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La ciruga es la nica razn de admisin para muchos pacientes que ingresan en el hos-

Bloque Quirrgico

Bloque Quirrgico
pital. Durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirrgicos en los hospitales espao-
les. En 2005, la frecuentacin quirrgica en Espaa fue de 95,7 intervenciones por mil
habitantes. La dotacin de quirfanos es en Espaa de 84 quirfanos por milln de
habitantes. En el conjunto del estado existe una dotacin de 3.686 quirfanos.

El bloque quirrgico se define, desde el punto de vista estructural y organizativo, como


el espacio en el que se agrupan todos los quirfanos, con los locales de apoyo, instala-
Estndares y Recomendaciones
ciones y equipamiento necesarios para realizar los procedimientos quirrgicos previs-
tos, por parte del equipo multiprofesional que ofrece asistencia multidisciplinar, que
garantiza las condiciones adecuadas de seguridad, calidad y eficiencia, para realizar la
actividad quirrgica.

Este documento recoge recomendaciones sobre derechos y seguridad del paciente qui-
rrgico, criterios organizativos y de gestin del bloque quirrgico, elaboradas desde la
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud con el apoyo de expertos vincula-
dos con asociaciones cientficas y al Sistema Nacional de Salud. Estas recomendacio-
nes no tienen carcter normativo y su objetivo es poner a disposicin de las adminis-
traciones pblicas sanitarias, gestores, pblicos y privados, y profesionales, todos aque-
llos elementos que contribuyen a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad
de la actividad quirrgica.

SANIDAD Y POLTICA SOCIAL


DE
MINISTERIO

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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Bloque quirrgico
Estndares y recomendaciones
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Edita y distribuye:
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
CENTRO DE PUBLICACIONES
PASEO DEL PRADO, 18. 28014 Madrid
NIPO:
NIPO LNEA:
Depsito Legal:
Imprime:

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Estndares y recomendaciones
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Listado de personas que han participado en la ela-


boracin del documento de Estndares y
Recomendaciones de calidad y seguridad en los
centros y servicios sanitarios: Bloque Quirrgico
Grupo de Expertos

Jordi Colomer Mascar. Cirujano. Hospital de Viladecans. Coordinador


cientfico.
Javier Arias Daz. Asociacin Espaola de Cirujanos.
Fernando Barturen Fernndez. Vicepresidente de la Sociedad
Espaola de Anestesiologa y Reanimacin. Policlnica Miramar. Palma
de Mallorca.
Juan Garca Caballero. Jefe de Servicio de Medicina Preventiva del
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Juan Ignacio Gmez-Arnau. Jefe de rea. rea de Anestesia,
Reanimacin y Cuidados Crticos. Hospital Universitario Fundacin
Alcorcn. Madrid.
Antonio Gonzlez Arvalo. rea de Anestesia, Reanimacin y
Cuidados Crticos. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
Madrid.
Francisco Lpez Cano. Ingeniero de Instalaciones. Grupo JG.
Jos Len Paniagua. Doctor Arquitecto.
Hctor Ortiz Hurtado. Jefe de Servicio de Ciruga del Hospital Virgen
del Camino Pamplona. Presidente Asociacin Espaola de Cirujanos.
Hospital Virgen del Camino. Universidad Pblica de Navarra.
Josefina Ortiz Valdepeas. Directora Enfermera H. C. Real. Castilla-
La Mancha.
Antonio Pajuelo Gallego. Jefe de Servicio de Anestesiologa. Hospital
Virgen del Camino. Sevilla.
Pedro Ruiz Lpez. Coordinador de Calidad. Hospital Universitario 12
de Octubre. Asociacin Espaola de Cirujanos.
ngels Sncho Giner. Presidenta de la Asociacin Espaola de
Enfermera Quirrgica.

Comit de redaccin
Ministerio de Sanidad y Poltica Social

Concepcin Colomer Revuelta. Subdirectora General de la Oficina de


Planificacin Sanitaria y Calidad. Directora del Observatorio de Salud

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de la Mujer. Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y


Poltica Social.
Ins Palanca Snchez. Consejera Tcnica. Oficina de Planificacin y
Calidad. Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y
Poltica Social. Direccin tcnica e institucional.
Mara Santaolaya. Oficina de Planificacin y Calidad. Agencia de
Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
Alberto Segura Fernndez-Escribano. Oficina de Planificacin y
Calidad. Agencia de Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y
Poltica Social (Apoyo administrativo).

Apoyo Tcnico y Metodolgico

Jos Luis Bernal Sobrino.


Javier Elola Somoza. Coordinacin tcnica.
Mara Jos Ruiz (Apoyo administrativo).

Revisin y maquetacin

Amparo Cantalejo Herrera

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NDICE
0. Resumen ejecutivo 13
1 Introduccin 23
2. Anlisis de situacin 27
2.1. Estndares y recomendaciones en Espaa 28
2.2. Estndares y recomendaciones en otros pases 30
2.3. Experiencia en Espaa y en otros pases 32
3. Derechos y garantas de los pacientes 37
3.1. Informacin a pacientes y familiares 37
3.2. Garantas de los derechos de los pacientes 41
4. Seguridad del paciente 45
4.1. Comunicacin eficaz en el quirfano 45
4.2. Prevencin de errores en la localizacin del rea quirrgica,
en el tipo de procedimiento o en la identificacin del paciente 46
4.3. Seguridad contra incendios 48
4.4. Prevencin de infecciones nosocomiales 50
4.5. Prevencin de trombosis venosa profunda y gestin de
la anti-coagulacin / antiagregacin 54
4.6. Gestin de frmacos y fluidos. Prevencin de errores
de medicacin 55
4.7. Gestin de hemoderivados 56
4.8. Prevencin del riesgo anestsico e intraoperatorio 56
4.9. Prevencin de la retencin de cuerpos extraos 59
4.10.Utilizacin de telfonos mviles en el BQ 60
4.11. Seguridad del paciente y gestin de riesgos sanitarios 61
4.12. Implicacin del paciente en su seguridad 63
4.13. Plan de autoproteccin 64
5. Organizacin y Gestin 67
5.1 Relacin del BQ con otras unidades 67
5.2 Cartera de servicios 68
5.3 Criterios de inclusin de pacientes 69
5.4. Estructura y tipologas 70
5.5. Organizacin y funcionamiento del BQ 75
5.6. Estructura de gestin del BQ. Requisitos organizativos 89
5.7. Manuales de organizacin y funcionamiento 92
5.8. Gestin de pacientes 96
5.9. Sistema de informacin 99
6. Estructura y recursos materiales 105
6.1. Programa funcional 105

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6.2. Equipamiento e instalaciones 139
6.3. Material sanitario. Esterilizacin 139
6.4. Protocolos de limpieza 140
6.5. Gestin de residuos sanitarios 143
7. Instalaciones 145
7.1.Electricidad 145
7.2. Climatizacin 157
7.3. Instalaciones mecnicas 170
7.4. Puesta en funcionamiento y mantenimiento en quirfanos 176
8. Recursos humanos 199
8.1. Registro del personal sanitario 199
8.2. Expediente personal 199
8.3. Titulacin 199
8.4. Identificacin y caracterizacin del personal 201
8.5. Medios documentales 201
8.6. Formacin de grado y especializada en ciencias de la salud 202
8.8. Formacin continuada 203
8.9. Criterios para el clculo de los recursos 203
9. Indicadores de calidad 205
10. Criterios de revisin y seguimiento de los estndares y
recomendaciones de calidad y seguridad del BQ 207

Anexos
A.1. Modelo de consentimiento informado, incorporando
apartado para ciruga sin sangre 209
A.2. Listado de comprobacin de la seguridad en
ciruga (OMS, AEC) 215
A.3. Instrumento de comunicacin en quirfano 217
A.4. Recomendaciones de marcado del rea quirrgica (NPSA) 221
A.5. Prevencin de la infeccin de localizacin quirrgica 223
A.6. Higiene de manos prequirrgica con solucin alcohlica 227
A.7. Protocolo de consentimiento informado 229
A.8. Protocolo de circulacin de pacientes en el BQ 235
A.9. Zonificacin del BQ y circuito de pacientes 237
A.10.Solicitud de pruebas complementarias 241
A.11. El registro de anestesia. Criterios a seguir para la
documentacin de la atencin anestsica y criterios de
monitorizacin (SEDAR) 245
A.12. Protocolo ingreso en URPA 251
A.13. Protocolo cuidados en URPA 253
A.14. Hoja circulante / Hoja de ruta quirrgica 255

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A.15. Criterios de dimensionado de los recursos del BQ 261


A.16. Programa funcional de un BQ de 12 quirfanos 267
A.1.7. Equipamiento del BQ 275
A.18. ndice alfabtico de definiciones y trminos de referencia 287
A.19. Propuesta de definiciones para medir la utilizacin de los
quirfanos 295
A.20 Abreviaturas 299
A.21. Bibliografa 301

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0. Resumen ejecutivo
Introduccin
1. La ciruga es la nica razn de admisin para muchos pacientes que
ingresan en el hospital tanto en Espaa como en los pases occidenta-
les desarrollados. Durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirrgi-
cos en los hospitales espaoles. La frecuentacin quirrgica en Espaa
fue, en 2005, de 95,7 por mil habitantes, siendo de 49,6 por mil habitan-
tes para las intervenciones quirrgicas con hospitalizacin, y de 22,7
por mil habitantes para las intervenciones de Ciruga Mayor
Ambulatoria (en adelante, CMA).
2. En el conjunto del estado existe una dotacin de 3.686 quirfanos,
situados prcticamente en su totalidad en hospitales generales y de
agudos (3.651 quirfanos). La dotacin de quirfanos es en Espaa de
84 quirfanos por milln de habitantes.
3. El Documento de Estndares y Recomendaciones sobre Bloque
Quirrgico (BQ) no tiene un carcter normativo, en el sentido de esta-
blecer unos requisitos mnimos o estndares para la autorizacin de la
apertura y/o el funcionamiento de estas unidades, o su acreditacin.
4. El BQ se define, desde el punto de vista estructural, como el espacio en
el que se agrupan todos los quirfanos, con los equipamientos y carac-
tersticas necesarios para llevar a cabo todos los procedimientos quirr-
gicos previstos. El BQ comprende los locales donde se desarrolla el
proceso asistencial del procedimiento quirrgico (quirfano y unidad
de recuperacin postanestsica) y los locales de soporte que precisa.
5. Desde la perspectiva organizativa el BQ se define como: una organiza-
cin de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinar a
procesos asistenciales mediante ciruga, en un espacio funcional espec-
fico donde se agrupan quirfanos con los apoyos e instalaciones nece-
sarios, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organi-
zativos, de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y
seguridad para realizar esta actividad.
6. La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha
elaborado recientemente los estndares y recomendaciones para las
unidades de CMA. Se recomienda que, si las condiciones estructurales,
de volumen de actividad y de organizacin y gestin (incluyendo la ges-
tin de personal) del centro lo permiten, se diferencie el BQ de la uni-
dad de CMA del BQ general (unidades de CMA "autnomas").

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7. Dentro del concepto BQ no se incluye la ciruga menor, realizada en


consulta (office-based surgery) o en salas de curas; tampoco los gabine-
tes de endoscopias; o las salas de hemodinmica / electrofisiologa.
8. El BQ es una unidad intermedia que presta servicio a los servicios cl-
nicos finales (aquellos que dan de alta al paciente), los cuales general-
mente se corresponden con los servicios o unidades de especialidades
quirrgicas. En trminos de contabilidad de costes, la unidad BQ impu-
ta costes (factura) a las unidades finales.
9. Tanto la administracin general del estado como la totalidad de comu-
nidades autnomas disponen de normas relativas a la autorizacin y
registro de centros sanitarios.

Derechos y garantas de los pacientes


10. Desde la llegada del enfermo al BQ se garantizar: el respeto a su inti-
midad; un trato humano; apoyo psicolgico; e informacin de cada
accin que se realice durante el proceso quirrgico.
11. La informacin de acogida (folleto, trptico) se recomienda que inclu-
ya, al menos, una descripcin de las diferentes fases por las que va a
pasar el paciente y advertencias o consejos especiales. La inclusin de
fotografas del BQ, puede ayudar a la comprensin del proceso asisten-
cial.
12. En el marco quirrgico, el documento de consentimiento informado
abordar de forma especfica los aspectos relativos al acto quirrgico y
el tipo de rgimen asistencial (ambulatorio/ingreso), incluyendo unos
apartados mnimos de informacin.

Seguridad del paciente


13. El trabajar con procesos definidos y con evaluacin continua del cum-
plimiento de los mismos, es una garanta de seguridad. Este registro
continuo, de forma ordenada y secuencial asegura poder disponer de la
trazabilidad de los procesos, permite identificar las incidencias y as
mismo disponer de una capacidad de mejora continua.
14. Los efectos adversos relacionados con el proceso quirrgico represen-
tan el 40% de todos los efectos adversos informados en los hospitales.
Las buenas prcticas en trminos de seguridad del paciente requieren
una organizacin orientada a la gestin del riesgo.
15. La OMS ha desarrollado un manual para la implantacin del listado de
comprobacin de la seguridad en ciruga (Surgical Safety Checklist),
que ha sido adoptado por la Asociacin Espaola de Cirujanos.

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16. Una comunicacin eficaz en toda la organizacin es un elemento rele-


vante para garantizar la seguridad en el quirfano. La cultura organiza-
tiva debe hacer nfasis en el trabajo en equipo sustituyendo la relacin
jerrquica por la del liderazgo.
17. Para ayudar a los hospitales a reducir las equivocaciones de paciente,
rea o procedimientos equivocados, la Joint Commission ha creado un
protocolo universal, que est integrado por los siguientes componentes:
1. Realizar un proceso de verificacin preoperatorio; 2. Marcar el rea
de incisin / intervencin para identificarla de forma inequvoca; y 3.
Realizar un proceso de verificacin inmediatamente antes de comenzar
el procedimiento. La National Patient Safety Agency y el Royal College
of Surgeons of England recomiendan el marcado preoperatorio para
indicar claramente el rea quirrgica para procedimientos quirrgicos
programados.
18. La infeccin de localizacin quirrgica representa el 14% de las infec-
ciones nosocomiales. Su prevencin comporta una estrategia basada en
implementar unos principios higinicos bsicos para evitar la transmi-
sin de microorganismos. El National Institute for Clinical Excellence
(NICE) ha publicado recientemente una gua para la prevencin de la
infeccin de localizacin quirrgica
19. La evidencia reciente demuestra que el lavado sin cepillado puede ser
tan o ms eficaz que el lavado con cepillado tradicional. El Ministerio
de Sanidad y Poltica Social ha elaborado una publicacin en la que se
resumen las directrices de la OMS sobre higiene de manos en la aten-
cin sanitaria.
20. En relacin con los factores ambientales, los elementos ms relevantes
son: calidad del aire y ventilacin, limpieza del quirfano, limpieza del
equipamiento, y limpieza de la ropa. La presurizacin del rea de BQ
debe garantizar que el movimiento del aire se dirige desde los espacios
ms limpios a los menos limpios.
21. Varios estudios han demostrado que la tasa de infeccin es inferior en
pacientes que no han sido rasurados. Cuando una organizacin elabora
una poltica sobre la eliminacin del vello, debe considerar este proce-
dimiento solo cuando sea necesario. No deben utilizarse cuchillas de
afeitar, que deberan eliminarse en todo centro sanitario.
22. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han publicado
unas directrices para prevenir la infeccin nosocomial. La eficacia del
uso de antibiticos descansa en tres factores crticos: 1. La adecuada
seleccin del antibitico; 2. El momento adecuado para la primera
dosis, que debe suministrarse no ms de 30-60 minutos antes de la inci-
sin quirrgica, y 3. El momento adecuado para suspender la profilaxis,

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que deber estar tambin contemplado en el protocolo.


23. NICE ha publicado recientemente una gua de prevencin del trombo-
sis venosa profunda que recomienda, para aquellos pacientes con fac-
tores de riesgo, medidas de prevencin mecnica combinada con hepa-
rina de bajo peso molecular. Se debe disponer de un protocolo de
manejo perioperatorio de los frmacos antiagregantes y anticoagulan-
tes, pues es uno de los problemas que ms incidentes causa y que es
causa frecuente de cancelaciones de la ciruga.
24. Para prevenir errores de medicacin se debe utilizar al menos dos
mtodos de identificacin del paciente (ninguno de ellos el nmero de
habitacin) cuando se administran medicamentos o se provee cual-
quier otro tratamiento o procedimiento.
25. Se debe asegurar que los medicamentos son almacenados de forma
adecuada y segura. Identificar y, anualmente como mnimo, revisar la
lista de medicamentos cuyo nombre o apariencia pueden confundirse y
desarrollar acciones para prevenir la confusin en el uso de los mismos
(es aconsejable para estos casos utilizar formas distintas en el envasa-
do).
26. Se debe evitar el almacenamiento de soluciones hiper o hipotnicas o
con potasio en el BQ. Estas soluciones deben estar centralizadas en el
Servicio o unidad de Farmacia y solicitarse nicamente para su utiliza-
cin individual.
27. Se recomienda disponer de buenas prcticas para el recuento de gasas,
agujas e instrumentos. Los pacientes con mayor riesgo de retencin de
cuerpos extraos son: quienes experimentan ciruga de urgencia, quie-
nes sufren una alteracin no planificada en el procedimiento quirrgi-
co y los que tienen un elevado ndice de masa corporal (IMC) (un 10%
por cada unidad de incremento del IMC).
28. En los BQ, la gestin del riesgo debe ser supervisada y coordinada por
un grupo de gestin del propio BQ, presidido por un facultativo
"senior" y con una representacin multidisciplinar, que debe reunirse
peridicamente. El proceso de gestin del riesgo debe estar por escrito,
incluyendo los eventos centinela de obligado conocimiento y revisin,
debindose fomentar el entrenamiento multidisciplinar en gestin del
riesgo.
29. Los pacientes deben tener un papel activo en la mejora de su seguri-
dad, informndose e implicndose en sus cuidados, y tomando parte
activa en las decisiones sobre su tratamiento.
30. Los centros sanitarios en donde existan BQ tendrn implantado un
plan de autoproteccin, que establecer la organizacin de los medios
humanos y materiales disponibles para la prevencin de los riesgos.

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Organizacin y gestin
31. El BQ debe situarse en la proximidad fsica de la unidad de cuidados
crticos, ser fcilmente accesible desde el servicio urgencias y las unida-
des de hospitalizacin polivalente asignadas a especialidades quirrgi-
cas, y con una adecuada comunicacin -que puede ser telemtica; tubo
neumtico; etc.- con anatoma patolgica, diagnstico por la imagen y
laboratorios.
32. Se debe maximizar la polivalencia de los quirfanos. Se recomienda
que, en general, no se asignen quirfanos por especialidad, distribuyen-
do las sesiones quirrgicas en funcin de los criterios de programacin.
33. La segregacin de circulaciones no reduce el riesgo de infeccin, justi-
ficndose en ocasiones por razones de organizacin interna, de facilitar
la disciplina del personal, distribucin de los trficos internos de la uni-
dad, cumplimiento de la normativa de proteccin contra incendios o la
simple costumbre. Los diseos con un nico pasillo de circulacin para
los distintos trficos de la unidad (pacientes, personal, material estril y
material usado) son soluciones contrastadas y con altos ndices de satis-
faccin, que no fomentan errores o ambigedades de funcionamiento,
aunque requieren una formacin y una disciplina del personal de la
unidad, exigibles para cualquier otro diseo.
34. Las personas, cuando se mueven, son las principales fuentes de micro-
organismos. Se reduce la carga bacteriana disminuyendo el nmero de
personas y sus movimientos, as como asegurando un adecuado flujo y
renovacin de aire.
35. Se debe restringir el acceso a las diversas reas del BQ y segregar los
elementos de trfico dentro del BQ: zonas de acceso general, zonas de
acceso limitado, zonas de acceso restringido y zonas operatorias.
36. El paciente que accede al BQ puede proceder de su domicilio, del ser-
vicio de urgencias o de la sala de hospitalizacin. Es aconsejable pro-
gramar la actividad quirrgica de forma adecuada para evitar esperas
innecesarias, especialmente al paciente quirrgico procedente de su
domicilio, que debe disponer de un espacio diseado de forma espec-
fica para la espera.
37. En el rea de preparacin prequirrgica se seguir un protocolo de
recepcin de pacientes que incluya la comprobacin de la identidad del
paciente (pulsera identificativa con los datos del paciente, diagnstico
y procedimiento quirrgico) y la revisin de la historia clnica comple-
ta y pruebas complementarias.

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38. Todos los pacientes que hayan sufrido un procedimiento anestsico


debern tener planificado previamente por parte del anestesilogo:
1. El rea de destino ms probable tras la intervencin; y 2. El protoco-
lo especfico de recuperacin anestsica.
39. Es importante que cada paciente sea trasladado a la unidad en la que
pueda recibir el nivel de cuidados adecuado a su situacin y a la inter-
vencin realizada, para evitar traslados posteriores y para que una
estancia ms prolongada de lo previsto en una unidad no impida el
acceso a la misma de otros pacientes y sea motivo de suspensiones de
ciruga.
40. El anestesilogo, indicar el alta del paciente cuando este cumpla los
criterios definidos en el protocolo de la Unidad de Recuperacin Post-
Anestsica (URPA), que deber tener en consideracin las caracters-
ticas del centro. El horario de funcionamiento de la URPA se ajustar
a las caractersticas especficas del BQ, de acuerdo con el nmero de
pacientes a atender, su distribucin horaria y necesidad de cuidados,
evitando que la ocupacin de la URPA bloquee la entrada y salida de
pacientes del BQ. Como regla general el paciente no debe permanecer
en el nivel de cuidados de la URPA ms de 6 horas; si precisa ms tiem-
po valorar si requiere un nivel de cuidados intensivos.
41. Las unidades de cuidados crticos (UCC) deben tener protocolos de
admisin y alta, consensuados, para prevenir el bloqueo de camas.
Debe preverse un sistema de reserva para los ingresos programados,
aunque se debe comprobar la disponibilidad de camas antes de proce-
der a la ciruga programada.
42. Se debe procurar la mxima utilizacin del BQ. Un objetivo razonable
para la utilizacin de los quirfanos programados podra ser de, al
menos, 10 horas todos los das laborables y 7 horas los viernes, lo que
permitira una utilizacin de 47 horas por quirfano y semana.
43. Se debe maximizar la polivalencia de los quirfanos. Se recomienda
que, en general, no se asignen quirfanos por especialidad, distribuyen-
do las sesiones quirrgicas en funcin de los criterios de programacin
que se establezcan.
44. Los centros con BQ deberan conocer los tiempos medios de la mayo-
ra de sus procedimientos quirrgicos y disponer de la informacin ade-
cuada para establecer una buena gestin de su programacin quirrgi-
ca.
45. La tasa de cancelaciones puede reducirse utilizando un adecuado pro-
tocolo preoperatorio, desarrollando una gestin integral del proceso,
incorporando a todas las partes implicadas en el mismo, y dotando de
un rea de preparacin preoperatoria para ingresos el mismo da de la

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ciruga.
46. La National Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) ha
publicado varios informes demostrando que existe un mayor riesgo de
muertes perioperatorias si los pacientes haban sido intervenidos por la
noche (a partir de las 21:00 horas), recomendando -si es posible- dife-
rir la ciruga para realizarla dentro de las primeras 24 horas (ciruga
urgente).
47. El Royal College of Surgeons of England ha propuesto una mayor cen-
tralizacin de los servicios de urgencia quirrgicos, con mayor cobertu-
ra poblacional, y hacer factible la disponibilidad de un servicio de refe-
rencia para las urgencias con quirfanos dedicados las 24 horas a ope-
raciones de urgencia.
48. El 80% de las urgencias quirrgicas pueden ser atendidas durante el
da laboral normal, siempre que se provea de sesiones quirrgicas espe-
cialmente dedicadas a esta actividad, adecuadamente dotadas de recur-
sos humanos y de equipamiento.
49. Se recomienda realizar en las primeras 24-36 horas las intervenciones
de ciruga traumatolgica en pacientes ancianos, no debiendo demorar-
se por causas que no sean clnicas.
50. El BQ es una unidad de gestin intermedia que provee servicios (el
procedimiento quirrgico) a los servicios finales, generalmente las
especialidades quirrgicas. En funcin de las necesidades derivadas del
proceso de atencin en el BQ, se recomienda la siguiente organizacin:
coordinador/a mdico del BQ, supervisor/a de enfermera del BQ y
comit de quirfano.
51. Si el BQ se configura como una unidad de gestin, el director del BQ
debe tener autoridad y responsabilidad sobre el presupuesto, una
remuneracin adecuada, responder de su gestin y disponer de siste-
mas adecuados de informacin y soporte administrativo.
52. Se recomienda que un grupo de trabajo del Sistema Nacional de Salud
(SNS) elabore las definiciones de aquellos indicadores que, como los
tiempos quirrgicos, permitan la evaluacin y comparacin entre cen-
tros en todo el sistema.
53. Para conseguir un buen rendimiento de los quirfanos es importante
que el primer caso del da comience a la hora prevista, que el tiempo
entre caso y caso sea mnimo, que la tasa de cancelaciones sea baja, que
los errores de programacin sean escasos y la programacin est bien
ajustada.

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Programa funcional
54. Cada BQ general deber definir su programa funcional y estructura
organizativa, que requiere un anlisis demogrfico, estudio de la
demanda terica, anlisis de la capacidad de produccin, etc.
55. En los procesos de programacin funcional y de diseo de una unidad
de BQ, deben considerarse las tendencias y cambios en la demanda de
actividad quirrgica. Durante los ltimos aos, esta actividad ha expe-
rimentado cambios que incluso han derivado determinadas interven-
ciones que antes se realizaban en un quirfano, llevndolas a otras
reas de diagnstico y tratamiento con el apoyo de hospitales de da.
56. La agrupacin de dos quirfanos por planta en los hospitales monoblo-
ques concebida para la conexin directa del bloque con las unidades de
hospitalizacin quirrgica ha quedado obsoleta hace tiempo, conside-
rndose que un BQ general al menos debe disponer de cuatro quirfa-
nos.
57. Se requieren condiciones ptimas de ventilacin, humedad (<68%) y
temperatura para la comodidad del personal, pero tambin para evitar
condiciones medioambientales que faciliten el crecimiento y la transmi-
sin de microorganismos.
58. Los quirfanos deben mantenerse a una presin positiva con respecto
a los pasillos y reas adyacentes. Se ha sugerido la utilizacin de flujo
laminar de aire como medida adyuvante para reducir el riesgo de infec-
cin nosocomial, sin embargo no se ha podido mostrar su utilidad, as
como tampoco la del uso de luz ultravioleta.

Instalaciones
59. En los captulos 6 y 7 se aporta informacin y recomendaciones en rela-
cin con la estructura, funcionalidad e instalaciones del BQ.

Recursos humanos
60. En los centros deber existir un registro actualizado de los profesiona-
les sanitarios, cualquiera que sea su vinculacin jurdica, la modalidad y
lugar de prestacin de la asistencia.
61. El profesional sanitario tiene el deber y la obligacin de identificarse
cuando as sea requerido por el paciente o usuario, indicando su nom-
bre, apellidos, titulacin y especialidad, as como su categora y funcin,
siempre que esta estuviere previamente definida.

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Calidad asistencial
62. En base a la informacin disponible se ha seleccionado un conjunto de
indicadores relativos al funcionamiento especfico del BQ: calidad tc-
nica, utilizacin y calidad percibida.

Criterios de revisin y seguimiento de los estnda-


res y recomendaciones
En el futuro inmediato es previsible que se produzcan cambios relevan-
tes en la organizacin y gestin del BQ. Se recomienda, por tanto, que
se realice una revisin y actualizacin de estos estndares y recomen-
daciones en un plazo no superior a diez aos, que puede ser inferior si
los cambios que se generen hacen preciso modificar aspectos relevan-
tes y/o recomendaciones "fuertes".
Del anlisis de la normativa que sobre autorizacin y registro del BQ
han desarrollado las comunidades autnomas subyace la necesidad de
realizar una propuesta de revisin y armonizacin de estas normas y de
su adecuacin a los estndares y recomendaciones contenidos en este
documento, con objeto de basarlas en la evidencia cientfica.

Para la prxima revisin del documento se debera disponer de la siguiente


informacin o trabajos realizados:

Tener informacin sobre la totalidad de altas quirrgicas codificadas


mediante el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) y agrupadas
por procesos / procedimientos (Grupos Relacionados con el
Diagnstico - GRD o agrupador que utilice el conjunto del SNS), inclu-
yendo las realizadas en el sector privado.
Disponer de una taxonoma y glosario de seguridad as como un regis-
tro de incidentes para la notificacin y evaluacin de incidentes aplica-
ble en todo el SNS.
Haber realizado un estudio sobre tiempos quirrgicos por procesos /
procedimientos en el SNS que facilite la planificacin de los recursos
basada en el case-mix, as como permita el benchmarking de cada hos-
pital con el estndar del SNS.
Disponer de una definicin comn para todo el SNS de aquellos datos
que, como los tiempos quirrgicos, permitan la evaluacin y compara-
cin entre centros en todo el SNS.

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Haber realizado un anlisis sistemtico de los indicadores de calidad de


los BQ del SNS, que comprenda el conjunto de indicadores recomen-
dados.
Haber valorado la posibilidad de adoptar una clasificacin de la ciruga
en relacin con la urgencia de su realizacin ms refinada que la actual-
mente utilizada en Espaa (NCEPOD o similar).
La SEDAR propondr una codificacin de los tipos de anestesia que
permita la estandarizacin de los procesos anestsicos para todo el
SNS.

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1. Introduccin
La ciruga es la nica razn de admisin para muchos pacientes que ingre-
san en el hospital tanto en Espaa como en los pases occidentales desarro-
llados. De conformidad con la Estadstica de establecimientos sanitarios con
rgimen de internado del Ministerio de Sanidad y Poltica Social1 durante
2005 se realizaron 4.221.922 actos quirrgicos en los hospitales espaoles. La
frecuentacin quirrgica en Espaa fue, en 2005, de 95,7 por mil habitantes,
siendo de 49,6 por mil habitantes para las intervenciones quirrgicas con
hospitalizacin y de 22,7 por mil habitantes para las intervenciones de
Ciruga Mayor Ambulatoria.
La importancia de la actividad quirrgica tanto en volumen como en
calidad de la asistencia, la necesidad de revisar y poner al da algunas prc-
ticas que, siendo habituales, ya no estn recomendadas, la notable diversi-
dad y dispersin de la normativa que se refiere a los quirfanos, y la conve-
niencia de actualizar los criterios de organizacin, planificacin y diseo de
los bloques quirrgicos hacen que la unidad "Bloque Quirrgico" sea obje-
to prioritario para la elaboracin de criterios de calidad y seguridad en el
marco de los objetivos y acciones contemplados en el Plan de Calidad del
Sistema Nacional de Salud2.
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema
Nacional de Salud (en adelante: SNS), establece, en sus artculos 27, 28 y 29,
la necesidad de elaborar garantas de seguridad y calidad que, acordadas en
el seno del Consejo Interterritorial del SNS, debern ser exigidas para la
regulacin y autorizacin por parte de las Comunidades Autnomas de la
apertura y puesta en funcionamiento en su respectivo mbito territorial de
los centros, servicios y establecimientos sanitarios.
El RD 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases
generales sobre autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanita-
rios define y relaciona los centros y servicios sanitarios que deben ser obje-
to de establecimiento de los requisitos que garanticen su calidad y seguri-
dad. La clasificacin de centros y servicios sanitarios fue modificada por
O.M. 1741/2006. En el apartado 5.1. se sealan las unidades relacionadas en
el RD. 1277/2003 (modificado por O.M. 1741/2006) que tiene mayor vincu-
lacin con el BQ.
La estrategia 7 del Plan de Calidad para el SNS contiene como primer
objetivo el establecimiento de los requisitos bsicos comunes y las garan-
tas de seguridad y calidad que deben ser cumplidas para la apertura y el
funcionamiento de centros sanitarios a nivel del SNS.
Como ejemplo de iniciativas similares, en el ao 2007, el Ministerio de

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Sanidad abord la elaboracin de estndares y recomendaciones de seguri-


dad y calidad con la revisin y actualizacin de los relativos a la unidad de
CMA3 y la elaboracin de los correspondientes a las unidades de hospitali-
zacin de da mdicas y onco-hematolgicas4.
El objetivo del documento de estndares y recomendaciones para el
BQ es poner a disposicin de las administraciones pblicas sanitarias, ges-
tores pblicos y privados, y profesionales, criterios para la organizacin y
gestin de esta unidad, contribuyendo a la mejora en las condiciones de cali-
dad y seguridad en la prestacin de los servicios, as como para su diseo y
equipamiento. Los aspectos que se abordarn sern:

a) Los derechos y garantas de los pacientes.


b) La seguridad del paciente.
c) Los criterios organizativos y de gestin del BQ.
d) La estructura fsica y recursos materiales del BQ.
e) Los recursos humanos del BQ.
f) Los aspectos relativos a la calidad asistencial del BQ.
g) La revisin y seguimiento de los estndares y recomendaciones
para el BQ.

