Capítulo 15 - Principios de Cirugía Oncológica

Universidad
del Valle de México UVM
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Manual de Oncología, 6e
Capítulo 15: Principios de cirugía oncológica
Rosa Angélica Salcedo Hernández; Ángel Herrera Gómez; Gonzalo Montalvo Esquivel
Introducción
La cirugía es el tratamiento más antiguo para el cáncer y por muchos años durante su desarrollo (después de la introducción de la anestesia y la
antisepsia) se ha considerado como el único tratamiento que ofrece un mayor patrón de cura. Durante los últimos años, la cirugía oncológica jugó un
papel importante en el tratamiento, así como en la prevención, diagnóstico, paliación y rehabilitación del paciente.
Durante el siglo XX, los avances tecnológicos permitieron que la cirugía oncológica evolucionara desde un acceso abierto, radical y algunas veces
deformante hasta un acceso de invasión mínima (debido al impulso de la laparoscopia y la cirugía robótica), también preservador de órganos, sin
afectar el pronóstico oncológico en pacientes y tipos de cáncer específicos y seleccionados.
Ahora, el tratamiento del cáncer es multimodal, por lo que la cirugía juega un papel importante pero no exclusivo y muchas veces la combinación con
la radioterapia y quimioterapia permite patrones de cura y control de la enfermedad más altos. Hoy en día, el conocimiento amplio y creciente del
comportamiento biológico de la enfermedad y del patrón de diseminación de la misma según su localización permiten al cirujano tomar la mejor
decisión junto con el radioterapeuta y el oncólogo médico acerca del momento más oportuno de la cirugía y poder ofrecerle al paciente un manejo
personalizado que permita un mejor éxito del tratamiento.
Prevención del cáncer
La prevención es una acción anticipada para evitar la aparición de una enfermedad. En los últimos tiempos, en la cirugía oncológica se ha abogado por
la cirugía preventiva en aquellos pacientes que corren un mayor riesgo de desarrollar un cáncer subsecuente debido a condiciones genéticas o
congénitas. La cirugía profiláctica es un proceso complejo que requiere una clara comprensión de la historia natural de la enfermedad, así como una
apreciación real del beneficio y riesgo potencial del procedimiento en un individuo sano, pero también de las probables secuelas a largo plazo de la
intervención quirúrgica.
El cáncer de mama es una de las entidades donde más se ha investigado sobre las anormalidades genéticas que condicionan un riesgo incrementado
de desarrollar esta enfermedad. La mutación de los genes BRCA1 y BRCA2 es de las alteraciones más comunes aunque no la única, porque existen
otras como el síndrome de LiFraumeni, el síndrome de Cowden y el síndrome de PeutzJeghers, entre varias más.1
El riesgo de desarrollar cáncer de mama en pacientes con mutación BRCA1 y BRCA2 se ha estimado en 56 a 84%. Los análisis retrospectivos con
promedio de seguimiento de 13 a 14 años muestran que la mastectomía bilateral profiláctica disminuye el riesgo de desarrollar cáncer de mama hasta
en 90%.2 Asimismo, los pacientes con BRCA1 y BRCA2 que se someten a salpingooforectomía profiláctica muestran una disminución del riesgo de
cáncer de mama de casi 50%.3 Sobre todo, lo anterior es verdadero en los pacientes con BRCA2 que tienden a desarrollar cáncer de mama
dependiente de hormonas. La mastectomía bilateral realizada para reducción del riesgo debe incluir la resección de todo el tejido mamario. En
cambio, la disección axilar no se requiere en este tipo de procedimiento, así como tampoco la del ganglio centinela.4
Además, en los pacientes con las mutaciones (BRCA1 y BRCA2), la salpingooforectomía bilateral está indicada con el fin de disminuir el riesgo de
cáncer de ovario, cuyo riesgo se incrementa en 15 a 25% en las portadoras de BRCA2 mutado y en 25 a 40% en las portadoras de BRCA1.5 La
salpingooforectomía profiláctica se recomienda debido al alto patrón de mortalidad del cáncer ovario y a la falta de un método de tamizaje efectivo. La
cirugía disminuye el riesgo de cáncer de ovario en 96%, pero permanece un riesgo de 5% de desarrollar cáncer primario de peritoneo. De manera
adicional, se ha reportado un hallazgo incidental de esta neoplasia de 3% en el reporte histopatológico definitivo.6 La salpingooforectomía puede
realizarse a través de un acceso de invasión mínima, con una recuperación posoperatoria más rápida.
