FORMULARIO DE RECEPCION DE DOCUMENTOS

Fecha:
RESCATES, PRESTAMOS Y RETIROS PARCIALES Oficina:

Caso Salesforce:
Señores:
La Positiva Vida
Referencia: Atención de Siniestros Vida

1. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR:

Nombres y Apellidos: DNI:

Dirección:

Distrito: Provincia:

Referencia:

Correo electrónico:

Teléfono fijo: Celular:

2. DATOS DE LA POLIZA:

Tipo de producto:

Póliza Núm:

3. COBERTURA SOLICITADA:
* Para solicitar cualquiera de estas coberturas se tiene como requisito basico estar al dia en el pago de primas

COBERTURA: CONSIDERACIONES:

- RESCATE* (Poliza vigente más de 2 años) Valor garantizado aprox. sin considerar descuentos:
-----------

- PRESTAMO** (Poliza vigente más de 2 años) Para Vida el monto maximo es 80% del valor garantizado a la fecha
Para renta particular depende de la renta mensual recibida

- RETIRO APORTE EXTRAORDINARIO

** Para renta particular, el monto maximo a prestar se determina en la evaluación y no requiere un minimo de años.
4. DOCUMENTOS ENTREGADOS:

DNI de Asegurado (copia legible) Ultima boleta de pago (opcional)

Copia de Póliza (opcional) VOUCHER O APERTURA DE CUENTA:

Por medio de la presente autorizo a La Positiva Vida Seguros y Reaseguros a realizar el pago de la indemnización que me corresponde por la solicitud presentada en la cuenta
bancaria detallada a continuación:

Cta. de Ahorros Cta. Corriente

Banco:
Soles Dólares

Nro. Cuenta Bancaria

Nro. Cuenta Interbancaria (CCI)

La moneda de la cuenta bancaria debe ser la misma que la moneda de la Póliza. Si son diferentes no se procederá a registrar la cuenta bancaria para el pago d el rescate o prestamo
solicitando nuevamente al BENEFICIARIO el envío de una nueva cuenta en la moneda correspondiente. o cambiando la forma de pag o.

La confirmación del abono será enviada a la dirección de correo electrónico indicada en el presente documento.
* Declaro bajo juramento que toda la información que he proporcionado en la presente declaración son verdaderas, exactas y se encuentran actualizadas.
* La información correspondiente a domicilio, teléfono y correo electrónico de l asegurado debe ser llenada de forma obligatoria. El declarante autoriza a
la Positiva Vida para que todas las comunicaciones necesarias para la evaluación, calificación y liquidación del la operación sean remitidas por
cualquiera de los medios consignados en este documento. FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR