COD: FO-SH-CQ-002 - VERSION: 1

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DEL NORTE DE GUAYAQUIL LOS CEIBOS

PARTE INDIVIDUAL DE OPERACIONES

FECHA PROPUESTA DE CIRUGÍA: 04/07/2021 ORDEN PROPUESTO CIRUGIA:

HORA ESTIMADA DE LA CIRUGIA: FECHA DE PRESENTACIÓN DEL PARTE: 04/07/2021

PROCEDENCIA: SERVICIO: GINECO - OBSTETRICIA

llenado por los Servicios

APELLIDOS Y NOMBRES     CÉDULA

YUQUILEMA CHUQUI KAREN ESTHEFANIA 0927688952
REFERE
NCIA
DEL HISTO
BENEFI RIA 723974   SEXO: F EDAD: 30
CIARIO CLINICA:
TIPO DE BENEFICIARIO:
ACTIVO JUBILADO S.CAMPESINO S. VOLUNTARIO HIJO AFIL. CÓ NYUGE

X
Servicio _ GINECOLOGIA Cuarto _______ Cama Piso________ Consulta externa:

COVID: SI_ __ NO___ HISOPADO: ___ P. RAPIDA: IGG _ IGM __

DESCRI Quiró fano propuesto: Programada SI Emergencia X

PCIÓN
PREOPE Complejidad : Baja Media X Alta Muy alta
RATORI
A Diagnóstico preoperatorio/CIE 10: O034 ABORTO ESPONTANEO

Operació n y /o procedimiento propuesto: LEGRADO

Anestesia propuesta : General XX• Epidural •, Raquídea • , Local pura •, Local Asistida •,
Sedació n •, Bloqueo Plexos • Isquémica • , procedimiento clínica del dolor •

Banco de PERSONAL MATERIALES

Sangre MÉDICO, PERSONAL DE
Laboratorio X ENFERMERIA, MATERIAL DE LEGRADO
Clínico INSTRUMENTISTA,
ANASTESIOLOGO
Patología por
CIRCULANTE
REQUE congelació n
M
RIMIEN
TOS Radiología
ESPECI
ALES* Fotografía EQUIPO: OTROS:
Vídeo EQUIPO DE LEGRADO.
grabació n
Circuito
cerrado
Má s de 1
quiró fano
Cirujano principal: PAULINA CORNEJO Tiempo estimado: 00:30
Segundo cirujano:
PROGR Ayudante 1:
AMACIÓ Ayudante 2:
N DEL
SERVICI
O ____________________________________________________

Firma Cirujano Responsable. JORGE CRESPO R.

 Aceptado: SI • Para él _____ _____ _____ Hora estimada de cirugía. ______H__00P_____m
Día 04 mes 07 añ o 2021
Coordinador del CQ
NEGADO • Causa* ________________________________________ Quiró fano No. ___
PROGR
AMACIÓ Anestesió logo ___________________________ Ayudante 1 _____________________________
N DEL
CENTRO Ayudante 2 * _____________________________
QUIRÚR Instrumentista _____________________________
Circulante _____________________________
GICO
___________________________________________________
Coordinador del Centro Quirúrgico

CAUSAS DE SUSPENSIÓN :
CAUSAS DE RETRASO, SUSPENSIÓN

Ausencia del paciente •,Falta de valoración de especialidad •, Condición inadecuada del paciente •, Ausencia de: Cirujano •
Anestesiólogo • enfermería •, Mal funcionamiento de equipos •, Falta de Insumos•, Medicamento•, equipos •, Falta de
DE CIRUGÍAS Y SERVICIOS

instrumental •, Prolongación de cirugías previas • , Falta de espacio en recuperación y/o UCI •, sala contaminada •,
otros • ( especificar)……………………..................................……………………………………………………………………
INCUMPLIDOS*

Firma Coord/sup. CQ __________________________________

Circulante

RETRASO POR:
Llegada del paciente • Atraso de : Cirujano • Anestesiólogo • enfermería •, Mal funcionamiento de equipos •, Falta de
Insumos•, Medicamento• , equipos •, falta de instrumental •, Prolongación de cirugías previas • , Falta de espacio en
recuperación y/o UCI •, sala contaminada•,
Banco de Sangre •, Laboratorio Clínico •, Imagenología •,mantenimiento •, Limpieza inadecuada•, Otro__•especificar
………………………………………………………………………………………………………………..…………

Anestesiólogo ________________________ Ayudantes: 1 __________________ 2 ____________________

llenado por Anestesiólogo

Inicio de anestesia:___ /___Fin de anestesia ___ /___ Riesgo Anestésico: I • II • III • IV • V • U*•
Anestesia Realizada: General • Peridural •, Raquídea •, Local • , Local Asistida • , Bloqueo Plexos • Isquémica •, Sedación •,
Bloqueo por dolor • accesos venosos •
INFORM SUSPENSION
ACIÓN (justificación)_________________________________________________________________________________
OPERAT ______________________________________________________________________________________________________
ORIA
FALLECIMIENTO(causas):___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
________________________________
__________________________________
FIRMAS : Médico que realiza la anestesia Firma del Supervisor
Tiempo empleado _30__minutos Tipo de procedimiento L • LC • C • S •
Diagnóstico posoperatorio 1) ______________________________________
Diagnóstico posoperatorio 2) ______________________________________ *
Operación realizada 1) ______________________________________
Operación realizada 2) ______________________________________ *
llenado por el Cirujano

Reporte de Patología trans-operatorio*:_____________________________________________

DESCRIP
______________________________________________________________________________
CIÓN
OPERAT Equipo que intervino : Cirujano principal: DRA. PAULINA CORNEJO ____ Segundo Cirujano: DR _____________
ORIA
2* _________________________3*_____________________ 4* _______________________________

SUSPENSION: (Justificación )*_____________________________________P______________________

________________________________
_________________________________
FIRMAS : Médico que realiza la cirugía Firma del Supervisor
PROCEDIMIENTO REALIZADO EN : QUIROFANO N _____

INSTRUNENTISTA________________________________________ CIRCULANTE______________________________________
INFORM
ACION
GENERA REGISTRO HORA CONTAJE DE MATERIAL BLANCO
L LLEGADA PACIENTE
CIRCULANTE

INICIO DE CIRUGIA
FIN DE CIRUGIA
SALIDA DE QUIROFANO
SE TRASLADO PACIENTE HACIA
CIRCULAN RECUPERACION CUIDADOS ITENSIVOS MORGUE PISO OTRO :__________________
TE- OBSERVACIONES DEL CIRUJANO:___________________________________________________________________________
CIRUJANO
- OBSERVACIONES DE LA VISITA PREANESTESICA:_______________________________________________________________
ANESTESI
OLOGO
PUEDE PASAR A SALA : SI NO NOMBRE FIRMA