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El cáncer gástrico es la cuarta causa más común de cáncer en el mundo.7 Mientras que la mayoría de los cánceres de origen gástrico se considera de
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tipo esporádico, se estima que 5 a 10% tiene un componente familiar y 3 a 5% se relaciona con síndromes de predisposición inherentes.8 El cáncer
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gástrico difuso hereditario es un síndrome autosómico dominante que se caracteriza por el desarrollo de un cáncer gástrico predominantemente de
tipo difuso que se presenta en edad joven. La mutación que se reporta más a menudo (30 a 50%) se encuentra en el gen supresor de tumor CDH1. Los
cáncer de ovario, cuyo riesgo se incrementa en 15 a 25% en las portadoras de BRCA2 mutado y en 25 a 40% en las portadoras de BRCA1.5 La
salpingooforectomía profiláctica se recomienda debido al alto patrón de mortalidad del cáncer ovario y a la falta de un método de tamizaje efectivo. La
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cirugía disminuye el riesgo de cáncer de ovario en 96%, pero permanece un riesgo de 5% de desarrollar cáncer primario de peritoneo. De manera
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adicional, se ha reportado un hallazgo incidental de esta neoplasia de 3% en el reporte histopatológico definitivo.6 La salpingooforectomía puede
realizarse a través de un acceso de invasión mínima, con una recuperación posoperatoria más rápida.
El cáncer gástrico es la cuarta causa más común de cáncer en el mundo.7 Mientras que la mayoría de los cánceres de origen gástrico se considera de
tipo esporádico, se estima que 5 a 10% tiene un componente familiar y 3 a 5% se relaciona con síndromes de predisposición inherentes.8 El cáncer
gástrico difuso hereditario es un síndrome autosómico dominante que se caracteriza por el desarrollo de un cáncer gástrico predominantemente de
tipo difuso que se presenta en edad joven. La mutación que se reporta más a menudo (30 a 50%) se encuentra en el gen supresor de tumor CDH1. Los
pacientes que portan esta mutación presentan un riesgo de 70% a lo largo de su vida de sufrir un cáncer gástrico y una elevada probabilidad de cáncer
de mama lobulillar. La gastrectomía total profiláctica se recomienda en pacientes asintomáticos que desean erradicar el riesgo de padecer un cáncer
gástrico difuso al tomar en consideración que esta enfermedad es mortal y su detección temprana difícil debido a su multicentricidad y a que al
estudio endoscópico la mucosa gástrica puede parecer normal;9 pese a ello, son factibles los focos microscópicos de tumor imposibles de identificar a
la observación macroscópica.10
La poliposis adenomatosa familiar es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que se caracteriza por la aparición de cientos a miles de
adenomas tubulares en colon y recto. En 25% de los pacientes se presenta como el primer caso en la familia.11 La edad promedio de desarrollo del
adenoma es a los 17 años y la de aparición de un cáncer colorrectal es en promedio a los 40 años. Los pacientes con este síndrome deben someterse a
una colonoscopia anual desde los 12 años de edad o antes si tienen síntomas.12 Se recomienda que la cirugía profiláctica se realice al final de la
adolescencia o a los 20 años. Las opciones quirúrgicas son colectomía con anastomosis rectoileal, proctocolectomía con anastomosis ileoanal o
proctocolectomía con ileostomía permanente. El número y tamaño de los pólipos rectales permiten decidir si es seguro conservar el recto en su
lugar.13