El documento de estndares y recomendaciones sobre BQ no tiene un carc-


ter normativo, en el sentido de establecer unos requisitos mnimos o estn-
dares para la autorizacin de la apertura y/o el funcionamiento de estas uni-
dades, o su acreditacin.

La Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad (Agencia de Calidad


del SNS) del Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha dirigido el proceso
de elaboracin del documento de estndares y recomendaciones dentro del
marco establecido por el Plan de Calidad del SNS.
La elaboracin del documento se ha realizado por un grupo de exper-
tos seleccionado por la Agencia de Calidad, en base a la experiencia y cono-
cimiento de los mismos en los aspectos relacionados con el alcance propues-
to, as como nominados -con el mismo criterio- por las sociedades cientfi-
cas y asociaciones profesionales.
El trabajo del grupo de expertos ha sido coordinado por el Dr. Jordi
Colomer, como coordinador cientfico designado tambin por la Agencia de
Calidad del SNS.
Asimismo se ha contado con un grupo de apoyo, que ha realizado las

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funciones de secretara del grupo de expertos, seguimiento de los trabajos,


apoyo tcnico en las reuniones, elaboracin del anlisis de situacin, revi-
sin de los documentos elaborados por los expertos y anlisis de evidencia,
y colaboracin con la Agencia de Calidad en la elaboracin de los distintos
borradores y del documento final.
A lo largo del documento se proporcionan las referencias bibliogrfi-
cas que se han considerado relevantes. Este informe destaca algunas reco-
mendaciones "fuertes" en el sentido de que estn amparadas bien por
requisitos normativos, o por una evidencia suficientemente slida de acuer-
do con el criterio del grupo de expertos que ha colaborado en la redaccin
del documento. Cuando se realizan estas recomendaciones se mencionan
expresamente como tales y se destacan en negrita.

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2. Anlisis de situacin
El BQ es, por una parte, el espacio donde se agrupa a todos los quirfanos
con las diferentes caractersticas y equipamientos necesarios para llevar a
cabo todos los procedimientos quirrgicos previstos5,6 y, por otra parte, una
unidad organizativa, es decir: "una organizacin de profesionales sanitarios,
que ofrece asistencia multidisciplinar a procesos asistenciales mediante
ciruga, en un espacio funcional especfico donde se agrupan quirfanos con
los apoyos e instalaciones necesarios, y que cumple unos requisitos funcio-
nales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones
adecuadas de calidad y seguridad, para realizar esta actividad".
El BQ es una unidad intermedia que presta servicio a los servicios cl-
nicos finales (aquellos que dan de alta al paciente), los cuales generalmente
se corresponden con los servicios o unidades de especialidades quirrgicas.
En trminos de contabilidad de costes, la unidad BQ imputa costes (factu-
ra) a las unidades finales.
La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha
elaborado recientemente los estndares y recomendaciones para las unida-
des de CMA2. Con independencia de que los quirfanos de las unidades de
CMA estn integrados o no en el BQ del conjunto del hospital, el documen-
to del Ministerio de Sanidad recomienda la existencia de unidades de CMA
autnomas, con organizacin independiente y -si el volumen de actividad lo
justifica- delimitacin arquitectnica del resto del hospital.
El presente documento no contiene estndares o recomendaciones
sobre las unidades o servicios de anestesia y reanimacin, que incluyen den-
tro de sus actividades otras no directamente relacionadas con el BQ como
el tratamiento del dolor, apoyo a las actividades de gabinetes, etc., o la pro-
visin de servicios para obstetricia, las unidades de urgencias, las unidades
de enfermera de hospitalizacin convencional o de cuidados intensivos,
siendo todas ellas objeto de la prxima elaboracin de sus respectivos docu-
mentos sobre estndares y recomendaciones por parte de la Agencia de
Calidad del SNS del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
Asimismo no se incluye dentro del concepto de BQ la ciruga menor,
realizada en consulta (office-based surgery) o en salas de curas, tampoco los
gabinetes de endoscopias, o las salas de hemodinmica / electrofisiologa.
El BQ comprende los locales donde se desarrolla el proceso asistencial
del procedimiento quirrgico (quirfano y unidad de recuperacin posta-
nestsica) con los locales de soporte que precisa.

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2.1. Estndares y recomendaciones sobre el BQ en


Espaa
2.1.1. Autorizacin y acreditacin de centros

Tanto la administracin general del estado como la totalidad de comunida-


des autnomas disponen de normas relativas a la autorizacin y registro de
centros sanitarios. Existen dos tipos de normas: las de autorizacin y regis-
tro, que evalan un centro antes de su puesta en funcionamiento, y las de
acreditacin, que lo evalan con posterioridad a su funcionamiento.

2.1.1.1. Autorizacin

Todas las comunidades autnomas disponen de normas sobre autorizacin


de centros sanitarios. Desde la aparicin del RD 1277/2003, 10 CC.AA. han
modificado su legislacin autonmica para adaptarla a esta nueva realidad
normativa, en tanto que otras 7 mantienen la previa. Aunque existen nume-
rosos elementos comunes, tambin se pueden apreciar diferencias relevan-
tes en relacin con los criterios de autorizacin / habilitacin. Algunas de
ellas incluso han elaborado normas especficas para los centros y servicios
de ciruga(1, 2). Asimismo, en las normas de autorizacin y registro promul-
gadas por las comunidades autnomas para centros sanitarios existen, en
algunos casos, referencias concretas al BQ(3, 4, 5, 6, 7, 8), que tienen carcter de
mnimos.

(1) Aragn, Orden 8 de marzo de 2006. BOA n 36 de 27/03/2006.


(2) Castilla-La Mancha, la Orden de 29.06.2007. DOCM de 12 de julio de 2007.
(3) Islas Baleares. Ordre de la Conselleria de Salut i Consum de dia 20 de febrer de 2004, mitjanant la qual

es modifica l'Ordre de la mateixa Conselleria de 19 de desembre de 2000, per la qual s.estableixen les con-
dicions, els requisits tcnics i el procediment d'autoritzaci per a la creaci, modificaci, trasllat i tancament
d.hospitals.
(4) Canarias. Orden de 15 de junio de 2000, de la Consejera de Sanidad y Consumo, por la que se establecen

las condiciones mnimas que deben cumplir los centros hospitalarios de la Comunidad Autnoma de
Canarias (B.O.C. 107, de 16.8.2000).
(5) Ordre de 10 de juliol de 1991, per la qual es regula l'acreditaci dels centres hospitalaris.(DOGC 1477 de

7.8.91).
(6) Galicia. Orde do 24 de setembro de 1986, po la que se fixan os requisitos e condicins necesarias para a

autorizacin dos centros de asistencia hospitalaria na Comunidade Autnoma de Galicia.


(7) Orden 11 de febrero de 1986, de la Consejera de Sanidad y Consumo, por la que desarrolla el Decreto 12

diciembre 1985 (LCM 1986\321), en lo relativo a requisitos para creacin, modificacin o supresin de cen-
tros, servicios y establecimientos sanitarios.
(8) Pas Vasco. Orden de 29 de febrero de 1996, del Consejero de Sanidad, por la que se regulan las autoriza-

ciones de creacin, de realizacin de modificaciones y de funcionamiento de los hospitales de la Comunidad


Autnoma del Pas Vasco.

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2.1.1.2. Acreditacin

Se define como un proceso por el que una organizacin se somete, por lo


general, de forma voluntaria a un sistema de verificacin externa que eva-
la y mide, mediante un conjunto de estndares, el nivel en que se sita
dicha organizacin en relacin con un conjunto de referentes previamente
establecidos, consensuados con los expertos y adaptados al territorio.
Las experiencias de acreditacin de centros y servicios sanitarios en
Espaa son an escasas. Cuatro CC.AA. disponen de normativa y progra-
mas oficiales de acreditacin de centros sanitarios basados en evaluacin
externa y voluntaria: Andaluca, Catalua, Galicia y Extremadura. En algu-
nos casos existen programas de acreditacin de algn tipo de centros, servi-
cios o actividades (extraccin y trasplante de rganos, reproduccin asistida,
hemoterapia, etc.).
Andaluca basa la acreditacin en el Programa de acreditacin de cen-
tros del sistema sanitario de Andaluca(9). El programa se basa en un patrn
de referencia que comprende una serie de estndares caractersticos del sis-
tema sanitario pblico andaluz.
Catalua es la comunidad autnoma que desarroll en primer lugar un
procedimiento oficial para la acreditacin de centros sanitarios. El sistema
actual es el tercero (los dos anteriores son respectivamente de 1981 y 1983).
El Decreto 5/2006(10) regula la acreditacin de centros de atencin hospita-
laria aguda y el procedimiento de autorizacin de entidades evaluadoras. Se
completa con dos manuales de acreditacin con los estndares estableci-
dos7, 8. Los estndares especficos de atencin quirrgica se recogen en el
agrupador conceptual "atencin quirrgica", dentro del subcriterios 5.b.:
produccin, distribucin y servicio de atencin de los productos y servicios.
La comunidad autnoma de Galicia estableci en 2001 un sistema de
acreditacin de centros hospitalarios, regulado por decreto(11). Es de aplica-
cin a los centros hospitalarios pertenecientes a la red asistencial del
Servicio Gallego de Salud, y los que actualmente tengan suscritos o quieran
suscribir conciertos con este, debern obtener el certificado de acreditacin
previsto en el decreto. Establece un conjunto de requisitos para el "rea qui-
rrgica y de anestesia".

(9) Resolucin de 24 de julio de 2003, de la Direccin General de Organizacin de Procesos y Formacin por

la que se establece el sistema de acreditacin de la calidad de los centros y unidades sanitarias del Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca, de acuerdo con el modelo de calidad del sistema sanitario de Andaluca.
(10) Decreto 5/2006, de 17 de enero, de la Generalidad de Catalua.
(11) Galicia. Decreto 52/2001, de 22 de febrero.

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De forma similar a los modelos de Andaluca y Galicia, el sistema


extremeo de acreditacin de centros de 2005 se orienta a centros sanitarios
tanto ambulatorios como hospitalarios con carcter general, y no hace refe-
rencia al BQ en relacin con requisitos o estndares. Est regulado median-
te un decreto y una orden que lo desarrolla(12).

2.1.1.3. Guas de unidades

Tanto el Ministerio de Sanidad y Poltica Social como las comunidades aut-


nomas han elaborado guas para algunas unidades, que sin tener carcter
normativo persiguen la elaboracin de estndares y recomendaciones.
Entre estas guas se pueden sealar las referidas a la CMA3, 9, 10, que a su vez
contienen referencias al BQ. El extinto INSALUD public en el ao 1996
una "Gua prctica para el diseo y mantenimiento de la climatizacin en
quirfanos"11 ; esta institucin public asimismo una gua para la gestin de
la lista de espera quirrgica12. La Consejera de Salud de la Junta de
Andaluca ha elaborado una Gua del Proceso asistencial de soporte BQ13 .
El Servicio de Salud de Castilla La Mancha ha elaborado un documento
sobre el diseo del BQ6.

2.2. Estndares y recomendaciones sobre BQ en


otros pases
2.2.1. Estados Unidos

La Joint Commission (JC) tiene una norma general para los hospitales14 . Se
trata de un documento extenso que tiene en cuenta los objetivos nacionales
de calidad y seguridad de pacientes (Inpatient Quality Indicators)15, y que
incluye dos grupos de requisitos y estndares: las funciones centradas en el
paciente y las funciones de la organizacin. Los estndares de la JC se cien
a los procesos y no incluyen los aspectos relativos a la estructura, a su dise-
o, dimensionado, equipamiento, ni programa de locales. La misma organi-
zacin ha publicado una gua sobre seguridad en el BQ16.
Los Inpatient Quality Indicators16, elaborados por la Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) del Departamento de Salud de
los Estados Unidos son un conjunto de medidas que pueden ser obtenidas
a partir de los informes de alta para proveer una perspectiva sobre la cali-
dad de los centros. Atienden a los siguientes criterios:

(12) Extremadura. Decreto 227/2005 de 27/septiembre. Orden 18/julio de 2006.

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Volumen de actividad.
Mortalidad asociada a procedimientos.
Mortalidad asociada a procesos.
Utilizacin.
Frecuentacin.

Un importante nmero de estos indicadores estn relacionados con


procesos y procedimientos quirrgicos.

2.2.2. Reino Unido

El National Health Service (NHS) del Reino Unido public en 1991, dentro
de la serie "Health Building Notes", la relativa al BQ , enfocada a la progra-
macin funcional y diseo de este rea.
La Healthcare Commission, un organismo pblico no gubernamental
que tiene como objetivo promover mejoras en la calidad de la asistencia
sanitaria y salud pblica en Inglaterra y Gales, es responsable de auditar -
entre otras instituciones- a los hospitales que prestan servicio al NHS
(Annual health check. NHS performance ratings) . Los elementos bsicos
para esta evaluacin son :
Cmo satisfacen los hospitales los estndares bsicos establecidos
por el Departamento de Salud y los objetivos nacionales estableci-
dos para los proveedores del NHS.
Cmo gestionan los recursos, de conformidad con los criterios esta-
blecidos por las agencias estatales (Audit Commission y Monitor).

Los "dominios" para la evaluacin del cumplimiento por parte de los


hospitales de los estndares bsicos establecidos por el Departamento de
Salud son: seguridad; efectividad; "gobernanza"; enfoque al paciente; acce-
sibilidad y atencin a las necesidades y demandas de los pacientes; entorno
e instalaciones; y salud pblica. No existe un apartado especfico para el BQ
aunque muchos estndares pueden aplicarse a su organizacin y funciona-
miento. La auditora que realiza la Healthcare Commission a los hospitales
se apoya en una amplia variedad de estndares y recomendaciones estable-
cidos por el Departamento de Salud y agencias como el Instituto Nacional
para la Excelencia Clnica (NICE)20, 21, 22, 23.

La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ha publicado


diversas guas relacionadas con las actividades del BQ24, 25.

