DECLARACIÓN JURADA DE IMPOSIBILIDAD DE VERIFICACIÓN DE IDENTIDAD BIOMÉTRICA

I. DATOS PERSONALES DEL CLIENTE: (llenar los datos)

Razón Social: ______________________________________________________________________

RUC: _____________________________________________________________________________

Representante Legal: ________________________________________________________________

Documento legal de Identificación: _____________________________________________________

II: CAUSAL INDICADA POR LA EMPRESA OPERADORA: (marcar con X una de las opciones)

_________ Discapacidad física que impide someterse a la verificación biométrica de huella dactilar

_________ Huella dactilar desgastada que me imposibilite realizar la verificación biométrica

_________ Falla en la conectividad con la base de datos de Reniec.

III. INFORMACIÓN OBLIGATORIA:

Nombre del Padre _______________________________________________________________

Nombre de la Madre _______________________________________________________________

Distrito de Nacimiento_______________________________________________________________

IV. DATOS DEL PUNTO DE VENTA

NOMBRE DEL CONSULTOR O DACE ____________________________________________________

V. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE NO A PODIDO REALIZARSE LA VERIFICACIÓN BIOMÉTRICA

Firma del RRLL: _____________________________________________________________________

Nº Doc. Identidad: ___________________________________________________________________

Fecha_________________________________________ Hora _______________________________