Código: C04.01.

F02

Versión: 2.0 Fecha de aprobación: 28 de junio de 2019 Página 1 de 1

I. INFORMACIÓN BÁSICA

Año lectivo: 2023 Fecha de matrícula: 16 de Septiembre de 2022 Folio:

II.
INFORMACION
DEL
ESTUDIANTE
MATRICULADO
Luga
r de
expe
Tipo Núm dició
de ero n del
docu de docu
ment docu ment
o: ment o:
Regis o: Tuluá
tro 1 (Valle
Civil del
Cauc
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Muni
cipio
de
Fech naci Tipo
a de mien de
naci to: sang
mien Tuluá re:
to (Valle O+
2015- del
09-29 Cauc
a)

Apellido(s) y Nombre(s) Género

Masculino

Municipio Barrio Corregimiento Vereda

Tuluá Valle del Cauca SABALETAS

Dirección Teléfono Celular Correo Electrónico

VIA 180

SITUACIÓN AÑO ANTERIOR

Viene del ICBF: Nuevo Desertó Reprobó
Desplazado: No
Traslado: Viene de I.E Oficial No estudió Viene del colegio privado
NO

Estrato: Sisben: Población:

2 C 5
Tipo de población: Tipo de discapacidad
Ninguna

Tipo de seguro: EPS: IPS:

SEGURIDAD SOCIAL:
EPS EMSSANAR

III. INFORMACIÓN DEL PADRE, MADRE O ACUDIENTE DEL ESTUDIANTE

Apellido(s) y Nombre(s) Cédula N° Expedida en
 Tuluá

Dirección Residencial Teléfono Residencial Celular

VIA 180
Dirección Trabajo Teléfono Trabajo Correo
mg39645@gmail.com

IV. INFORMACIÓN AÑO LECTIVO QUE INGRESA

Sede: Grado: Código Matrícula
María Goretti 2
Jornada: Modelo Educativo:

Firma rector (A) I.E._________________________________ Firma Acudiente_________________________________

Firma Estudiante_________________________________
NOTA: Los padres o tutores de los educandos al firmar la presente ficha de matrícula están aceptando los derechos y obligaciones de los estudiantes consignados
en el manual de convivencia de la Institución Educativa. Conforme a lo dispuesto en el artículo 87 de la Ley 115 de 1994.

V. INFORMACIÓN DE NOVEDADES
NOVEDAD Fecha
Cancelación Deserción Transferencia Día Mes Año

Motivos_______________________________________________________________________________

________________________________________ ________________________________________
Firma del Acudiente y/o Padre de Familia Firma del Rector (a) / Director

Report: 695-3974695

Fecha: 16 de Septiembre de 2022