapia
promueve el bienestar psicológico y la reducción de los síntomas de alguna manera
convincente. La dificultad para la investigación en psicoterapia (pero afortunada para los
pacientes) es que ayudar a los pacientes en un dominio se generalizará a otros dominios
(ver Capítulo 8). Es difícil no mejorar en cualquier tipo de terapia sin pensar también en
el mundo de maneras menos disfuncionales; es difícil no mejorar en algún tipo de
terapia conductual sin sentirse más positivo acerca de uno mismo; es difícil reducir el
consumo de alcohol y de drogas sin comprobar que las relaciones interpersonales han
mejorado; Etcétera. El argumento general de este volumen es que, si bien cualquier
número de terapias cumple con los requisitos topográficos de una psicoterapia descritos
en el Modelo Contextual (ver figura 2.2), el sabor particular de la actividad psicológica
no es necesariamente una guía de cómo funciona el tratamiento mecánicamente. .
Resumen
En este capítulo, definimos los términos para que los conceptos clave fueran claros, ya
que la confusión a menudo resulta en la investigación en psicoterapia debido a que los
términos son ambiguos. En este volumen, usamos los términos “efectos específicos”
para denotar los beneficios de la psicoterapia que se deben a ingredientes específicos
y “efectos generales” para denotar los beneficios debidos a factores comunes.
Presentamos varias alternativas al Modelo Médico, con énfasis en el Modelo Contextual.
El Modelo Contextual propone que hay tres caminos que crean cambios en la
psicoterapia: la relación real, las expectativas y los ingredientes específicos.
Capítulo 3
Modelo Contextual Versus

modelo medico
Elegir un progresivo
Programa de Investigación
Según Baker, McFall y Shoham (2008), “Los principales objetivos de la psicología clínica
son generar conocimiento basado en evidencia científicamente válida y aplicar este
conocimiento para la mejora óptima de la salud mental y conductual” (p. 68), una
proclamación que, por un lado, es tan indiscutiblemente aparente que debería suscitar un
acuerdo universal. Por otro lado, esta declaración plantea cuestiones fundamentales con
respecto a la ciencia de los servicios de salud mental y la naturaleza de la evidencia.
Ninguna persona racional argumenta en contra de la evidencia como elemento central de
la ciencia. Isaac Asimov, cuando fue desafiado a decir en qué creía, respondió:
Yo creo en la evidencia. Creo en la observación, la medición y el razonamiento,

confirmado por observadores independientes. Creeré cualquier cosa, no importa lo
descabellada y ridícula que sea, si hay pruebas de ello. Sin embargo, cuanto más
salvaje y ridículo sea algo, más firme y sólida tendrá que ser la evidencia.
Carl Sagan, al hablar de la ciencia y la pseudociencia, comentó: “Sostengo que hay

mucho más asombro en la ciencia que en la pseudociencia. Y además, en la medida en
que este término tenga algún significado, la ciencia tiene la virtud adicional, y no
desdeñable, de ser verdadera”.
En pocas palabras, la ciencia utiliza la evidencia para descubrir la verdad.
Desafortunadamente, los conceptos de evidencia y verdad son vagos. ¿Qué constituye
evidencia? ¿Se puede establecer la verdad? En la segunda mitad del siglo XX, los
filósofos de la ciencia, incluidos en particular Karl Popper, Thomas Kuhn, Imre Lakatos y
Paul Feyerabend, estaban absortos en estas preguntas. El tema central de la discusión
fue la demarcación de la ciencia y la pseudociencia, con el deseo de mostrar que el
psicoanálisis freudiano y la economía marxista eran pseudociencia, así como aclarar qué
constituye el progreso en la ciencia. Estos temas siguen siendo fundamentales para
comprender la naturaleza de la psicoterapia, como señaló Paul Meehl (1967, 1978) hace
unas tres décadas:
Las teorías en áreas “blandas” de la psicología carecen del carácter acumulativo del
conocimiento científico. Tienden a no ser refutados ni corroborados, sino que
simplemente se desvanecen a medida que la gente pierde interés.
(Meehl, 1978, pág. 806)
Modelo contextual versus modelo médico 63
Para comprender la naturaleza de la ciencia, los filósofos de la ciencia desarrollaron

varios esquemas que podrían “reconstruir” o explicar cómo ha progresado la ciencia.
A pesar de las dificultades filosóficas involucradas en las nociones de evidencia, verdad,
ciencia versus pseudociencia, etc., se debe adoptar algún modelo de cómo funciona la
ciencia para interpretar la evidencia que se basa en el conocimiento científico acumulativo
en lugar de la popularidad o la política. Para los propósitos de este volumen, utilizamos la
reconstrucción de Lakatos (Lakatos, 1970, 1976; Lar vor, 1998; Serlin & Lapsley, 1985,
1993), cuyo trabajo se ubica entre las conjeturas y la refutación propuesta por Popper
(también llamada crítica racional). ismo; ver Miller, 1994; Popper, 1963) y las revoluciones
científi cas descritas por Kuhn (Kuhn, 1962, 1970). La adopción de esta reconstrucción
particular no cambia la conclusión de este volumen, ya que se podría utilizar cualquier
esquema, con la excepción del constructivismo radical, y se obtendrían las mismas
conclusiones. En pocas palabras, Lakatos presenta una reconstrucción, que es
eminentemente útil para dar sentido a la evidencia de la psicoterapia.
Filosofía de la ciencia: Lakatos y

1
Programas de Investigación
Rara vez, si acaso, un solo experimento confirma o refuta una conjetura teórica, a pesar
de la noción comúnmente sostenida de que las teorías no se pueden probar pero sí se
pueden refutar mediante experimentos cruciales. De acuerdo con la idea racional crítica de
la refutación, una teoría T debe estipular a priori qué evidencia, reunida bajo qué
condiciones, demostraría que T es falso (Lakatos, 1970; Miller, 1994; Popper, 1963). La
reconstrucción racional crítica se basa en el modus tollens : si A, entonces B; si no es B,
entonces no es A. En psicología, la evidencia para refutar una hipótesis típicamente se da
como una afirmación sobre los parámetros de población de una distribución. Serlin y
Lapsley (1985) establecieron la estrategia:
Sobre la base de alguna teoría T, derivamos la conclusión de que un parámetro. . .

será diferente para dos poblaciones [y sea ÿ la diferencia entre los dos parámetros].
Para examinar esta conclusión, podemos establecer una hipótesis de punto nulo, H
resultado dictado, H 1: ÿ ÿ 0. O
ÿ = 0, y pruebe esta hipótesis contra la pre
(pág. 74)
Por mucho que nos guste creer que, como científicos, ponemos a prueba las teorías, tal
, noción tergiversa la realidad.
mediante la refutación basada en la práctica del
modus tollens . Meehl, que nunca se mostró moderado, criticó severamente esta idea: “La
confianza casi universal en simplemente refutar la hipótesis nula es un terrible error, es
básicamente una estrategia científica pobre y poco sólida, y una de las peores cosas que
han sucedido en la historia de la ciencia”. psicología” (1978, p. 817).
Unos pocos ejemplos tomados de la investigación en psicoterapia mostrarán las
dificultades para sacar conclusiones de estudios individuales. Considere un estudio que
investiga una propuesta teórica relacionada con la terapia cognitivo-conductual para la depresión, la
64 Modelo contextual versus modelo médico
la psicoterapia más difundida y probada que existe. El propósito del estudio era “proporcionar
una prueba experimental de la teoría del cambio presentada por AT Beck, AJ Rush, BF Shaw
y G. Emery (1979) para explicar la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TC) para
depresión” (Jacobson et al., 1996, p. 295). Para lograr este objetivo, los pacientes con
depresión mayor fueron asignados aleatoriamente a una de tres condiciones de tratamiento:
a) CT en su totalidad, incluida la activación conductual (BA), la modificación automática del
pensamiento (AT) y la modificación de los esquemas centrales; b) BA y AT; yc) solo BA. Los
autores hicieron una predicción específi ca: “De acuerdo con la teoría cognitiva de la
depresión, CT debería funcionar significativamente mejor que AT, que a su vez debería
funcionar significativamente mejor que BA” (p. 296). Contrariamente a las expectativas, los
resultados de la condición BA fueron comparables a los de la TC al finalizar y durante el
seguimiento:
Estos hallazgos contradicen las hipótesis generadas por el modelo cognitivo de la

depresión presentado por Beck y sus colaboradores (1979), quienes propusieron que
los esfuerzos directos dirigidos a modificar el esquema negativo son necesarios para
maximizar el resultado del tratamiento y prevenir la recaída. Estos resultados son aún
más sorprendentes, dado que van en contra del efecto lealtad (Robinson, Berman y
Neimeyer, 1990), que comúnmente se relaciona con el resultado en la investigación en
psicoterapia.
(Jacobson et al., 1996, pág. 302)
El resultado inesperado llevó a los autores a reconsiderar los mecanismos de cambio en

CT pero también a reconsiderar cuál era un tratamiento legítimo para la depresión: “Si los
tratamientos BA y AT son tan efectivos como CT y también tienen la misma probabilidad de
modificar los factores que se cree que necesario para que ocurra el cambio, entonces no
sólo la teoría sino también la terapia pueden necesitar una revisión” (p. 303). Pero ni la teoría
ni la terapia han sido rechazadas o revisadas de manera fundamental. ¿Es este un ejemplo
de las fallas de la psicología “suave”, en oposición a la astrofísica, donde las teorías pueden
ser refutadas por experimentos críticos? Como señalan muchos filósofos de la ciencia, la
noción romántica de un experimento crítico que cambia el curso del pensamiento científico
es un mito. Un ejemplo destacado es la atribución de que el “famoso” experimento de
Michelson-Morely refutó definitivamente la teoría del éter que intentaba explicar la propagación
de fuerzas a distancia, cuando en realidad la existencia del éter no desapareció de la ciencia
hasta algunos años después del experimento de Michelson. y el experimento de Morely,
dando tiempo para la presentación de evidencia adicional y una reinterpretación de los datos
producidos por el experimento original (Lakatos, 1970). Dar prominencia a un solo estudio
como evidencia de una proposición teórica seguramente será ambiguo, si no engañoso.
Otro problema, señalado de manera destacada por Meehl (1978), es que probar una
0 : hay
hipótesis de punto nulo (p. ej., H) si ÿ = 0) tiene una
suficiente alta estadístico
poder probabilidady de resultar ende
el parámetro rechazo
la
población no es exactamente cero, lo cual es poco probable. Por lo tanto, los estudios con
tamaños de muestra grandes casi lo hará
seguramente resultará en el rechazo de la nulidad, un problema exacerbado en los ensayos de psicoterapia

por múltiples medidas de resultado o estudios de proceso con múltiples variables.
Por ejemplo, Leichsenring et al. (2013) compararon el tratamiento cognitivo-conductual con el tratamiento
psicodinámico para la ansiedad social y encontraron diferencias bastante pequeñas entre los dos
tratamientos. Algunas de las diferencias, a pesar de ser bastante pequeñas, fueron estadísticamente
significativas porque los tamaños de muestra eran relativamente grandes (más de 200 en cada condición;
este estudio se revisa con mayor detalle en el Capítulo 5). De manera similar, Wampold y Brown (2005)
encontraron que en un entorno naturalista con más de 2000 pacientes, la cantidad de cambio en la
psicoterapia dependía estadísticamente de su diagnóstico, aunque el diagnóstico representa menos del
0,2 por ciento de la variabilidad en los resultados. A medida que aumenta el tamaño de las muestras y
otras operaciones se vuelven más precisas (p. ej., instrumentos más confiables), la literatura sobre
psicoterapia estará plagada de significados.
resultados falsos, muchos de los cuales podrían reflejar efectos verdaderos muy cercanos a cero y algunos
simplemente falsos positivos (es decir, incluso si el nulo es verdadero, el 5 por ciento de los estudios
rechazará falsamente el nulo).
Finalmente, debido a que ningún estudio puede descartar todas las amenazas a la validez, ningún
estudio por sí solo proporcionará una refutación férrea. La investigación en psicoterapia, que a menudo
implica la comparación de dos tratamientos diferentes, ilustra muy bien la facilidad con la que se pueden
impugnar los resultados. En un estudio de 1999, Tarrier et al. comparó la exposición imaginal (IE) con la
terapia cognitiva (CT) y concluyó: “Un número significativamente mayor de pacientes que recibieron IE
empeoraron durante el tratamiento” (p. 17) que en CT. Sin embargo, Devilly y Foa (2001) afirmaron que
Tarrier et al. entregado IE inapropiadamente:
Por ejemplo, aunque Tarrier et al. notó que los terapeutas guiaron a los participantes a hablar en
tiempo presente, ¿se integró esto en la sesión de manera efectiva? ¿Notó el terapeuta los “puntos
calientes” donde correspondía y habituó a los participantes a ellos?
(pág. 115)
Esta es una crítica de la adherencia (ver el Capítulo 8) en el sentido de que los terapeutas que
administraron el tratamiento pueden no haberse adherido al protocolo de tratamiento, es decir, los
ingredientes específicos que se suponía que eran necesarios no se proporcionaron adecuadamente. Sin
embargo, incluso cuando la adherencia calificada a ambos tratamientos es suficiente, como lo fue en una
comparación de la terapia marital conductual (BMT) y la terapia marital orientada a la introspección (IOMT)
que encontró que la terapia marital orientada a la introspección tuvo significativamente menos divorcios
después de la terapia. (Sny der & Wills, 1991), un defensor del tratamiento inferior (BMT) afirmó que los
terapeutas en esta condición no brindaban suficiente empatía y nutrición emocional y no fomentaban
adecuadamente la esperanza, acciones que no eran específicas del tratamiento ( Jacobson, 1991); es
decir, supuestamente había una inequivalencia de los factores comunes. En otro estudio que encontró que
la terapia cognitiva era superior a la terapia de relajación para el trastorno de pánico (Clark et al., 1994),
Se ha observado que el protocolo de relajación se cambió de manera crítica para no

superponerse con la terapia cognitiva (un problema de adherencia) y los terapeutas, que
administraron ambos tratamientos, tenían lealtad al tratamiento superior (efectos de lealtad)
(Wampold, Imel, & Miller, 2009; véase el Capítulo 5 para una revisión de los efectos de
lealtad).
El punto aquí es que cualquier estudio individual no proporcionará evidencia definitiva
sobre la teoría, pero hay más que eso. La forma en que se critican los estudios revela
cuestiones que se relacionan con la teoría. Los filósofos de la ciencia postulan que se
necesitan teorías auxiliares para explicar datos anómalos o que incluso son necesarias para
realizar investigaciones. En los ejemplos discutidos anteriormente, la adherencia y la lealtad
son auxiliares que se invocan para ayudar a comprender los resultados de los ensayos de
psicoterapia. La reconstrucción de la ciencia propuesta por Lakatos hace que estos temas
sean centrales para el progreso de la ciencia.
Según Lakatos, centrarse en un edificio teórico, sólido e inmutable, que sobrevive a los
intentos de falsificarlo o se derrumba bajo una refutación, representa mal cómo funciona la
ciencia. Más bien, las teorías se modifican para dar cabida a nuevos descubrimientos o
resultados inesperados:
Es una sucesión de teorías y no una teoría dada la que se aprecia como científica o
pseudocientífica. Pero los miembros de tal serie de teorías suelen estar conectados por
una notable continuidad que los une en un programa de investigación .
(Lakatos, 1970, pág. 132)
Un programa tiene un núcleo duro, que contiene los principios esenciales de la

