hematologia

1. Anemia
2. Trastornos de la coagulación
3. Leucemia

1
2
 Anemia en pediatria
Disminución de
definicion la masa
eritrocitaria normal para edad y sexo
(<2DE por debajo del valor
promedio normal).

Clínica y
clasificacion morfológica

Clasificación
Hipoproliferativa o arregenerativa → se produce por una producción
clinica de GR.
insuficiente
o Anemias por anhematopoyesis → no hay producción de GR por
alteración del tejido medular normal. Normocíticas, normocrómicas. Ej.
aplasia medular con infiltración grasa, mielofibrosis, invasión medular.
o Anemias por dishematopoyesis (hematopoyesis dificultosa) → defecto
funcional de la médula. Ej. anemia megaloblástica, anemia ferropénica,
déficit de eritropoyetina.
Aumento de destrucción de glóbulos rojos → cuando la vida media de un
GR < 100 días → hemólisis. Anemia aparece cuando médula ósea no puede
compensar con un aumento de glóbulos rojos.
o Anemias intracorpusculares → glóbulo rojo nace alterado. Son
congénitas y familiares. Ej. microcitosis familiar congénita, ovalocitosis
familiar, elipsocitosis familiar, déficit de glucosa 6P deshidrogenasa,
anomalía cualitativa Hb (cambio de aa) → anemia falciforme o
cuantitativa (insuficiencia de síntesis de cadenas de aa) → talasemias.
o Anemias extracorpusculares → glóbulo rojo es normal pero es destruido
por sustancias del plasma. Ej. hiperesplenismo, anticuerpos, infecciones,
fragmentación mecánica.
Pérdidas hemáticas → k
o Hemorragia aguda → ocasiona cuadros de hipovolemia con posterior
anemia (al producirse hemodilución).
o Pérdida crónica de sangre → anemia secundaria a ferropenia cuando se
agotan los depósitos medulares de hierro.
Clasificación 3

morfologica
 Microcíticas → VMC <80. Anemia ferropénica, enfermedad crónica,
sideroblástica, talasemias.
Normocíticas → VCM 80-100. Enfermedad crónica, hemolíticas
(esferocitosis, asociada a déficit de G6PD, anemia de células falciformes), no
hemolíticas (pérdida de sangre, anemia aplásica), hipotiroidismo, asociada a
enfermedad renal.

Anemia en pediatria
Normocíticas → VMC > 100. Anemias megaloblásticas (déficit de vitamina
B12, B9), no megaloblásticas (hipotiroidismo, mielodisplasia, enfermedad
hepática, alcoholismo).
Recién Congénitas por defectos propios
v causa nacido
del glóbulo rojo (hemólisis no inmune); adquiridas
por incompatibilidad ABO-Rh (hemólisis inmune).
lactantes Anemia ferropriva por falta de ingesta, infección
(eritroblastopenia transitoria de la infancia).
preescola Infecciones, defectos congénitos del glóbulo rojo.
Escolar
r
niñas).
y Pérdidas crónicas (gastrointestinal, genital en

adolescente
Síndrome Signos y sintomas
In-dependiente de la causa o tipo de
anemia: astenia, cefalea, disnea de
v
generales
esfuerzo, fatigabilidad, taquicardia, palpitaciones, tinnitus, manos
y pies fríos, mareos, cefalea, disfagia secundaria a membranas
esofágicas (síndrome de Plummer-Vinson), palidez, fiebre, petequias, soplo
sistólico.
especificos Síntomas Examen físico
Déficit de hierro Disfagia secundaria a membranas Coilonilaquia, cabello seco, frágil y
esofágicas, síndrome de pica quebradizo, estomatitis angular
Hemólisis Episodios de dolor lumbar Ictericia sin coluria
Déficit de vitamina B12 Parestesias, trastornos de la Lengua depapilada dolorosa de
marcha, confusión, trastornos del color rojo intenso (glositis de
sensorio Hunter)

diagnost
4
 El diagnóstico se basa en una adecuada
v anamnesis e interpretación del hemograma
y de otros exámenes de laboratorio que permiten certificar la
causa de la anemia.
Indagar antecedentes perinatales, historia materna de
anamnesis
morbilidad hematológica, historia familiar de anemia,
esplenectomías, historia alimentaria, medicamentos,
infecciones previas, antecedentes mórbidos, historia de sangrado.

