Introducción a Sistemas TCI (Target Control Infusion)

Germán Soto
Médico Anestesiólogo
Área Farmacología aplicada a la anestesia

Definición y componentes

Los sistemas TCI (Target Control Infusion) representan una alternativa de infusión de
drogas endovenosas, que permiten al anestesiólogo seleccionar una concentración
plasmática o en sitio de efecto (llamada concentración target), para obtener un efecto
en particular como profundidad hipnótica o analgésica, ajustando la concentración
según el requerimiento. No es un sistema anestésico completo porque es el
anestesiólogo el que, en base a la evaluación clínica, toma las decisiones de aumentar o
disminuir la concentración calculada.

Un sistema TCI tiene tres componentes básicos: un microprocesador, una interface y un

dispositivo de infusión (la bomba infusora) (1).

En el microprocesador alberga el software que contiene los modelos farmacocinéticos

para cada droga, realiza los cálculos matemáticos necesarios para estimar
concentraciones objetivo, controla y monitoriza a la bomba infusora. La interface
permite al usuario introducir los datos específicos del paciente como peso, sexo, edad,
género y seleccionar la droga a infundir. La bomba infusora es de alta precisión
permitiendo infundir velocidades entre 0,1 a 1200 ml/h.

Los sistemas TCI son construidos en base a modelos farmacocinéticos de tres

compartimientos, que representan en forma simple, todos los compartimientos en los
cuales las drogas se distribuyen. Este modelo considera un V1: volumen de distribución
central (plasma y órganos que reciben alto flujo), V2: volumen periférico rápido
(tejidos de flujo medio como el muscular) y V3: volumen periférico lento (tejidos de
bajo flujo como el adiposo). El sitio de acción de los fármacos o biofase es representado
por otro compartimiento llamado Compartimiento Efector o Sitio de Efecto. Los
movimientos que realiza la droga dentro de los compartimientos son representados por
constantes de transferencia (2).

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La razón por la cual la farmacocinética tricompartimental es aceptada se debe a que
puede transformar ecuaciones exponenciales en concentraciones plasmáticas estimadas.

Sus características más relevantes son:

 Describen razonablemente bien estudios poblacionales.

 Conservan la linealidad del sistema (si se dobla la dosis, se dobla la

concentración).

 Transforman matemáticamente una forma exponencial no intuitiva a una forma

compartimental intuitiva (3).

Por lo tanto, la infusión de la bomba no es fija a lo largo del tiempo, sino que el
programa computacional va realizando variaciones de la infusión para lograr mantener
la concentración plasmática deseada que ingresó el operador, o sea la concentración
target.

El microprocesador (que puede estar incorporado en la bomba o ser una computadora

externa), controla mediante algoritmos la cantidad de droga infundida, asegurando
mantener la concentración target en forma constante. Se puede diferenciar la infusión
convencional de los sistemas TCI de la siguiente manera:

 Infusión continua convencional:

Infusión constante

Concentraciones plasmáticas estimadas aumentan con el tiempo

 TCI:

Concentraciones plasmáticas estimadas constante

Infusión disminuye con el tiempo (4)

La cinética tricompartimental es limitada en los primeros minutos iniciales, momento de

alta inestabilidad. Aquí es donde el modelo se muestra más vulnerable a error. Se debe a
la simplificación de la proyección de la curva de decaimiento hacia un punto inicial 0.
Las muestras tomadas alrededor del primer minuto posterior al bolo pueden
sobredimensionar dicha curva, en concentración 0 (5).

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 Desarrollo y nomenclatura

En 1968 Kruger-Theimer halló las ecuaciones específicas para mantener

concentraciones plasmáticas constantes de drogas en infusión endovenosa. Ese modelo
de dos compartimientos fue descripto como esquema BET (bolo, eliminación,
transferencia) (6). Esta teoría fue desarrollada y aplicada por Vaughan y Tucker en
estudios posteriores (7), (8). En 1981 Schwilden y cols conectaron un microprocesador a
una bomba de infusión y demostraron la aplicación clínica del esquema BET, propuesto
por Kruger-Theimer (9).

Estudios posteriores demostraron que la mayoría de las drogas en anestesia son

representadas en modelos de tres compartimientos. Muchos algoritmos han sido
documentados tanto para lograr concentraciones target en plasma y concentraciones en
sitio de efecto.