teoría, así como hipótesis auxiliares que se necesitan para realizar investigaciones científi
cas sobre el núcleo duro e interpretar los resultados. Popper también reconoció la existencia
de auxiliares, que dificultan la comprobación de la teoría: ¿era una falsificación debida a
deficiencias del núcleo duro, porque uno de los auxiliares era incorrecto o porque se aprendió
algo y se necesita un nuevo auxiliar? Sin embargo, según Lakatos, quien analizó los
auxiliares con cierto detalle, las hipótesis auxiliares pueden modificarse para explicar las
observaciones siempre que el núcleo duro permanezca intacto, proporcionando así un
cinturón protector para la teoría. Siempre que los cambios en las hipótesis auxiliares resulten
en mejores predicciones o poder explicativo, el programa se denomina progresivo .
Por otro lado, si se necesitaran enmiendas
ad hoc para explicar anomalías que no resultan en predicciones novedosas o aumentan el
poder explicativo, el programa se denomina degenerativo . Los programas degenerativos
pueden aplicar auxiliares de manera inconsistente de una instancia a otra, acumular tantos
auxiliares que la teoría se vuelve extremadamente compleja, o utilizar auxiliares que en sí
mismos parecen ser falsos.
Según Lakatos, no se debe abandonar un programa de investigación a menos que exista
una alternativa progresista. Una teoría, en la reconstrucción lakotosiana, debe abandonarse
cuando “existe un programa rival que es lo suficientemente poderoso como para explicar
todos los hechos del programa anterior y, lo que es más importante,
poseen suficiente poder generativo para anticipar hechos novedosos, algunos de los cuales
han sido corroborados” (Serlin & Lapsley, 1993, p. 205). Como lo describe Lar vor (1998),
las teorías popperianas sufren refutación mientras que “las teorías y programas lakatosianos
sufren abandono. . . Nuestra confianza en cualquier teoría
dominante como vehículo para una prueba (es decir, justificación) se vería socavada por
descubrimientos que arrojen dudas sobre la teoría dominante o que no puedan expresarse
en ella” (p. 34-35).
En este libro, el Modelo Médico de psicoterapia es la teoría recibida, como se ha discutido
en el Capítulo 1. Como demanda la reconstrucción
rival, y el Modelo
de Lakatos,
Contextual
debeproporciona
existir un programa
tal rival.
Ambos programas se modifican a medida que se recopila y presenta la evidencia de la
investigación, ambos programas emplean auxiliares para realizar investigaciones y explicar
la evidencia, ambos programas están respaldados por algunos estudios individuales que
parecen “corroborar” la teoría, y ambos programas se debilitan por algunos estudios
individuales. estudios duales que parecen ser contrarios a las predicciones. Sin embargo,
este volumen presenta evidencia que sugiere que el Modelo Contextual representa un
programa de investigación progresivo y que el Modelo Médico muestra signos de ser
degenerativo. Antes de presentar las predicciones de los dos programas de investigación,
se presenta una discusión sobre el tipo de evidencia que es deseable o incluso admisible.
Admisibilidad de la evidencia:
¿Qué cuenta como evidencia?
Parece haber una resistencia general a considerar el estatus científi co del Modelo
Contextual, como lo ejemplifica Baker et al. (2008) discusión de la ciencia de la psicología
clínica:
Sin embargo, la investigación sobre los efectos no específicos [es decir, los factores
del Modelo Contextual] proporciona poco apoyo a las prácticas actuales de la psicología.
Problemas legítimos e importantes rodean los efectos no específicos, pero la
resolución del debate sobre los efectos no específicos tiene poco potencial para validar
una práctica de psicología clínica basada en la ciencia. . . . Es importante notar el
estatus científi co marginal de esos constructos.
(pág. 82)
Otra crítica a la validez científi ca del Modelo Contextual es que no se puede demostrar
que los factores supuestamente terapéuticos estén causalmente relacionados con los
resultados de la psicoterapia (Baker et al., 2008; DeRubeis et al., 2005; Siev, Huppert, &
Chambless, 2009) porque es difícil o poco ético manipular experimentalmente las variables.
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), según esta visión, tienen primacía, lo que ipso
facto pone el foco en el método de tratamiento:
De todos los aspectos de la psicoterapia que infl uyen en el resultado, el método de

tratamiento es el único aspecto en el que se puede formar a los psicoterapeutas.
el único aspecto que se puede manipular en un experimento clínico [es decir, en

un RCT] para probar su valor y, si se demuestra que es valioso, es el único aspecto
que se puede difundir a otros psicoterapeutas.
(Chambless & Crits-Christoph, 2006, págs. 199–200)
Las reconstrucciones del progreso científi co suelen ser agnósticas con respecto a
qué evidencia es admisible, ya que todas las observaciones vienen naturalmente con
un bagaje debido a arreglos experimentales particulares (Lakatos, 1970; Latour, 1999;
Lar vor, 1998; Miller, 1994; Serlin & Lapsley, 1985). , 1993). Se han examinado muchas
teorías con observaciones naturalistas, incluidas muchas en astronomía (p. ej.,
movimiento planetario, teoría del big bang), economía (p. ej., monetarismo, recursos
comunes, nueva teoría del comercio), biología (p. ej., evolución), historia natural (p. ej.,
evolución). ej., la extinción de los dinosaurios), y medicina (ej., H. pylori y úlceras
gástricas, tabaquismo y salud). De hecho, una lectura cuidadosa de los premios Nobel
revelará que muchos utilizaron métodos de observación en lugar de métodos
experimentales y pocos, si es que alguno, ganó premios Nobel en fisiología y medicina
basados en evidencia producida por ensayos clínicos aleatorios. Desde un punto de
vista causal, si teóricamente una variable puede ser manipulada, es adecuado
considerarla como un factor causal, independientemente de que sea factible o ético
manipularla (Holland, 1986, 1993; Rubin, 1986). Como se discutió anteriormente (así
como en capítulos posteriores), los ECA no están libres de controversia con respecto a
las conclusiones y tienen sus propias amenazas a la validez. En consecuencia, no se
prioriza un diseño de investigación en particular sobre otro, en términos de presentación
de la evidencia, aunque es importante tener en cuenta las limitaciones de todos los
estudios, incluidos los ECA, que tienen muchas.
Hay algunos problemas, sin embargo, que tienen que ser abordados. Existen miles
y miles de estudios sobre psicoterapia, proliferando de todo tipo, pero sobre todo
ensayos clínicos (ver capítulos 4 y 5) y variables de proceso como la alianza (capítulo
7). Como se discutió anteriormente, cada uno de estos estudios tiene alguna amenaza
a su validez. Para agravar ese problema, existe una rica historia de selección de
estudios que respaldan una posición teórica e ignoran o impugnan otros. Por lo tanto,
los muchos estudios que investigan alguna pregunta de investigación deben agregarse
y resumirse de manera científica.
La ciencia ha adoptado el metanálisis como medio cuantitativo para agregar estudios
(Hunt, 1997).
Tamaños del efecto en metanálisis
Debido a que los metanálisis son omnipresentes en psicología y estos procedimientos

ahora se enseñan regularmente en las clases de métodos, aquí solo se presentan los
rudimentos del método, con un enfoque en la interpretación de los tamaños del efecto.
Un tamaño del efecto es un índice estandarizado que mide la fuerza de una relación.
En los diseños de grupo, el tamaño del efecto es la diferencia estandarizada entre las
medias de las distribuciones de dos grupos. Por ejemplo, tome una comparación de la población
de pacientes tratados por un trastorno con la población de pacientes no tratados, donde los
pacientes se asignan aleatoriamente a las dos condiciones (tratamiento, TX y control de lista
–M
de espera, WLC). El tamaño del efecto de la muestra se da como (M SD donde M agrupado ,)/
Texas WLC
es la media de la medida de resultado después del tratamiento para aquellos
Texas
pacientes en el grupo de tratamiento, M WLC

es la media de la medida de resultado para
aquellos pacientes que no recibieron tratamiento medidos en el momento posterior al
tratamiento (es decir, estaban en la lista de espera), y SD es efectos
la desviación
demás estándar
las grandes
dos combinada
muestras. Los
reflejan una
mayor eficacia del tratamiento.
La respuesta a la pregunta "¿Qué tan grande es grande?" se abordará a continuación. El paso
crítico en el metanálisis es agregar los efectos de los estudios que investigan la misma
hipótesis. Si ha habido diez estudios que investigaron la eficacia de los tratamientos para este
trastorno, entonces los efectos de cada estudio se pueden "promediar" para formar un efecto
agregado, proporcionando una estimación del efecto del tratamiento, que es más precisa (es
decir, tiene un error estándar de estimación más pequeño) que las estimaciones proporcionadas
por cualquier estudio individual. Hay mucha teoría estadística detrás de este proceso, incluida
la corrección del sesgo de muestras pequeñas, la ponderación de los estudios según la
precisión de cada estudio (las estimaciones más precisas, generalmente derivadas de muestras
más grandes, se ponderan más que los estudios menos precisos), la estimación del error en la
estimación de efectos para cada estudio y para el efecto agregado, y creando intervalos de
confianza para el efecto (Cooper & Hedges, 1994; Cooper, Hedges, & Valentine, 2009; Hedges,
1981; Hedges & Olkin, 1985). Ahora es habitual realizar metanálisis de efectos aleatorios,
donde los efectos (es decir, los estudios) se consideran muestreados de una población de
estudios (Raudenbush, 2009).
Los estudios del proceso de psicoterapia a menudo examinan la correlación entre alguna
variable del proceso y el resultado; por ejemplo, la correlación de la alianza entre el terapeuta
y el cliente y el resultado (ver Capítulo 7) o la correlación de la adherencia o competencia del
terapeuta y el resultado (ver Capítulo 8). Estas correlaciones se pueden agregar entre estudios
de manera similar a lo que se hace entre los efectos de grupo, creando una estimación
agregada del coeficiente de correlación de la población, así como su error estándar (Shadish
& Haddock, 2009).
Las hipótesis sobre el tamaño del efecto agregado, ya sea d o r, generalmente se prueban
en metanálisis. Por lo general, la hipótesis nula probada es que el tamaño del efecto agregado
es cero (en el ejemplo siguiente, el tratamiento no es eficaz) frente a la alternativa de que el
efecto es diferente de cero. Además, se puede examinar la heterogeneidad de los efectos. Si
los efectos son heterogéneos, entonces hay más variabilidad en los efectos de lo esperado y
es importante examinar qué podría haber creado la variabilidad, lo que generalmente se logra
probando varios moderadores de los efectos.
Una de las ventajas de los tamaños de los efectos es que proporcionan información
diferente a la de las pruebas de significación. Para un estudio dado, el efecto puede ser muy
pequeño pero estadísticamente significativo, si el tamaño de la muestra es grande, como se
discutió anteriormente. Por otro lado, el efecto puede ser grande, pero no estadísticamente
significativo. Juzgar el tamaño de un efecto es algo complicado, pero la Tabla 3.1 es útil para este propósito.
Cuadro 3.1 Tamaños del efecto
d de Cohen Proporción de r R2 NNT

Descripción Pacientes de control
Menos que
Medio
de tratamiento
1.0 0.84 .45 0.20 2

0.9 0.82 .41 0.17 3
0.8 Largo 0.79 .37 0.14 3
0.7 0.76 .33 0.11 3
0.6 0.73 .29 0.08 4
0.5 Medio 0,69 .24 0.06 4
0.4 0,66 .20 0.04 5
0.3 0,62 .15 0.02 6
0.2 Pequeña 0.58 .10 0.01 9
0.1 0.54 .05 <0.01 18
0.0 0.50 .00 0.00 ÿ
Nota. d = tamaño del efecto entre grupos, designación de Cohen (1988), la proporción de éxito es
la proporción de pacientes que reciben tratamiento que estarían mejor que el paciente promedio
con la alternativa, r = coeficiente de correlación, R2 = proporción de la varianza explicada por factor,
NNT = Número necesario a tratar.
La primera columna, etiquetada como “d”, es el tamaño del efecto, como se describe arriba.
Jacob Cohen, después de revisar los resultados de los estudios en las ciencias sociales,
describió un anuncio de 0,8 como grande, 0,5 como mediano y 0,2 como pequeño (Cohen,
1988; véase la columna 2), aunque muchos han criticado estos descriptores como arbitrarios.
Como se discutirá
la lista
en el
deCapítulo
espera)4,
produce
la psicoterapia
un efectoversus
de aproximadamente
ningún tratamiento
0,8,(p.
queej.,escontrol
un efecto
de
grande, según Cohen.
La tercera columna proporciona una interpretación de sentido común de los efectos
basada en distribuciones normales superpuestas de los dos grupos (interpretación de
Glass, 1976). Suponga que un estudio encontró que un tratamiento fue superior a ningún
, puede
tratamiento con un tamaño del efecto de 0,60. Como se muestra eninterpretarse
la Figura 3.1,como
esto
una indicación de que la persona tratada promedio tendrá un mejor resultado que el 73
por ciento de las que no reciben tratamiento. Esta interpretación es particularmente
atractiva porque es una interpretación de sentido común; por ejemplo, es comprensible
que un paciente diga, en promedio, que si completa este tratamiento, estará mejor que el
73 por ciento de los pacientes que no reciben el tratamiento. Por supuesto, si el
tratamiento no tiene ningún valor (es decir, d = 0,00), entonces la persona promedio que
recibe el tratamiento estará mejor que el 50 por ciento de las personas no tratadas. La
cuarta columna equipara el tamaño del efecto d con un coeficiente de correlación
(Rosenthal, 1994), lo que permite comparar los efectos obtenidos de los ensayos clínicos
2
(d) y los efectos de la correlación de las variables del proceso y el resultado (r).
Figura 3.1 Interpretación de los tamaños del efecto a partir de distribuciones superpuestas.
La siguiente columna da el valor de R 2 , la proporción de la varianza dentro fuera

3
vienen explicadas por el factor que se investiga. un gran De nuevo, tomando el ejemplo de
efecto de d = 0,80 implica que el 14 por ciento de la variabilidad en los resultados está
asociada con el factor. Considere un efecto de .80 de un RCT que compara un tratamiento
con un control sin tratamiento (p. ej., un control en lista de espera); este efecto implica que el
14 por ciento de la variabilidad en el resultado, digamos en las puntuaciones de depresión,
para los pacientes en el ensayo se asoció con si el paciente recibió el tratamiento o no. Hay
algunas cuestiones que necesitan discusión aquí. En primer lugar, hay que tener cuidado
con la implicación de que el factor es causal. La causalidad es un concepto engañoso y es
más fácil atribuir causalidad en un diseño experimental donde se manipula una variable y se
observan los efectos de esta manipulación, como es el caso de los ensayos clínicos
aleatorizados. Sin embargo, es vital tener en cuenta que los ECA tienen amenazas a la
validez que dificultan la discusión de la causalidad. Además, el nivel en el que se atribuye la
causalidad es fundamental para hacer inferencias adecuadas. Considere un experimento en
el que se asigna el encendido de un interruptor de luz a varios puntos de tiempo: cuando se
enciende el interruptor, aparece la luz. ¿Es el encendido de un interruptor la causa de la
emisión de fotones? Claramente sí, pero claramente este no es un experimento teóricamente
muy útil. La causalidad es fundamental para las teorías, pero terriblemente difícil de inferir
directamente de los estudios, como quedará claro a través de la presentación de la evidencia
en este volumen. La segunda cuestión sobre la variabilidad explicada por un factor es que
parece que incluso un efecto grande explica lo que podría parecer un porcentaje relativamente
pequeño de la variabilidad en el resultado. Si recibir psicoterapia representa el 14 por ciento
de la variabilidad en los resultados en relación con no recibir psicoterapia, entonces el 86 por
ciento de la variabilidad en los resultados de los pacientes se debe a otros factores; esto
podría parecer que la psicoterapia no es realmente muy efectiva. Es importante tener en
cuenta que hay muchos otros factores que contribuyen a la variabilidad de los resultados de
los pacientes. Los pacientes que están relativamente más angustiados antes del tratamiento
estarán relativamente más angustiados después, independientemente de la eficacia del
tratamiento; la angustia inicial representa alrededor del 50 por ciento de la variabilidad en el
resultado. Y luego están los factores del paciente: algunos pacientes están más motivados,
están listos para el cambio, tienen recursos económicos y apoyo social, etc. (Bohart &
Tallman, 1999; Prochaska & Norcross, 2002). Por supuesto, hay
también la varianza del error atribuible a medidas, operaciones de investigación y

otros factores atribuibles a arreglos experimentales. Aun así, en comparación con las
prácticas médicas, el 14 por ciento es bastante impresionante. La aspirina como
profilaxis para ataques cardíacos, establecida en un RCT que se detuvo porque se
decidió que no era ético retener la aspirina del grupo placebo, representa
aproximadamente el uno por ciento de la variabilidad en los resultados, un orden de
magnitud menor que la psicoterapia. . La superioridad de los antidepresivos frente a
los placebos explica alrededor del tres por ciento de la variabilidad en los resultados.
En cuanto a la interpretación de la evidencia, se comparará la proporción de
variabilidad en el resultado debido a varios factores para identificar aquellos factores
importantes para el éxito de la psicoterapia.
La última columna de la Tabla 3.1 convierte los efectos en Número Necesario a
Tratar (NNT) (Kraemer & Kupfer, 2006), que se defi ne como el número de pacientes
que necesitan recibir el tratamiento para lograr un éxito adicional vis-à-vis la condición
de control. Volviendo al ejemplo de un efecto de 0,8 para un tratamiento en
comparación con ningún tratamiento es equivalente a un NNT de tres, lo que significa
que tres pacientes necesitan recibir psicoterapia para tener un resultado mejor que
el que habrían tenido sin tratamiento. o dicho de otra manera, dos de los tres
pacientes no tendrán un mejor resultado recibiendo psicoterapia que el que hubieran
tenido sin tratamiento. Una vez más, esto podría interpretarse como una acusación
de la eficacia de la psicoterapia hasta que se compare este NNT con los de muchas
prácticas médicas. Teniendo en cuenta que los NNT más pequeños indican una
mayor eficacia, la psicoterapia se compara favorablemente con muchas prácticas
médicas comúnmente aceptadas, algunas de las cuales son muy costosas y tienen
efectos secundarios graves, incluida la mayoría de las intervenciones en cardiología
(p. ej., bloqueadores beta NNT = 40 vis- versus placebo), gastroenterología (p. ej.,
inhibidores de la bomba de protones para úlceras pépticas sangrantes versus
placebo, NNT = 6), ortopedia (p. ej., tratamiento activo del latigazo cervical versus
tratamiento habitual, NNT = 5), enfermedad respiratoria (p. ej., inhaladores de nicotina
versus placebo al dejar de fumar, NNT = 10) y atención primaria (p. ej., vacuna
contra la influenza versus placebo para la prevención de un episodio de influenza, NNT = 12), entre m
ktclearinghouse.ca/cebm/glossary/nnt/).
Extensiones y problemas en los metanálisis
Hay una serie de avances en el metanálisis que mejoran la comprensión de la

