A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO

AKLECO S.A 0993021423001 F410010 LA DOLOROSA 9 9

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

IZQUIERDO SANCHEZ JAVIER RENE M 71

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 1 2 2 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y FIRMA Y
DR JAIME ORTIZ TORRES CÓDIGO
APELLIDO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO

AKLECO S.A 0993021423001 F410010 LA DOLOROSA 8 8

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

IZQUIERDO SANCHEZ WILTON AGAPITO M 7115

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 1 2 2 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y FIRMA Y
DR JAIME ORTIZ TORRES CÓDIGO
APELLIDO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO

AKLECO S.A 0993021423001 F410010 LA DOLOROSA 7 7

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

SALAZAR AVILA DARYL FRANKLIN M 7112

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 1 2 2 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y FIRMA Y
DR JAIME ORTIZ TORRES CÓDIGO
APELLIDO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO

AKLECO S.A 993021423001 F410010 LA DOLOROSA 6 6

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

YEPEZ DOMINGUEZ LUIS DAVID M 7112

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 1 2 2 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y FIRMA Y
DR JAIME ORTIZ TORRES CÓDIGO
APELLIDO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO

AKLECO S.A 0993021423001 F410010 LA DOLOROSA 5 5

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

VERA BERANAZA JONATHAN CRISTHIAN M 711

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 1 2 2 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y FIRMA Y
DR JAIME ORTIZ TORRES CÓDIGO
APELLIDO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO

AKLECO S.A 993021423001 F410010 LA DOLOROSA 4 4

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

VERA CEVALLOS CRISTHIAN MARCELO M 711

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 1 2 2 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y FIRMA Y
DR JAIME ORTIZ TORRES CÓDIGO
APELLIDO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO

AKLECO S.A 993021423001 F410010 LA DOLOROSA 3 3

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

MICOLTA MINO JORGE FRANCISCO M 712.2

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 1 2 2 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y FIRMA Y
DR JAIME ORTIZ TORRES CÓDIGO
APELLIDO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO

AKLECO S.A 993021423001 F410010 LA DOLOROSA 2 2

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

PINELA SILVA VICTOR DIONISIO M 7112.2

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 1 2 2 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y FIRMA Y
DR JAIME ORTIZ TORRES CÓDIGO
APELLIDO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO

 A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O ESTABLECIMIENTO DE NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE
RUC CIIU
NOMBRE DE LA EMPRESA SALUD CLÍNICA ARCHIVO

AKLECO S.A 0993021423001 F410010 LA DOLOROSA 1 1

PUESTO DE TRABAJO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(CIUO)

IZQUIERDO SANCHEZ FORTUNATO ISRAEL M 711

B. DATOS GENERALES

FECHA DE EMISIÓN: 2022 1 2 2 0

aaaa mm dd

EVALUACIÓN: INGRESO PERIÓDICO X REINTEGRO RETIRO

C. APTITUD MÉDICA LABORAL

Después de la valoración médica ocupacional se certifica que la persona en mención, es calificada como:

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO

DETALLE DE OBSERVACIONES:

D. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

El usuario se realizó la evaluación médica de retiro SI NO

Condición del diagnóstico Presuntiva Definitiva No aplica

La condición de salud esta relacionada con el trabajo SI NO No aplica

E. RECOMENDACIONES
Descripción

Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluación médica requerida para (el ingreso /la ejecución/
el reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo
recomendaciones relacionadas con su estado de salud.

La presente certificación se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene carácter de confidencial.

F. DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD G. FIRMA DEL USUARIO

NOMBRE Y FIRMA Y
DR JAIME ORTIZ TORRES CÓDIGO
APELLIDO SELLO

SNS-MSP / Form. CERT. 081 / 2019 CERTIFICADO DE SALUD EN EL TRABAJO