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2.3. Experiencia en Espaa e internacional


Durante 2005 se realizaron 4.221.922 actos quirrgicos en los hospitales
espaoles1, de los que 3.626.644 (85,9%) fueron programados.
El 51,8% de las intervenciones quirrgicas se realizaron con hospitali-
zacin (2.187.756 intervenciones) y determinaron el 40,32% del total de los
ingresos hospitalarios. Un total de 510.391 de intervenciones quirrgicas
con hospitalizacin (un 23,3% sobre el total de intervenciones quirrgicas
con hospitalizacin) lo fueron de urgencia1.
El 23,7% de las intervenciones quirrgicas se realizaron con CMA(13).
El 24,4% de los actos quirrgicos restantes se corresponden con otras inter-
venciones ambulatorias.
La frecuentacin quirrgica en Espaa fue en 2005 de 95,7 por mil
habitantes(14), siendo las intervenciones quirrgicas con hospitalizacin 49,6
por mil habitantes y 22,7 por mil habitantes para las intervenciones de
CMA. La frecuentacin quirrgica con hospitalizacin es en Espaa, gene-
ralmente inferior a la mayora de los pases de nuestro entorno (UE de los
15)26:

Tabla 1.1. Casos quirrgicos con hospitalizacin por 1 000 habitantes


2001 2005 2005/2001 Ao
Austria 131,1 132 0,7%
Blgica 63,5 62,1 -2,2% 2004
Dinamarca 72,7 75,9 4,4%
Finlandia 56,1 62,6 11,6%
Francia n.d. n.d.
Alemania 98,1 79,4 -19,1% 2004
Grecia 47,1 n.d. 2001
Irlanda 31,9 30,3 -5,0%
Italia 56,8 53,3 -6,2% 2004
Luxemburgo 128,3 136,7 6,5%
Pases Bajos 37,3 39,4 5,6%
Portugal 49,7 50,9 2,4%
Espaa 52,4 50,8 -3,1% 2004
Suecia 54,7 63,5 16,1%
Reino Unido 63,2 63,8
Fuente: OCDE 2007

(13)No confundir con el ndice de Sustitucin, que se calcula como el porcentaje de cirugas mediante CMA
sobre aquellas potencialmente ambulatorias4.
(14) Estimacin propia. N Total de actos quirrgicos (EESRI, 2005) / Poblacin a 01.01.05 (INE,

http://www.ine.es).

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Tabla1.2. Casos quirrgicos CMA por 1 000 habitantes


2001 2005 2005/2001 Ao
Austria n.d.
Blgica 37,1 45,7 23,2% 2004
Dinamarca 57,8 72,5 25,4%
Finlandia 32 40,3 25,9%
Francia n.d.
Alemania 15,9 2004
Grecia n.d.
Irlanda 12,4 12,7 2,4%
Italia 18,1 28,5 57,5% 2004
Luxemburgo 83,9 70,7 -15,7%
Pases Bajos 34,5 37,9 9,9%
Portugal 3,8 8,6 126,3%
Espaa 17,3 21,8 26,0%
Suecia n.d.
Reino Unido 73 80,3 10,0%
Fuente: OCDE 2007. Existen variaciones entre pases en el tipo de procedimientos incluidos

El 60% de las intervenciones quirrgicas practicadas en Espaa se realizan


en el SNS, proporcin que se mantiene para las intervenciones quirrgicas
con hospitalizacin.
La tasa de CMA en los hospitales espaoles presenta una potenciali-
dad de mejora significativa con respecto a los estndares internacionales3.
El documento de estndares y recomendaciones del Ministerio de Sanidad
y Poltica Social sobre las unidades de CMA seala que3: La experiencia
acumulada y la evolucin de las tcnicas operatorias y anestsicas obligan a
hacer un cambio en la indicacin de CMA, desde la aproximacin clsica
este paciente es susceptible de CMA?, a otra ms actual existe alguna jus-
tificacin para hospitalizar a este paciente?
La CMA debe ser considerada como la norma y la primera alternati-
va de modalidad asistencial para pacientes sometidos a procedimientos qui-
rrgicos que aparecen en los listados A y B de la citada publicacin3.
La NHS Modernization Agency realiza una recomendacin an ms
amplia: tratar la ciruga ambulatoria (ms que la ciruga con hospitalizacin
convencional) como la norma para la ciruga programada27.
En el conjunto del Estado existe una dotacin de 3 686 quirfanos,
situados prcticamente en su totalidad en hospitales generales y de agudos
(3 651 quirfanos). La dotacin de quirfanos en Espaa es de 84 quirfa-
nos por milln de habitantes.

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Tanto la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC) como la Sociedad


Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
(SEDAR) han elaborado guas y criterios sobre el BQ. Probablemente el
esfuerzo ms notable en este campo sea la publicacin de la AEC sobre ges-
tin clnica en ciruga6, que contiene un apartado especfico sobre el BQ.
Gmez-Arnau y Gonzlez28 han publicado un trabajo desde la perspectiva
organizativa de BQ como unidad, y los responsables de enfermera del
mismo hospital que estos autores han publicado un trabajo de gestin del
BQ como unidad de enfermera29.
La SEDAR(15) ha publicado varios documentos sobre aspectos rele-
vantes de la organizacin y gestin del BQ (documentacin y registro; prue-
bas preoperatorias; monitorizacin bsica intraoperatoria; cuidados posta-
nestsicos; recomendaciones para la comprobacin del funcionamiento de
los sistemas de anestesia). Asimismo la AEC(16) y la SEDAR han elaborado
un documento de consenso sobre las pruebas complementarias preoperato-
rias30.
En el contexto internacional, se debe sealar el precursor trabajo de
Laufman, que ya en los aos 80 elabor recomendaciones de diseo para el
BQ y otras unidades hospitalarias que actualmente conservan en gran medi-
da su validez y aplicabilidad31.
La organizacin y gestin del servicio nacional de salud ingls, apoya-
da por la labor de las agencias reguladoras y evaluadoras, proporciona un
importante nmero de trabajos sobre el diseo, organizacin y gestin del
BQ que pueden tener inters para la elaboracin de los estndares y reco-
mendaciones en el contexto espaol, algunos de los cuales han sido resea-
dos en el apartado 2.2.2. de este captulo. La NHS Modernization Agency
public una gua para mejorar el rendimiento del BQ32. La Audit
Commission, una institucin independiente responsable de asegurar que los
recursos pblicos son utilizados eficientemente, public en 2003 una revi-
sin del funcionamiento de los bloques quirrgicos de Inglaterra y Pas de
Gales33. La NCEPOD(17), una organizacin que opera bajo el paraguas de
NICE public en 2003 un informe sobre las muertes perioperatorias34.
La Asociacin de Anestesilogos de Gran Bretaa e Irlanda, as como
el Royal College of Anaesthetists(18), han publicado un conjunto de reco-
mendaciones para aumentar la seguridad, calidad y eficiencia de la aneste-
sia y ciruga35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43.
En Estados Unidos el Surgical Care Improvement Project(19) es una

15 http://www.sedar.es
16 http://www.aecirujanos.es
17 http://www.ncepod.org.uk/about.htm
18 http://www.rcoa.ac.uk
19 http://www.medqic.org

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iniciativa para mejorar la calidad de la asistencia quirrgica en los Estados


Unidos a travs de la reduccin de las complicaciones postoperatorias. Su
objetivo ltimo es salvar vidas reduciendo la incidencia de complicaciones
quirrgicas en un 25% en el ao 2010. La racionalidad de este proyecto se
sustenta en que un importante porcentaje de las complicaciones de las casi
30 millones de intervenciones realizadas en Estados Unidos (cuya tasa de
intervenciones quirrgicas con hospitalizacin es notablemente ms alta
que en la Unin Europea: 89,9 habitantes y ao) pueden ser prevenibles.
Un trabajo publicado en 2003 por el Journal of the American Medical
Association44 demostr que las complicaciones postoperatorias representa-
ban un 22% de muertes prevenibles entre pacientes. En este sentido, la
motivacin del presente documento de estndares y recomendaciones del
BQ es identificar aquellas actuaciones que puedan acotar y prevenir las
complicaciones que se puedan presentar en este tipo de unidades por la
importancia de la actividad quirrgica tanto en volumen como en calidad de
la asistencia en cualquier centro sanitario. El mismo estudio demostr un
importante exceso de estancias innecesarias (2,4 millones de das adiciona-
les) y 93.000 millones de dlares de incremento de costes.
Tanto la American Society of Anesthesiologists45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53
como el American College of Surgeons54, 55, 56 han publicado numerosos
documentos (statements) en relacin con diversas actividades vinculadas a
la actividad quirrgica.

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3. Derechos y garantas de los


pacientes
Los centros sanitarios deben observar y respetar los derechos de los pacien-
tes y familiares recogidos en la legislacin sanitaria vigente. En este captu-
lo se recogen con cierto detalle aspectos sobre la informacin a pacientes y
familiares en el BQ y, de forma general, aquellos otros incluidos en la nor-
mativa y que deben de ser tenidos en cuenta en este tipo de unidades y, en
su caso, en los centros sanitarios en donde se ubican.
El hospital tiene en su funcin el deber de garantizar el derecho a la
asistencia quirrgica o anestsica de todos los pacientes con arreglo a pro-
cedimientos actualizados y a las necesidades sociales, as como gestionar los
procesos, valorar los resultados y hacer que se cumplan todas las normativas
y protocolos establecidos con arreglo a los principios ticos comunes de:
autonoma, confidencialidad de la informacin, fidelidad, justicia, preven-
cin, respeto a la vida y a las personas y veracidad (principios ticos comu-
nes).
Desde la llegada del enfermo al BQ se le garantizar:

1. Respeto a su intimidad.
2. Trato humano.
3. Apoyo psicolgico.
4. Informacin de cada accin que se realizar en cada uno de los
momentos del proceso quirrgico (preanestesia, intervencin, post-
quirrgico, etc).

3.1. Informacin a pacientes y familiares


La informacin que debe facilitarse a los pacientes atendidos en el BQ ten-
dr en cuenta a los siguientes aspectos21:

Detalles sobre el procedimiento quirrgico que se le va a practicar.


Beneficios esperados de la ciruga y posibles riesgos.
Duracin aproximada de la estancia en el quirfano.
Calendario ms frecuente del proceso de recuperacin de la opera-
cin, incluyendo cuando el paciente suele poder volver a beber,
comer, moverse, irse a su casa y reasumir las actividades cotidianas.
Grado de dolor predecible y cmo ser tratado (por ejemplo, deta-

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lles de anestesia epidural o analgesia controlada por el paciente).


Tiempo aproximado de baja laboral.
Solicitar al paciente que avise si:
No puede acudir.
Ha habido cambios importantes en su situacin clnica.
Ha cambiado su medicacin.
Necesita consejo.
Preguntar al paciente si ha suscrito un documento de instrucciones
previas(20).
Informar sobre qu traer el da de admisin (por ejemplo: medica-
cin).
Mapa de acceso al hospital, aparcamiento, transporte pblico.
Poltica de acompaantes y visitas.
Tiempos de ayuno y otros aspectos de la preparacin prequirrgica.
Asimismo los familiares debern ser informados una vez que haya ter-
minado el procedimiento quirrgico y en el postoperatorio inmediato y al
alta.

3.1.1. Informacin sobre las caractersticas generales de la

unidad

La informacin de acogida (folleto, trptico) se recomienda que incluya, al


menos, una descripcin de las diferentes fases por las que va a pasar el
paciente y advertencias o consejos especiales. La inclusin de fotografas del
BQ puede ayudar a la comprensin del proceso asistencial.

3.1.2. Informacin detallada sobre el procedimiento quirrgico

La informacin aportada al paciente ser especfica para cada procedimien-


to y deber considerar sus aspectos psicolgicos, culturales y sociales, reco-
mendndose que conste de los siguientes apartados:

Nocin elemental sobre la patologa quirrgica.


Nociones elementales sobre la intervencin.

(20) Art.11.1. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de

Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica.

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3.1.3. Consentimiento informado57

Se prestar por escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, pro-


cedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos y, en general, en la aplica-
cin de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y
previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente(21).
La realizacin de cualquier procedimiento teraputico que implique
un cierto nivel de riesgo debe disponer de un entorno de informacin nece-
sario para que el paciente pueda conocer estos riesgos y las consecuencias
de no asumirlos.
El consentimiento informado est regulado por la Ley 41/2002, de 14
de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (BOE
274, 15 de noviembre de 2002). En ella se define como "la conformidad
libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de
sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga
lugar una actuacin que afecta a su salud". En cada hospital deber elabo-
rarse un documento de consentimiento informado adaptado a cada activi-
dad y especialidad clnica.
En el marco quirrgico el documento de consentimiento informado
abordar de forma especfica los aspectos relativos al acto quirrgico y el
tipo de rgimen asistencial (ambulatorio/ingreso), incluyendo unos aparta-
dos mnimos de informacin(22):

Identificacin del enfermo, del mdico que indica y pide el consen-


timiento, y de los servicios mdicos que lo llevarn a cabo.
Nombre, descripcin y objetivos del procedimiento quirrgico.
Riesgos generales y especficos personalizados.
Beneficios esperados y alternativas quirrgicas.
Informacin del derecho a aceptar o a rehusar lo que se le propone
y a retractarse del consentimiento ya decidido; e informacin del
derecho a explicitar los lmites que crea convenientes (por ejemplo,
que no quiere transfusin de sangre o mastectoma total). En el
anexo 1 se ofrece un ejemplo de consentimiento informado para
ciruga sin sangre(23).

(21) Art. 8.2. de la Ley 88/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica.
(22) Comit de Biotica de Catalua .Gua sobre el consentimiento informado. Octubre 2002; Pajuelo A.

Bloque Quirrgico. Proceso de Soporte. Consejera de salud. 2004. Anexo 1.


(23) El anexo sirve tambin de modelo de consentimiento informado, suprimiendo el prrafo especficamen-

te referido a la renuncia a recibir sangre.

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Confidencialidad y uso de datos.


Fecha del consentimiento.
Apartado diferenciado para el consentimiento del representante
legal.
Declaraciones y firmas (paciente y mdico).
El documento ser por duplicado y el paciente podr disponer de
un facultativo para aclarar dudas o ampliar la informacin.

Para los procedimientos que requieran administracin de anestesia se


deber obtener un consentimiento informado especfico. El consentimiento
informado sobre la tcnica anestsica se obtendr previa valoracin por el
anestesilogo de las circunstancias especficas del paciente que pudieran
incrementar los riesgos anestsicos, apoyndose cuando sea pertinente en
pruebas complementarias generales o especficas, tras exponer al paciente
las posibles tcnicas anestsicas que en su caso pudieran emplearse indican-
do entre ellas el procedimiento preferente y las alternativas, as como los
riesgos inherentes a cada tcnica y si estos estuvieran aumentados por cir-
cunstancias personales. El consentimiento informado para la tcnica anest-
sica puede incluir informacin sobre los riesgos de una transfusin sangu-
nea y la aceptacin o rechazo de la misma por parte del paciente.

3.1.4. Instrucciones y recomendaciones

Debe facilitarse al paciente la siguiente informacin por escrito:

Instrucciones para el da anterior a la intervencin. Listado para


revisar antes de acudir al BQ y ser intervenido(24).
Instrucciones para el postoperatorio inmediato.
Instrucciones post-alta: deben estar adaptadas a cada procedimien-
to. La informacin debe cubrir todas las incidencias que el pacien-
te pueda sufrir en su domicilio, y tiene que ir acompaada de la
medicacin / cuidados que se deben administrar, as como un tel-
fono de contacto para resolver cualquier duda.
Datos sobre acceso a recursos de atencin continuada vinculados
con el hospital.

(24) Los pacientes que son atendidos en el bloque quirrgico pueden ser pacientes ingresados en unidades de

hospitalizacin convencional, ser derivados directamente desde el rea de urgencias hospitalarias o, en los
casos de ciruga programada, venir directamente de su domicilio, aunque despus de la intervencin est pre-
visto su ingreso en hospitalizacin convencional. Este ltimo subgrupo de pacientes debe ser tratado como
los pacientes que acuden a las unidades de CMA3 , debindoseles facilitar instrucciones previas por escrito.

