CAMBIOS / ACLARACIONES

No. Solicitud/Póliza _________________

PARA SER LLENADO POR EL SOLICITANTE, ASEGURADO O CONTRATANTE

DATOS DEL SOLICITANTE, ASEGURADO O CONTRATANTE
Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)

IMPORTANTE: en caso de “Cambio de Contratante, Cambio de Beneficiarios o Alta de Cuenta”, favor de llenar el
formato correspondiente. El Agente de Seguros SÓLO podrá hacer aclaraciones correspondientes a errores
ortográficos, teléfonos, correo y día de cobro subsecuente, en caso contrario deberá estar firmado por el
Solicitante, Asegurado o Contratante.

Favor de marcar con una X el cambio / aclaración que desea realizar a la Solicitud / Póliza en referencia:

Datos Generales Asegurado Contratante

Nombre

Fecha de Nacimiento

R.F.C. / CURP

Lugar de Nacimiento

Estado Civil

Domicilio

Teléfonos y Correo

Ocupación

Nombre y Giro de Empresa

Ingresos

Historial de Seguros

Beneficiarios*
*Sólo por error ortográfico

Datos de Cobranza

Día de Cobro Subsecuente

Frecuencia de Pago

Prudential Seguros México, S.A. de C.V. • Av. Santa Fe N° 428 • Piso 7 • Downtown Torre II • Colonia Santa Fe Cuajimalpa
• Cuajimalpa de Morelos • 05348 • Ciudad de México • Tel: (55) 11 03 70 00 • www.prudentialseguros.com.mx
 CAMBIOS / ACLARACIONES

Coberturas

Disminución de Suma Asegurada Seguro Saldado

Cancelación de Cobertura Adicional Renovación de Cobertura Adicional

Conversión

Otro

Duplicado de Póliza Reasignación de agente

Préstamo

A quedar de la siguiente forma:

Reserva Prudential (de acuerdo a la moneda de la póliza)

Inclusión Prima: Suma Asegurada:

Cancelación* Todos Detallar el ID de los programas a cancelar:

Algunos

* Especifíque el motivo de cancelación de Reserva Prudential:

Firma del Solicitante, Asegurado o Contratante Nombre, firma y clave del Agente de Seguros
MKT-E-OP006-ABRIL 2021 SPA

Lugar Fecha
En cumplimiento a lo dispuesto en el articulo 202 de Ia Ley de lnstituciones de Seguros y de Fianzas,
Ia documentación contractual y Ia nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante Ia Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del 17 de mayo del 2019, con
el número de registro CGEN-S0106-0025-2019.

Prudential Seguros México, S.A. de C.V. • Av. Santa Fe N° 428 • Piso 7 • Downtown Torre II • Colonia Santa Fe Cuajimalpa
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