psicoterapia, así como algunos temas, que se discutirán brevemente aquí. Como se
mencionó anteriormente, es habitual utilizar modelos metaanalíticos de efectos
aleatorios, aunque este concepto a menudo se malinterpreta. En los modelos
aleatorios, los estudios incluidos en el metanálisis se tratan como si fueran muestras
aleatorias de una población de estudios que investigan un efecto particular, lo que
introduce un término de varianza debido al muestreo de estudios, así como al
muestreo de participantes dentro de los estudios (Raudenbush, 2009). Suponga que
existe un verdadero efecto de población y muchos estudios están diseñados para detectar y estimar q
efecto. Las estimaciones de los diversos estudios variarán debido a la asignación

aleatoria de los participantes a las condiciones dentro de los estudios, así como a las
diferencias entre los estudios. Si la variabilidad de los efectos de muchos estudios es
más o menos lo esperado debido a la teoría estadística, entonces se dice que los efectos
son homogéneos. Sin embargo, si la variabilidad es mayor de lo esperado (es decir, una
prueba de homogeneidad conduce a un rechazo), entonces se dice que los efectos son
heterogéneos. Si los efectos son homogéneos, aumenta la confianza en la estimación
metanalítica del efecto verdadero. Si los efectos son heterogéneos, entonces existe una
variabilidad entre estudios que podría ser explicada por algún moderador, lo que sería
una característica de los estudios. A menudo se proporciona un índice de heterogeneidad;
por ejemplo, podría ser que el 30 por ciento de la variabilidad de los efectos observados
en un conjunto de estudios se deba a la variabilidad entre estudios. A menudo podemos
dar cuenta de la variabilidad entre estudios con moderadores y algunas veces la
heterogeneidad no se explica. Por ejemplo, como veremos, los estudios con mejores
diseños de investigación producen mayores efectos psicoterapéuticos que los estudios
con diseños de investigación más deficientes. Las pruebas de homogeneidad también
se pueden usar para examinar la eficacia relativa de los tratamientos, como se analiza
en el Capítulo 5 (ver Wampold & Serlin, 2014).
Una de las críticas al metanálisis es que combina estudios muy diferentes, combinando
"manzanas" y "naranjas", por así decirlo. Este problema se analiza en el contexto de la
, pero
eficacia absoluta en el Capítulo 4, simplemente se señala que las diferencias
en este entre
punto los
es
estudios, en términos de alguna variable de nivel de estudio, como la calidad del diseño,
se pueden examinar determinando cómo explican la heterogeneidad de los efectos.
Otro problema que tiene consecuencias en los estudios de resultados de la

psicoterapia es que los ensayos clínicos generalmente involucran múltiples medidas
dependientes. Se puede calcular un tamaño del efecto para cada variable de resultado,
pero las variables de resultado no son independientes. Este es un problema que se
entendió cuando el metanálisis se aplicó por primera vez a los estudios de resultados de
la psicoterapia, pero que se ha ignorado en gran medida. Si un estudio tiene ocho
medidas dependientes, entonces es extremadamente problemático que ese estudio
contribuya con ocho efectos al metanálisis, particularmente si otro estudio tiene solo dos
o tres efectos. A lo largo de los años, se han utilizado diversas estrategias. En primer
lugar, se puede ignorar el problema y se incluyen todos los efectos en el metanálisis;
debido a los problemas con esto, esta estrategia rara vez se usa más. En segundo lugar,
los efectos se pueden promediar dentro de los estudios, aunque esto generalmente se
hace incorrectamente. Aunque no se indica en el metanálisis, estos promedios suelen
ser simplemente las medias de los efectos sin tener en cuenta que las variables de
resultado están correlacionadas (ver Gleser & Olkin, 2009), lo que afecta significativamente
el error estándar de las estimaciones ( véase Hoyt & Del Re, presentado). Wampold et
al. (1997b) tuvo en cuenta las correlaciones entre las variables dependientes, utilizando
los métodos presentados por Gleser y Olkin, lo que produce una estimación adecuada
del efecto para las múltiples medidas de resultado (ver Hoyt & Del Re). Una tercera
forma es seleccionar solo una variable de cada estudio, una estrategia que se emplea a menudo. Esto es
razones, incluyendo a) ignora la información de las otras variables, creando una

estimación menos precisa que la que podría obtenerse usando todas las variables;
yb) se centra en un aspecto del resultado con exclusión de otros. Con respecto a la
última, la única variable seleccionada generalmente refleja los síntomas a los que se
dirige el tratamiento (a veces llamada medida específica de síntomas del trastorno,
medida primaria o medida dirigida), ignorando otras variables importantes como otros
síntomas, medidas globales de resultados, calidad de vida, etc., que son resultados
importantes y afectan la interpretación de la eficacia del tratamiento (Bell, Marcus, &
Goodlad, 2013; Laska, Gurman, & Wampold, 2014; Minami, Wampold, Serlin, Kircher,
& Marrón, 2007).
Conjeturas de Modelo Médico y

Modelo Contextual
Uno de los sellos distintivos de la ciencia es la noción de que una teoría T genera
conjeturas que pueden ser examinadas. Las conjeturas son esencialmente
predicciones sobre lo que se observará bajo ciertas condiciones. En ciencia, la
investigación crea las condiciones y luego se determina si las observaciones son
consistentes con las predicciones. En las diversas reconstrucciones discutidas
anteriormente, difiere cómo las conjeturas conducen al progreso, pero en el centro
de todas las reconstrucciones está la noción de especificaciones teóricas de lo que
se observará bajo qué condiciones. En el resto del capítulo, se discuten las
predicciones del Modelo Médico y el Modelo Contextual. Esta discusión se aborda a
través de la lente de los programas de investigación de Lakatos con el núcleo duro
teórico y varios auxiliares. Muchos de los auxiliares, sin embargo, solo se hacen
evidentes cuando se examinan varias pruebas de investigación en capítulos posteriores.
modelo medico
El núcleo duro del modelo médico es que los ingredientes específicos que remedian
los déficit particulares son los que hacen que la psicoterapia funcione. David Barlow
(2004) resumió esto sucintamente cuando dijo que aunque todas las psicoterapias
potentes contienen aspectos que son comunes a todos los tratamientos, incluida “la
alianza terapéutica, la inducción de una expectativa positiva de cambio y la
remoralización”, contienen importantes “especificaciones”. c procedimientos
psicológicos dirigidos a la psicopatología en cuestión” (p. 873).
Ciertas conjeturas fluyen de esta proposición teórica, como se resume en la Tabla
3.2.
La primera conjetura es que la psicoterapia es efectiva porque los ingredientes
específicos son efectivamente efectivos. Es decir, las psicoterapias deberían ser más
efectivas que ningún tratamiento, que es lo que se denomina eficacia absoluta
(Capítulo 4). La mayoría de los defensores de un modelo médico reconocen que los
factores comunes son necesarios para que se administre la psicoterapia y pueden
ser marginalmente benéficos por sí mismos y, por lo tanto, los tratamientos con
ingredientes específicos serán más efectivos que los tratamientos sin ingredientes específicos, aunque
Cuadro 3.2 Conjeturas del modelo médico y modelo contextual
modelo medico modelo contextual
Eficacia absoluta (Capítulo 4)

1. Psicoterapia más efectiva que 1. Psicoterapia más efectiva que ninguna
sin tratamiento tratamiento
2. Psicoterapia sin específi co 2. Psicoterapia sin específi co

ingredientes serán menos efectivos que la ingredientes serán menos efectivos que la
psicoterapia con ingredientes específi cos psicoterapia con ingredientes específi cos
3. Psicoterapia sin específi co 3. Psicoterapia sin específi co
ingredientes más efectivos que ninguno ingredientes más efectivos que ninguno
tratamiento tratamiento
Eficacia relativa (Capítulo 5)

1. Variabilidad en la eficacia de los tratamientos (es decir, 1. Homogeneidad de los efectos del tratamiento:
Todos algunos tratamientos son más efectivos que los tratamientos destinados a ser terapéuticos otros)
será igualmente efectivo
2. Tx A es más efectivo que Tx B para un
trastorno particular
Efectos del terapeuta (Capítulo 6)

1. Los efectos del terapeuta son pequeños, 1. Los efectos del terapeuta serán relativamente
particularmente cuando se proporciona un grandes, especialmente en comparación con
los efectos de ingredientes específi cos
tratamiento basado en la evidencia y se adhiere al modelo.
2. Las diferencias entre terapeutas se deben a

factores de relación
Efectos generales (Capítulo 7)

1. Los factores de relación no serán factores 1. La alianza terapéutica estará asociada con el
críticos en el resultado de la psicoterapia resultado
2. Otros factores de relación (p. ej., empatía,

consenso de metas y colaboración, relación
real) se asociarán con
Salir
3. Las expectativas son importantes para los resultados
4. La lealtad del investigador, y particularmente la

lealtad del terapeuta, estará relacionada con
el resultado de la psicoterapia.
5. Las adaptaciones culturales aumentarán
la eficacia de los tratamientos
Efectos específi cos (Capítulo 8)

1. Eliminar un ingrediente específico de un tratamiento 1. Eliminar un ingrediente específico de un
tratamiento científi camente establecido atenuará la eficacia
eficaciadel
detratamiento;
la adición deno
unatenuará
componente
la
aumentará el tratamiento; agregar un componente será eficaz
no aumenta la eficacia
2. Un tratamiento T1 puede ser más efi caz 2. Adherencia y tratamiento específi co que T2 para
tratar los síntomas S1 pero no competencia para tratar los síntomas S2
Salir
3. Adherencia y competencia específi ca del

tratamiento relacionada con el resultado
los tratamientos sin ingredientes específicos bien podrían ser más efectivos que ningún tratamiento.
En términos del Modelo Contextual presentado en el Capítulo 2, el Modelo ical enfatiza, ellaMediterráneo
tercera
vía: ingredientes específi cos.
Las conjeturas más fuertes que emanan del Modelo Médico se encuentran en el área de la
eficacia relativa, que aborda si un tratamiento es más eficaz que otro. De acuerdo con el Modelo
Médico, los ingredientes de los tratamientos que aborden un déficit psicológico serán efectivos,
mientras que los tratamientos que contengan ingredientes que sean científicamente inertes, es
decir, que no remedien el déficit, no serán efectivos. La distinción entre ingredientes “científicos” y
otros ingredientes se remonta a los orígenes de la terapia conductual, cuando Eysenck (1961) hizo
una distinción entre la terapia conductual, basada en la teoría del aprendizaje de base científica, y
otros tipos de terapia:
Los pacientes neuróticos tratados mediante procedimientos psicoterapéuticos basados en la

teoría del aprendizaje mejoran significativamente más rápido que los pacientes tratados
mediante psicoterapia psicoanalítica o ecléctica, o que no reciben ningún tratamiento
psicoterapéutico. . . Parecería conveniente,
tanto
porentanto,
el plano
descartar
teóricoelcomo
modelo
en psicoanalítico,
el práctico no que
resulta útil para mediar predicciones verificables, y adoptar, al menos provisionalmente, el
modelo de la teoría del aprendizaje, que, hasta la fecha, parece ser mucho más prometedor
teóricamente y también con respecto a la aplicación.
(págs. 720 y 721)
Eysenck impugnó la terapia psicoanalítica y ecléctica por ser teóricamente empobrecida, en

cierto sentido no científica. La parte importante de la lógica aquí, que es fundamental para el
Modelo Médico, es que el estatus científi co de los ingredientes está relacionado con la eficacia del
tratamiento. Más recientemente, Baker et al. (2008) intentaron hacer la misma distinción entre
tratamientos científi cos y otros:
La plausibilidad científi ca se refiere a la medida en que una intervención tiene sentido sobre
bases sustantivas y si existe evidencia formal con respecto a sus mecanismos. . . . Sin
embargo, la ausencia de un mecanismo de acción específico demostrado o plausible ,
especialmente para una intervención psicosocial, deja abierta la posibilidad de que la
intervención simplemente esté capitalizando un ritual creíble no específico o efectos placebo.
(énfasis añadido, pág. 72)
Como ejemplo de un tratamiento con mecanismos específi cos plausibles, considere la

exposición prolongada (EP) para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) (Foa, Hem bree y
Rothbaum, 2007), que se basa en la teoría del procesamiento emocional (Foa y Kozak , 1986); los
ingredientes de la EP (es decir, la exposición) activan una red de miedo, creando una habituación
que conduce a la extinción de la respuesta de miedo. Científico
las explicaciones de un trastorno y los ingredientes respaldados por la ciencia, como es el caso de la
EP según Foa y sus colegas, conducirán a tratamientos más efectivos. En cierto sentido, ingredientes
más potentes implican tratamientos más eficaces.
En consecuencia, en términos de conjeturas sobre eficacia relativa, el Modelo Médico hace

predicciones en dos niveles. En el nivel más general, el Modelo Médico predice que habrá variabilidad
en la efectividad de los tratamientos, con algunos, aquellos con bases científicamente válidas, más
eficaces que otros, aquellos con bases menos científicamente válidas o sin fundamentos científicos.
bases en absoluto. En el nivel más específico, se hace una hipótesis particular sobre dos tratamientos
particulares, digamos Tx A y Tx B, para un trastorno particular. Por ejemplo, podría plantearse la
hipótesis de que la EF es más eficaz que la desensibilización y el reprocesamiento mediante
movimientos oculares (EMDR) para el PTSD, porque la EF contiene ingredientes científi cos mientras
que muchos afirman que la EMDR no los contiene (ver Herbert et al., 2000; McNally, 1999). ). Los
adherentes al Modelo Médico van un paso más allá, sugiriendo una especificidad en términos de
síntomas dirigidos por ingredientes específicos: “Un tratamiento T1 puede ser más eficaz que T2 para
tratar los síntomas S1 pero no para tratar los síntomas S2” (Hofmann & Lohr, 2010, pág. 14).
Una conjetura relacionada sobre ingredientes específi cos se deriva del desmantelamiento de
diseños (Borkovec, 1990). En un diseño de desmantelamiento, se elimina un ingrediente específico
crítico de un tratamiento que ha demostrado ser eficaz. De acuerdo con el modelo médico, la
eliminación del ingrediente que supuestamente es teóricamente crítico para el éxito del tratamiento
debería atenuar la eficacia del tratamiento. Además, agregar un componente con una base científica a
un tratamiento existente debería aumentar la eficacia del tratamiento.
Las conjeturas del modelo médico involucran evidencia producida por ensayos clínicos, que
implican la asignación aleatoria de pacientes a varias condiciones en las que se administran los
tratamientos (o no se administran, como es el caso de los controles en lista de espera, por ejemplo).
Hay muchas cuestiones metodológicas involucradas en el diseño de ECA, algunas de las cuales se
analizan aquí en relación con las conjeturas. Para realizar correctamente un ECA, el tratamiento debe
administrarse correctamente de modo que los ingredientes que se supone que son necesarios para
generar beneficios se administren adecuadamente, como se mencionó anteriormente. Es decir, es
necesario para la validez del estudio que el terapeuta se adhiera al protocolo de tratamiento.
La adherencia, que también se conoce como integridad del tratamiento ,se define como la “medida en
que un terapeuta utilizó intervenciones y enfoques prescritos por el manual de tratamiento y evitó el
uso de procedimientos de intervención prescritos por el manual” (Waltz, Addis, Koerner y Jacobson,
1993, pág. 620). En términos lakatosianos, la adherencia es un auxiliar, porque es necesario para
realizar investigaciones y hacer interpretaciones adecuadas (ver Bhar & Beck, 2009; Perepletchikova,
2009).
Como señaló Perepletchikova:
La integridad del tratamiento es parte integral de los métodos de investigación de los resultados
del tratamiento, especialmente en la realización de ensayos controlados aleatorios (ECA), donde
la precisión y la claridad son imperativas (Kendall & Comer, en prensa). Para sacar
inferencias válidas sobre la relación entre una intervención y los resultados obtenidos,
es necesario establecer y documentar que el tratamiento se realizó según lo previsto.
(pág. 380)
Claramente, la adherencia es un auxiliar razonable desde la perspectiva del Modelo