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3.2. Garantas de los derechos de los pacientes


Los centros sanitarios en donde existan BQ debern disponer de la
siguiente documentacin y procedimientos, adems de aquellos ms espec-
ficos incluidos en el apartado 3.1.(25):

a) Cartera de servicios.
b) Plan de acogida.
c) Cdigo tico.
d) Guas, vas o protocolos de prctica clnica.
e) Procedimientos escritos de ensayos clnicos.
f) Lista de precios, si procede.
g) Historia clnica.
h) Informes de alta hospitalaria.
i) Protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acce-
so legal a los datos de los pacientes.
j) Libro de reclamaciones y sugerencias.
k) Seguro de responsabilidad.
l) Archivo de plizas.

Se deber garantizar el derecho de los pacientes al acceso a estos docu-


mentos en los trminos sealados en la legislacin vigente, a excepcin de
los sealados en los apartados d), e) y j).
A continuacin se desarrollan algunos aspectos relativos a esta docu-
mentacin. Los apartados a) Cartera de servicios, f) Historias clnicas e i)
Informes de alta mdica, estn contemplados en el Captulo 5 de este docu-
mento: "Organizacin y gestin".

3.2.1. Plan de acogida

Los hospitales dispondrn de un plan de acogida destinado a los pacientes


ingresados. Los servicios quirrgicos debern contar con un plan de acogi-
da destinado a sus pacientes, en el que se recoja la informacin general sea-
lada en el apartado 3.1., as como la relacionada con el listado anterior de
derechos y deberes del paciente.

(25)
Borrador de proyecto de RD por el que se establecen las garantas mnimas de seguridad y calidad que
deben cumplir los centros, servicios y establecimientos sanitarios para su autorizacin y funcionamiento.
Octubre, 2007.

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3.2.2. Cdigo tico

Los centros sanitarios dispondrn de un cdigo tico adaptado al mismo, en


el que se plasme el conjunto de principios y reglas ticas que inspirarn su
actividad, de acuerdo con la deontologa profesional.

3.2.3. Guas de prctica clnica, vas clnicas y protocolos

Los servicios quirrgicos y de anestesia dejarn constancia documental


fehaciente de las guas, vas o protocolos de prctica clnica que apliquen,
junto con sus evaluaciones y, en su caso, modificaciones y adaptaciones.

3.2.4. Procedimientos de ensayos clnicos

La realizacin de ensayos clnicos deber sujetarse a las condiciones y


garantas establecidas en su legislacin especfica.

3.2.5. Lista de precios

Todos los centros sanitarios en donde exista BQ debern disponer de una


lista de precios a disposicin de los usuarios, que deber ser comunicada a
la administracin competente de acuerdo con la normativa especfica en la
materia.

3.2.6. Reclamaciones y sugerencias

1. Los centros sanitarios en donde existan BQ tendrn a disposicin


de los usuarios hojas de reclamaciones y sugerencias que permitan
dejar constancia de las quejas, reclamaciones, iniciativas o sugeren-
cias relativas a su funcionamiento que estimen convenientes.
2. Su existencia se sealizar de forma visible y su situacin deber ser
la ms accesible para hacer posible su identificacin y uso.
3. Los usuarios de los centros sanitarios tienen derecho a obtener res-
puesta por escrito de las quejas o reclamaciones presentadas por
parte del responsable del centro o persona autorizada, sin perjuicio
de su remisin a la administracin competente, de acuerdo con lo
previsto en la normativa autonmica correspondiente.
4. Las quejas, reclamaciones, iniciativas y sugerencias debern ser
objeto de evaluacin peridica.

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3.2.7. Seguro de responsabilidad

1. Los profesionales sanitarios que ejerzan en el mbito de la asisten-


cia sanitaria privada, as como las personas jurdicas o entidades de
titularidad privada que presten cualquier clase de servicios sanita-
rios, debern disponer del preceptivo seguro de responsabilidad,
aval u otra garanta financiera, que cubra las indemnizaciones que
se puedan derivar de un eventual dao a las personas, causado con
ocasin de la prestacin de tal asistencia o servicios(26).
2. Los centros sanitarios privados en donde exista BQ debern dispo-
ner de pliza de seguro de responsabilidad acorde con su actividad,
para hacer frente a las eventuales indemnizaciones por daos a los
pacientes de los que deban responder.

3.2.8. Archivo de plizas

Los centros y, en su caso, los profesionales sanitarios por cuenta propia


debern conservar copia de los documentos acreditativos de las garantas de
responsabilidad exigidas.

(26)Las administraciones pblicas tienen responsabilidad civil subsidiaria de la prctica en los servicios sani-
tarios pblicos.

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4. Seguridad del paciente17


Este captulo est dedicado a aquellos criterios y orientaciones referidos a
la seguridad del paciente durante su asistencia en el BQ. La OMS ha des-
arrollado un manual para la implantacin del listado de comprobacin de la
seguridad en ciruga (Surgical Safety Checklist)(Anexo 2)(27).
El listado de comprobacin divide la intervencin en tres fases, cada
una correspondiente a un momento especfico del proceso normal. El
momento de induccin de la anestesia (Sign In); el momento despus de la
induccin y antes de la incisin (Time Out), y el momento del cierre de la
herida quirrgica (Sign Out). En cada fase, el coordinador de la lista de com-
probacin (generalmente una enfermera quirrgica, aunque puede ser cual-
quier clnico) debe confirmar que el equipo ha completado sus actividades
antes de que el proceso progrese. Cuando los equipos estn familiarizados
con el listado de comprobacin, pueden integrarlo dentro de sus patrones de
trabajo y verbalizar el cumplimiento de cada paso sin la intervencin expl-
cita del coordinador de la lista de comprobacin. Cada equipo debe tratar
de incorporar el uso del listado de comprobacin en su trabajo con la mxi-
ma eficiencia y la mnima interrupcin, completando los pasos de forma
efectiva.
Uno de los objetivos del presente documento de estndares y reco-
mendaciones del BQ, es resaltar la importancia de realizar el trabajo diario
con mtodo, para evitar una forma de trabajo que se convierta en una ruti-
na. El trabajar con procesos definidos y con evaluacin continua del cum-
plimiento de los mismos, es una garanta de seguridad. Este registro conti-
nuo, de forma ordenada y secuencial asegura poder disponer de la trazabi-
lidad de los procesos, permite identificar las incidencias y as mismo dispo-
ner de una capacidad de mejora continua.

4.1. Comunicacin eficaz en el quirfano


Una comunicacin eficaz en toda la organizacin es un elemento relevante
para garantizar la seguridad en el quirfano. La cultura organizativa debe
hacer nfasis en el trabajo en equipo sustituyendo la relacin jerrquica por
la del liderazgo. Para facilitar el trabajo en equipo, las organizaciones pue-
den realizar una serie de acciones:

(27) www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/index.html

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Utilizar herramientas de comunicacin estructuradas (Anexo 3).


Promover la retroalimentacin, mediante recogida de informacin
de mltiples fuentes, incluyendo encuestas a pacientes, familiares y
profesionales, grupos focales, observacin directa y quejas de
pacientes y personal.
Proveer formacin de equipo, resaltando el valor del trabajo en
equipo para la asistencia, formando al personal en como trabajar en
equipo, as como atendiendo a aspectos como el lenguaje corporal,
la resolucin de conflictos y cmo comunicar eficazmente y con res-
peto.
Confrontar el comportamiento irritante (aquel que altera el funcio-
namiento tranquilo del equipo en quirfano), promoviendo la reso-
lucin de conflictos, e implementando polticas de "tolerancia cero"
a este tipo de comportamientos.

4.2. Prevencin de errores en la localizacin del


rea quirrgica, en el tipo de procedimiento o en la
identificacin del paciente
Las posibilidades de cometer errores en la localizacin del rea quirrgica,
en el tipo de procedimiento o en la identificacin del paciente, son mayores
cuando la comunicacin entre los miembros del equipo es inadecuada o
ineficiente, cuando el paciente no participa en la sealizacin del rea, y por
la falta de procedimientos de verificacin del lugar. Algunos factores de
riesgo incluyen los siguientes:

Inadecuada evaluacin del paciente.


Inadecuada revisin de la historia clnica.
Exclusin de algunos de los miembros del equipo quirrgico del
proceso de verificacin.
Una cultura que no facilite la comunicacin abierta entre los miem-
bros del equipo quirrgico y favorece la idea de que el facultativo
siempre tiene la razn y no es cuestionado.
Problemas relacionados con escritura ilegible.
Utilizacin de abreviaturas relacionadas con el tipo de ciruga,
lugar o lateralidad.
Ms de un cirujano involucrado en el caso, tanto porque se practi-
quen mltiples procedimientos como porque el caso sea transferi-
do a otro cirujano.
Presin por el tiempo (duracin de la sesin; ciruga de emergen-
cia).

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Caractersticas no habituales en el paciente, tales como grandes


deformidades u obesidad.
Alteracin del orden quirrgico establecido
Comienzo del procedimiento anestsico antes de la verificacin por
parte del cirujano de paciente y ciruga planificada.

Para ayudar a los hospitales a reducir las equivocaciones de paciente,


rea o procedimientos equivocados, la Joint Commission ha creado un pro-
tocolo universal(28), que est integrado por los siguientes componentes:

Realizar un proceso de verificacin preoperatorio.


Marcar el rea de incisin / intervencin para identificarla de forma
inequvoca.
Realizar un proceso de verificacin inmediatamente antes de
comenzar el procedimiento.

La National Patient Safety Agency (NPSA) y el Royal College of


Surgeons of England recomiendan el marcado preoperatorio para indicar
claramente el rea quirrgica para procedimientos quirrgicos programa-
dos. En el anexo 4 se recogen las recomendaciones de la NPSA en relacin
con el marcado del rea quirrgica.
Las recomendaciones para prevenir los errores de localizacin, proce-
dimiento o persona son las siguientes:

1. En los centros sanitarios existir un sistema fiable, inequvoco, uni-


versal y nico de identificacin de pacientes.
El enfermo desde que es ingresado en el hospital debe tener una
identificacin (pulsera). Es importante que exista un protocolo
de trazabilidad del paciente: Recepcin <=> Hospitalizacin
==> Zona prequirrgica ==> Quirfano ==> Recuperacin
Postanestsica (URPA) <=> unidad de Cuidados Crticos
(UCC) (si procede) ==> Hospitalizacin ==> Alta.
2. Dicho sistema debe permitir comprobar la identidad de los pacien-
tes antes de cualquier procedimiento diagnstico y, obviamente,
antes de realizar cualquier procedimiento de riesgo o administrar
medicamentos y hemoderivados.
3. Los centros en donde se realicen intervenciones quirrgicas dispon-
drn de un protocolo para la prevencin de errores en la identifica-
cin del paciente, del procedimiento y del rea de intervencin.

(28) www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol.

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4.3. Seguridad contra incendios


Con independencia de lo que en el captulo 7 (Instalaciones) hace referen-
cia a la seguridad contra incendios, la existencia de incendios en el BQ, aun-
que infrecuente, puede tener graves consecuencias para el paciente, el per-
sonal asistencial y el equipamiento. Los tres lados del "tringulo de fuego"17
son una fuente de elemento inflamable, una fuente de oxgeno y una fuen-
te de calor.
Elementos inflamables son:

Agentes que contienen alcohol.


Circuitos respiratorios.
Colchonetas operatorias.
Cremas.
Equipamiento y suministros quirrgicos.
Gases gastrointestinales o de la vejiga.
Manguitos de presin sangunea.
Vaporizadores de anestesia.
Soluciones de povidona-yodada.
Suturas sintticas.
Tejido humano.
Textil.
Tubos traqueales.
Vello corporal.

Fuentes de ignicin:

Brocas y Sierras.
Desfibriladores.
Fuentes y cables de luz de fibra ptica.
Lser.
Luces halgenas.
Unidades electrobisturs o de cauterizacin elctrica.

Muchos procedimientos quirrgicos se desarrollan en ambientes de


"oxgeno enriquecido" (concentracin de oxgeno superior al 23,5%).
Cuanto mayor es la concentracin de oxgeno, mayor es el riesgo de incen-
dio.
Se deben minimizar los riesgos asociados con el "tringulo de fuego",
preparando adecuadamente al paciente (protegiendo el vello corporal pr-

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ximo al rea quirrgica mediante gel soluble en agua; para algunas cirugas
faciales cubrir los ojos con algodones empapados en cloruro sdico(29); dejar
el rea preparada completamente seca, cubrindola con una compresa no
inflamable; etc.); manteniendo adecuadamente el equipamiento; controlan-
do el exceso de oxgeno; e implicando al personal en el proceso de protec-
cin del fuego.
Aunque el fuego en el quirfano puede producirse en varios lugares, la
Joint Commission17 sugiere las siguientes respuestas al fuego en la herida
quirrgica o en la va area:

Fuego en la herida quirrgica

Cerrar los gases medicinales.


Verter suero fisiolgico en el rea quirrgica.
Arrojar las compresas quirrgicas al suelo, junto con cualquier otro
material que pueda haber estado quemndose.
Buscar y extinguir llamas adicionales.
Si hay humo en el quirfano, determinar cuando es necesario eva-
cuar.
Guardar todos los materiales para investigacin ulterior.

Fuego en la va area

Desconectar el circuito de ventilacin del tubo traqueal


Retirar el tubo traqueal y dedicar un miembro del equipo quirrgi-
co a apagarlo.
Retirar cualquier otro segmento del tubo quemado, como cualquier
dispositivo protector de manguito que pueda permanecer en el
rea.
Reestablecer la va area y reasumir la ventilacin con aire hasta
estar seguros de que nada sigue quemndose en la va area.
Examinar la va area para evaluar el dao.
Guardar todos los materiales para investigacin ulterior.

Se debe elaborar un plan de incendios especfico para el BQ (especial-


mente quirfano), detallando las responsabilidades de los distintos miem-
bros del equipo quirrgico.

(29)La proteccin de los ojos no tiene que ser necesariamente con algodn empapado. Existen protectores

especficos y, por otra parte, con cerrar bien el ojo y mantenerlo cerrado es suficiente.

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4.4. Prevencin de la infeccin nosocomial


Las recomendaciones en relacin con este aspecto de seguridad del pacien-
te son las siguientes:

1. Los centros sanitarios donde exista BQ dispondrn de un programa


de vigilancia y prevencin de la infeccin nosocomial, adaptado a
sus caractersticas y actividad, que garantice la identificacin de
pacientes en riesgo y procedimientos de riesgo, as como la informa-
cin a las autoridades competentes, de conformidad con las dispo-
siciones vigentes.
2. A tales efectos, se elaborar un protocolo que incluya los aspectos
relativos a la higiene de manos, uso de soluciones hidroalcohlicas,
utilizacin de antispticos, profilaxis antibitica, prevencin y ges-
tin de accidentes ligados a la exposicin de sangre, situaciones y
tipos de precauciones en enfermos, y riesgos de infecciones en pro-
cedimientos invasivos.
3. Los centros sanitarios debern acreditar la disponibilidad de
medios suficientes para el cumplimiento efectivo de esta obliga-
cin.

La infeccin de localizacin quirrgica representa el 14% de las infec-


ciones nosocomiales58. Recientemente NICE ha publicado una Gua59 para
la prevencin de la infeccin de localizacin quirrgica, cuyas recomenda-
ciones se resumen en el anexo 5. A continuacin se exponen algunos ele-
mentos relacionados con este aspecto de la seguridad del paciente, relativos
a higiene del equipo quirrgico -con especial nfasis en el lavado de
manos-, aspectos medioambientales -con una referencia a la climatizacin-,
eliminacin del vello en el rea quirrgica, y profilaxis antibitica.