Desde los años 90 se han desarrollado software para estos sistemas:

 STANPUMP (Steven Shafer, Universidad de Standford, USA)

 STELPUMP (Johan Coetzee, Universidad de Stellenbosch, South Africa)

 RUGLOOP (Michel Struys, Universidad de Ghent, Bélgica)

Los diferentes investigadores usaron diferente terminología para describir sus sistemas:

 CATIA (Computer-assisted total intravenous anesthesia) (10)

 TIAC (Tritation of intravenous agents by computer) (11)

 CACI (Computer-assisted continuous infusión) (12)

 CCIP (Computer-controlled infusión pump) (13)

 TCI (Target Control Infusion) (14)

En consenso, los investigadores acordaron adoptar el término TCI, el cual fue publicado
en Anesthesiology. Otra nomenclatura que menciona este artículo se refiere la manera
de llamar el lugar donde se trata llegar con la droga, ya sea plasma o sitio de efecto. Así
tenemos:

 CpT: target a concentración plasmática (definida por el operador)

 CeT: target a concentración en sitio de efecto (definida por el operador)

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  CpM: medición de concentración plasmática (para estimar precisión de la bomba)

 CpCALC: concentración plasmática calculada (calculada por la computadora)

 CeCALC: concentración en sitio de efecto calculada (calculada por la

computadora) (14)

El primer TCI comercializados fue DIPRIFUSOR®, un microprocesador incluido en

una bomba infusora, manufacturado en diferentes países, excepto USA. El desarrollo de
DIPRIFUSOR, incluyendo los conceptos farmacocinéticos (15) y la tecnología asociada
(16), (17)
han sido descriptas detalladamente.

Actualmente, luego de la primera generación de sistemas TCI, nuevos sistemas han sido

desarrollados. Esta generación se la conoce con el nombre de “Open TCI systems”, y

dos de ellos son ampliamente utilizados: Alaris Asena®PK (Alaris Medical Systems,
Basingstoke, UK) y Base Primea® (Fresenius, Brzins, France). En Chile se desarrolló
ANESTFUSOR®, software que puede ser conectado a bombas infusoras (18). En nuestro
país fue desarrollado CINETICA PALM®, diseñado para simulación de infusión drogas
(19)
.

Ventajas

Estas son algunas de las ventajas que ofrece este modo de infusión de drogas:

 Mejora el control y la predictibilidad del efecto farmacodinámico logrado.

 Alcanza rápidamente concentraciones terapéuticas y las mantiene constantes.

 Control de sobredosis mediante el aumento paulatino de concentraciones

buscadas en pacientes de edad avanzada.

 Rápidos cambios en concentraciones plasmáticas.

 Mejora la titulación de la droga.

 Evita concentraciones pico y posibles riesgos asociados a toxicidad.

 No son necesarios cálculos matemáticos.

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  Brinda ajustes automáticos por diferencia en peso, índice de masa magra, edad y
género si el modelo cinético lo permite.

 La visualización de concentraciones en sitio de efecto facilita la titulación de

concentraciones plasmáticas.

 Estima el tiempo necesario para lograr una concentración plasmática mas baja.

 Recuperación automática de la concentración target con los cambios de jeringas.

 Moderna y más lógica aproximación de la distribución de la droga (4).

Como funciona un sistema TCI

Los sistemas TCI son programados en base modelos farmacocinéticos que

matemáticamente describe los procesos de distribución y eliminación de las drogas.

El operador selecciona una concentración target deseada con la cual se pretende lograr
un efecto determinado (ejemplo concentración plasmática target de propofol 6 ug/ml
para realizar inducción anestésica) (Fig 1). La bomba administra una rápida infusión
para llenar el volumen central. Cuando el sistema calcula que la concentración target
introducida se ha alcanzado, detiene la infusión rápida y comienza una infusión más
lenta que gradualmente disminuye, reemplazando la “perdida” de droga por distribución
y eliminación. Por razones prácticas los actuales sistemas TCI repiten los cálculos y
modifican el ritmo de infusión a intervalos de 10 segundos. Paralelamente y en tiempo
real, en la interface se puede observar el ascenso progresivo de la concentración
plasmática tanto en forma numérica como en forma gráfica. También se puede observar
la concentración estimada en sitio de efecto, con lo cual el operador realiza una doble
titulación: una directa a plasma y una indirecta a sitio de efecto. Los sistemas TCI puede
programarse para obtener concentraciones target a sitio efector, pero este punto excede
esta descripción.

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 Fig 1. Simulador Rugloop®. TCI a plasma con propofol (Modelo March) 6 ug/ml.