Médico. Sin embargo, como señalamos, la adherencia puede usarse para impugnar los
resultados de estudios que son contradictorios con el punto de vista de uno. Por lo tanto,
se debe examinar cuidadosamente el auxiliar de adherencia y cómo se aplica (ver Capítulo 8).
Principalmente, para que la adherencia sea un auxiliar explicativo, el grado en que la
adherencia está presente (es decir, en el tratamiento, los ingredientes específicos se
administraron y evitaron usando ingredientes prohibidos) debe estar asociado con el
resultado de los ensayos clínicos. En segundo lugar, la adherencia debe evaluarse en
ensayos clínicos y los intentos de impugnar los estudios basados en el auxiliar de
adherencia deben aplicarse de manera consistente de un estudio a otro y no simplemente
cuando el resultado es contradictorio con las conjeturas propias. Un tercer aspecto de la
adherencia se relaciona con los efectos del terapeuta, que se discutirá como un auxiliar del
Modelo Contextual. Esencialmente, los efectos del terapeuta se refieren a la variabilidad
entre los terapeutas en términos de resultados: si los efectos del terapeuta están presentes,
algunos terapeutas lograrán consistentemente mejores resultados que otros terapeutas,
independientemente de las características de los pacientes. El modelo médico conjetura
que las diferencias de los terapeutas, si existen, se deben a la falta de cumplimiento:
cuando los terapeutas brindan tratamientos basados en la evidencia con cumplimiento del
protocolo, los efectos del terapeuta serán pequeños o inexistentes (Crits-Christoph et al., 1991; Shafran et al.
Un concepto relacionado con la adherencia es la competencia específi ca del tratamiento del terapeuta.
La adherencia se refiere a si ciertos ingredientes se entregan o no; La competencia
específi ca del tratamiento se refiere a qué tan bien el terapeuta entrega los ingredientes.
La competencia se ha definido como el “nivel de habilidad para brindar el tratamiento,
[donde] la habilidad [es] el grado en que los terapeutas que realizan las intervenciones
tomaron en cuenta los aspectos relevantes del contexto terapéutico y respondieron a estas
variables contextuales de manera apropiada” ( Waltz et al., 1993, p. 620). De acuerdo con
el Modelo Médico, las calificaciones de competencia deben estar asociadas con los
resultados.
modelo contextual
Las conjeturas para el Modelo Contextual emanan de las tres vías de cambio discutidas en
el Capítulo 2 . De acuerdo con el Modelo Contextual, si un tratamiento psicoterapéutico en
particular contiene los componentes de las tres vías, será efectivo. De particular importancia
en términos de diferenciar el Modelo Contextual del Modelo Médico es la tercera vía:
ingredientes específicos. De acuerdo con el Modelo Contextual, un tratamiento efectivo
debe tener acciones específicas, una idea que se remonta al menos a Jerome Frank
(Franco, 1961). Sin embargo, el poder de los ingredientes específi cos es que el
paciente se involucra en actividades curativas, necesarias para crear expectativas,
pero que también conducen de manera importante a algún cambio deseable (consulte
el Capítulo 2). A diferencia del modelo médico, no se supone que el ingrediente
remedia un déficit psicológico particular o incluso que el ingrediente proporciona una
explicación científicamente “plausible” de cómo funciona; de hecho, en este volumen
se ha demostrado que son efectivos varios tratamientos que contienen lo que podrían
parecer ingredientes falsos. En términos lakatosianos, el núcleo duro del modelo
contextual es que la efectividad de la psicoterapia no está relacionada con las bases
científicas de los ingredientes específicos descritos por el enfoque del tratamiento,
sino que funciona a través de las tres vías descritas en el Capítulo 2. Vale la pena
reiterar que si bien en el Modelo Contextual las bases científi cas de los ingredientes
específicos son irrelevantes para la efectividad del tratamiento, el modelo es científi
co en que se basa en el conocimiento de las ciencias sociales, pero lo que es más
importante, produce conjeturas. que puede ser examinado por la observación, el sello
distintivo de cualquier reconstrucción de la ciencia.
En términos de eficacia absoluta, las predicciones del Modelo Contextual son
idénticas a las del Modelo Médico, aunque por razones diferentes. De acuerdo con el
Modelo Contextual, los tratamientos con una lógica convincente que es aceptada por
el cliente, administrados por un terapeuta que cree en el tratamiento y que el cliente
cree que entiende al cliente y tiene la experiencia para ayudarlo, y contienen acciones
terapéuticas que conducen a algún el cambio que promueva la salud de los clientes
será efectivo. Además, el tratamiento sin ingredientes específicos, que se encuentran
en los ensayos clínicos como varios tipos de controles y que también administran
algunos terapeutas en la práctica, será menos efectivo que los tratamientos con
ingredientes específicos, ya que eliminan la tercera vía del modelo contextual. . Sin
embargo, tales tratamientos bien podrían contener aspectos de las dos primeras vías
(la relación real y las expectativas) y, por lo tanto, serán más efectivos que ningún
tratamiento.
Una diferencia crítica entre las conjeturas para el Modelo Médico y el Modelo
Contextual se encuentra en términos de eficacia relativa. Mientras que el modelo
médico predice que algunos tratamientos serán más efectivos que otros, el modelo
contextual predice que los tratamientos serán homogéneamente efectivos. Es decir,
todos los tratamientos serán igualmente efectivos, siempre que contengan los
elementos de las tres vías. Como se verá cuando se presente la evidencia, los
“tratamientos” investigados en ensayos clínicos a menudo no tienen la intención de
ser terapéuticos y no contienen ningún fundamento convincente ni acciones
terapéuticas que anulen la tercera vía; como se enfatiza aquí, tales tratamientos no
serán tan efectivos como el tratamiento con los componentes necesarios.
El Modelo Contextual predice que habrá poca evidencia de la importancia de
cualquier ingrediente específico en particular. Por lo tanto, eliminar un ingrediente
específico crítico de un tratamiento establecido no atenuará la eficacia del tratamiento
siempre que el tratamiento siga siendo convincente y queden suficientes ingredientes
específicos que brinden al cliente una oportunidad.
para hacer cambios deseables. De manera similar, agregar un componente de tratamiento a

un tratamiento existente no aumentará la efectividad del tratamiento.
Un componente central del Modelo Contextual es la relación entre el terapeuta y el
cliente. Algunos terapeutas son más capaces de entablar relaciones con los clientes
y representar con mayor habilidad los componentes de la terapia y, en consecuencia,
algunos terapeutas serán más efectivos que otros. Además, las diferencias entre los
terapeutas no se deben a la adherencia a un protocolo de tratamiento oa la
competencia específi ca del tratamiento, sino a factores de relación.
El modelo contextual predice que los factores de relación explicarán de manera
destacada gran parte de la variabilidad en los resultados. Relacionado con el primer
camino: la relación real, los indicadores de la relación real y la empatía se asociarán
con los resultados del tratamiento. Con respecto a la segunda vía: (es decir,
expectativas), la alianza de trabajo y el consenso de objetivos y la colaboración
estarán asociados con los resultados. Como se explorará en el Capítulo, 8, delatrabajo
alianza
es fundamental para muchos de los aspectos que parecen hacer que la psicoterapia
sea eficaz. Asimismo, las expectativas creadas por la terapia y las atribuciones
hechas sobre el tratamiento serán importantes para los resultados de la psicoterapia.
En el Modelo Médico, el auxiliar de adherencia era necesario para realizar
investigaciones válidas e interpretar las observaciones realizadas. En el Modelo
Contextual, la lealtad es un auxiliar que funciona de manera similar a la adhesión. El
prototipo de ensayo clínico aleatorizado en medicina es doble ciego: ni la persona
que administra la píldora ni el paciente que la recibe saben si el tratamiento tiene la
sustancia supuestamente activa o si es inerte (es decir, un placebo). Este cegamiento
no es posible en los estudios de psicoterapia porque, por supuesto, el terapeuta
conoce lo que contiene el tratamiento. A menudo, si no típicamente, los investigadores
son leales a uno de los tratamientos que se investigan. La lealtad del investigador,
que a menudo se demuestra que aumenta los efectos de ese tratamiento (Luborsky
et al., 1999; Munder, Brütsch, Leonhart, Gerger y Barth, 2013; Wampold, 2001b),
puede deberse a muchos factores, pero uno de ellos particular importancia para el
Modelo Contextual es la lealtad del terapeuta. El Modelo Contextual pone énfasis en
la persona del terapeuta y predice que la terapia será más eficaz cuando la lleven a
cabo terapeutas que creen en la eficacia del tratamiento que se imparte.
Como se discutió en el Capítulo 2, las expectativas solo se crean si el paciente

acepta la explicación (Wampold y Budge, 2012; Wampold, Imel, Bhati y Johnson
Jennings, 2006). En el Modelo Contextual, se conjetura que las explicaciones deben
estar, para usar términos de Vygotsky, en la zona de desarrollo próximo para un
paciente dado, es decir, la explicación y el tratamiento deben ser compatibles con las
creencias culturales del paciente. Según este punto de vista, un tratamiento basado
en la evidencia será más eficaz si se adapta a las creencias culturales del paciente.
Esto es contrario al Modelo Médico, que estipula que mientras se aborde el déficit
psicológico subyacente a un trastorno, que se supone que es culturalmente invariable,
el tratamiento será eficaz.
Las predicciones de los dos modelos se resumen en la Tabla 3.2. Estas

predicciones se exploran con mayor profundidad a medida que se presenta la
evidencia de las predicciones en capítulos posteriores.
Resumen
En este capítulo, se adopta la perspectiva de reconstrucción de la ciencia de Lakatos
para examinar la evidencia del modelo médico y el modelo contextual.
Cualquier reconstrucción de la ciencia estipula que la teoría debe predecir lo que se
observará bajo ciertas circunstancias. Según Lakatos, un programa de investigación
es progresivo siempre que las observaciones sean consistentes con las predicciones
y los auxiliares necesarios para realizar la investigación, interpretar los resultados y
explicar las anomalías que resulten puedan anticipar nueva evidencia. Por otra parte,
un programa es degenerativo si se necesitan muchos auxiliares ad hoc para explicar
las observaciones y se sospecha de la validez de los propios auxiliares. Se abandona
un programa si existe una alternativa que pueda explicar la evidencia y anticipar
hechos novedosos.
En este volumen, nos basamos en metanálisis para agregar los resultados de
muchos estudios. Los metanálisis evitan los problemas de las revisiones narrativas y
pueden probar muchas hipótesis generadas por el Modelo Médico y el Modelo
Contextual. Las conjeturas del modelo médico y del modelo contextual, que se
discutieron en este capítulo, predicen resultados muy diferentes de varias
investigaciones psicoterapéuticas.
notas
1. Lakatos usó la ortografía "programa" debido a su publicación en el Reino Unido y la
referencia a su reconstrucción se refiere a "programas" y, por lo tanto, utilizamos esa
ortografía para referirnos a los programas lakatosianos, aunque también se usa la
ortografía de los Estados Unidos.
2 . Técnicamente, es d y la correlación punto-biserial lo que se está equiparando, pero no
obstante, la comparación de d y r de Pearson es suficiente para nuestros propósitos. La
fórmula para convertir r en d o d en r es la siguiente: r 2 = re 2 /(d 2 + 4).
3 . La notación R 2 de regresión se usa aquí porque es de uso común. Sin embargo, en el
contexto del análisis de la varianza, esta proporción se etiquetaría como ÿ2 . Cabe señalar
que este es un valor de muestra y es una estimación sesgada del valor de la población
para la proporción de la varianza explicada, que será menor que el valor de la muestra.
Cuando la distinción sea importante para la presentación, se llamará la atención del lector.
Capítulo 4
Eficacia absoluta
Los beneficios de la psicoterapia
Establecido por metanálisis
Ahora se acepta generalmente que la psicoterapia es eficaz, y el deslizándose de la memoria es el

debate "tendencioso y contradictorio" (Smith, Glass y Miller, 1980, p. 7) sobre los beneficios de la
psicoterapia que arroja una palidez sobre la psique. comunidad de choterapia desde principios de la
década de 1950 hasta mediados de la década de 1980. Por un lado estaban los que sostenían que la
psicoterapia era posiblemente dañina, es decir, la tasa de éxito de la psicoterapia era menor o igual
que la tasa de remisión espontánea. Los defensores más notables de esta posición fueron Hans J.
Eysenck (1952, 1961, 1966) y Stanley Rachman (1971, 1977), ambos defensores de la terapia
conductual (a diferencia de la psicoterapia), un modelo de actividad científica. Por otro lado, estaban
1
los defensores de la psicoterapia tradicional, como Saul Rosenzweig (1954), Allen Bergin (1971; como
Bergin y Lambert, 1978) y Lester Luborsky (1954; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975), quienes
sostenían que la teoría de Eysenck y las afirmaciones de Rachman sobre la ineficacia de la psicoterapia
eran erróneas y que la evidencia respaldaba los beneficios de la psicoterapia. En 1977, se publicó el
primer metanálisis de los resultados de la psicoterapia, realizado por Mary Lee Smith y Gene V. Glass
(Smith & Glass, 1977), y cambió drásticamente la naturaleza del debate. Smith y Glass descubrieron
que la psicoterapia era notablemente beneficiosa y que las afirmaciones de los diversos detractores
eran empíricamente insostenibles. A pesar de las críticas a este metanálisis en particular, su secuela
(es decir, Smith et al., 1980) y el metanálisis como método (p. ej., Eysenck, 1978; Eysenck, 1984;
Wilson y Rachman, 1983), la eficacia de la psicoterapia ahora se ha establecido firmemente y ya no
es un tema de debate. Curiosamente, la estimación del tamaño del efecto producida en los primeros
metanálisis resultó ser notablemente robusta, como veremos.
A continuación presentamos la historia de los argumentos a favor y en contra de la effi -

cacy de la psicoterapia en dos partes. La primera sección de este capítulo discutirá los diseños de
investigación que se utilizan para establecer la eficacia "absoluta" (es decir, si un tratamiento funciona
mejor que ningún tratamiento) y resumiremos el período anterior al metanálisis en el que se debate
sobre la eficacia. los beneficios de la psicoterapia fue particularmente desmedido. Además de
proporcionar antecedentes históricos, ilustraremos los problemas inherentes a las revisiones heurísticas
de la literatura. El segundo
Eficacia absoluta 83
La sección del capítulo presentará los metanálisis iniciales dirigidos a establecer la eficacia, pero
también incluirá a) una revisión de metanálisis más recientes que demuestran la eficacia absoluta
de varias psicoterapias para trastornos específicos del DSM; b) estudios que establezcan la
eficacia de la psicoterapia en entornos de práctica; yc) una revisión de la evidencia de los posibles
efectos iatrogénicos de psicoterapias específicas.
Revisiones heurísticas y no controladas

