CANCELACIÓN

DE PÓLIZA
INFORMACIÓN IMPORTANTE A TENER EN
CUENTA PARA EL ENVÍO DE DOCUMENTOS

Llenar todos los campos solicitados en el formato.

1 Tener en cuenta que es 1 formato por cada póliza a cancelar.

Se deben firmar todos los formatos. De ser necesario

2 se tendrá que imprimir y tomarle foto (legible).

Adjuntar copia o foto del DNI (legible) por ambas

3 caras .

Enviar desde el mail registrado un nuevo correo con

4 los documentos adjuntos.

5 Los documentos no deben pesar más de 20 MB en total.

Enviar al siguiente correo:

6 atencionalcliente@pacifico.com.pe

7 Asunto del correo: Envío de Documentos.

A continuación compartimos un ejemplo, seguido del/de los

formato/s que se deberá/n imprimir, completar y enviar.

De no cumplir con algún punto, la solicitud podría ser rechazada.

 EJEMPLO DE LLENADO

Formato de resolución de póliza

Fecha: Este formato fue entregado por Dejar en blanco
Nº Dejar en blanco
DATOS DEL CONTRATANTE QUE SOLICITA RESOLVER SU PÓLIZA.

Nombres y apellidos / Razón social:

Documento de identidad: DNI RUC CE Pasaporte Nº

Nota: es indispensable adjuntar fotocopia del documento de identidad vigente.
ente.
Mediante la firma del presente documento solicito resolver la póliza Nº Se encuentra en el cuerpo del correo
Motivo por el que solicita la resolución de su póliza: Elegir una opción
Canceló crédito Diferencias con el servicio recibido Por fallecimiento del Contratante/Asegurado
Límites de gastos Servicio de venta insatisfactorio Viajes
Duplicidad de Seguro Mejores condiciones de la competencia Venta de bien
ien ase
asegurado(1)
Inconforme con condiciones de póliza No recibió la póliza Migración upsell / d
Mi downsell
dow
ow (2)

¿Usted ha nacido y/o tiene nacionalidad en EE.UU. y/o tiene permiso

miso de residencia en dicho país y/o tiene residencia fiscal/tri
fiscal/tributaria en un
país distinto a Perú? Sí (*) No

DO
Recordar que la firma
debe estar de manera obligatoria A
Firma del Contratante Firma del Asegurado Firma del A
Asesor
EN
(solo si fuera una persona DNI/RUC/CE/Pasaporte:
E/Pasaporte
distinta al Asegurado)
DNI/RUC/CE/Pasaporte:
LL

Si el Contratante es una persona jurídica, io el sello de la empres

ídica, es necesario
ario empresa
a y la firma
rmad
firma del representan
ntan
ante legal.
an
representante
:
Como consecuencia de la resolución de tu seguro terminará la cobertura otorgada y de corresponder, la compañía: 1) devolverá la prima
pagada asignada al periodo no devengado y 2) liquidará el valor de rescate en caso el seguro de vida mantenga un componente de ahorro
DE

o inversión.
n cas
Datos para la devolución de dinero (en ccaso aplique):
Se deberá completar todos los datos de todas maneras, sin excepción alguna

La cuenta donde se realizará

izará
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debe
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del Co
Contr
Contratante
ntr de la pól
póliza:
O

A) nta
ta ba
Depósito en cuenta bancaria:
Elegir A) o B) y según eso completar

PL

Entidad financiera: BCP Ahorros BCP Corriente BCP Maestra BBVA Scotiabank
(14
14 dígitos) (13
13 dígitos) (13 dígitos) (20 dígitos) (10 dígitos)
todos los campos

EM

Ti neda: Dóla
Tipo de moneda: Dólares
res ( ) So
Dólares Sol
les
es ( )
Soles
GScotiabank:
Scotiabank: si bien la cuenta viene con 14 dígitos, se deberán retirar los 2 primeros y los 2 últimos.
EJ

B) Abono en otros
A os ba
ban
bancos
ncos
cos (colocar el número de cuenta interbancario
interbancario)
Nombre de la entidad financiera:
Tipo de moned
mone
moneda: Dólares ( ) Soles
les ( )
(Es
Es necesario registrar los 20 dígitos de la cuenta incluyendo códigos interbancarios).
(Tomar nota de quéué tipo d
de cambio será considerado por la entidad financiera a la cual se realice la transferencia).

(Es importante considerar que los abonos bancarios se realizan en moneda nacional al tipo de cambio de la SBS correspondiente al día del pago).
El monto de la prima a devolver por el periodo no transcurrido del seguro será pagado íntegramente dentro de los treinta (30) días
posteriores a la solicitud de resolución del contrato en la cuenta que ha señalado.
(3) De no completar el formulario con su información bancaria, a partir del día 30 de solicitada la resolución (contando ese mismo día
inclusive) podrá acercarse a la ventanilla de cualquier agencia del BBVA para recibir la devolución. El monto estará a su disposición, en
Cód.3150 -Noviembre 2022

ventanilla, durante el plazo de 6 meses, luego de los cuales deberá contactarse con Pacifico para solicitar que se le habilite nuevamente el
pago por ventanilla.