Anemia en pediatria
Causa más frecuente de anemia. Se
Anemia
v ferropenica
produce por la alteración en la síntesis
del grupo hemo, como resultado del déficit de hierro.
causas  demanda de hierro (crecimiento rápido),  pérdidas
de hierro (hemorragia crónica y aguda, menstruación abundante, donación de
sangre, sangría como tto de policitemia vera),  ingestión y absorción de
hierro (alimentación deficiente, enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca
malabsorción por cirugía, inflamación aguda o crónica).
Cuadro clínico (síndrome anémico, estomatitis angular,
diagnostico
glositis (lengua lisa y depapilada, dolorosa, inflamada), coiloniquia, uñas
quebradizas, pica, pelo frágil, disfagia orgánica por estenosis esofágica en
anillo (sd. de Plummer-Vinson) + hemograma (Hb , eliptocitos, microcítica
e hipocrómica, IR <2 arregenerativa, puede haber leucopenia y trombocitosis)
+ cinética del fierro (sideremia , ferritina , transferrina , capacidad de
fijación de la transferrina , capacidad de fijación de la transferrina ,
saturación de transferrina ) + estudio etiológico (EDA con o sin biopsias,
colonoscopía, test de hemorragias ocultas en deposiciones, ecografía
tratamiento
abdominal).
Se
debe recomendar una
Valores normales de hemograma según edad
alimentación rica en Hb (g/dl) Ht (%) VCM (ft)
fierro: carnes rojas, Prom - Pro - Pro -
legumbres, frutos secos,
Profilaxis de la carencia
huevo. Las anemias RN 16,5
2DE
13,5
m
51
DE
42
m
108
2DE
98

de hierro
congénitas deben ser 1 mes
6 – 23 meses
12,0
12,0
10,0
11,0
43
36
31
33
104
78
85
70
derivadas a especialista 2 – 4 años 12,5 11,5 37 34 81 75
para un adecuado 4 – 8 años 13,0 11,5 39 35 81 75
manejo. En el déficit de 8 – 12 años 13,5 12,0 40 35 86 77
12 – 14 ♀ 14, 12,0 41 36 90 78
años: 0
5
Fe se debe aportar 3-5 mg/kg de Fe en forma de sulfato ferroso en 1 o 2 tomas
diarias por 3 meses → evaluar.
Dieta rica en hierro, administración de
sales de hierro: RNPT → 2-4 mg/kg/día desde el nacimiento hasta el año
(prematuro extremo hasta los 2 años); RNT → 1 mg/kg/día desde los 4 meses
hasta el año.

Trastornos de la
( Púrpura trombocitopénica
inmune )
La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)
definicion es el trastorno autoinmunitario más común en
niños, con una incidencia estimada de 5 casos por 100.000 al año,
con un peak
máximo de edad de 2 a 5 años.
En niños, la enfermedad afecta
por igual a ambos sexos.
Dependiendo de su duración
puede ser:
o Aguda → duración < 6
meses. Es la forma más
común de presentación en
niños.
o Crónica → duración > 12 meses.

6
causas
 La mayoría de los casos está precedida de una
infección viral o bacteriana aguda, o una
inmunización. Se debe a la presencia de autoanticuerpos dirigidos
frente a antígenos de la membrana de las plaquetas. Estas
plaquetas recubiertas son destruidas por los macrófagos del bazo y otros
órganos reticuloendoteliales.
Manifestaciones
Sangrado → intensidad varía según el recuento
diagnostic clinicas plaquetario: > 150.000 plaquetas no generan
sangrado; 30.000 – 150.000 puede existir sangrado posterior a
trauma; < 30.000 puede
generar sangrado espontáneo, en su
mayoría mucocutáneo (epistaxis,
gingivorragia, rectorragia y
hematuria), equimosis, petequias y
lesiones purpúricas (frecuentemente en
el tercio inferior de las piernas).