Estudios: caos inferencial
La eficacia absoluta se refiere a los efectos del tratamiento frente a la ausencia de tratamiento y
se aborda mejor mediante un diseño de investigación en el que los pacientes tratados se
contrastan con los pacientes no tratados. En la actualidad, en el diseño prototípico para probar la eficacia -
Por ejemplo, los pacientes que cumplan con los criterios del estudio (p. ej., que cumplan con los
criterios de diagnóstico de depresión) se seleccionarán aleatoriamente de una población y luego
se asignarán aleatoriamente a uno de dos grupos: un grupo de tratamiento y un grupo de control
sin tratamiento. El grupo sin tratamiento a menudo es un “grupo de control en lista de espera”, ya
que a los pacientes se les promete el tratamiento al final del estudio (suponiendo que el
tratamiento demuestre ser eficaz). El diseño de control de lista de espera examina la eficacia del
tratamiento como un todo (es decir, el paquete de tratamiento) y, en consecuencia, dichos diseños
a menudo se denominan diseños de paquete de tratamiento (Kaz din, 1994). La lógica del diseño
de un paquete de tratamiento es que las únicas diferencias entre los dos grupos (y por inferencia,
las dos poblaciones) es que uno ha recibido el tratamiento y el otro no; en consecuencia, cualquier
diferencia obtenida es evidencia de que el tratamiento es eficaz. Si las puntuaciones posteriores
al tratamiento de la muestra tratada son significativamente superiores a las del control de la lista
de espera, el tratamiento se considera eficaz. Las conclusiones suelen derivarse de pruebas de
significación estadística (p. ej., ANOVA, ANCOVA o modelos más complejos, como el modelado
multinivel de datos longitudinales).
Sin embargo, la historia temprana de la psicoterapia no tuvo el beneficio de los diseños

controlados y se distinguió principalmente por la creencia de los proponentes de que los
tratamientos de varias terapias psicodinámicas y eclécticas eran beneficiosos.
Las afirmaciones estaban “científicamente” justificadas por estudios de casos y experimentos no
controlados, y los proponentes eran libres de justificar su existencia basándose en lo que ahora
se consideraría evidencia tenue, creando algunos argumentos interesantes, como se menciona
en el Capítulo 1:
La rivalidad entre las orientaciones teóricas tiene una larga e indistinguible historia en
psicoterapia, que se remonta a Freud. En la infancia del campo, los sistemas de terapia,
como hermanos en lucha, competían por la atención y el afecto en un entorno de “dogma
come dogma”. . . La antipatía mutua y el intercambio de insultos pueriles entre partidarios
de orientaciones rivales estaban a la orden del día.
(Norcross y Newman, 1992, pág. 3)

84 Eficacia absoluta
Claramente, se necesitaba investigación para examinar la eficacia de la psicoterapia

para que las afirmaciones pudieran hacerse basadas en evidencia empírica en lugar de la
calidad de la retórica de uno. En 1952, Eysenck trató de proporcionar la evidencia.
Eysenck (1952): El primer intento de revisar la literatura

sobre eficacia
En 1952, Eysenck buscó “examinar la evidencia relacionada con los efectos reales de la
psicoterapia, en un intento de buscar aclaración sobre un punto de hecho” (p. 319) al
revisar 24 estudios de psicoterapia psicodinámica y ecléctica. Los estudios incluidos en la
revisión no fueron controlados (es decir, no había ensayos clínicos aleatorios publicados
de psicoterapia en ese momento). Al darse cuenta de que “para evaluar la efectividad de
cualquier forma de terapia, se requerirían datos de un grupo de control de pacientes no
tratados” (p. 319), utilizó la tasa de remisión espontánea derivada de otros dos estudios,
uno de ellos neuróticos severos en hospitales psiquiátricos estatales que recibieron “en la
atención de custodia principal, y muy poca o ninguna psicoterapia” (p. 319), y uno basado
en reclamos de discapacidad debido a psiconeurosis y tratado por médicos generales. Es
decir, las tasas de recuperación derivadas de 24 estudios se compararon con las tasas de
recuperación derivadas de dos estudios separados. De su revisión, Eysenck llegó a la
siguiente conclusión:
Los pacientes tratados mediante psicoanálisis mejoran en un 44 por ciento; los

pacientes tratados eclécticamente mejoran en un 64 por ciento; los pacientes tratados
solo de custodia o por médicos generales mejoran en un 72 por ciento. Por lo tanto,
parece haber una correlación inversa entre la recuperación y la psicoterapia; cuanto
más psicoterapia, menor es la tasa de recuperación. . . . [Los datos] no prueban que
la psicoterapia, freudiana o no, facilite la recuperación de los pacientes neuróticos.
(Eysenck, 1952, pág. 322)
Los hallazgos de Eysenck fueron condenatorios. ¡Esta revisión completa y supuestamente

objetiva de la literatura había demostrado que la psicoterapia no era efectiva e incluso
podría ser dañina! Las conclusiones fueron ampliamente citadas y reportadas en la prensa,
incluyendo un extenso artículo en el New York Times titulado “Analysis of
Psychoanalysis” (Hunt & Corman, 11 de noviembre de 1962). Sin embargo, las conclusiones
de Eysenck fueron cuestionadas por los defensores de la psicoterapia (p. ej., Bergin, 1971;
Bergin y Lambert, 1978; Luborsky, 1954; Rosenzweig, 1954).
Aunque había muchos problemas con el método de Eysenck, el más conspicuo y peligroso
era que la muestra del grupo de control era bastante diferente de los pacientes tratados.
Específicamente, los pacientes no fueron asignados aleatoriamente a los grupos de
tratamiento y control (es decir, a los 24 grupos de tratamiento y los 2 grupos de control),
creando numerosas diferencias desconocidas entre el tratamiento y los controles además
de la presencia o ausencia de tratamiento. Lubor sky (1954) comentó sobre esta amenaza
a la validez:
No creo que Eysenck tenga un grupo de control adecuado ni que se puedan hacer
comparaciones de grupos dentro del grupo experimental. . . . Para
concluir como lo hace, Eysenck debe suponer que los pacientes hacen algo que
ellos no hacen: autoseleccionarse aleatoriamente entre psiquiatras, médicos
generales y hospitales estatales.
(pág. 129)
Claramente, tratar de comparar clientes de un estudio con clientes de otro estudio

crea confusiones desconocidas. Como veremos, la determinación de la eficacia relativa
(véase el Capítulo 5) adolece de intentos similares de hacer comparaciones entre
estudios. Independientemente, Eysenck se animó por su “éxito” al demostrar el fracaso
de la psicoterapia y, como veremos, publicó varias revisiones posteriores de la literatura
para reforzar su conclusión original.
Secuelas de Eysenck
Eysenck publicó dos revisiones adicionales que replicaban su hallazgo de que la

psicoterapia psicodinámica y ecléctica eran inadecuadas, pero apoyaban la eficacia de
la terapia conductual (Eysenck, 1961; Eysenck, 1966). Rachman (1971) hizo lo mismo.
Como se señaló anteriormente, aquí la psicoterapia y las intervenciones conductuales
no se consideraban similares. En consecuencia, la disputa sobre la eficacia relativa se
remonta a las primeras afirmaciones sobre la eficacia absoluta de la psicoterapia. En
términos modernos, esta distinción no se aplica. Psicoterapia es un término amplio
pensado para incluir todos los tipos de intervenciones que se basan en una conversación
entre un terapeuta y un paciente que busca tratamiento por un problema de salud mental
(consulte la definición de psicoterapia en el Capítulo 2). La terapia conductual, la terapia
cognitiva, la psicodinámica y la reducción del estrés basada en la atención plena son
varias formas de psicoterapia. Eysenck y sus colegas dividieron el conjunto de tales
tratamientos en dos clases, los que se basaban en supuestos principios científicos que
presumiblemente eran eficaces (es decir, la terapia conductual) y los que no se basaban
en principios científicos, con el objetivo de mostrar la superioridad. del primero y las
deficiencias del segundo.
Para no desanimarse, los defensores de la psicoterapia publicaron sus propias
reseñas (Bergin, 1971; Luborsky et al., 1975; Meltzoff & Kornreich, 1970).
No hace falta decir que las dos partes llegaron a conclusiones muy diferentes. Eysenck
y Rachman concluyeron que la psicoterapia psicodinámica y ecléctica no eran eficaces,
mientras que Bergin, Meltzoff y Kornreich y Luborsky concluyeron lo contrario. ¿Cómo
es que estos dos conjuntos de revisores, teniendo a disposición esencialmente el mismo
conjunto de estudios para revisar, pueden llegar a conclusiones tan diferentes? La
respuesta a esta pregunta revelará las deficiencias de las revisiones heurísticas/
cualitativas, que se basan en criterios subjetivos para la inclusión y métodos no
metaanalíticos para la agregación. Los problemas en los que incurren los dos lados de
este debate fueron discutidos por Smith et al. (1980) y se ilustran en la Figura 4.1 que ,
contiene el número de estudios en cada revisión, el número que fueron
Rachman 1971 74%b
Meltzoff y Kornreich 1970 20% 80%
78% Evidencia
Luborsky et al. 1975
acusado
Mezclado
Revisar
Nulo
87% Positivo
Eysenck 1966
Eysenck 1961
Bergín 1971 un 38% 25% 22%
0 25 50 75 100
Número de estudios
Figura 4.1 Revisión de revisiones de ensayos clínicos de psicoterapia no metaanalítica.
a Quince estudios estaban "en duda" y ocho no se incluyeron en la tabla por razones desconocidas.
b
Diecisiete estudios fueron impugnados (quince positivos y dos nulos).
Notas adicionales: La agrupación de estudios "mixtos" incluye estudios en los que los grupos tratados no
difirieron significativamente de los controles, en los que los controles fueron superiores, en los que los
grupos tratados no excedieron el valor inicial. En ambas revisiones de Eysenck (1961/66), un estudio fue
rechazado (impugnado) debido a la metodología (resultados positivos). Los tratamientos para niños,
psicóticos y tratamientos conductuales están excluidos de la revisión de Rachman (1971). En Luborsky et
al. (1975), se desconoce el número acusado debido al método de notificación y exclusión de estudios
basado en la baja calidad del diseño. También se excluyeron los tratamientos conductuales y los tratamientos sobre psicóticos.
Adaptado de Los beneficios de la psicoterapia, por ML Smith, GV Glass y TI Miller, 1980,
Baltimore: Prensa de la Universidad Johns Hopkins.
acusados (descalificados debido a un diseño de estudio inadecuado), el número cuyos

resultados fueron mixtos (algunos resultados respaldan la eficacia de la psicoterapia y
otros no), el número que produjo resultados nulos (sin resultados a favor de la psicoterapia)
y el número que fueron positivo.
Es necesario señalar varios puntos relacionados con los estudios enumerados en la
Figura 4.1. Primero, la figura solo resume los estudios controlados (es decir, psicoterapia
versus control) que fueron revisados. Persistieron las comparaciones con grupos de control
no equivalentes; Eysenck (1961) mantuvo una tasa de remisión espontánea de alrededor
de dos tercios, mientras que Bergin (1971) determinó que la tasa era de alrededor de un tercio.
una figura que hace más evidentes los beneficios de la psicoterapia. Sin embargo, en
cualquier caso, las comparaciones fueron defectuosas porque los sujetos de tratamiento y
de control no eran comparables.
El segundo punto es que determinar los efectos de la psicoterapia contando el número
de estudios que son estadísticamente significativos es problemático, como se discutió en
el Capítulo 2. Bergin (1971), por ejemplo, encontró que el 37 por ciento de los estudios
controlados mostraron un resultado positivo y concluyó que “ahora parece evidente que la
psicoterapia, tal como se ha practicado durante los últimos 40 años, ha tenido un efecto
promedio modestamente positivo” (p. . 263). ¿Qué es un efecto modesto? ¿Y el hecho de
que el 37 por ciento de los estudios fueran en una dirección favorable establece ese
efecto? Las revisiones heurísticas conducen a la ambigüedad y, por lo tanto, los revisores
tienen una gran libertad para asignar descripciones verbales a los resultados.
El tercer y más importante punto es que los revisores utilizaron diferentes conjuntos de
estudios sobre los cuales sacar sus conclusiones. En su mayor parte, los revisores no
indicaron cómo se seleccionaron los estudios de la literatura. Además, los revisores
aplicaron reglas, a menudo de manera inconsistente, para eliminar estudios de su base de
datos debido a fallas en el diseño. En 1970, Meltzoff y Kornreich revisaron 101 estudios y
clasificaron los estudios en diseños "adecuados" o "cuestionables" (ambos diseños se
incluyen en la figura 4.1). Ningún estudio fue “acusado”. Por otro lado, Rachman (1971),
publicando casi al mismo tiempo, revisó solo 23 estudios, 17 de los cuales fueron
"impugnados". ¡Curiosamente, de los 17 estudios impugnados, 15 mostraron resultados
que respaldan la eficacia de la psicoterapia! Los juicios emitidos por Rachman parecen ser
2 Por ejemplo, los estudios fueron impugnados por sesgados o, al menos, arbitrarios. las
(tres medidas mostraron resultados
medidas
positivos
dependientes
mientras que
mostraron
una no, fracaso
efectos de
inconsistentes
los resultados
positivos al final para mantenerse durante el seguimiento, uso de pruebas no publicadas y
presentación gráfica de los resultados).
Las revisiones de los estudios controlados presentados en la Figura 4.1 presentan un

tremendo dilema para la comprensión científica de la psicoterapia. Habiendo disponible el
mismo corpus de estudios de investigación, investigadores destacados llegaron a
conclusiones radicalmente diferentes. Además, las conclusiones fueron consistentes con
las posiciones preconcebidas de los revisores: evidencia al servicio de un punto de vista
más que al servicio de la ciencia (ver Wampold, 2013). Las revisiones discutidas aquí
carecían de a) una selección sistemática de estudios de la literatura; b) criterios de inclusión
objetivos y con base científica; c) codificación de estudios utilizando reglas objetivas y
acuerdo entre codificadores; y d) medios estadísticamente apropiados para agregar los
resultados de los estudios. Por lo tanto, las revisiones podrían llamarse heurísticas, en el
mejor de los casos. Las revisiones pre-meta-analíticas de la eficacia de la psicoterapia
demuestran las inconsistencias que caracterizan tales revisiones heurísticas.
En 1977, el metanálisis acudió al rescate de la psicoterapia, como se demostrará
en la siguiente sección.
Meta-análisis del paquete de tratamiento

Diseños: orden del caos
En el período posterior a las revisiones heurísticas de la investigación en psicoterapia,
La acusación de Eysenck a la psicoterapia echó una palidez sobre el campo:
La mayoría de los académicos [habían] leído poco más que las diez diatribas
dentuosas de Eysenck (1952, 1966) en las que afirmaba probar que el 75% de los
neuróticos mejoraban independientemente de si estaban o no en terapia, una
conclusión basada en la interpretación de seis pruebas controladas. estudios. La
percepción de que la investigación muestra la ineficacia de la psicoterapia se ha
vuelto parte de la sabiduría convencional incluso dentro de la profesión.
(Smith & Glass, 1977, pág. 752)
En 1977, Smith y Glass intentaron resolver el problema de la eficacia mediante un

metanálisis.
Smith y Glass (1977) y Smith,

Vidrio y Miller (1980)
El objetivo del metanálisis de Smith y Glass (1977) fue agregar los resultados de todos los
estudios que compararon la psicoterapia y el asesoramiento con un grupo de control o con
una terapia diferente para estimar cuantitativamente el tamaño del efecto de la psicoterapia.
Utilizaron varias estrategias de búsqueda, que estaban bien descritas, para localizar 375
estudios publicados y no publicados (es decir, disertaciones o presentaciones). No se
excluyó ningún estudio debido a fallas en el diseño, pero las características del diseño, así
como muchas otras características de los estudios, se codificaron para poder investigar la
relación entre estas características y el tamaño del efecto.
Para cada variable dependiente en cada estudio, se calculó un tamaño del efecto de la
muestra (la diferencia de medias estandarizada o la diferencia entre la media del grupo de
control y la media del grupo de tratamiento dividida por la desviación estándar del grupo
de control, denotada por ahora por d ; véase el Capítulo 3 ). Como la teoría estadística
para el metanálisis de las medidas del tamaño del efecto estaba en sus inicios, los métodos
de agregación utilizados por Smith y Glass consistían simplemente en tomar el promedio
aritmético de cada d para obtener un tamaño del efecto agregado.
Los hallazgos fueron claros. Los 375 estudios produjeron 833 medidas del tamaño del
efecto (más de dos por estudio) y arrojaron una d promedio de 0,68. La interpretación de
este efecto se puede hacer consultando la Tabla 3.1. Este efecto a) se clasificaría entre un
efecto medio y grande en las ciencias sociales, b) indicaría que el cliente promedio que
recibe terapia estaría mejor que el 75 por ciento de los clientes no tratados, c) sugeriría
que el tratamiento representa alrededor del 10 por ciento de la variabilidad en los resultados,
y d) ser equivalente a un NNT de 3 (es decir, tres pacientes tienen que recibir psicoterapia
para tener un resultado mejor que si los pacientes no hubieran recibido psicoterapia). Smith
y Glass llegaron a una conclusión simple pero importante: “Los resultados de la investigación
demuestran los beneficios
efectos de la consejería y la psicoterapia” (p. 760). Si este resultado resistiera varios