Una de las consecuencias más trascendentes de la colitis ulcerativa crónica activa y de la enfermedad de Crohn es el desarrollo de cáncer colorrectal,
con un riesgo incrementado de 30% en pacientes afectados mayores de 35 años de edad. El tratamiento de estos pacientes es la proctocolectomía
profiláctica con anastomosis ileoanal debido a que las lesiones malignas sincrónicas y metacrónicas son frecuentes.14
La criptorquidia es una anomalía poco común entre los varones y afecta sólo 2 a 4% de ellos. Comparado con la población general, este trastorno
implica un riesgo aumentado de 5 a 10 veces de padecer cáncer testicular, por lo que se recomienda realizar la orquidopexia entre los 6 y 12 meses de
vida y, si no se realiza a dichas edades, estaría indicada la orquiectomía en edades mayores al momento del diagnóstico.15
Diagnóstico y evaluación de la extensión de la enfermedad
El estudio histopatológico es el estándar de oro en el diagnóstico de las enfermedades neoplásicas. Debido a ello, la obtención de tejido para el
diagnóstico histológico exacto es uno de los principales papeles de la cirugía. Los principios para la obtención de este tejido por medio de una
muestra para biopsia varían de acuerdo con la historia natural del tumor. Practicar una biopsia no es un evento menor; debe evitarse contaminar los
tejidos con disecciones innecesarias o con el desarrollo de hematomas (ya que esto podría permitir la diseminación del tumor). Se debe ser cuidadoso
de tomar suficiente tejido para su evaluación, que puede necesitar la realización de estudios adicionales como los de inmunohistoquímica. Además,
hay que vigilar la adecuada fijación y orientación de la pieza. Es importante que la cicatriz de la biopsia se encuentre como parte de la resección
quirúrgica definitiva del tumor. Entre las diversas técnicas disponibles para la obtención de tejido para diagnóstico están la biopsia por aspiración con
aguja fina, la biopsia con aguja cortante, la biopsia incisional y biopsia escisional.
En la actualidad, muchas de las neoplasias se estadifican de forma quirúrgica, con lo cual se permite una adecuada evaluación de la extensión de la
enfermedad, lo que encierra implicaciones pronósticas y terapéuticas. La laparotomía estadificadora y citorreductora de los cánceres epiteliales del
ovario y el cáncer endometrial son claros ejemplos de ello. La laparotomía permite establecer el diagnóstico tisular, elimina el tumor macroscópico,
documenta la enfermedad microscópica ganglionar e implantes en la serosa peritoneal, todo lo cual aporta información de inestimable valor al
planear el tratamiento posoperatorio.
La evaluación ganglionar por medio del ganglio centinela en cáncer de mama, melanoma y vulva permite también una adecuada estadificación, que
brinda información para diferenciar a las pacientes que se beneficiarán con un procedimiento más radical.
Tratamiento del cáncer
La cirugía puede ser un tratamiento curativo para pacientes con tumores sólidos, cuando el tumor aún se encuentra confinado al sitio anatómico de
origen.16 La selección del tratamiento quirúrgico varía de acuerdo con el tipo de cáncer y los sitios anatómicos involucrados, si se toma en
consideración que la resección de los mismos debe practicarse con un margen de tejido sano suficiente. En los últimos años los tratamientos radicales
se han modificado de manera gradual hacia opciones quirúrgicas más conservadoras en pacientes e histologías seleccionadas como, por ejemplo, en
el cáncer de mama o en el cáncer de laringe en etapas clínicas tempranas.16 Además de estas consideraciones, hoy en día es importante considerar la
brinda información para diferenciar a las pacientes que se beneficiarán con un procedimiento más radical.