4.4.1. Higiene del equipo quirrgico

Las normas bsicas para mantener la asepsia quirrgica, recomendadas por


la Association of periOperative Registered Nurses (AORN) son un conjunto
de medidas que hay que aplicar en el BQ. Constituye la primera estrategia
para un control satisfactorio de las infecciones, al implantar unos principios
higinicos bsicos para evitar la transmisin de microorganismos.

Vestir correctamente bata, gorro, mascarilla y calzas. Es aconsejable


que los pijamas de quirfano sean de distinto color que los del resto

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del hospital. La misma praxis se debera seguir con el calzado de


quirfano (zuecos); se aconseja que la limpieza de estos ltimos sea
responsabilidad del hospital. El equipo quirrgico no debe utilizar
calzas para proteger el calzado de calle.
Lavado de manos antes y despus de entrar en contacto con el
paciente o su entorno.
Lavado de manos quirrgico del equipo, cirujanos y enfermera qui-
rrgica. No deben utilizarse uas ni pintadas ni postizas.
Todos los materiales que se utilicen en el campo quirrgico tienen
que ser estriles, el contacto con objetos no esterilizados en cual-
quier momento lo contamina.
Las batas del equipo quirrgico, las sbanas y la cobertura de las
mesas quirrgicas tienen que ser estriles.
Los elementos utilizados en un campo estril deben manipularse
mediante mtodos que conserven su esterilidad y la integridad del
campo estril. Este tiene que preservarse del contacto con objetos
no esterilizados, el empaquetado y las cajas de material estril
hacen posible la circulacin de un campo a otro sin romper este
principio.
El movimiento alrededor del campo estril no debe contaminarlo.
Durante la intervencin no deben producirse cambios de mobilia-
rio o de equipamiento hasta la colocacin del apsito sobre la heri-
da. No hay que retirar las partculas alojadas en las superficies ya
que pueden caer en el campo estril.
Todo campo estril debe vigilarse y preservarse constantemente, los
elementos de esterilidad dudosa deben considerarse no estriles.

Las polticas para este mbito contemplan desde elementos como la


salud del personal BQ, ya que las lesiones o enfermedades que sufren los
miembros del equipo ponen a los pacientes en peligro, y la gestin de resi-
duos, pasando por la limpieza-desinfeccin del espacio y de las superficies,
mtodos de esterilizacin, conservacin y almacenaje, sin olvidar el tipo de
ropa a utilizar textil o desechable.
Todo el personal del quirfano tiene la responsabilidad de recurrir a
principios aspticos estrictos para minimizar el riesgo y cumplir los protoco-
los establecidos. Pero es competencia de la enfermera quirrgica(30) el con-
trol, la evaluacin y el registro del material estril, as como de la limpieza y
desinfeccin del BQ. Nunca debe esterilizarse ni y/o re-esterilizarse mate-
rial de un solo uso.

(30)"Enfermera Quirrgica" hace referencia al personal de enfermera involucrado en el proceso de aten-


cin de enfermera al paciente en el BQ.

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4.4.1.1. Lavado de manos quirrgico

Evidencia reciente demuestra que el lavado sin cepillado puede ser tan o
ms eficaz que el lavado con cepillado tradicional17. Esto es importante,
pues la falta de integridad de la piel puede incrementar las posibilidades de
colonizacin bacteriana que pueda conducir a una infeccin. Los siguientes
pasos delinean el proceso de lavado sin cepillado:

1. Utilizar un palillo de uas para limpiar la uas. Despus de des-


echar el palillo lavarse las manos y brazos con agua.
2. Dispensar el producto antisptico que no precisa cepillado en
ambas manos, utilizando una bomba de pie o con el codo.
3. Frotar ambas manos juntas, despus hacia los brazos, ms arriba de
los codos. Frotar manos y brazos durante 90 segundos.
4. Aclarar manos y brazos completamente.
5. Repetir los pasos 2 a 4 una segunda vez.
6. Secar las manos utilizando una tcnica asptica.

El Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha elaborado una publica-


cin en la que se resumen las directrices de la OMS sobre higiene de manos
en la atencin sanitaria60. El anexo 6 muestra los pasos para la higiene de
manos prequirrgica con solucin hidroalcohlica.

4.4.2. Factores ambientales

En relacin con los factores ambientales, los elementos ms relevantes son:

Calidad del aire y ventilacin.


Limpieza del quirfano.
Limpieza del equipamiento.
Limpieza de la ropa.

Los aspectos relativos a la limpieza y esterilizacin sern tratados en el


captulo 8, y los relativos al aire acondicionado en el captulo 7, apuntndo-
se en este apartado algunos aspectos de este sistema ms estrechamente
relacionados con el control de la infeccin. Tres aspectos del sistema de aire
estn estrechamente relacionados con el control de la infeccin:

Relaciones de presin. La presurizacin del rea de BQ debe garan-


tizar que el movimiento del aire se dirige desde los espacios ms

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limpios a los menos limpios. Por ejemplo, la presin positiva en el


quirfano puede asegurar aire limpio en todo momento.
Tasas de recambio. El recuento de bacterias es directamente pro-
porcional al volumen de aire suministrado.
Eficiencia de filtracin.
En el captulo 7 se recogen las normas espaolas para el control de
la infeccin y ventilacin en quirfanos.

Se debe evitar la hipotermia de los pacientes durante la ciruga. Se ha


demostrado que la hipotermia incrementa el riesgo de infecciones61, el ries-
go de eventos de isquemia miocrdica62 y las prdidas sanguneas y necesi-
dades transfusionales63. Un criterio control de calidad de la anestesia/ciru-
ga frecuentemente utilizado es el mantenimiento de la normotermia.

4.4.3. Eliminacin de vello

Varios estudios han demostrado que la tasa de infeccin es inferior en


pacientes que no han sido rasurados17. Cuando una organizacin elabora
una poltica sobre la eliminacin del vello, debe considerar este procedi-
miento slo cuando es necesario. No deben utilizarse cuchillas de afeitar,
que deberan eliminarse en todo centro sanitario. Las organizaciones deben
educar a su personal sobre la importancia de cortar el vello en lugar de rasu-
rar y dar entrenamiento para utilizar adecuadamente las maquinillas elctri-
cas.

4.4.4. Profilaxis antibitica y de la endocarditis bacteriana

Los CDC han publicado unas directrices para prevenir la infeccin nosoco-
mial . La eficacia del uso de antibiticos recae en tres factores crticos:

1. La adecuada seleccin del antibitico. Los protocolos quirrgicos


deben contemplar, en colaboracin con asesoramiento de micro-
biologa y, en su caso, el servicio o unidad de Medicina Preventiva
este aspecto, as como el antibitico de eleccin y el tratamiento
alternativo adecuado para cada procedimiento quirrgico en caso
de alergia.
2. El momento adecuado para la primera dosis. Idealmente la prime-
ra dosis debe suministrarse antes de la incisin quirrgica, pero no
ms de 30-60 minutos antes.
3. El momento adecuado para suspender la profilaxis, que deber
estar tambin contemplado en el protocolo.

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Se ha publicado la eficacia de la dosis nica (monodosis) de antibiti-


co para la profilaxis quirrgica de la infeccin de la herida quirrgica (gene-
ralmente cefalosporinas) para cirugas biliares, gstricas y transuretrales,
cesreas e histerectomas65. La Gua SIGN, publicada recientemente, reco-
mienda asimismo una dosis nica66.
En relacin con la profilaxis de la endocarditis bacteriana, NICE ha
publicado una gua que recomienda llevarla a cabo en pacientes con valvu-
lopatas o prtesis valvular, con cardiopata estructural congnita (excluyen-
do la comunicacin nter auricular; la comunicacin interventricular quirr-
gicamente reparada; y el ductus arterioso corregido), con antecedentes de
endocarditis infecciosa, o con cardiomiopata hipertrfica23.

4.4.5. Alertas epidemiolgicas

En los centros sanitarios en donde existan BQ habr un dispositivo de aler-


ta epidemiolgica conectado con las autoridades sanitarias competentes, de
acuerdo con la normativa vigente. Se considera "alerta epidemiolgica"
aquellos fenmenos de potencial riesgo para la salud de la poblacin y/o de
trascendencia social frente a las que es necesario el desarrollo de actuacio-
nes de salud pblica urgentes y eficaces. Entre las alertas se encuentran:

La aparicin sbita de riesgos que requieran intervencin inmedia-


ta desde la perspectiva de la salud pblica.
La aparicin de brotes epidmicos, con independencia de su natu-
raleza y causa, como -por ejemplo- brotes de legionella o brotes de
infeccin nosocomial en unidades de cuidados crticos.
La deteccin de un caso de enfermedad de declaracin obligatoria
urgente.

4.5. Prevencin del trombosis venosa profunda y


gestin de la anticoagulacin / antiagregacin
NICE ha publicado recientemente (2007) una gua que recomienda, para
aquellos pacientes con factores de riesgo, medidas de prevencin mecnica
combinada con heparina de bajo peso molecular24.
Se debe disponer de un protocolo de manejo perioperatorio de los fr-
macos antiagregantes y anticoagulantes67, siendo uno de los problemas que
ms incidentes causa y que es causa frecuente de cancelaciones de la ciruga
(vase 5.5.2.2.1.).

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4.6. Gestin de frmacos y fluidos. Prevencin de


errores de medicacin
La Joint Commission ha elaborado los siguientes estndares para prevenir
errores de medicacin:

Etiquetar todos los medicamentos, contenedores de medicamentos


y otras soluciones, dentro y fuera del campo estril.
Utilizar al menos dos mtodos de identificacin del paciente (nin-
guno de ellos el nmero de habitacin) cuando se administran
medicamentos o hemoderivados, se toman muestras para pruebas
de laboratorio, o se provee cualquier otro tratamiento o procedi-
miento.
Estandarizar para todo el centro los conjuntos mnimos de datos,
terminologa, definiciones, clasificaciones, vocabulario y nomencla-
tura, incluyendo abreviaturas, acrnimos y smbolos.
Asegurar que los medicamentos son almacenados de forma ade-
cuada y segura.
Identificar y, anualmente como mnimo, revisar la lista de medica-
mentos cuyo nombre o apariencia pueden confundirse y desarrollar
acciones para prevenir la confusin en el uso de los mismos (es
aconsejable para estos casos utilizar formas distintas en el envasa-
do; si esto no es posible, separarlos significativamente en la ubica-
cin).
Limitar las rdenes verbales o telefnicas, pero si no es posible se
debe verificar la orden completa o el resultado de la prueba hacien-
do que la persona que recibe la orden o el resultado lo lea de forma
completa.
El centro debe tener una poltica activa frente a los efectos adver-
sos, constatados o potenciales, de medicamentos, participando en
los programas de farmacovigilancia de las distintas Comunidades
Autnomas (programa de tarjeta amarilla y otros).
Comunicar la lista completa de la medicacin que recibe el pacien-
te al siguiente proveedor del servicio cuando el paciente es referi-
do o transferido a otro centro, servicio, mdico o nivel de asistencia,
dentro o fuera de la organizacin.

Casi todas las recomendaciones para la gestin de frmacos son apli-


cables a la gestin de fluidos. Se debe evitar el almacenamiento de solucio-

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nes de potasio y de soluciones hiper o hipotnicas en el BQ. Estas solucio-


nes deben estar centralizadas en el Servicio o unidad de Farmacia y solici-
tarse nicamente para su utilizacin individual.
Las recomendaciones en relacin con este aspecto de seguridad del
paciente son las siguientes:

1. En los centros existir un procedimiento sobre el almacenamiento,


empaquetado, identificacin, manipulacin y prescripcin de los
medicamentos, con atencin especfica a los de alto riesgo en su
manipulacin y administracin, y al control de su caducidad.
2. Los centros sanitarios en donde existan BQ debern atenerse a las
obligaciones especficas impuestas por la legislacin del medica-
mento.
3. Existirn normas para la custodia de los txicos en el BQ.

4.7. Gestin de hemoderivados


Las recomendaciones en relacin con este aspecto de seguridad del pacien-
te son las siguientes:

1. La gestin y seguridad de los hemoderivados es competencia del


servicio de transfusin del centro, que debe estar acreditado para
ello(31).
2. Asegurar la identificacin inequvoca del paciente receptor previa-
mente a la toma de muestras y a la transfusin de sangre y hemo-
derivados.
3. Asegurar la trazabilidad del proceso de transfusin y delimitar las
responsabilidades en la perfusin de los hemoderivados entre el
banco de sangre y las distintas unidades asistenciales.

4.8. Prevencin del riesgo anestsico e


intraoperatorio
4.8.1. Anestesia en edades extremas

Debe estar protocolizada la atencin a los pacientes en las edades


extremas, ya que las caractersticas especiales de los nios y los ancianos

(31)
RD 1.088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los "requisitos tcnicos y condiciones mni-
mas de la hemodonacin y de los centros y servicios de transfusin".

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hacen que la atencin a esta poblacin deba guiarse por criterios especfi-
cos para evitar complicaciones a las que son especialmente sensibles.

4.8.2. Prevencin del despertar intraoperatorio

Se estima que entre un 0,1% y un 0,2% de los pacientes que son anestesia-
dos mediante anestesia general tienen alguna forma de despertar intraope-
ratorio (mantener cierto estado de alerta; or, sentir dolor, etc.). En ciruga
cardiaca, ciruga obsttrica y ciruga de traumatismos severos es ms fre-
cuente porque el nivel de hipnosis que se alcanza es con frecuencia menor
y puede no ser suficiente para prevenir el recuerdo. Asimismo en cirugas en
las que se utilizan relajantes musculares, estos pueden enmascarar una insu-
ficiente profundidad anestsica. Tambin puede suceder durante algunos
tramos de la ciruga, en momentos de gran estimulacin del paciente, como
la intubacin o incisin, o durante fases de interrupcin del suministro de
anestsicos. Parecen existir, por otra parte, pacientes ms predispuestos que
otros, como pacientes jvenes, mujeres y posiblemente aquellos con uso cr-
nico de alcohol y drogas. Otras causas incluyen el mal uso de los equipos
anestsicos, el excesivo uso de bloqueadores neuromusculares, una falta de
vigilancia por parte del anestesilogo, y el uso intencionado de dosis meno-
res de frmacos anestsicos para facilitar una ms rpida recuperacin.
Los sntomas tpicos de despertar intraoperatorio incluyen hiperten-
sin arterial, taquicardia, cambios hemodinmicos o movimientos; aunque
son signos de alerta o sospecha no necesariamente implican despertar o
consciencia. Los bloqueadores neuromusculares, los betabloqueantes y los
antagonistas del calcio pueden enmascarar estos sntomas.
La ASA y la American Association of Nurse Anesthetists han elabora-
do algunas directrices para reducir la frecuencia del despertar intraoperato-
rio:

Considerar premedicacin con frmacos amnsicos, tales como


benzodiazepinas o escopolamina, particularmente cuando se prev
una anestesia ligera.
Administrar ms que una dosis de sueo de agentes de induccin
cuando es seguida de forma inmediata de intubacin intratraqueal.
Evitar la parlisis muscular salvo que sea absolutamente necesario,
y an entonces evitar la parlisis total.

Para reducir este problema, los centros sanitarios debern desarrollar


una poltica basada en:

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Identificar a los pacientes en riesgo.


Utilizar monitorizacin de relajacin muscular.
Utilizar monitor de hipnosis (de "profundidad anestsica").
Realizar entrevista postoperatoria estructurada en los casos de sos-
pecha.
Anotar en la historia clnica lo relativo a este suceso.
Mantener adecuadamente el equipamiento.
Reaccionar adecuadamente a estos incidentes.
Educar al personal sobre este problema.

4.8.3. Hipertermia maligna

En todos los centros donde se practique anestesia general debe existir un


depsito de hidantona liposoluble para el tratamiento de la hipertermia
maligna. As mismo, en todo bloque quirrgico debera existir un protocolo
de tratamiento de esta patologa.