desafíos, entonces mostraría de manera bastante convincente que los críticos de la
psicoterapia estaban equivocados.
En 1980 Smith et al. publicó una secuela de Smith y Glass (1977) con un conjunto
ampliado de estudios y análisis más sofisticados. Nuevamente, se realizó una búsqueda
extensa para encontrar todos los estudios controlados publicados y no publicados sobre
psicoterapia de asesoramiento hasta 1977. En total, se encontraron 475 estudios, que
produjeron 1766 tamaños del efecto, calculados de la misma manera que Smith y Glass.
El tamaño del efecto agregado fue .85, mayor que el encontrado previamente. Un
tamaño del efecto de .85 es un efecto grande en las ciencias sociales y significa que el
cliente promedio que recibe terapia estaría mejor que el 80 por ciento de los clientes no
tratados (consulte la Tabla 3.1).
Hubo muchos otros hallazgos en los metanálisis de Smith y Glass (1977) y Smith,
Glass y Miller (1980), pero se presentará la discusión de esas conclusiones en relación
con las diversas hipótesis probadas en este volumen.
Desafíos para los primeros metanálisis
No es sorprendente que aquellos que habían tratado de demostrar que la psicoterapia

no era beneficiosa (p. ej., Eysenck y Rachman) criticaron los resultados de estos
metanálisis (y los metanálisis posteriores), así como el metanálisis en general (Eysenck,
1978; Eysenck, 1978; , 1984; Rachman & Wilson, 1980; Wilson, 1982; Wilson &
Rachman, 1983). Estas críticas se revisan brevemente aquí.
Una crítica es que el metanálisis agrega estudios que varían en calidad, dando peso
a resultados mal concebidos y engañosos. Por supuesto, como se demuestra en las
revisiones heurísticas, la alternativa es hacer que los revisores excluyan los estudios
que, a su juicio, tienen fallas, lo que resulta en una acusación sistemática de los
estudios que no respaldan posiciones preconcebidas. La estrategia utilizada por Smith
y Glass (1977; Smith, Glass y Miller, 1980) fue incluir todos los estudios controlados
independientemente de su calidad, calificar objetivamente la calidad de los estudios (es
decir, con criterios específicos y evaluadores múltiples), y determinar si la calidad estaba
relacionada con el resultado. No todos los resultados serán discutidos aquí pero, por
ejemplo, considerar la validez interna del estudio. Los tamaños del efecto para los
estudios con validez interna baja, media y alta fueron 0,78, 0,78 y 0,88, respectivamente.
Aunque la diferencia entre los estudios mejor diseñados (es decir, alta validez interna)
y los estudios peor diseñados (es decir, validez interna baja y media) fue pequeña (es
decir, 0,10), la conclusión fue que los estudios mejor diseñados produjo efectos más
grandes y, en consecuencia, la exclusión de los estudios más pobres habría aumentado
el tamaño del efecto agregado, ¡exactamente al contrario de lo que sostenían los
críticos! Esencialmente, el metaanalista trata la calidad del diseño de la investigación
como una pregunta empírica que puede responderse con un análisis. Por supuesto, si
todos los estudios son deficientes, es posible que no se confíe en los resultados de un
metanálisis, pero también lo serían los resultados de cualquier otro intento de dar
sentido al mismo conjunto de estudios. La crítica y la respuesta involucradas aquí son un ejemplo de lo q
Lakatos descrito como un programa de investigación progresiva. Se hace una conjetura

(la psicoterapia es eficaz), se examinan las observaciones (el efecto global de la
psicoterapia es de aproximadamente 0,80) y se determina que son las previstas, se
critican las conclusiones (el efecto se debe a estudios mal diseñados) y la teoría anticipa
los resultados de análisis adicionales que abordan las críticas (estudios mejor diseñados
producen efectos más grandes).
Otra crítica del metanálisis es que es ateórico, creando simplemente un hecho o
hechos que se acumulan sin relación con las conjeturas teóricas. Pero el metanálisis se
puede usar, y se usa a menudo, para probar conjeturas derivadas teóricamente.
Ciertamente, los estudios primarios y los metanálisis se pueden usar teóricamente, por
ejemplo, para determinar si el Tratamiento A es eficaz. Por otro lado, los metanálisis
pueden abordarse para establecer la validez de dos teorías en competencia, como es
el caso en este volumen.
Una tercera crítica es que los metanálisis agregan "manzanas y naranjas". Por
ejemplo, los metanálisis discutidos aquí agrupan una amplia variedad de enfoques de
la psicoterapia y, por lo tanto, la conclusión es burda.
Desafortunadamente, cuando se realizaron estos primeros metanálisis, no se habían
desarrollado pruebas de homogeneidad de los tamaños del efecto y, por lo tanto, no se
utilizaron para ver si "una talla sirve para todos". Sin embargo, Smith y Glass (1977;
Smith, Glass y Miller, 1980) separaron los estudios por tipo de tratamiento para
determinar si los tamaños del efecto diferían según el tratamiento; los resultados de
este análisis se discuten en el contexto de la eficacia relativa (Capítulo 5). Si bien se
han presentado varios argumentos de "manzanas y naranjas" contra varios metanálisis,
la veracidad de la crítica podría probarse empíricamente realizando una prueba entre
grupos de "manzanas" y "naranjas". Es decir, ¿los efectos producidos por las “manzanas”
son diferentes a los efectos producidos por las “naranjas”? De manera similar, las
revisiones narrativas sufren el mismo problema en el sentido de que intentan dar sentido
a una variedad de estudios, pero carecen de una prueba objetiva de si este fenómeno
está operando en un área determinada.
Una última crítica dirigida al metanálisis se refiere a los criterios utilizados para varias
calificaciones (p. ej., de validez interna) y los criterios utilizados para incluir o excluir
estudios. Eysenck (1984) y Rachman y Wilson (1980) sostuvieron que las conclusiones
del metanálisis de Smith, Glass y Miller (1980) eran erróneas porque se omitieron
estudios conductuales importantes. La respuesta metaanalítica es que se invita a los
críticos a definir los criterios de inclusión/exclusión de manera diferente y ver si se
alteran las conclusiones, un tema que se analiza en la siguiente sección.
Claramente, la respuesta metaanalítica a la mayoría de las críticas es que los
problemas pueden y deben abordarse empíricamente. Uno no puede dejar de pensar
que la mayoría de las críticas al metanálisis fueron generadas por un disgusto por los
resultados. En su mayor parte, los críticos se mostraron reacios a probar empíricamente
sus hipótesis alternativas. Sin embargo, dos metanálisis volvieron a analizar los datos
de Smith y Glass (1977) y Smith, Glass y Miller (1980) para cuestionar algunas de las
conclusiones (Andrews & Harvey, 1981; Landman & Dawes, 1982). Estos desafíos se
consideran a continuación.
El Smith et al. Los resultados se destacan

bajo escrutinio
Una crítica frecuente de los metanálisis de Smith y Glass (1977; Smith, Glass y Miller, 1980) fue
que muchos de los estudios analizados involucraron a clientes que no estaban clínicamente
angustiados y que no buscaban tratamiento para algún trastorno, problema o queja. . De hecho,
solo el 46 por ciento de los estudios analizados por Smith, Glass y Miller involucraron a "pacientes
con neurosis, fobia verdadera, depresiones y trastornos somáticos emocionales, el tipo de
pacientes que generalmente buscan psicoterapia" y solo el 22 por ciento "preocupado pacientes
que habían ingresado al tratamiento por sí mismos o por remisión” (Andrews & Harvey, 1981, p.
1204). Este es un argumento de "manzanas y naranjas". Sostiene que los efectos producidos por
los estudios con muestras clínicamente representativas serían diferentes de los efectos producidos
por los estudios no clínicamente representativos.
Andrews y Harvey (1981) abordaron esta crítica analizando los 81 estudios del metanálisis de
Smith, Glass y Miller (1980) que involucraron sujetos clínicamente angustiados que habían
buscado tratamiento para su trastorno, problema o queja. El promedio de los 292 efectos
producidos por los 81 estudios fue de 0,72, un tamaño del efecto similar al producido por los dos
metanálisis originales, lo que demuestra que la psicoterapia fue beneficiosa para los clientes
clínicamente angustiados que buscaban tratamiento.
Landman y Dawes (1982) abordaron varias cuestiones adicionales en el metanálisis de Smith
y Glass (1977). Primero, como se discutió anteriormente, la calidad de los estudios revisados
podría afectar los resultados de los metanálisis. El segundo problema estaba relacionado con la
independencia de las observaciones (un problema mencionado en el Capítulo 3). Smith y Glass
crearon observaciones dependientes de muchas maneras, pero principalmente mediante el uso
de múltiples medidas del tamaño del efecto derivadas de las múltiples medidas dependientes de
cada estudio. Generalmente, las observaciones dependientes violan los supuestos de las pruebas
estadísticas, creando conclusiones inválidas. Mientras que otras violaciones de los supuestos
pueden tener poco efecto sobre las conclusiones, la falta de independencia puede tener efectos
drásticos, como se mostrará en el Capítulo 6 cuando se discutan los efectos del terapeuta.
Landman y Dawes (1982) examinaron 65 estudios seleccionados al azar de los estudios de
Smith y Glass (1977), así como 93 estudios adicionales, pero restringieron los análisis primarios
a 42 “estudios de calidad metodológica uniformemente alta” (p. 507).
Además, el estudio se utilizó como unidad de análisis, en lugar de la medida de resultado
individual, eliminando las observaciones dependientes. Con base en estos 42 estudios, se
encontró que el tamaño del efecto promedio era de 0,90, considerablemente mayor que la
estimación inicial de Smith y Glass de 0,68, que se reflejó en el subtítulo del artículo de Landman
y Dawes: Smith and Glass' Conclusions Stand Up Under escrutinio _
El impacto de los metanálisis de Smith y Glass no debe subestimarse. Hasta 1977 reinó la
polémica en torno al tema de los beneficios de la psicoterapia. A muchos profesionales, así como
al público en general, se les hizo creer que la psicoterapia no valía nada. Aunque la conclusión
inicial de Smith y Glass (1977) suscitó muchas críticas, fue anunciada en la prensa popular bajo
el título “Se alcanzó el consenso: la psicoterapia funciona” (Adams,
1979). Habiendo resistido los desafíos de Andrews y Harvey (1981) y Landman y

Dawes (1982) y otros metanálisis, se aceptaron los beneficios de la psicoterapia.
Además, el método de metanálisis iniciado por Glass (1976) y utilizado en los
metanálisis iniciales de psicoterapia se ha utilizado en miles de estudios en educación,
psicología y medicina (Hunt, 1997).
En la siguiente sección, los metanálisis adicionales relacionados con la eficacia de
la psicoterapia será resumida.
Estado actual de eficacia absoluta:

La proliferación de ensayos clínicos y
metanálisis
En los años transcurridos desde la contribución seminal de Smith y Glass, el número
de ensayos clínicos y metanálisis de psicoterapia se ha disparado. Una búsqueda en
la base de datos de PubMed del término sujeto "psicoterapia" (que es un término
genérico de PubMed que incluye diferentes tipos de psicoterapias, es decir,
psicodinámica, terapia cognitiva, conductual, etc.) y el tipo de publicación "ensayo
clínico" revela un total bastante impactante de 12.511 visitas con 619 solo en 2013 (ver Figura 4.2).
12511
10000
(acumulativo)
PubMed
Visitas
en
5000
2319
4
0
1970 1980 1990 2000 2010

Año
Figura 4.2 Número de ensayos clínicos de psicoterapia a lo largo del tiempo.

No es sorprendente que el metanálisis se haya convertido en una herramienta cada

vez más utilizada para sacar conclusiones de este conjunto cada vez mayor de ensayos
clínicos. Una búsqueda en PubMed de "psicoterapia" y el tipo de publicación
"metaanálisis" revela un total de 703 aciertos para metanálisis de psicoterapia, 51 solo
en 2011 (consulte la Figura 4.3). Ahora hay más metanálisis de psicoterapia que
ensayos clínicos en el momento de las revisiones fundamentales de Smith y Glass.
Como resultado, ya no es factible revisar en detalle toda la literatura metaanalítica en
psicoterapia. En consecuencia, resumiremos los hallazgos de los metanálisis a través
de revisiones publicadas de metanálisis, y también destacaremos varios metanálisis
recientes que actualmente son influyentes.
Según Lipsey y Wilson, en 1993 había más de 40 metaanálisis de psicoterapia en
general o de psicoterapias particulares para problemas particulares. En general, estos
metanálisis mostraron que el tratamiento que se estaba estudiando era eficaz y
proporcionó pruebas de la efectividad de la psicoterapia en general, así como de una
variedad de intervenciones etiquetadas ampliamente como de orientación cognitiva y
conductual. Aunque Lipsey y Wilson no proporcionaron un tamaño del efecto agregado
para la psicoterapia, los tamaños del efecto para los metanálisis que compararon
tratamientos con controles sin tratamiento para adultos se pueden extraer de
710
600
400
(acumulativo)
PubMed
Visitas
en
200
64
1
0
1980 1990 2000 2010

Año
Figura 4.3 Número de metanálisis de psicoterapia a lo largo del tiempo.

,
sus resultados tabulares (ver Lipsey & Wilson, 1993, Tabla 1 Sección 1.1 Psicoterapia,
General, p. 1183). El tamaño medio del efecto para estos 13 metanálisis fue de 0,81, un
efecto notablemente comparable al encontrado anteriormente por Smith y Glass.
Como señalaron Lambert y Ogles (2004), los metanálisis de psicoterapia recientes se
han fracturado, lo que tal vez refleje el enfoque en el desarrollo de tratamientos
específicos respaldados empíricamente para trastornos específicos. Estos metanálisis
se centran en preguntas más limitadas sobre el efecto de tipos específi cos de
psicoterapia en conjuntos específi cos de problemas, por lo general diagnósticos del
DSM-IV (p. ej., TCC para el trastorno de pánico). Lambert y Ogles (2004) revisaron
metanálisis de tratamientos para la depresión (k = 19), ansiedad (k = 28), así como un
grupo de tratamientos y trastornos diversos (k = 57). A través de estas clasificaciones,
la conclusión general es consistente con las revisiones anteriores. Las intervenciones
fueron consistentemente superiores a los controles en lista de espera y sin tratamiento
y fueron comparables a los medicamentos para la depresión y la ansiedad. De manera
similar, Butler et al. (2006) revisaron 16 metanálisis de TCC para diversos problemas y
trastornos. Los tamaños del efecto fueron relativamente consistentes en todos los
trastornos. Hubo efectos positivos de la TCC en todos los problemas probados (ver
también Westen & Bradley, 2005). La literatura de ensayos clínicos para el tratamiento
psicodinámico es relativamente pequeña en comparación con la TCC, pero ha crecido
sustancialmente en los últimos 20 años (es decir, no hay revisiones de metanálisis, pero
ahora hay varios metanálisis). Leichsenring et al. (2004) realizaron un metanálisis de la
eficacia de la psicoterapia psicodinámica a corto plazo (STPP) para trastornos
psiquiátricos específicos. Las estimaciones de pre-post y las diferencias entre tratamiento
en lista de espera/sin tratamiento fueron grandes y similares a las informadas para la
TCC. La eficacia relativa de los enfoques específi cos se analizará con más detalle en el Capítulo 5 .
De los diversos metanálisis realizados a lo largo de los años, el tamaño del efecto
agregado relacionado con la eficacia absoluta es notablemente consistente y parece
estar dentro del rango de 0,75 a 0,85. Hubo poca variabilidad en el tamaño del efecto
en este gran grupo de metanálisis que incluía diversos tratamientos y pacientes. Una
estimación puntual razonable y defendible de la eficacia de la psicoterapia sería 0,80,
,
un valor utilizado en este libro. Como se indica en la Tabla 3.1, este efecto se clasificaría
como un gran efecto en las ciencias sociales, lo que significa que el cliente promedio
que recibe terapia estaría mejor que el 79 por ciento de los clientes no tratados, que la
psicoterapia representa alrededor del 14 por ciento de la variación en resultados, y por
cada tres pacientes que reciben psicoterapia, un paciente tendrá un mejor resultado que
si no hubiera recibido psicoterapia.
En pocas palabras, la psicoterapia es notablemente eficaz, al menos según lo determinado por
los ensayos clínicos.
Otra evidencia de eficacia absoluta

Como parece claro que la psicoterapia es eficaz, la atención de la investigación se ha
centrado en otras cuestiones más específicas. En lugar de probar la pregunta genérica
sobre la eficacia de la psicoterapia, los investigadores se centran en si un tratamiento
en particular es eficaz. Por supuesto, esta es una pregunta crítica relacionada con si
el tratamiento se clasificará como basado en evidencia (es decir, como un tratamiento respaldado
empíricamente, un tratamiento basado en evidencia o como un tratamiento psicológico con respaldo
de investigación). Además, debido a que el objetivo de la investigación en psicoterapia, en términos
generales, es mejorar la calidad de los servicios, una pregunta importante que debe hacerse es si la
psicoterapia funciona en la práctica. Pasamos ahora a estos temas.
Tratamientos con apoyo empírico, basados en la evidencia

