DECLARACIÓN JURADA DE IMPOSIBILIDAD DE VERIFICACIÓN DE IDENTIDAD

BIOMÉTRICA

Nº de Orden:

I. DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

Persona Natural Persona Jurídica

Apellidos y Nombres/ Razón social: ______________________________________________

Documento Legal de Identificación:
DNI : _________________ RUC: ________________________
Representante Legal (Apellidos y Nombres): _______________________________________
Documento Legal de Identificación: _____________________

II. CAUSAL INDICADA POR LA EMPRESA OPERADORA:

Discapacidad física que me impide someterme a la verificación biométrica de huella dactilar.

Huella dactilar desgastada que me imposibilita realizar la verificación biométrica.

Fallas en la conectividad con la base de datos del RENIEC.

III. INFORMACIÓN OBLIGATORIA:

Nombre del padre: __________________________________________________________

Nombre de la madre: ________________________________________________________
Distrito de nacimiento: _______________________________________________________

IV. SERVICIOS MÓVILES CONTRATADOS:

Nº de Guía de Remisión

V. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE, EN LA CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS ANTES

MENCIONADOS NO HA PODIDO REALIZARSE LA VERIFICACIÓN BIOMÉTRICA.

_______________, _____ de ___________ del ______

_________________________________
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