 Petequias → pequeñas erupciones <3 mm en la piel o mucosas, como

puntitos rojos o violáceos, causadas por la salida de glóbulos rojos a
través de la pared de los vasos sanguíneos. No desaparecen ni se
blanquean al comprimirlas.
 Púrpura → lesiones > 3 mm.
 Equimosis → lesiones > 1-2 cm.

Trastornos de la
( Púrpura trombocitopénica
inmune )
hemogr Recuento plaquetario < 150.000, exámenes de coagulación
normales (TP y TPP) y tiempo de sangría aumentado.
ama
mielogra Pedir en caso de hepatoesplenomegalia, adenopatías, o
alteraciones en el hemograma para descartar leucemia.
ma
Corticoides (prednisona),
tratamient gammaglobulina. En caso de
emergencia se puede realizar una esplenectomía.

7
 Trastornos de la
( Coagulopatías
congénitas )
definicion
Las
coagulo-
patías congénitas son
alteraciones de la hemostasia
debido a mutaciones genéticas que se
caracterizan por trastornos hemorrágicos
que aparecen en la infancia y presentan
una historia familiar conocida. Las más
frecuentes son la enfermedad de Von Willebrand, caracterizada por la
aparición de hemorragia mucocutáneas en sujetos de ambos sexos y las

8
hemofilias, que se presenta con hemorragias intraarticulares y musculares en
varones.

fisiopatologia (FvW) Enfermedad de von

La función del factor de von Willebrand
es facilitar la adhesión de las
willebrand
plaquetas al subendotelio mediante la unión a las glucoproteínas
de la membrana plaquetaria, siendo además la moléculas
transportadora del factor VIIII, lo protege de la degradación, por lo que un
descenso de FvW se acompaña de un descenso proporcional de factor VIII, de
ahí que el bajo nivel de factor VIII contribuya a la expresión y gravedad del
cuadro hemorrágico.
hemofi Enfermedad genética ligada al cromosoma X. Hemofilia A →
lia
representa alrededor del 80% deficiencia en el factor VIII de la coagulación;
hemofilia B → deficiencia del factor IX de la coagulación.

Las coagulopatías se sospechas cuando

diagnostico hay historia de hemorragias precoces y
antecedentes familiares y el diagnóstico se confirma con pruebas
funcionales, inmunológicas y test genéticos.
Se presenta como un síndrome
Enfermedad de von
hemorragíparo leve a moderado donde predomina el sangrado en mucosas. En
willebrand
el laboratorio hay un aumento del tiempo de sangría y disminución de los
niveles plasmáticos del FvW antigénico. El factor VIII mostrará un descenso
similar, hecho que no sucede en la hemofilia A, donde el FvW es normal.
La expresión clínica es la hemorragia fundamentalmente
hemofilia
articular, muscular, del sistema nervioso central y de partes blandas. La
severidad de la clínica suele estar en relación con la cantidad de factor:

Trastornos de la
( Coagulopatías
congénitas )
o Formas severa → actividad funcional del factor de coagulación es
indetectable (<1%). Son pacientes con sangrado espontáneo antes de los 6
meses de edad, o incluso hemorragia intracraneal en el parto.
o Forma moderada → niveles del factor entre 1-5%. El sangrado aparece
generalmente antes de los 2 años tras producirse traumas mínimos o
postmaniobras invasivas.
o Forma leve → niveles del factor entre 5-40%. El sangrado es raro y puede
aparecer ante traumatismos importantes o postcirugías.
9
En el laboratorio se confirma el diagnóstico por la determinación del factor
VIII o IX deficitario.

Enfermedad de von
Nor-malmente, los pacientes con enfermedad
tratamient de Von Willebrand no requieren tratamiento
willebrand
regular, aunque siempre están en mayor
riesgo por hemorragia.
Liofilizados, antifibrinolíticos, DDAVP (desmopresina), factor
hemofilia
VIIr.