Tratamientos e investigaciones respaldadas
Tratamientos Psicológicos
Como se señaló en otra parte de este texto, el movimiento de tratamientos con apoyo empírico tuvo
un impacto dramático en cómo se creaban, interpretaban y difundían las pruebas de la eficacia de
psicoterapias específicas. Este movimiento y las variaciones subsiguientes (p. ej., tratamientos
basados en evidencia y tratamientos psicológicos respaldados por investigaciones) cambiaron
efectivamente la pregunta genérica "¿Funciona la psicoterapia?" a una pregunta más específi ca
sobre si la evidencia es sufi -
suficiente para clasificar un tratamiento específi co como un tratamiento basado en la evidencia.
Específicamente, para que un tratamiento reciba el estatus de “fuerte apoyo a la investigación. . . los
estudios bien diseñados realizados por investigadores independientes deben converger para
respaldar la eficacia de un tratamiento” (Chambless et al., 1998; SCP, 2007).
El enfoque en clasificar los tratamientos como respaldados por la investigación ha llevado a una
proliferación de investigaciones sobre tratamientos específicos. Basado en la clasificación de la
evidencia de investigación para los tratamientos para trastornos particulares según lo designado por
la Sociedad de Psicología Clínica (http://www.div12.org/
PsychologicalTreatments/index.html, consultado el 1/2013), la Figura 4.4 ilustra el número de
tratamientos en las diversas designaciones para cada trastorno. El tamaño de cada burbuja indica el
número de tratamientos clasificados en cada designación y el sombreado indica el porcentaje de
estos tratamientos que tienen un enfoque ampliamente cognitivo-conductual. Está claro que los
tratamientos ampliamente etiquetados como "TCC" representan la gran mayoría de los tratamientos
que alcanzan el estado de "fuerte apoyo a la investigación". Sin embargo, una variedad de otros
tratamientos están comenzando a tener una representación más amplia. Dada la proliferación de
ensayos clínicos de psicoterapia, es probable que este número siga aumentando.
Sin embargo, para muchos trastornos existen muy pocos tratamientos (p. ej., trastorno de pánico,
trastorno obsesivo-compulsivo). También hay algunos tratamientos para los que parece faltar
evidencia, ser controvertidos o potencialmente dañinos para los pacientes:
un problema que abordaremos más adelante en este capítulo.
Eficacia de la psicoterapia en entornos

clínicos
La investigación de los resultados del tratamiento normalmente se puede distinguir como estudios de
eficacia o de efectividad (Seligman, 1995). La eficacia se refiere a los beneficios de la psicoterapia
que se derivan de las comparaciones del tratamiento y no tratamiento.
Figura
4.4
Gráfica
de
burbuja
proporcional
que
ilustra
el
número
de
tratamientos
yel
nivel
de
apoyo
para
cada
tratamiento
enumerado
en
Empiri
de
la
División
12
Sitio
web
de
tratamiento
respaldado.
Trastorno
Fobia
social
yansiedad
por
hablar
en
público
Abuso/
dependencia
de
sustancias
mixtas
Esquizofrenia/
Enfermedad
mental
grave
Trastorno
obsesivo
compulsivo Trastorno
de
estrés
postraumático
Trastorno
límite
de
la
personalidad
Trastorno
Bipolar
Depresión
–
Trastorno
de
ansiedad
generalizada
Dolor
crónico
o
persistente
Trastorno
Bipolar
Manía
–
Dolor
lumbar
crónico
Trastorno
por
atracón
Dolor
reumatológico
Dolor
de
cabeza
crónico Trastornos
por
cocaína
Trastornos
por
alcohol Anorexia
nerviosa
Bulimia
nerviosa
Fobia
específica
Trastorno
de
pánico
Ansiedad
mixta
fibromialgia
TDAH
adulto
Depresión
Insomnio
Obesidad
Ninguno/
Potencialmente
Dañino
Ninguno
Psicológico
Interrogación
Cuidado
sistémico Terapia
centrada
en
la
familia Terapia
Interpersonal
ydel
Ritmo
Social
Controvertido
Modesto/
Controvertido
Peso
saludable
Programa
Apoyo
Cognitivo
Conductual Relajación Aplicado
Terapia
Modesto
fuerte/
controvertido
fuerte
Transferencia–
Enfocada
Psicoterapia
EMDR
%
TCC Tratos Número
de
0 20 60
40 100
80
7 6 5 4 3 2 1
control en el contexto de un ensayo clínico bien controlado (Westen, Novotny y Thompson-

Brenner, 2004; Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2005). Es decir, si se determina
que un tratamiento es superior a un grupo de control en lista de espera en un diseño de
paquete de tratamiento, se dice que el tratamiento es eficaz. La efectividad, por otro lado,
se refiere a los beneficios de la psicoterapia que ocurren en entornos comunitarios y
responde a la pregunta: "¿Qué tan efectivo es un tratamiento administrado a clientes en
el 'mundo real'?" Muchos han sostenido que un ensayo clínico crea un contexto artificial
que no es representativo de cómo se administran los tratamientos en el contexto de la
práctica y, en consecuencia, el establecimiento de la eficacia de la psicoterapia no implica
ipso facto que los tratamientos sean beneficiosos para los pacientes. clientes en la
comunidad (Westen et al., 2004; Westen et al., 2005). Debe reconocerse que la distinción
entre el contexto de los ensayos clínicos y el entorno naturalista no siempre es clara; por
ejemplo, muchos ensayos clínicos se llevan a cabo en entornos que se asemejan a
entornos clínicos naturalistas (ver Shadish, Matt, Navarro y Phillips, 2000). Por esta razón,
y debido a que los términos eficacia y efectividad son sinónimos, no hacemos una
distinción estricta entre los términos. Sin embargo, la pregunta sobre la efectividad de la
psicoterapia en la práctica real es de crucial importancia, tanto para la teoría, la política
como para la práctica.
Los investigadores han utilizado varios métodos para examinar la efectividad de la
psicoterapia en la comunidad, incluyendo de manera prominente a) el examen de los
efectos de los estudios de "paquetes de tratamiento" de psicoterapia que se investigan en
entornos clínicamente más relevantes; b) estudios de evaluación comparativa que
comparen las estimaciones de la eficacia del tratamiento obtenidas en entornos naturales
con los efectos derivados de los ensayos clínicos; yc) ensayos clínicos que comparan un
tratamiento establecido con el tratamiento habitual (TAU; a veces llamado atención habitual o UC).
Representatividad Clínica
La entrega de tratamientos en ensayos clínicos y en la práctica varía en muchos aspectos

(Westen et al., 2004). En el ensayo clínico prototipo, el tratamiento es administrado por
terapeutas seleccionados que reciben capacitación y supervisión para brindar un
tratamiento guiado por un manual. Los pacientes suelen ser homogéneos, seleccionados
por criterios de inclusión y exclusión, que a menudo descartan pacientes con comorbilidades
(por depresión, p. ej., trastornos de la personalidad, características psicóticas y uso de
sustancias), peligrosidad (p. ej., tendencias suicidas) y uso de medicamentos psicotrópicos.
Por lo general, son reclutados para participar en un ensayo clínico, a menudo en una
clínica asociada con una universidad o institución médica.
La estrategia de representatividad clínica, que es el método más antiguo para probar
la efectividad de la psicoterapia en entornos de práctica, examina metaanalíticamente
estudios publicados previamente para determinar hasta qué punto los factores que
distinguen entre el mundo real y el laboratorio (p. ej., entorno, cliente) método de
reclutamiento, asignación aleatoria de clientes al tratamiento, uso del manual de
tratamiento) efectos moderados del tratamiento. Curiosamente, el primer examen de la
representatividad clínica se produjo en los metanálisis originales de Smith y Glass.
(Smith & Glass, 1977; Smith et al., 1980). Smith y Glass encontraron que el entorno del
tratamiento influía en el efecto de la psicoterapia, ya que el efecto del tratamiento era mayor
en entornos universitarios (p. ej., “laboratorio de psicología, centro de formación en terapia
o clínica de salud mental para estudiantes”) (p. 117, d = 1,04) y menor en centros de salud
mental ( d = 0,47), aunque en esta base de datos es raro que los estudios se realicen en
centros de salud mental. Cuando los pacientes fueron reclutados a través de anuncios
especiales para el estudio o cuando los experimentadores solicitaron participantes, los
efectos fueron mayores ( d = 1,00 y 0,92, respectivamente) que cuando los pacientes se
autorefirieron ( d = 0,71). Smith et al. concluyó que las “diferencias confiables en los efectos
asociados con los métodos reales y los métodos de laboratorio para obtener clientes es
evidencia en contra de la posibilidad de generalizar los resultados de las terapias basadas
en laboratorio y aboga por una evaluación basada en el campo para respaldar la investigación
realizada bajo arreglos artificiales” (p. 122).
Aunque ha habido intentos de realizar otros metanálisis de representatividad clínica (p.
ej., Shapiro & Shapiro, 1982), fueron metodológicamente problemáticos hasta que Shadish
y colegas (Shadish et al., 1997; Shadish et al., 2000) codificaron sistemáticamente estudios
para la representatividad clínica a lo largo de una serie de dimensiones y examinó estas
dimensiones simultáneamente (ver Minami & Wampold, 2008). Las dimensiones incluyeron
el entorno del tratamiento, las características del terapeuta, las fuentes de derivación, el uso
de manuales, el control del cumplimiento, la capacitación adicional, la heterogeneidad del
cliente y la flexibilidad en la duración del tratamiento. Shadish et al. (2000), basándose en
casi 1000 estudios, concluyó que una psicoterapia clínicamente representativa ideal
produciría estimaciones del tamaño del efecto que serían similares o ligeramente menores
que las observadas en los ensayos clínicos. La confianza en esta conclusión se ve mitigada
por el hecho de que la mayoría de estos estudios no fueron clínicamente representativos (es
decir, solo 56 contenían tratamientos que cumplían con los criterios para ser "algo similares"
a la terapia clínica y solo uno cumplió con todos los criterios para la terapia clínica) y en
consecuencia, la conclusión de Shadish et al. es una extrapolación que debe tomarse como
tentativa.
evaluación comparativa
Ciertamente hay evidencia de que la psicoterapia puede ser útil en situaciones clínicas. Por
ejemplo, en una muestra grande (N > 10 700 pacientes) obtenida del Servicio Nacional de
Salud del Reino Unido, Saxon y Barkham (2012) encontraron que de aquellos que
inicialmente estaban en el rango clínico en el CORE OM (una medida global de salud
mental), más del 61 por ciento se recuperó.
Sin embargo, ¿cómo comparamos estos efectos con los observados en entornos de
investigación? La evaluación comparativa implica estimar hasta qué punto la psicoterapia
es eficaz en los ensayos clínicos y luego comparar los efectos producidos en entornos
naturalistas con lo que se encontró en los ensayos clínicos. Más específicamente, los
tamaños del efecto se calculan a partir de ensayos clínicos para producir un punto de
referencia contra el cual se comparan los efectos de entornos naturalistas. El tratamiento naturalista podría ser
tratamiento como TAU habitual o podría ser un tratamiento basado en evidencia que fue
transportado y examinado en un entorno naturalista.
Un estudio de evaluación comparativa inicial evaluó los efectos de la TCC transportada
a un centro comunitario de salud mental. En este estudio, Wade, Treat y Stuart (1998)
compararon los resultados clínicos de la TCC administrada a 110 clientes que buscaban
tratamiento para el trastorno de pánico con un punto de referencia derivado de dos ensayos
clínicos y encontraron que los efectos eran “similares” (p. 237). Aunque este estudio indicó
que un tratamiento basado en la evidencia puede transportarse con éxito a un entorno
naturalista, no nos informa sobre los efectos del tratamiento en entornos naturalistas tal
como se practica, ya que hubo arreglos "especiales" debido al hecho de que los terapeutas
recibieron capacitación en el uso del manual de TCC y se evaluó el cumplimiento del
protocolo, procedimientos que rara vez se observan en entornos clínicos.
Merrill, Tolbert y Wade (2003) replicaron este estudio en la misma clínica, pero las
conclusiones fueron igualmente poco informativas sobre la efectividad de la psicoterapia
tal como se practica realmente.
Weersing y Weisz (2002) realizaron el primer estudio que comparó TAU con ensayos
clínicos derivados de puntos de referencia. Mejoraron los estudios anteriores al crear los
puntos de referencia con un metanálisis de ensayos clínicos publicados sobre el tratamiento
de la depresión juvenil. Los puntos de referencia incluyeron efectos para los controles (sin
tratamiento, lista de espera o "placebo de atención") y grupos de tratamiento en ensayos
clínicos. Luego compararon los resultados de 67 niños que recibieron tratamiento en seis
centros comunitarios de salud mental en el área de Los Ángeles con estos dos puntos de
referencia. A los tres meses de iniciado el tratamiento, el progreso de los niños fue casi
idéntico al del punto de referencia del control y significativamente más pobre que el del
punto de referencia del tratamiento. Llegaron a la conclusión de que había poco apoyo para
las TAU para la depresión juvenil.
Uno de los problemas del benchmarking involucra la estrategia de prueba de hipótesis.
Por lo general, la estrategia es rechazar la hipótesis nula, pero en la evaluación comparativa,
el objetivo es decir que el efecto producido en un entorno naturalista es "equivalente" al de
la evaluación comparativa; de lo contrario, el efecto puede estar bastante cerca del punto
de referencia, pero si el tamaño de la muestra es grande, lo cual es deseable y común en
muchos estudios naturalistas (ver, por ejemplo, Saxon & Barkham, 2012; Wampold &
Brown, 2005), es bastante probable que haya diferencias "estadísticamente" significativas
con respecto al punto de referencia. Minami y sus colegas (Minami, Serlin, Wampold,
Kircher y Brown, 2008) desarrollaron una estrategia de rango nulo, basada en el método
suficientemente bueno de Serlin (Serlin y Lapsley, 1985, 1993), donde se determina si un
efecto obtenido está dentro de un rango del punto de referencia. El rango puede ser lo que
el investigador crea que es una diferencia clínica insignificante. Luego, Minami usó esta
estrategia para comparar el tratamiento de la depresión en adultos utilizando datos
naturales recopilados en la atención administrada (Minami, Wampold, Serlin, Kircher y
Brown, 2007). En primer lugar, crearon puntos de referencia previos al tratamiento y
posteriores al tratamiento a partir de un metanálisis de ensayos clínicos de tratamientos
para la depresión basados en la evidencia. Había tres muestras: por intención de tratar, de
finalización y de evolución natural (es decir, efectos para pacientes no tratados en controles sin tratamiento).
100 eficacia absoluta
las medidas enfocadas, como el Inventario de Depresión de Beck o la Escala de Calificación de

