DEPARTAMENTO DE PASANTÍAS

PLANILLA DE PREINSCRIPCIÓN (P-01)

1. DATOS PERSONALES
Nombres: Apellidos:
Cédula: Edad:
Dirección de Residencia: Sexo:
Teléfono Celular: Correo:
2. DATOS LABORALES
Trabaja: SI ( ) NO ( ) Nombre de la Empresa:
Dirección de la Empresa: Objeto de la Empresa:
Teléfono de la Empresa: Actividades que desempeña:
Cargo que ocupa:
Jefe Inmediato: Teléfono del Jefe:
3. DATOS ACADÉMICOS
Programa: Turno: Semestre que Cursa:

Unidad Curricular Pendiente: Si ( ) No ( )

En caso de poseer unidad curricular pendiente indique cuál (es):
Semestre: Código: Unidad Curricular: Unidades de Crédito:

¿Cumplió usted con la Ley de Servicio Comunitario? Sí ( ) No ( )

4. DATOS DE LA UNIDAD DE PASANTÍAS
En caso de trabajar ¿Realizará las Pasantías en su lugar de Trabajo? Sí ( ) No ( )
Si la respuesta es No ¿Tiene ubicada la empresa para realizar sus Pasantías? Sí ( ) No ( )
Opción Principal
Empresa: Teléfono de la Empresa:
Dirección:
Objeto de la Empresa:
Persona a Contactar: Teléfono de la persona a contactar:
Correo:
Opción Alternativa
Empresa: Teléfono de la Empresa:
Dirección:
Objeto de la Empresa:
Persona a Contactar: Teléfono de la persona a contactar:
Correo:
Observaciones:

Dando fe de lo anterior, y teniendo presente que cualquier dato falso anula la preinscripción.
Firma del Pasante: Cédula del Pasante: Fecha de Preinscripción:

Av. Universidad, Campus Universitario, Hacienda La Glorieta. Santa Bárbara, Estado Zulia. Venezuela
Teléfonos Coordinadoras (0414) 715.8651 (0414) 298.2900 (0414) 725.0138 (0424) 7023319