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La cirugía puede ser un tratamiento curativo para pacientes con tumores sólidos, cuando el tumor aún se encuentra confinado al sitio anatómico de
origen.16 La selección del tratamiento quirúrgico varía de acuerdo con el tipo de cáncer y los sitios anatómicos involucrados, si se toma en
consideración que la resección de los mismos debe practicarse con un margen de tejido sano suficiente. En los últimos años los tratamientos radicales
se han modificado de manera gradual hacia opciones quirúrgicas más conservadoras en pacientes e histologías seleccionadas como, por ejemplo, en
el cáncer de mama o en el cáncer de laringe en etapas clínicas tempranas.16 Además de estas consideraciones, hoy en día es importante considerar la
vía de acceso, ya que en los últimos años se desarrollaron accesos de invasión mínima que parecen no comprometer la radicalidad, los márgenes de
resección y el pronóstico oncológico del paciente. Por ejemplo, en el cáncer de laringe, se evolucionó hacia la microcirugía láser transoral, lo que
permite al paciente una buena funcionalidad de la laringe sin comprometer el tratamiento oncológico.
La laparoscopia permite la realización de múltiples procedimientos oncológicos con la ventaja de una rápida recuperación, la disminución de la
estancia intrahospitalaria, menos dolor y menores costos,17 a lo que en los últimos años se agrega el uso de robots, lo cual evita el temblor del
cirujano, y con ello asegura la disección más precisa de los tejidos, con todas las ventajas ya mencionadas para la laparoscopia.18 En Estados Unidos, la
prostatectomía radical asistida por robot se convirtió en la operación de elección.19 Es importante mencionar que se requiere una curva de
aprendizaje y una cuidadosa selección de los pacientes que puedan beneficiarse de este tipo de operaciones, por lo que el cirujano debe desarrollar
las habilidades y el criterio necesarios.
La importancia de la cirugía en el manejo de pacientes con enfermedad metastásica ha cobrado mayor valor debido a que los pacientes con un solo
sitio metastásico y control del tumor primario pueden llevarse a resección de la misma sin mayor morbilidad y así poder ofrecer un periodo libre de
enfermedad más prolongado y en algunos pacientes posibilidades de curación. Esto parece ser cierto en el caso de los sarcomas de partes blandas, en
los cuales se realiza resección de las metástasis pulmonares.20
En casos especiales, la cirugía se practica en un intento por revertir la falla de tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos conservadores u optimizar el
control local aun después de una respuesta completa a la quimioterapia o radioterapia. Tal es el caso de la cirugía de rescate luego de la
quimiorradioterapia en las vías aerodigestivas superiores que tornó un tumor irresecable en resecable, o de la cirugía complementaria luego de
obtener una respuesta completa a la quimiorradioterapia en el sitio del tumor primario y en el cuello. En esta situación, si las adenopatías originales
eran voluminosas (> 3 cm), existe un riesgo de 25% de albergar enfermedad residual; por ello, la cirugía optimiza el control local. Por último, la cirugía
puede contribuir indirectamente al tratamiento del cáncer a través de la remoción de órganos endocrinos relacionados con la progresión de la
enfermedad. Ejemplos claros de ello son la orquiectomía bilateral en el manejo del cáncer prostático metastásico y la ooforectomía bilateral en el
manejo del cáncer de mama.21
Paliación
Con frecuencia, la cirugía se requiere para el manejo de neoplasias que por la extensión de la enfermedad no son candidatas a un tratamiento
quirúrgico con intento curativo, pero que se realizan para aliviar dolor, sangrado o anormalidades funcionales (p. ej., fístulas vesicovaginales). Llevar a
cabo este tipo de operaciones tiene como fin mejorar la calidad de vida del paciente, por lo que hay que ser cuidadosos al momento de seleccionar a
los pacientes con el objetivo de no agregar mayor morbilidad al mismo.22 Además, en pacientes con obstrucción intestinal mecánica por tumor, la
realización de una derivación intestinal (estoma) permite aliviar los síntomas y, en caso de que no sea posible la cirugía, se han comenzado a utilizar
endoprótesis intestinales.23
Reconstrucción y rehabilitación
Existen notables avances en el campo de la reconstrucción y la rehabilitación. La habilidad de reconstruir defectos anatómicos puede mejorar de
manera sustancial la función y apariencia cosmética.16 La reconstrucción mamaria inmediata mediante colgajos libres o pediculados y la
reconstrucción de los defectos maxilofaciales con colgajos miocutáneos y osteomiocutáneos son una realidad de la práctica oncológica actual.24
Los colgajos microvascularizados son una gran herramienta de la reconstrucción y hacen posible cubrir amplios defectos tisulares, evitar estructuras
óseas y vasculares expuestas, reintegrar la continuidad de estructuras óseas resecadas y propiciar la adecuada función de los remanentes tisulares.