Leucemia aguda
( en pediatría )
Grupo
definicion
heterogéneo de enfermedades
neoplásicas sistémicas
caracterizadas por la proliferación clonal y
acúmulo de células hematopoyéticas
10
Leucemia linfoblástica
inmaduras en médula ósea, sangre y múltiples órganos. Hay un reemplazo
gradual e inhibición del crecimiento y maduración de precursores normales
eritroides, mieloides y megacariocitos.
es la neoplasia más frecuente en la
infancia, constituyendo el 80% de todas las leucemias agudas en la edad
Leucemia
pediátrica.
mieloblastica tiene una frecuencia de 15-25%, pero
aguda (LmA)
es la responsable del 30% de las muertes por leucemia en la edad pediátrica.
Esto es debido a la peor respuesta al tratamiento quimioterápico, al mayor
número de complicaciones hemorrágicas al diagnóstico y a la necesidad de
tratamientos más agresivos, como el trasplante de progenitores
hematopoyéticos.
Diferencias principales entre lla
yPresentación
lam LAM LAL
o Síntomas constitucionales más o Fiebre frecuente
clínica marcados (fiebre, anorexia...) o Hepatoesplenomegalia y linfadenopatías
o Sangrado mucosa oral, epistaxis, como expresión de enfermedad
púrpura, petequias extramedular
o Adenopatías o Petequias, púrpura
o Dolores óseos
Morfología de o Grandes o Pequeños
los blastos en el o Núcleo irregular o Núcleo grande
subtipo más o Cromatina irregular o Cromatina homogénea
frecuente o Citoplasma abundante con o Citoplasma escaso
gránulos y bastones de Auer
Histoquímica o Mieloperoxidasa o Ácido periódico de Schiff
o Sudán negro o Fosfatasa ácida (células T)
o Esterasa inespecífica
Inmunofenotip o CD13, CD14, CD33 o Cel B: CD10, CD19, CD22, TdT
o o Cel T: CD3, CD7, CD5, CD2, TdT
Tratamiento o Quimioterapia intensiva o Quimioterapia menos intensa
o TPH en 1º remisión completa (si o TPH solo para recaídas y muy alto riesgo
donante familiar) o Larga duración (2-3 años)
o Corta duración (< 9 meses)
Pronóstico o Aproximadamente 60% o Riesgo estándar: 85%
(supervivencia o Alto riesgo: 75%
libre de o Lactantes < 50%
enfermedad)

Leucemia
( aguda (LLA))
causa
11
 La secuencia de acontecimientos producido
durante el desarrollo de la estirpe linfoide, que
derivan en la transformación maligna de una célula, es
multifactorial. Los precursores linfoides presentan una alta tasa
de proliferación y reordenamiento genéticos; características que favorecen la
aparición de mutaciones espontáneas y otras alteraciones citogenéticas que
facilitan la transformación maligna.
Causas geneticas En la mayoría de los casos de LLA en pacientes
pediátricos, se pueden encontrar anomalías genéticas → existe una estrecha
asociación de las LLA y algunas translocaciones cromosómicas como t (1:19),
t(9:22), t(4:11), t(12:21); la frecuencia de la enfermedad es mayor en los
familiares de pacientes con LA; determinadas enfermedades genéticas cursan
con mayor incidencia de LA (síndrome de Down, síndrome de Klinefelter,
neurofibromaotosis, síndrome de Shwachman-Diamond, anemia de Falconi,
síndrome de Bloom.
Factores medioambientales Exposición a radiaciones ionizantes,
exposición a productos químicos como benceno, quimioterapia.
infecciones La mayoría de las LLA se producen en un período de la vida
en la cual es sistema inmune está en desarrollo y podría ser más susceptible a
los efectos oncogénicos de determinados agentes virales.
A medida que aumenta la cantidad de células leucémicas en la sangre y
médula ósea, hay menos lugar para glóbulos blancos, glóbulos rojos y
plaquetas sanas, lo que puede producir infecciones, anemia y sangrados fácil.

diagnostic Manifestaciones clinicas

La presentación clínica de la LLA refleja la
infiltración de la médula ósea por parte de los
blastos y la extensión extramedular de la enfermedad..

o Generales → compromiso del estado general, fiebre, anorexia.

o Infiltración de la médula ósea
 Anemia → palidez, cansancio.
 Neutropenia → infecciones.
 Trombocitopenia → hematomas, petequias, sangrados, púrpura,
epistaixs.
 Dolor óseo.
o Infiltración del sistema reticuloendotelial
 Hepatoesplenomegalia.
 Adenopatías, masas mediastínicas.