4.8.4. Prevencin de hipotermia

La hipotermia es una complicacin frecuente y relevante, sobre todo tras


cirugas de ms de 90 minutos, por lo que los centros deben poseer material
para evitar esta contingencia (mantas de aire, calentadores de fluidos, calen-
tadores de gases inspirados, etc.) y evitar que la temperatura ambiente sea
menor de la estrictamente necesaria.

4.8.5. Manejo de la va area difcil

Deben elaborarse protocolos y sistemas de formacin especficos para esta


contingencia, y disponer el material necesario con almacenamiento espec-
fico: "Carro de intubacin difcil".

4.8.6. Comprobacin preanestsica del material de anestesia

Es obligatorio efectuar un chequeo previo estructurado del material de


anestesia antes de cada procedimiento, incluido el respirador. Dicha com-
probacin ha demostrado su utilidad para evitar incidentes anestsicos68.
En algunos hospitales el servicio de electromedicina efecta un che-
queo rutinario a primera hora de la maana, antes del comienzo de la acti-
vidad clnica del material. Dicho chequeo es aconsejable tanto por seguri-
dad como por gestin para evitar problemas al comienzo de la jornada, sien-
do -por tanto- recomendable. Asimismo, el material de anestesia debe haber

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pasado las revisiones preceptivas tal como indiquen los manuales de uso de
cada aparato en cuestin.

4.8.7. Tratamiento de la parada cardiorrespiratoria

Se deben elaborar protocolos y desarrollar formacin especfica para aten-


der esta contingencia, as como disponer del material necesario con almace-
namiento especfico del carro de parada cardiaca69, que:

Ha de ser idntico en contenido y distribucin al resto de carros de


parada cardiorrespiratoria del centro.
Ha de disponer de ubicacin fija en el BQ.
Debe estar precintado y disponer de un protocolo de registro de su
apertura y cierre.
Ha de disponer de un listado detallado de material y medicacin
para su revisin peridica.
Ha de ser revisado semanalmente (esto es as en unidades como el
BQ en las que es inhabitual su uso). La revisin incluir la compro-
bacin del desfibrilador.

4.8.8. Prevencin del dao postural

Los BQ deben disponer del material protector especfico necesario y for-


mar al personal en este aspecto: enfermeras, auxiliares y celadores.

4.9. Prevencin de la retencin de cuerpos extraos


Las prcticas recomendadas de AORN para el recuento de gasas, agujas e
instrumentos, y la declaracin sobre prevencin de retencin de cuerpos
extraos en las heridas quirrgicas del American College of Surgeons (ACS)
son instrumentos a tener en cuenta para disminuir los errores:

Qu artculos deben ser contados.


Cundo contar.
Cmo efectuar el recuento.
Qu informacin tiene que ser documentada.
Las gasas se deben contar en todos los procedimientos en los cua-
les exista la posibilidad de que una de ellas pueda ser olvidada.
Deben contarse entre dos enfermeras.
Las agujas, torundas y otros objetos deben contarse en todos los
procedimientos.

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Los instrumentos deben contarse en todos los procedimientos en


los cuales exista la posibilidad de que un instrumento pueda olvi-
darse.
Los recuentos deben establecerse antes de iniciar el procedimiento
para establecer una lnea de partida y antes de cerrar una cavidad y
al final del procedimiento. As como cuando haya un relevo de
enfermera o del personal de limpieza.
Todos los recuentos se deben registrar en el expediente intraopera-
torio del paciente.

En este sentido, en el ao 2003, The New England Journal of Medicine


public un estudio que indica que los pacientes con mayor riesgo son70:

Quienes experimentan ciruga de urgencia.


Quienes sufren una alteracin no planificada en el procedimiento
quirrgico.
Quienes tienen un elevado ndice de masa corporal (IMC) (un 10%
por cada unidad de incremento del IMC).

Las enfermeras quirrgicas citan asimismo como factores de riesgo las


distracciones:

Las frecuentes llamadas de telfono.


Los intercambios en las pausas de desayunos o cambios de turno.
El cansancio.
Tareas que se intercalan en el proceso de recuento.
Las polticas de personal rgidas y la dotacin no adecuada para los
procedimientos realizados (se estandarizan los quirfanos y no los
procedimientos).
Extremada jerarquizacin de las relaciones profesionales del BQ
en detrimento de trabajo en equipo.
Polticas de formacin mejorables sobre la importancia de conoci-
miento especfico, la informacin y de experiencia en mbitos como
el BQ.

4.10. Utilizacin de telfonos mviles en el BQ


Debe existir un control de la utilizacin de telfonos mviles en el bloque
quirrgico, para evitar distracciones y sensacin de falta de inters al
paciente, as como las posibles interferencias que puedan producir en los
aparatos de electromedicina. Se recomienda mantener los telfonos mviles

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a ms de un metro de distancia de los equipos y sistemas electromdicos,


debiendo existir un espacio dentro del BQ de uso no restringido de los tel-
fonos mviles71.

4.11. Seguridad del paciente y gestin de riesgos


sanitarios
Los efectos adversos relacionados con el proceso quirrgico representan el
40% de todos los efectos adversos informados en los hospitales72. Entre las
medidas relacionadas para reducir la incidencia de efectos adversos se sea-
lan: concentrar determinadas cirugas complejas en hospitales con alto volu-
men de actividad, disponer de equipos quirrgicos de urgencia o prevenir la
infeccin quirrgica. Algunas de estas medidas y otras estn contempladas
en este documento de estndares y recomendaciones.
Las buenas prcticas en trminos de seguridad del paciente requieren
una organizacin para la gestin de la seguridad. Los centros sanitarios
deben desarrollar sistemas eficaces para asegurar, a travs de la direccin
clnica, una asistencia segura y aprender lecciones de su propia prctica y de
la de otros. Central a esta poltica son los procesos de gestin del riesgo,
incluyendo la revisin de la cultura organizativa, evaluacin del riesgo,
entrenamiento, protocolos, comunicacin, auditora y aprendizaje de los
efectos adversos, reclamaciones y quejas.
En los centros sanitarios clasificados como hospitales (RD
1277/2003), dependiendo de la direccin asistencial, existir una comisin o,
en su caso, una unidad encargada de la identificacin y registro de los efec-
tos adversos que se produzcan como consecuencia de la atencin sanitaria,
as como la aplicacin y evaluacin de acciones de mejora en relacin con
los mismos.
En los BQ, la gestin del riesgo debe ser supervisada y coordinada por
un grupo de gestin del propio BQ, presidido por un facultativo "senior" y
con una representacin multidisciplinar, que debe reunirse peridicamente
(al menos cada seis meses). Este grupo debe tener la formacin suficiente
para aplicar las diferentes herramientas necesarias en la gestin de la segu-
ridad y transmitir a su vez esta necesidad a todo el personal del BQ. El pro-
ceso de gestin del riesgo debe estar por escrito, incluyendo los eventos cen-
tinela de obligado conocimiento y revisin, y fomentarse el entrenamiento
multidisciplinar en gestin del riesgo.
Debe haber una evaluacin proactiva y continua de los riesgos dentro
del BQ, junto con una evaluacin formal de riesgos con una periodicidad
mnima de dos aos. Del proceso de evaluacin se debe derivar un registro

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de incidentes donde figurarn los sucesos conocidos y analizados, los traba-


jos realizados y las medidas adoptadas en cada caso con evaluaciones pos-
teriores de su utilidad, garantizndose la total confidencialidad de los datos.
Cuando se producen eventos adversos, los centros sanitarios deben conside-
rar las causas y consecuencias de los problemas identificados. El oportuno
anlisis de los problemas subyacentes con un plan de accin apropiado debe
ser parte del proceso de aprendizaje e implantacin de cambio. Se deben
realizar auditoras regulares de los efectos adversos quirrgicos.
Las reuniones para revisar los efectos adversos forman parte del siste-
ma de gestin del riesgo, as como del proceso de aprendizaje en el BQ. La
buena comunicacin con todos los profesionales implicados en cualquier
incidente es un mecanismo importante para reducir la posibilidad de que
ese efecto adverso vuelva a ocurrir. Debe mantenerse total transparencia en
relacin con los resultados del aprendizaje, mediante reuniones multidisci-
plinarias y retroalimentacin mediante comunicacin electrnica o en
papel. Mientras que muchas revisiones de incidentes identificarn cambios
en prcticas y sistemas que probablemente mejoren los resultados sin incre-
mento de costes, algunas pueden requerir cambios que precisen mayores
recursos. Los responsables de la administracin y gestin de los centros
deben ser informados de estas necesidades. Es fundamental el apoyo de las
direcciones del centro as como de los lderes del BQ para que la estrategia
de gestin de la seguridad sea efectiva. Las medidas de resultado y estnda-
res deben ser adoptadas, auditadas y publicadas como un informe anual en
lnea con la mejor prctica.
Es importante que los facultativos documenten adecuadamente los
incidentes: fecha y lugar. Es crucial, para mejorar la prctica clnica, dispo-
ner de sistemas para documentar y registrar las decisiones clnicas e inciden-
tes. El archivo de todos los datos es vital. Una persona dentro del BQ, pre-
feriblemente el gestor de riesgos, debe ser responsable de asegurar que se
adoptan mtodos adecuados.
Existen diferentes herramientas de gestin de la seguridad en un BQ,
casi siempre enmarcadas dentro de los programas de calidad. Los sistemas
departamentales de notificacin y anlisis de incidentes, entendidos como
todo suceso que pone o puede poner en peligro la seguridad del paciente,
han mostrado su utilidad73,74. Del mismo modo, tanto los sistemas de notifi-
cacin de incidentes como las tcnicas de anlisis y evaluacin de riesgos,
como el Anlisis en Modo de Fallos y Efectos (AMFE), el anlisis de causa
raz y otras tcnicas (briefing, etc.) han demostrado su utilidad en la gestin
de riesgos. Se recomienda que se establezca una taxonoma comn en segu-
ridad asistencial as como la implantacin de sistemas de notificacin y eva-
luacin de incidentes a nivel nacional, pudiendo ser los incidentes agrupa-

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dos de acuerdo con su origen: pre, intra o postoperatorios, anestsicos, qui-


rrgicos, de medicacin, etc. Se debe promover la garanta jurdica de con-
fidencialidad para la identificacin y firma de la notificacin.

4.12. Implicacin del paciente en su seguridad


Los pacientes deben tener un papel activo en la mejora de su seguridad,
informndose e implicndose en sus cuidados, y tomando parte activa en las
decisiones sobre su tratamiento75,(32). En este sentido, uno de los retos que
marca la OMS dentro de sus reas de accin en relacin con la seguridad de
los pacientes, es su participacin. La Declaracin de Londres: pacientes por
la seguridad clnica (enero de 2006), establece una serie de compromisos de
colaboracin y requerimientos a los sistemas sanitarios en trminos de leal-
tad, seguridad y transparencia para reducir los errores en la atencin sanita-
ria como un derecho fundamental para proteger la vida.
Otra iniciativa de participacin activa de los pacientes es la campaa
Hable (Speak Up) de la Joint Comission en la que se incide sobre el dere-
cho del paciente a preguntar para saber y estar informado sobre su diagns-
tico, pruebas, tratamiento y cuidados.
Existen iniciativas especficas en forma de folletos que fomentan que
los pacientes se impliquen en su seguridad ante un procedimiento quirrgi-
co76, 77, 78, cuyas principales lneas de accin son:

Recomendar a los pacientes que sean activos, que hagan preguntas


a sus mdicos y enfermeras y que se aseguren de no tener dudas ni
antes ni despus de ser sometidos a una ciruga acerca de:
El procedimiento quirrgico: sus riesgos, beneficios y alter-
nativas.
La tcnica anestsica que est previsto utilizar y las alter-
nativas.
La preparacin para la ciruga (por ejemplo, qu medica-
mentos debe tomar o aquellos que debe evitar, si puede
comer o beber antes de ingresar, etc.).
Los procedimientos que se llevarn a cabo durante su
ingreso para favorecer su seguridad (por ejemplo, ponerle
una pulsera, confirmar varias veces sus datos o marcar la
parte del cuerpo que le van a operar).

32) Vanse, por ejemplo, los folletos de "Mejoramos juntos" de la Consejera de Madrid:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142345143419&language=es&Pginaename=PortalSalud%2FPginae%2FPTSA_pin
tarContenidoFinal&vest=1142345139457

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Los cuidados tras la ciruga (por ejemplo, qu medicamen-


tos se le administran y si tienen efectos secundarios).
Promover que el paciente involucre a un miembro de su familia o
amigo, que conozca su problema de salud, para que le acompae y
le ayude a hacer preguntas, a entender instrucciones y a hacer que
sus preferencias sean escuchadas.
Recomendar a los pacientes que pidan una segunda opinin si lo
consideran necesario.
Recomendar a los pacientes fumadores que cesen el tabaquismo un
mes antes de la intervencin.

4.13. Plan de autoproteccin


Existen riesgos especficos para el personal asociados al quirfano, entre
ellos los de incendio, radiacin ionizante, infeccin y heridas punzantes, que
pueden ser un vehculo de contaminacin infecciosa. El ACS55 estima que
en un 1% a 15% de las intervenciones quirrgicas se producen heridas con
objetos punzantes. Existen algunas medidas que pueden ayudar a prevenir
este accidente:

Utilizar dispositivos de seguridad, como los bisturs protegidos o las


agujas de sutura romas(33).
Desarrollar prcticas seguras para reducir el riesgo:
Utilizar una "zona neutral"(34)(recomendada por el ACS y
la AORN).
Utilizar el "doble guante".
Cambio regular de guantes.
No interferir en el campo de incisin y sutura.

Existen asimismo otros riesgos laborales del personal que trabaja en


BQ que son importantes: exposicin a radiacin ionizante, exposicin a
agentes anestsicos inhalatorios, exposicin a agentes quimioterpicos,
debindose aplicar las normas de proteccin y seguridad contempladas en
la legislacin aplicable.
Las recomendaciones en relacin con este aspecto de seguridad son las
siguientes:

(33)
El ACS recomienda este tipo de suturas para la sutura de las fascias55.
(34)
Zona previamente acordada sobre el campo estril, donde se sitan los instrumentos punzantes y del cual
pueden ser retirados por el cirujano, el instrumentista u otros tcnicos autorizados, sin contacto mano a
mano17.

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1. Los centros sanitarios en donde existan BQ tendrn implantado un


plan de autoproteccin, que establecer la organizacin de los
medios humanos y materiales disponibles para la prevencin del
riesgo de incendio o de cualquier otro equivalente, as como para
garantizar la evacuacin y la intervencin inmediata, ante eventua-
les catstrofes, ya sean internas o externas. Deber existir un proto-
colo de actuacin ante accidente con riesgo biolgico en el BQ.
2. El plan de autoproteccin comprender la evaluacin de los riesgos
especficos del BQ, las medidas de proteccin, el plan de emergen-
cias y las medidas de implantacin y actualizacin.

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5. Organizacin y gestin
El BQ es, por una parte, el espacio donde se agrupa a todos los quirfanos
con las diferentes caractersticas y equipamientos necesarios para llevar a
cabo todos los procedimientos quirrgicos previstos6, y por otra -como ha
sido definido previamente- una unidad organizativa, es decir, una organiza-
cin de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinar a pro-
cesos asistenciales mediante ciruga, en un espacio funcional especfico
donde se agrupan quirfanos con los apoyos e instalaciones necesarios, y
que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de
forma que garantiza las condiciones adecuadas de seguridad, calidad y efi-
ciencia, para realizar esta actividad.
Este captulo est dedicado a aquellos criterios y orientaciones referi-
dos a los distintos atributos del BQ como organizacin: relacin del BQ con
otras unidades dentro del hospital, cartera de servicios, organizacin y fun-
cionamiento del BQ, y los aspectos relativos a la gestin de pacientes.