Además de los colgajos, la realización de lisis de las contracturas o la transposición de músculos permiten la restauración de la función muscular que
ha sido dañada por cirugía o radioterapia.
Conclusiones
La cirugía oncológica ha tenido un desarrollo tan grande que es ahora una especialidad en la cirugía general. El desarrollo no se refiere sólo al
conocimiento del comportamiento biológico del cáncer sino también a un desarrollo técnico que ha permitido a la cirugía perder su carácter mutilante
para dar paso a un tratamiento personalizado, el cual significa la posibilidad de efectuar cirugías preservadoras de órgano y de invasión mínima.
Los colgajos microvascularizados son una gran herramienta de la reconstrucción y hacen posible cubrir amplios defectos tisulares, evitar estructuras
óseas y vasculares expuestas, reintegrar la continuidad de estructuras óseas resecadas y propiciar la adecuada función de los remanentes tisulares.
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Además de los colgajos, la realización de lisis de las contracturas o la transposición de músculos permiten la restauración de la función muscular que
ha sido dañada por cirugía o radioterapia.
Conclusiones
La cirugía oncológica ha tenido un desarrollo tan grande que es ahora una especialidad en la cirugía general. El desarrollo no se refiere sólo al
conocimiento del comportamiento biológico del cáncer sino también a un desarrollo técnico que ha permitido a la cirugía perder su carácter mutilante
para dar paso a un tratamiento personalizado, el cual significa la posibilidad de efectuar cirugías preservadoras de órgano y de invasión mínima.
La cirugía forma parte integral del tratamiento y diagnóstico oncológico pero no es la única, ya que el tratamiento multimodal ha demostrado mejor
éxito a largo plazo. El entrenamiento adecuado para desarrollar las habilidades necesarias para el manejo del cáncer es indispensable para ofrecer al
paciente un tratamiento óptimo. Es importante continuar con el desarrollo de la cirugía, para lo cual se ha de fomentar que los cirujanos participen
cada vez más en la investigación clínica y no sólo en el desarrollo de las habilidades técnicas.
Referencias
1. Ford D, Easton DF, Stratton M, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The
Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet, 1998;62:676–689. [PubMed: 9497246]
2. Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers. J Natl Cancer
Inst, 2001;93:1633–1637. [PubMed: 11698567]
3. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, et al. Riskreducing salpingooophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med,
2002;346:1609–1615. [PubMed: 12023992]
4. NCCN cancer guidelines version 3. 2014. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. [Acceso 1 jul 2014.]
5. Struewing JP, Hartge P, Wacholder SN, et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among ashkenazi jews. N
Engl J Med, 1997;336(20):1401–1408. [PubMed: 9145676]
6. Finch A, Beiner M, Lubinski J. Salpingooophorectomy and the risk of ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or
BRCA2 mutation. JAMA, 2006;296(2):185–192. [PubMed: 16835424]
7. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce
cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol, 2006;24:2137–2150. [PubMed: 16682732]
8. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman DJ, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and
directions for future research. J Med Genet, 2010;47:436. [PubMed: 20591882]
9. Mastoraki A, Danias N, Arkadopoulos N, Sakorafas G, Vasiliou P, Smyrniotis V. Prophylactic total gastrectomy for hereditary diffuse gastric cancer.