Cuando el operador disminuye la concentración target para un nuevo efecto anestésico

(siguiendo el ejemplo anterior, disminuimos a 2 ug/ml de propofol para realizar el
mantenimiento de la hipnosis), el sistema detiene la infusión, y espera hasta que la
concentración plasmática actual alcance la nueva concentración target (Fig 2).

Fig 2. Simulador Rugloop®. TCI a plasma con propofol (Modelo March) 2 ug/ml.

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Una vez que el sistema estima que la concentración plasmática ha alcanzado la nueva
concentración target, reinicia nuevamente la infusión, ahora a una velocidad menor que
permita mantener dicha concentración a lo largo del tiempo (Fig 3).

Fig 3. Simulador Rugloop®. TCI a plasma con propofol (Modelo March) 2 ug/ml.

Finalizado el procedimiento quirúrgico se detiene la infusión y el sistema calcula el

tiempo decremental o sea el tiempo necesario para que la concentración target llegue a
un determinado valor. Para propofol dicho valor es 1 ug/ml de concentración
plasmática, ya que es el valor en que el 50 % de los pacientes se despiertan, el cual le
corresponde un tiempo decremental de unos 5 minutos.

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 TCI a concentración plasmática en la práctica clínica

A continuación, se describe una pauta para la utilización de TCI en una cirugía

convencional de estrés quirúrgico moderado (colecistectomía video laparoscópica), en
paciente ASA I. La dosis target será modificada de acuerdo a las respuestas
hemodinámicas y variabilidad farmacodinámica individual del paciente. En caso de
monitoreo con BIS, la hipnosis será reflejada con valores entre 40 y 60.

Propofol:

 Modelo farmacocinético de Marsh(*1)

Inducción:

Cp 6 ug/ml (ptes no premedicados)(23, 24)

Cp 4 ug/ml (ptes premedicados) (23, 24)

Mantenimiento:

Cp 2 ug/ml (coadministrado con remifentanil 2-4 ng/ml)(25)

Remifentanil

 Modelo farmacocinético de Minto(*2)

Inducción:

Cp 4 ng/ml

Mantenimiento:

Cp entre 2-8 ng/ml (coadministrado con hipnóticos)

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 Modelos farmacocinéticos

Modelo de Marsh (*1), (20)

v1 = 0,228 L/kg
v2 = 0,463 L/kg
v3 = 2,893 L/kg
k10 = 0,119
k12 = 0,112
k13 = 0,042
k21 = 0,055
k31 = 0,0033
keo = 0,26

Modelo de Minto (*2), (21)(22)

v1 = 5,1 - 0,0201 * (Edad - 40) + 0,072 * (Peso magro - 55);
v2 = 9,82 – 0,0811 * (Edad - 40) + 0,108 * (Peso magro - 55);
v3 = 5,42;
cl1 = 2,6 - 0,0162 * (Edad - 40) + 0,0191 * (Peso magro - 55);
cl2 = 2,05 - 0,0301 * (Edad - 40);
cl3 = 0,076 - 0,00113 * (Edad - 40);
k10 = cl1 / vc;
k12 = cl2 / vc;
k13 = cl3 / vc;
k21 = cl2 / v2;
k31 = cl3 / v3;
keo = 0,595 - 0,007 * (Edad - 40);

Consideraciones finales

El hallazgo de nuevas tecnologías y drogas con mejores perfiles cinéticos y dinámicos,

no debe descuidar considerar la anestesia como proceso perioperatorio, que lo
constituyen la evaluación preoperatoria, el intraoperatorio y el posoperatorio. Cada uno
de estos momentos será cuidadosamente planificado por el anestesiólogo, pensando en
las variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que pudiera presentar el paciente,
para entonces realizar los ajustes necesarios.

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 Bibliografía

1-Campos DM. Sistemas de infusión utilizando modelos farmacocinéticos. Rev Arg

Anest (1999), 57, 4:210-219.

2-Sepúlveda P. El TCI, Target Controlled Infusion. En: La anestesia intravenosa. Bases

teóricas y experiencias clínicas, Sepúlveda P, Ed Universidad del Desarrollo, Santiago
de Chile (2004), pág 39-53.

3-Glass P, Shafer S, Reves J. Sistemas de administración de fármacos intravenosos. En:

Miller, Anestesia, Madrid (2002), pag 439-479.

4-Glen J. The development and future of target controlled infusion. En: Vuyk J and
Schraag S. Advances in modeling and clinical applications of intravenous anaesthesia.
Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York, 2003, pág 123-133.