Leucemia



( aguda (LLA))

12
 


causa
o Infiltración de otros órganos
 Sistema nervioso central → cefaleas, vómitos, convulsiones.
 Testículos → adenopatías, masas mediastínicas.
exploraciones complementarias
o Hemograma → leucocitosis,
anemia, neutropenia,
trombocitopenia, eosinofilia,
presencia de linfoblastos en frotis
de sangre periférica.
o Aspirado y biopsia de médula
ósea → predominio de células
blásticas que se acompaña del
descenso simultáneo de las demás
líneas.
o Inmunofenotipo mediante
citometría de flujo → determinación del
subtipo inmunofenotípico lo que ayuda a
establecer el pronóstico y a identificar las
alteraciones que sirven para la monitorización
de la enfermedad residual durante el
tratamiento.
 LLA B (CD19+, CD22+, CD79a+): pro
(pre-pre-preB), común (CD10+ es la más
frecuente), pre-B.
 LLA T (cyCD3, CD7+): de precursores
tempranos de células T (PTT; ≥1 marcador
temprano de línea mieloide), pro-T y pre-T (CD4-, cD8-), cortical
(timocítica; CD1a+, CD4+, CD8+, el pronóstico es relativamente
mejor), y de células T maduras (sCD3+, CD4+ o CD8+).
o Estudio citogenético y moléculas → la mayoría de los pacientes presenta
cambios en el número de cromosomas y/o cambios estructurales.
 Buen pronóstico: hiperdiploidía, trisomía 4, trisomía 10, t(12:21).
 Mal pronóstico: haploidía, t(4:11), t(9:22), t(1:19), t(8:14), reord
11q23.
o Pruebas de imagen
 Radiografía de tórax: ensanchamiento del mediastino superior
debido al aumento del tamaño del timo y de los ganglios linfáticos.
 Ecografía: establecer tamaño de ganglios linfáticos y del bazo.
13
 Leucemia



( aguda (LLA))




tratamient Tratamiento
El objetivo es la reducción de la masa tumoral
para evitar el síndrome de lisis tumoral. Se
inicial
utiliza dexametasona y en enfermos con LLA T adicionalmente
ciclofosfamida.
Inducción de laEl objetivo es alcanzar respuesta hematológica
completa (remisión completa <5% de blastos en estudio citológico de la
remision
médula). Se utiliza poliquimioterapia (sobre todo vincristina, antraciclina,
dexametasoma y pegasparaginasa durante 4 semanas).
El objetivo es el mantenimiento de la remisión
Consolidación de la
completa administrando secuencialmente fármacos antineoplásicos a dosis
remision
altas o moderadas.
Trasplante Con la quimioterapia convencional se
obtienen excelentes resultados en el tratamiento de LLA. Sin embargo,
hematopoyetico
pacientes con criterios de muy alto riesgo al diagnóstico, así como aquellos
que sufren una recaída tienen, en general, una mala evolución si se les trata
sólo con quimioterapia convencional. Es en estos pacientes en los que el
trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) ha conseguido aumentar su
supervivencia.
Indicaciones de TPH en LLA:
o Pacientes que no alcanzan remisión completa tras el tratamiento de
inducción.
o Persistencia de enfermedad mínima residual tras la consolidación.
o Hipodiploidia extrema al diagnóstico (<44 cromosomas).
o Menores de 6 meses con reordenamiento MLL o hiperleucocitosis.
o Pacientes con recaída medular precoz (previa a 6 meses tras finalización
de tratamiento).
o Recaída combinada o extramedular en los 18 primeros meses desde el
Enfermedad residual
diagnóstico.
Término que describe la presencia de un número muy
pequeño de células cancerosas que permanecen en el cuerpo durante o después
del tratamiento. Ayuda a planificar el tratamiento, determinar su eficacia, si el
cáncer ha vuelto y establecer un pronóstico. Se utilizan técnicas de laboratorio
como citometría de flujo y PCR.
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15