Review of the literature. Surg Oncol, 2011;20:e223–e226. [PubMed: 21872467]
10. Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized
Dutch Gastric Cancer Group Trial. J Clin Oncol, 2004;22:2069–2077. [PubMed: 15082726]
11. Aretz S, Uhlhaas S, Caspari R, Mangold E, Pagenstecher C, Propping P, et al. Frequency and parental origin of de novo APC mutations in familial
adenomatous polyposis. Eur J Hum Genet, 2004;12(1):52–58. [PubMed: 14523376]
12. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008:
a joint guideline from the American Cancer Society, the US MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology.
Cancer J Clin, 2008;58(3):130–160.
13. Vasen HF, Möslein G, Alonso A. Guidelines for the clinical management of familial adenomatous polyposis (FAP). Gut, 2008:57(5):704–713.
[PubMed: 18194984]
Capítulo 15: Principios de cirugía oncológica, Rosa Angélica Salcedo Hernández; Ángel Herrera Gómez; Gonzalo Montalvo Esquivel
14. Rogler G. Chronic ulcerative colitis and colorectal cancer. Cancer Lett, 2014;345(2):235–241. [PubMed: 23941831] Page 4 / 5
15. Hutson JM, Balic A, Nation T. Cryptorchidism. Semin Pediatr Surg, 2010;19(3):215–224. [PubMed: 20610195]
12. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008:
a joint guideline from the American Cancer Society, the US MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology.
Access Provided by:
Cancer J Clin, 2008;58(3):130–160.
13. Vasen HF, Möslein G, Alonso A. Guidelines for the clinical management of familial adenomatous polyposis (FAP). Gut, 2008:57(5):704–713.
[PubMed: 18194984]
14. Rogler G. Chronic ulcerative colitis and colorectal cancer. Cancer Lett, 2014;345(2):235–241. [PubMed: 23941831]
15. Hutson JM, Balic A, Nation T. Cryptorchidism. Semin Pediatr Surg, 2010;19(3):215–224. [PubMed: 20610195]
16. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA (ed). Cancer. Principles and practice of oncology, 9a. ed. Filadelfia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins, 2011:273.
17. Jenckel F, Knecht R. State of the art in the treatment of laryngeal cancer. Anticancer Res, 2013;33:4701–4710. [PubMed: 24222104]
18. Tanis PJ, Buskens CJ, Bemelman WA. Laparoscopy for colorectal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2014;28(1):29–39. [PubMed: 24485253]
19. Ali A, Nguyen DP, Tewari A. Robot assisted laparoscopic prostatectomy in 2013. Minerva Chir, 2013;68(5):499–451. [PubMed: 24101007]
20. Cardona K, Williams R, Movva S. Multimodality therapy for advanced or metastatic sarcoma. Curr Probl Cancer, 2013;37(2):74–86. [PubMed:
23719332]
21. Pezaro C, Omlin A, Lorente D, de Bono J. Management of patients with castrationresistant disease. Hematol Oncol Clin North Am,
2013;27(6):1243–1260. [PubMed: 24188261]
22. Krouse RS, Nelson RA, Farrell BR, Grube B, Juárez G, Wagman LD, et al. Surgical palliation at a cancer center: incidence and outcomes. Arch Surg,
2001;136(7):773–778. [PubMed: 11448388]
23. Laval G, MarcelinBenazech B, Guirimand FJ. Recommendations for bowel obstruction with peritoneal carcinomatosis. Pain Symptom Manag,
2014;48(1):75–91.
24. Santamaría E, Granados M, BarreraFranco JL. Radial forearm free tissue transfer for head and neck reconstruction: versatility and reliability of a
single donor site. Microsurgery, 2000;20:195–201. [PubMed: 10980521]

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