En caso la resolución sea del producto SOAT, a través de la presente brindo mi conformidad y consentimiento para que se comunique al
MTC y a la Policía Nacional sobre la resolución del certificado SOAT, así como también dejo constancia de que, como consecuencia de la
resolución solicitada, Pacífico Seguros ya no será responsable por los siniestros que puedan darse después de la fecha de resolución del
contrato de SOAT. En caso mi certificado SOAT sea físico, dejo constancia de que estoy haciendo entrega del original del certificado y/u
original de la constancia de la denuncia policial correspondiente en caso de pérdida o robo del mismo.
Nota: el presente documento ha sido creado para agilizar y brindar seguridad a nuestros clientes durante el proceso de resolución y para
cumplir con la legislación vigente.
Si tiene una atención o reclamo sobre su seguro, puede llamarnos a nuestra Central de Información y Consultas: (01) 513 5000
(1) Aplica para productos Hogar y Autos.
(2) Aplica para Vida, Salud, Hogar y Autos.
(3) Aplica para Salud.

(*) Si su respuesta es afirmativa, debe completar la Declaración Jurada de Residencia Fiscal para Personas Naturales
Nota: Esta información tiene carácter de Declaración Jurada, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 179 de la Ley N° 26702.

No dejar preguntas sin contestar. Es obligatorio llenar por completo el formato.

f
formato.
 Formato de resolución de póliza Limpiar Formulario

* Fecha: Este formato fue entregado por

Nº

DATOS DEL CONTRATANTE QUE SOLICITA RESOLVER SU PÓLIZA.

* Nombres y apellidos / Razón social:

* Documento de identidad: DNI RUC CE Pasaporte Nº
Nota: es indispensable adjuntar fotocopia del documento de identidad vigente.
Mediante la firma del presente documento solicito resolver la póliza Nº

* Motivo por el que solicita la resolución de su póliza:

Canceló crédito Diferencias con el servicio recibido Por fallecimiento del Contratante/Asegurado
Límites de gastos Servicio de venta insatisfactorio Viajes
Duplicidad de Seguro Mejores condiciones de la competencia Venta de bien asegurado(1)
Inconforme con condiciones de póliza No recibió la póliza Migración upsell / downsell(2)

*¿Usted ha nacido y/o tiene nacionalidad en EE.UU. y/o tiene permiso de residencia en dicho país y/o tiene residencia fiscal/tributaria en un
país distinto a Perú? Sí (*) No

Firma del Contratante Firma del Asegurado Firma del Asesor

(solo si fuera una persona DNI/RUC/CE/Pasaporte:
distinta al Asegurado)
DNI/RUC/CE/Pasaporte:
Si el Contratante es una persona jurídica, es necesario el sello de la empresa y la firma del representante legal.
:
Como consecuencia de la resolución de tu seguro terminará la cobertura otorgada y de corresponder, la compañía: 1) devolverá la prima
pagada asignada al periodo no devengado y 2) liquidará el valor de rescate en caso el seguro de vida mantenga un componente de ahorro
o inversión.
Datos para la devolución de dinero (en caso aplique):

La cuenta donde se realizará la devolución debe ser del Contratante de la póliza:

Depósito en cuenta bancaria:

Entidad financiera: BCP Ahorros BCP Corriente BCP Maestra BBVA Scotiabank
(14 dígitos) (13 dígitos) (13 dígitos) (20 dígitos) (10 dígitos)

Tipo de moneda: Dólares ( ) Soles ( )

GScotiabank: si bien la cuenta viene con 14 dígitos, se deberán retirar los 2 primeros y los 2 últimos.

Abono en otros bancos (colocar el número de cuenta interbancario)

Nombre de la entidad financiera:
Tipo de moneda: Dólares ( ) Soles ( )
(Es necesario registrar los 20 dígitos de la cuenta incluyendo códigos interbancarios)
(Tomar nota de qué tipo de cambio será considerado por la entidad financiera a la cual se realice la transferencia).

(Es importante considerar que los abonos bancarios se realizan en moneda nacional al tipo de cambio de la SBS correspondiente al día del pago).
El monto de la prima a devolver por el periodo no transcurrido del seguro será pagado íntegramente dentro de los treinta (30) días
Cód.3150 -Noviembre 2022

posteriores a la solicitud de resolución del contrato en la cuenta que ha señalado.

(3) De no completar el formulario con su información bancaria, a partir del día 30 de solicitada la resolución (contando ese mismo día
inclusive) podrá acercarse a la ventanilla de cualquier agencia del BBVA para recibir la devolución. El monto estará a su disposición, en
ventanilla, durante el plazo de 6 meses, luego de los cuales deberá contactarse con Pacifico para solicitar que se le habilite nuevamente el
pago por ventanilla.
En caso la resolución sea del producto SOAT, a través de la presente brindo mi conformidad y consentimiento para que se comunique al
MTC y a la Policía Nacional sobre la resolución del certificado SOAT, así como también dejo constancia de que, como consecuencia de la
resolución solicitada, Pacífico Seguros ya no será responsable por los siniestros que puedan darse después de la fecha de resolución del
contrato de SOAT. En caso mi certificado SOAT sea físico, dejo constancia de que estoy haciendo entrega del original del certificado y/u
original de la constancia de la denuncia policial correspondiente en caso de pérdida o robo del mismo.
Nota: el presente documento ha sido creado para agilizar y brindar seguridad a nuestros clientes durante el proceso de resolución y para
cumplir con la legislación vigente.
Si tiene una atención o reclamo sobre su seguro, puede llamarnos a nuestra Central de Información y Consultas: (01) 513 5000
(1) Aplica para productos Hogar y Autos.
(2) Aplica para Vida, Salud, Hogar y Autos.
(3) Aplica para Salud.

(*) Si su respuesta es afirmativa, debe completar la Declaración Jurada de Residencia Fiscal para Personas Naturales
Nota: Esta información tiene carácter de Declaración Jurada, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 179 de la Ley N° 26702.
No dejar preguntas sin contestar. Es obligatorio llenar por completo el formato.