5-Sepúlveda P. Predictibilidad farmacológica y TIVA. En: La anestesia intravenosa II.

Actualizaciones en modelación, drogas y tecnologías complementarias, Sepúlveda P, Ed
Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile (2004), pág 59-91.

6-Kruger-Thiemer E. Continous intravenous infusion and multicompartimental

accumulation. Eur J Pharmaco 1968; 4:317-24.

7-Vaughan DP, Tuker GT: General theory for rapidly establishing steady state drug
concentration using two consecutive constant rate intravenous infusions. Eur J
Pharmaco 1975; 9: 235-8.

8-Vaughan DP, Tuker GT: General derivation of the ideal intravenous drug input
required to achieve and maintain a constant plasma drug concentration. Theoretical
application to lignocaine therapy. Eur J Pharmaco 1976; 10: 433-40.

9-Schwilden H: A general method for calculating the dosage scheme in linear

pharmacokinetics. Eur J Pharmaco 1981; 20: 379-86.

10-Schuttler J, Schwilden H, Stoecjel H. Pharmacokinetics as applied to intravenous

anaesthesia: practical applications. Anaesthesia 1983; 38 (suppl), 53-56.

Carrera de Posgrado Esp en Anestesiología-Facultad de Ciencias Médicas-UNR-Acreditación CONEAU 56/08

11-Ausems ME, Stanki DR, Hu CC. An evaluation of the accuracy of pharmacokinetic
data for the computer assited infusion of alfentanil. British Journal of Anaestheshia
1985; 57: 1217-25.

12-Alvis JM, Reves JG, Govier AV y cols. Computer-assited continuos infusions of of

fentanyl during cardiac anesthesia: comparison with a manual method. Anesthesiology
1985; 63: 41-9.

13-Shafer SL, Varvel JR, Aziz N., Scott JC. Pharmacokinetics of fentanyl administered
by computer-controlled infusion pump. Anesthesiology 1990; 73: 1091-102.

14-Glass PS, Glen JB, Kenny GN, Shuttler J, Shafer SL. Nomenclature for computer-
assisted infusion devices. Anesthesiology 1997; 86:1430-1.

15-Gepts E. Pharmacokinetics concepts for TCI anaesthesia. Anaesthesia 53, Suppl 1:

4-12.

16-Gray JM, Kenny GN: Development of the technology for ‘Diprifusor’ TCI systems.
Anaesthesia 1998; 53 Suppl 1: 22-7.

17-Glen JB: The development of ‘Diprifusor’: a TCI system for propofol. Anaesthesia
1998; 53 Suppl 1: 13-21.

18-Cortez Munizaga G. Lógica y seguridad en las perfusions intravenosas. En: La

anestesia intravenosa II. Actualizaciones en modelación, drogas y tecnologías
complementarias, Sepúlveda P, Ed Universidad del Desarrollo, Santiago de Chile
(2004), pág 325-334.

19-Campos DM, Botta D, Pozzo R. Programa de simulación farmacocinética para

computadoras manuales. Rev Arg Anest (2003); 61, 4: 211-223.

20-Marsh B, White N, Morton N, Kenny GNC. Pharmacokinetic model driven infusion

of propofol in children. Br J Anaesth 1991;67: 41-48.

21-Minto CF, Schnider TW, Egan TD y col. Influence of age and gender on the
pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil: I. Model development.
Anesthesiology 1997; 86:10-23.

22-Minto CF, Schnider TW, Shafer SL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of

remifentanil: II. Model application. Anesthesiology 1997; 86:24-33.

Carrera de Posgrado Esp en Anestesiología-Facultad de Ciencias Médicas-UNR-Acreditación CONEAU 56/08

23-Struys M, Versichelen L, Rolly G. Influence of pre-anaesthetic medication on target
propofol concentration using a “Diprifusor” TCI system during ambulatory surgery.
Anaesthesi 1998; 53 Suppl 1:68-71.

24-Servin FS. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a

multicentre study. Anaesthesia 1998; 53 Suppl 1:82-6.

25-Struys M, Vereecke H, Moerma A y cols. Ability of bispectral index, autoregressive

modelling with exogenous input-derived auditory evoked potentials, and predictid
propofol concentrations to measure patient responsiveness during anaesthesia with
propofil and remifentanil. Anesthesiology 2003; 99: 802-12.

Carrera de Posgrado Esp en Anestesiología-Facultad de Ciencias Médicas-UNR-Acreditación CONEAU 56/08