Hamilton para la depresión, crearon efectos más grandes que las medidas más globales del
funcionamiento psicológico. Específicamente, cuando se compararon con los puntos de referencia
de la eficacia del tratamiento, consideraron que las estimaciones del tamaño del efecto un 10 por
ciento por debajo de los puntos de referencia, como máximo, eran clínicamente equivalentes. Al
comparar con el punto de referencia de la historia natural (es decir, control sin tratamiento), los
datos de entornos clínicos debían superarlo en al menos d = 0,2. Estos criterios fueron
seleccionados para realizar comparaciones conservadoras.
En el estudio de referencia (Minami, Wampold, et al., 2008), se utilizó un gran conjunto de datos
de pacientes (más de 5700 en algunos análisis). Los pacientes completaron el Cuestionario de
resultados-30 (OQ-30; Ellsworth, Lambert, Johnson, 2006), una medida global de los síntomas, el
funcionamiento del rol social y las relaciones interpersonales, periódicamente durante el tratamiento;
en este estudio, la primera y última observación fue usó. Debido a que el OQ-30 es una medida
global, se utilizaron los puntos de referencia correspondientes a las medidas globales. En este
estudio, se compararon tres muestras de entornos clínicos. Las muestras diferían en el grado de
equivalencia entre los datos de los entornos clínicos y los ensayos clínicos basados en las
características clínicas de los clientes.
La primera muestra incluyó a todos los pacientes, tuvieran o no diagnósticos comórbidos (llamada
muestra clínica) y que tenían niveles de angustia comparables a los niveles de angustia en los
ensayos clínicos. La segunda muestra excluyó a los pacientes con comorbilidad o riesgo de
suicidio, haciéndola similar a los pacientes en ensayos clínicos de depresión (llamada muestra no
comórbida). La tercera muestra incluyó pacientes que tenían una intensidad de tratamiento (12 a
20 sesiones) similar a la de los tratamientos de depresión basados en evidencia. Las dos primeras
muestras se compararon con el punto de referencia de intención de tratar y la tercera con el punto
de referencia más completo. Los pacientes también fueron segregados por si estaban recibiendo
medicación concurrente. Los efectos para los pacientes naturalistas se basaron en sus puntajes
OQ-30 iniciales y su último puntaje OQ-30 observado.
Los resultados indicaron que los efectos de los tratamientos observados en el entorno naturalista
fueron equivalentes y, en ocasiones, excedieron los puntos de referencia de los ensayos clínicos
respectivos (consulte la Figura 4.5). En las tres comparaciones, las muestras cumplieron con los
criterios estadísticos de equivalencia clínica, es decir, los resultados obtenidos por los proveedores
en un entorno de atención administrada fueron comparables a los resultados obtenidos en los
ensayos clínicos y significativamente por encima de los puntos de referencia de la historia natural.
Es importante destacar que el número promedio de sesiones en los ensayos clínicos de depresión
fue de 16, mientras que el número promedio de sesiones en el entorno naturalista fue inferior a 9,
lo que indica que se encontraron efectos comparables con menos tratamiento, lo que sugiere que
el tratamiento habitual en el entorno naturalista es efectivo (ver Minami et al. 2009 para una réplica
de estos resultados con clientes en un centro de asesoramiento universitario).
Estos estudios comparativos sugieren que la psicoterapia practicada en entornos naturalistas

es efectiva, aunque la evidencia para entornos juveniles sugiere que este podría no ser el caso.
Por supuesto, el benchmarking tiene algunas limitaciones severas. De alguna manera, la estrategia
de evaluación comparativa es el proceso inverso utilizado por
1.5
Tamaño de la muestra de HMO
1000
2000
1.0
3000
d 4000
5000
0.5
Ensayos clínicos
Punto de referencia
Eficacia del tratamiento
Historia Natural
0.0
Clínico más completo no comórbido

Muestra
Figura 4.5 Comparaciones comparativas de tamaños de efectos naturalistas y estimaciones

metaanalíticas de ensayos clínicos. Cada barra representa la eficacia del tratamiento y
los tamaños del efecto de referencia de la historia natural que deben cumplirse para
concluir que los efectos del tratamiento en la HMO superaron o fueron comparables a
los efectos del ensayo clínico. Las barras de error estándar y de punto pequeño
proporcionan el tamaño del efecto observado de la HMO para cada cálculo de muestra.
El tamaño del punto gris indica el tamaño de la muestra.
Eysenck (1952, 1961, 1966), quien creó un punto de referencia a partir de entornos
naturalistas con el que comparó los resultados de los estudios para evaluar si los efectos de
la psicoterapia en los estudios eran tan grandes como los de los entornos naturalistas. Por
supuesto, la sofisticación de los estudios de evaluación comparativa actuales es superior a
los métodos de Eysenck, pero es útil tener en cuenta que la misma crítica que se hizo a los
métodos de Eysenck se puede hacer a los estudios de evaluación comparativa: los pacientes
no se asignan aleatoriamente a los métodos naturalistas. brazos de estudios, tratamiento y
sin tratamiento de un ensayo clínico.
Comparaciones directas de tratamientos establecidos con TAU
La eficacia de TAU en entornos naturales se puede evaluar comparando directamente un

TAU y un tratamiento establecido que se ha transportado a un entorno clínico. Se comparan
los resultados del tratamiento establecido
con el resultado de TAU en el mismo escenario. Aunque esto parecería ser un medio
válido para evaluar la TAU experimentalmente, existe mucha variabilidad en cómo se
logra esto. La estrategia general se ilustra con un estudio que compara un tratamiento
basado en la evidencia para el trastorno de pánico versus una TAU. Addis, Hatgis,
Krasnow, Jacob, Bourne y Mansfield (2004) asignaron al azar a terapeutas voluntarios
para administrar terapia de control del pánico (Craske, Meadows y Barlow, 1994) o para
administrar su terapia habitual. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a las dos
condiciones de tratamiento. Los terapeutas que administraron la terapia para el control
del pánico participaron en un taller de 2 días sobre el pánico y la terapia para el control
del pánico y, después de realizar dos casos de prueba utilizando la terapia para el control
del pánico, también recibieron consultas telefónicas de 30 minutos con el experto que
también brindó el taller. como consultas grupales quincenales de 1 hora con el investigador
principal y el equipo de investigación para “discutir casos y refinar el conocimiento de los
terapeutas sobre [la terapia de control del pánico] y sus principios cognitivo-conductuales
subyacentes” (p. 627). Las sesiones de terapia para el control del pánico se grabaron en
audio y se verificaron al azar para verificar su adherencia según un manual de calificación
desarrollado para la terapia para el control del pánico.
El Addis et al. (2004) tiene muchas características encomiables, incluida la aleatorización
de terapeutas y pacientes a las dos condiciones que descartan las amenazas debido a la
competencia del terapeuta (pero consulte el Capítulo 8). Sin embargo, los terapeutas que
proporcionaron terapia para el control del pánico recibieron mucho que los terapeutas de
TAU no recibieron: talleres de expertos reconocidos, supervisión y consulta, lo que
proporcionó una ventaja a la terapia para el control del pánico. Sin embargo, Addis et al.
El estudio es una de las mejores comparaciones, ya que otras comparaciones entre un
tratamiento basado en evidencia y TAU son deficientes en varias dimensiones, incluida la
dosis de tratamiento (las EBT a menudo reciben más tratamiento), la naturaleza de TAU,
los efectos de lealtad debido al hecho que el investigador fue un desarrollador de la EBT
o un defensor de la EBT (consulte el Capítulo 5 para una discusión sobre la lealtad del
investigador), la asignación no aleatoria de terapeutas crea ventajas para la EBT (p. ej.,
el proveedor de la TAU puede no estar capacitado para brindar ninguna tratamiento para
el trastorno), entre otros. De estos, la naturaleza de la TAU es un problema, porque a
menudo la TAU no brinda ninguna psicoterapia o brinda servicios cuestionables (p. ej., los
pacientes pueden acudir a su médico de atención primaria, si así lo desean, y recibir
cualquier tratamiento que el médico desee). entregar o arreglar).
Ha habido varios metanálisis de la comparación del tratamiento basado en evidencia

con TAU, todos los cuales demuestran las insuficiencias de las comparaciones. Weisz,
Jensen-Doss y Hawley (2006) metaanalizaron 32 ensayos aleatorios que compararon
directamente las EBT con TAU para jóvenes y concluyeron: "Nuestros hallazgos respaldan
la opinión de que las EBT generalmente han superado a TAU en comparaciones aleatorias
directas" ( pág. 684). Sin embargo, Weisz et al. reconoció que las comparaciones justas
de EBT y TAU deben controlar los factores de confusión relacionados con los pacientes,
los terapeutas, los entornos y la dosis. Desafortunadamente, ¡ninguno de los 32 estudios
logró este objetivo! Un ejemplo de un estudio con notoriamente
controles inadecuados (viz., Kazdin, Esveldt-Dawson, French, & Unis, 1987) es el que produjo el
mayor tamaño del efecto a favor de la PBE ( d = 1,12). En este estudio, el entrenamiento de
habilidades de resolución de problemas, el EBT, administró más del doble de la dosis (45 minutos,
2 a 3 veces por semana frente a 20 minutos, 2 a 3 veces por semana) y el TAU no fue una
intervención psicoterapéutica de ninguna manera. definición (“La razón por la que la [dosis fue
diferente fue] para evitar una discusión en profundidad de material cargado de afecto que
. eradel
probablemente surgiría en sesiones más prolongadas... la tarea involucrar
terapeuta
al en
niño
estas
en lasesiones
discusión
de actividades rutinarias [y] no hubo ningún intento de sondear los sentimientos o problemas
clínicos del niño o de desarrollar la introspección, la autoaceptación o procesos relacionados” p.
79). Claramente, la TAU en Kazdin et al. estaba claramente en desventaja y no sorprende que la
EBT produjera resultados superiores.
Spielmans, Gatlin y McFall (2010) volvieron a analizar los estudios utilizados en Weisz et al.
(2006) modelando los factores de confusión. Cuando los factores de confusión se modelaron uno
a la vez, la ventaja de la EBT fue pequeña y, a menudo, no significativa. Además, cuantos más
factores de confusión se modelaban, menor era la ventaja (ver también Minami & Wampold, 2008).
Ha habido dos metanálisis de EBT versus TAU para adultos. En el primero, Wampold et al.
(2011) examinó 14 estudios que compararon EBT con TAU para la depresión y la ansiedad.
Aunque el efecto general favoreció a la EBT por un margen considerable (d = 0,45), cuando la
TAU era en realidad una psicoterapia, la ventaja de la EBT no fue significativa. De los 14 estudios,
solo 3 contenían TAU que eran claramente psicoterapia y ninguno de ellos equilibraba el
entrenamiento y la supervisión. Buddy et al. (2013) examinó 30 estudios de EBT versus TAU para
trastornos de personalidad, con resultados similares. El efecto general favoreció a las EBT (d =
0,40), pero solo 7 de los 30 estudios incluyeron una TAU que era psicoterapia y esos estudios
tampoco equilibraron las horas de dosis, la supervisión y la capacitación.
Sin embargo, en este estudio, la EBT fue significativamente más efectiva que la TAU, incluso
cuando la TAU era psicoterapia. Estos resultados sugieren que el entrenamiento y la supervisión
especiales para los trastornos de la personalidad bien podrían ser beneficiosos, aunque no hubo
una prueba directa de esta conjetura.
Conclusiones sobre la eficacia de

Psicoterapia en la Práctica
Las tres estrategias utilizadas para examinar la eficacia de la psicoterapia en escenarios

naturalistas sufren amenazas a su validez. Sin embargo, la evidencia sugiere que la psicoterapia
practicada en entornos clínicos es efectiva y probablemente tan efectiva como la psicoterapia
probada en ensayos clínicos y el tratamiento basado en evidencia transportado a entornos clínicos,
aunque bien puede ser que los terapeutas se beneficien del entrenamiento y la supervisión del
tratamiento. de los trastornos de personalidad.
Si bien los estudios de TAU brindan buena evidencia de que alguna psicoterapia puede mejorar
los resultados en relación con una intervención mínima o nula, también se ha presentado un caso
hizo que la superioridad de los tratamientos basados en evidencia a TAU indica que
algunos tratamientos son superiores a otros. La evidencia del relativo effi -
La eficacia de los tratamientos se revisa en el próximo capítulo (Capítulo 5), pero se
debe tener en cuenta que las conclusiones sobre la eficacia relativa deben emanar de
ensayos que brinden a cada tratamiento la oportunidad de tener éxito. Las TAU a
menudo no involucran psicoterapia en absoluto e incluso cuando la TAU es una
psicoterapia, los terapeutas que la administran no reciben la capacitación, la supervisión
y la consulta proporcionadas por el tratamiento basado en la evidencia de comparación.
¿Tratamientos que dañan?
Después de presentar la evidencia de que la psicoterapia es eficaz, puede parecer algo

irónico terminar donde empezamos, con afirmaciones de que la psicoterapia puede ser
dañina. En contraste con las afirmaciones generales de Eysenck citadas anteriormente
en este capítulo, los debates actuales sobre la psicoterapia iatrogénica se centran más
en tratamientos específicos. Esta sigue siendo una pregunta importante, ya que el
primer cargo ético de un terapeuta es “no hacer daño”. Para nuestros propósitos, la
determinación de si algunas psicoterapias específicas causan daño también es crucial
para la distinción entre el modelo médico y el contextual. Si bien tenemos pocas dudas
de que es posible construir o participar en prácticas que son dañinas para los pacientes
(p. ej., gritos, vergüenza, comportamiento poco ético), la pregunta crucial para la
distinción del modelo médico/contextual es si existe una clase de psicoterapias que
son consistentes con la definición de psicoterapia tradicional “de buena fe”, como se
, psicoterapias
define en el Capítulo 2, que pueden identificarse como dañinas. Si hay algunas
que son
dañinas, mientras que otras no lo son, esto es una clara evidencia de que algunos
enfoques específi cos de la psicoterapia son más efectivos que otros y, por lo tanto,
serían inconsistentes con el Modelo Contextual.
Las preocupaciones sobre la probabilidad de efectos iatrogénicos similares de los

tratamientos psicológicos tienen una larga historia en psicología, informada por
revisiones de la literatura empírica que se remonta a más de medio siglo (p. ej., Bergin,
1963, 1971; Lambert, Bergin y Collins, 1997). ). El interés en la evidencia de los efectos
nocivos ha crecido en conexión con el movimiento para identificar tratamientos
respaldados empíricamente, y recientemente Lilienfeld (2007) propuso una lista inicial
de diez tratamientos para los cuales ciertos tipos de evidencia empírica respaldaron
una designación "probablemente dañina" y dos tratamientos adicionales más
tentativamente designados como "posiblemente dañinos". (Ver también revisiones
adicionales que citan evidencia de que modalidades terapéuticas específicas son
dañinas; Mercer, 2002; Moos, 2005; Neimeyer, 2000; Rhule, 2005; Werch & Owen,
2002). Pero, ¿cuál es la base de estas afirmaciones?

The Great Psychotherapy Debate - The Evidence For What Makes Psychotherapy (001-115)

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The Great Psychotherapy Debate - The Evidence For What Makes Psychotherapy (001-115)

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El gran debate de la psicoterapia

La segunda edición de El Gran Debate de la Psicoterapia ha sido actualizada y

Bruce E. Wampold , PhD, ABPP, es Profesor Patricia L. Wolleat de Psicología de

Zac E. Imel , PhD, es profesor asistente en el programa de psicología de consejería

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La evidencia de lo que hace

Bruce E. Wampold y Zac E.

Segunda edición publicada en 2015

Routledge es un sello de Taylor & Francis Group, una empresa de información ©

Aviso de marca comercial : los nombres de productos o empresas pueden ser

Primera edición publicada por Routledge 2001

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Wampold, Bruce E., 1948–

ISBN: 978-0-8058-5708-5 (hbk)

A todos mis colaboradores, personales y profesionales, muchos

Para KT, Jiajia y Lulu.ZEI

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1 Historia de la Medicina, Métodos y Psicoterapia:

2 El Modelo Contextual: La Psicoterapia como una

3 Modelo contextual frente a modelo médico: elección de un

4 Eficacia absoluta: los beneficios de la psicoterapia

5 Efi cacia relativa: el pájaro dodo todavía lo consigue 114

6 efectos del terapeuta: un factor ignorado pero crítico 158

7 Efectos generales: sobrevivir a los desafíos y anticiparse

8 Efectos específi cos: ¿dónde están? 213

9 Más allá del debate: implicaciones de la investigación

En el prefacio de la primera edición hablé sobre el significado de la psicoterapia para mí

BEW, Madison, Wisconsin, 1 de abril de 2014

mejoras en el bienestar psicológico, disminución de la angustia y recuperación de problemas

ZEI, Salt Lake City, Utah, abril de 2014

Una noción romántica es que el progreso es el resultado del conocimiento: la evidencia

2 Historia de la Medicina, Métodos y Psicoterapia

La medicina es la práctica curativa dominante en las culturas occidentales. Es la aplicación

Los orígenes de la medicina como práctica curativa

Las prácticas curativas aparecen en los primeros humanos y caracterizan, de manera

De hecho, es imposible identificar históricamente una civilización en la que las medicinas,

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Materialismo, especificidad y el placebo como crítico

4 Historia de la Medicina, Métodos y Psicoterapia

A medida que la ciencia y el método científi co evolucionaban en Europa en el contexto

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6 Historia de la Medicina, Métodos y Psicoterapia

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El Modelo Médico, sustentado por el materialismo y la especificidad y existente dentro

El primer componente es una enfermedad o dolencia. El paciente informa al médico

8 Historia de la Medicina, Métodos y Psicoterapia

La presencia de una explicación y el mecanismo de cambio conducen lógicamente al diseño de

Los tratamientos de Mesmer basados en el magnetismo animal se ajustaban a los primeros

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de la enfermedad, había una explicación biológica para el trastorno, existía un

Evidencia basada en medicina

El desarrollo del Modelo Médico y la génesis de la “medicina moderna” sin mucha

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La estreptoquinasa fue el ejemplo clásico. Los metanálisis mostraron claramente que el

Desde el momento en que la evidencia fue convincente hasta el momento en que se

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El ejemplo de la estreptoquinasa es uno de los muchos que llevaron al inicio de un

Diseños aleatorios como el “estándar de oro”

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Sin embargo, en estos experimentos, el experimentador, un médico, tenía una relación

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