5.1. Relacin del BQ con otras unidades


El BQ funciona como una unidad intermedia, que presta servicio especial-
mente a los servicios quirrgicos finales, que son sus clientes principales.
Las unidades de CMA3, sin embargo, funcionan como unidades finales, pues
dan directamente de alta a los pacientes atendidos en ellas. Pueden ser
clientes del BQ las siguientes unidades:

U.21 Ciruga peditrica.


U.26 Ginecologa.
U.34 Interrupcin voluntaria del embarazo.
U.39 Angiologa y ciruga Vascular.
U.40 Ciruga cardiaca.
U.42 Ciruga torcica.
U.43 Ciruga general y digestivo.
U.45 Ciruga maxilofacial.
U.46 Ciruga plstica y reparadora
U.47 Ciruga esttica.
U.49 Neurociruga.
U.50 Oftalmologa.
U.51 Ciruga refractiva.
U.52 Otorrinolaringologa.
U.53 Urologa.
U.55 Ciruga ortopdica y traumatologa

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Ocasionalmente tambin puede prestar servicio a otras unidades finales


como, por ejemplo:

U.7 Cardiologa.
U.8 Dermatologa.
U.25 Obstetricia.
U.36 Unidad del dolor.
U.93 Extraccin de rganos.
U.94 Trasplante de rganos.
U.95 Obtencin de tejidos.
U.96 Trasplante de tejidos.

A su vez, el BQ es cliente de numerosas unidades estructurales e interme-


dias del centro sanitario, estn o no externalizadas, como son:

Almacn.
Anatoma patolgica.
Banco de sangre/tejidos.
Diagnstico por la imagen.
Esterilizacin.
Farmacia.
Gestin de pacientes.
Gestin de residuos.
Laboratorios.
Lavandera y lencera.
Limpieza.
Mantenimiento.
Medicina preventiva.

El BQ debe situarse en la proximidad fsica de la unidad de cuidados


crticos, ser fcilmente accesible desde el servicio urgencias y las unidades
de hospitalizacin polivalente asignadas a especialidades quirrgicas, y con
una adecuada comunicacin (que puede ser telemtica, tubo neumtico,
etc.) con anatoma patolgica, diagnstico por la imagen y laboratorios.

5.2. Cartera de servicios


La cartera de servicios se define como el conjunto de tcnicas, tecnologas o
procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los mtodos, actividades

68 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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y recursos basados en el conocimiento y experimentacin cientfica,


mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias(35).
Una forma de aproximarse a la cartera de servicios de una unidad hos-
pitalaria es definir los procesos que atiende, de conformidad con la codifica-
cin de los diagnsticos y procedimientos mediante la Clasificacin
Internacional de Enfermedades 9 Revisin Modificacin Clnica 5 edicin
(CIE-9) y la agrupacin de las mismas utilizando la versin 21.0 de los AP-
GDR.
La cartera de servicios del BQ est formada por los procedimientos
quirrgicos que se realizan en esta unidad, los cuales forman parte del pro-
ceso asistencial de los pacientes atendidos en los servicios y unidades fina-
les, que generalmente son quirrgicos.

5.3. Criterios de inclusin de pacientes


Los criterios de inclusin de pacientes y circuitos considerados en este docu-
mento de estndares y recomendaciones se refieren generalmente a los
pacientes que requieren hospitalizacin convencional, debindose consultar
el documento sobre unidades de CMA para los referidos a esta modalidad
asistencial3.
Los pacientes que son atendidos en el BQ deben:

Tener una indicacin para realizar un procedimiento quirrgico,


prescrita por un especialista quirrgico (preferiblemente el que
despus llevar a cabo la intervencin).
Haber dado su consentimiento por escrito, tras haber sido adecua-
damente informado el paciente o, en su caso, familiar o cuidador
(anexos 1 y 7)(36).
Haber acudido a una consulta de anestesia, en la que se valorar el
riesgo anestsico, se planificar la tcnica anestsica y se recabar
el consentimiento sobre la misma(37), una vez informado el pacien-
te o, en su caso, familiar o cuidador, o quien tenga la tutela legal en
caso de menores o incapacitados.
Haber sido programado su ingreso en el hospital, haber sido intro-
ducida en agenda su intervencin para una determinada sesin qui-

( ) RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin.
( ) Se recomienda la elaboracin de un documento de consentimiento informado para cada tipo de procedi-
miento quirrgico y anestsico. Excluye las situaciones de urgencia vital, donde se aplicar lo dispuesto en
el artculo 9.2.b. de la Ley 41/2002.
( ) Para pacientes con ciruga programada.

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rrgica, disponer de una cama de hospitalizacin convencional(38),


y, en los casos que se prevea la necesidad, de cama en la UCC.
Haber realizado el protocolo preoperatorio establecido y las prue-
bas complementarias indicadas, habiendo comprobado sus resulta-
dos previamente a fijar en agenda la fecha de intervencin.

5.4. Estructura y tipologas(39),18


Como se ha mencionado, por BQ se entiende el espacio donde se agrupa a
todos los quirfanos con las diferentes caractersticas y equipamientos nece-
sarios para llevar a cabo todos los procedimientos quirrgicos previstos, y
por otra unidad organizativa.
La estructura fsica de los locales del BQ puede condicionar, en gran
medida, la organizacin y gestin de la actividad quirrgica29. La necesidad
de utilizar eficientemente los recursos disponibles ha impulsado la centrali-
zacin del BQ en dos sentidos: a) agrupar fsicamente todos los quirfanos
en un nico BQ para de este modo aprovechar mejor los equipos y evitar
duplicidades de personal, y b) unificar la gestin de los quirfanos para opti-
mizar la utilizacin de los equipos, optimizar la asignacin de personal y pla-
nificar con objetivos globales a largo plazo79.
Se recomienda que, si las condiciones estructurales, de volumen de
actividad y de organizacin y gestin (incluyendo la gestin de personal) del
centro lo permiten, se diferencie el BQ de la unidad de CMA (unidades de
CMA autnomas)3.
Generalmente se reservan algunos quirfanos para determinados tipos
de intervenciones. Las principales formas de especializacin son(40):

Una especialidad.
Quirfanos de urgencias traumatolgicas.
Quirfanos de urgencias.
Radioquirfanos.

Ms adelante se razona la conveniencia de reservar quirfanos de


urgencias, generales y traumatolgicas, para ciruga urgente programada.

(38) Para pacientes con ciruga programada con hospitalizacin convencional. La falta de camas es una causa

frecuente de cancelaciones por razones no clnicas. Las camas de hospitalizacin convencional frecuente-
mente estn disponibles a segunda hora de la maana, una vez que se han dado las altas. Se puede mejorar
la eficiencia admitiendo a los pacientes en un rea preoperatoria el mismo da de la ciruga. Este rea puede
estar integrada con el rea de evaluacin preoperatoria para facilitar el uso de personal entrenado y facili-
tar el traslado al quirfano36.
(39) Los esquemas de sistemas de pasillos y relaciones con el quirfano, contenidos en este apartado, estn

basados en: Operating Department. HBN 26. NHS Estates. HMSO. 199118.
(40) Lo que sigue est adaptado de Operating Theatres. Review of National Findings. Audit Commission

200334.

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Se debe maximizar la polivalencia de los quirfanos. Existen dos razo-


nes principales para justificar quirfanos especializados: a) equipamiento
especfico que no puede ser transportado o es muy caro como para dotar a
todos los quirfanos con l; y b) prevencin de contaminacin cruzada. Sin
embargo, el argumento del equipamiento no impide que otra especialidad
que pueda incorporar fcilmente su equipamiento utilice un quirfano
especficamente dotado. Se recomienda que, en general, no se asignen qui-
rfanos por especialidad, distribuyendo las sesiones quirrgicas en funcin
de los criterios de programacin que ms adelante (5.5.2.) se exponen.
Las consideraciones de seguridad microbiolgica han predominado en
el diseo y gestin del BQ. Los requerimientos de un pasillo limpio y otro
sucio(41), fundamentados sobre teoras sin evidencia cientfica, han predomi-
nado sobre el diseo de esta unidad. En la actualidad se considera que la
existencia de pasillos limpio y sucio separados no debe ser, en s mismo, un
requisito18, 32, 80 . La regulacin del movimiento del personal dentro del blo-
que no debe descansar sobre el sistema de doble pasillo. En este contexto
no se debe menospreciar como criterio de funcionamiento en el BQ el evi-
tar el paso tanto de personal como de material desde zonas sucias a limpias.
Las personas, cuando se mueven, son las principales fuentes de micro-
organismos. Se reduce la carga bacteriana disminuyendo el nmero de per-
sonas y sus movimientos, as como asegurando un adecuado flujo y renova-
cin de aire.
La contaminacin area es alta en los momentos de entrada y salida
del paciente, por lo que no se deben manipular las cajas estriles en esos
momentos. Los carros estriles deben prepararse en un local adyacente al
quirfano, con acceso directo. Las puertas de esta zona de preparacin de
carros deben permanecer cerradas hasta la entrada del siguiente pacien-
te(42).
Se debe restringir el acceso a las diversas reas del BQ y segregar los
elementos de trfico dentro del BQ.
Se pueden definir, por las restricciones a su acceso, cuatro zonas den-
tro del BQ:
Zonas de acceso general. No tiene restricciones para las personas
admitidas al BQ (zona de recepcin de pacientes, reas administra-
tivas de la unidad, vestuario y aseos de personal sanitario y sala de
descanso de personal).

(41) Estos requisitos estn contemplados en algunas de las regulaciones de las comunidades autnomas para
la autorizacin de la apertura de establecimientos sanitarios.
(42) La preparacin de la mesa quirrgica se realiza en el quirfano cuando el paciente est anestesiado.

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Zonas de acceso limitado. Solo se admiten a las personas que nece-


sitan llegar a locales adyacentes a las zonas de acceso restringido o
a las zonas operatorias (almacenes, URPA).
Zonas de acceso restringido. Solo se admiten a las personas que
necesitan llegar a la zona operatoria. Deben ser adecuadamente
autorizados (zona de lavado quirrgico; preanestesia; oficio sucio).
Zonas operatorias. Quirfano y preparacin de carros estriles.

Los elementos de trfico a segregar son:

Pacientes.
Personal.
Suministros.
Residuos.

El sistema de pasillos debe facilitar una circulacin sencilla y econmi-


ca. De todas las posibilidades, un sistema de pasillo nico es generalmente
la solucin ms simple y econmica.
En la figura 5.1. se ilustran cuatro tipos de sistemas de pasillo que se
corresponden con cuatro disposiciones distintas entre las reas que se rela-
cionan directamente con el quirfano (figura 5.2.).
El sistema de transporte del paciente desde hospitalizacin convencio-
nal a quirfano y regreso a hospitalizacin debe reducir las molestias para
el paciente y la interferencia con las actividades clnicas al mnimo, y no
debe requerir un esfuerzo fsico extraordinario del personal asistencial.
Existen varios sistemas de transporte, algunos de ellos guiados por la clara
delimitacin de un pasillo limpio y otro sucio; otros sistemas llevan la cama
de hospitalizacin convencional al local de preanestesia e incluso al quir-
fano, posibilitando menos transfers y manteniendo al paciente la mayor
parte del tiempo en su cama. Si la cama de hospitalizacin es llevada al qui-
rfano, debe caber por el pasillo, tener altura variable, para ajustarse a la de
la mesa de quirfano, y haber cambiado las sbanas de la cama inmediata-
mente antes del traslado. Se debe tener en consideracin la necesidad de
disponer de espacio para las camas o camillas mientras el paciente es inter-
venido y se recupera de la anestesia.

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Figura 5.1. Sistemas de pasillo en BQ(43)

Pasillo nico

Pacientes
PASILLO

Personal

Quirfano
Suministros

Residuos

Doble pasillo: el personal y los pacientes son segregados de los suministros y residuos

Pacientes
PASILLO

PASILLO
Personal

Quirfano
Suministros

Residuos

Doble pasillo: el personal, los pacientes y suministros son segregados de los residuos

Pacientes
PASILLO
PASILLO

Personal

Quirfano
Suministros

Residuos

Doble pasillo: los pacientes y los residuos son segregados del personal y suministros

Pacientes
PASILLO

PASILLO

Personal

Quirfano
Suministros

Residuos

(43) Adaptado de: Operating Department. HBN 26. NHS Estates. HMSO. 1991. Figura 318.

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Figura 5.2. Relacin entre quirfano y las polticas de segregacin de trficos(44)

Pasillo nico

An estesia

L avad o Qui r fa no

Su cio

Salida paciente Prep araci n


carros

Doble pasillo: el personal y los pacientes son segregados de los suministros y residuos

Salida paciente

An estesia Qu ir fano Su cio

Preparaci n
L avad o
carros

Doble
Doble pasillo:
pasillo: los pacientes
los pacientes y los residuos
y los residuos son segregados
son segregados del personal ydel
lospersonal y los suministros
suministros

Salida paciente

Lavado
Anestesia
Quirfano

Pre paracin
carros
Sucio

Doble pasillo: el personal, los pacientes y los suministros son segregados de los residuos

Salida paciente

Anestesia

Lavado Quir fano Suc io

Preparac in
carr os

(44) Adaptado de: Operating Department. HBN 26. NHS Estates. HMSO. 1991. Figura 418.

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5.5. Organizacin y funcionamiento del BQ


La descripcin de la organizacin del BQ se articula en relacin con el pro-
ceso que comprende todas aquellas actividades asistenciales y de apoyo
encaminadas a la realizacin de un acto quirrgico, desde el momento en
que el paciente accede al rea de recepcin del BQ hasta la recuperacin
post-operatoria inmediata (Unidad de Recuperacin Postanestsica -
URPA-). No se contempla en este documento el circuito de pacientes de
CMA, que puede consultarse en la referencia 4.

5.5.1. Proceso de atencin al paciente en el BQ14, (45)

5.5.1.1. Acceso al BQ

El paciente que accede al BQ puede proceder de las salas de hospitaliza-


cin, directamente desde su domicilio o alojamiento alternativo (es aconse-
jable disponer de una programacin adecuada para evitar esperas innecesa-
rias y la disponibilidad de un espacio diseado de forma especfica para la
espera del paciente quirrgico), o del servicio de urgencias del hospital. Se
deber elaborar un protocolo de circulacin de pacientes en el BQ (se ofre-
cen dos ejemplos en los anexos 8 y 9). El traslado al rea prequirrgica
puede realizarse andando, en silla de ruedas, en camilla o en la cama de hos-
pitalizacin convencional.
Cualquiera que sea la procedencia del paciente, antes de su acceso al
rea prequirrgica o en esta, el cirujano responsable de la sesin quirrgica
habr:

Solicitado a los responsables de enfermera el material necesario


para la ciruga con la suficiente antelacin (prtesis, etc.).
Solicitado a los responsables de enfermera del BQ con la suficien-
te antelacin (al menos 24 horas) la utilizacin del equipo porttil
de radiodiagnstico, en caso necesario.
Comprobado que el paciente o la persona competente haya firma-
do el consentimiento informado para la ciruga.
Programado la cooperacin de otros facultativos (endoscopistas,
radilogos, patlogos, etc.) o tcnicos necesarios para la ciruga.
Dado las rdenes mdicas pertinentes para la preparacin del
paciente segn los protocolos y prototipos establecidos (ayunas,

(45) Otras fuentes utilizadas para este apartado han sido Gonzlez Arvalo, Gmez Arnau y Garca del

Valle79 y la Normativa de Quirfano del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.

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profilaxis antibitica y de la trombosis venosa profunda, prepara-


cin del rea quirrgica, etc.).

Las actividades del anestesilogo responsable son:

Identificar al paciente y comprobar que la indicacin quirrgica


programada es la establecida en la historia clnica.
Comprobar que la situacin clnica del paciente y su evaluacin
preoperatoria son las adecuadas a la ciruga prevista.
Solicitar y comprobar que el paciente o la persona competente haya
firmado el consentimiento informado para la anestesia.
Solicitar y comprobar que estn disponibles los hemoderivados
necesarios segn los protocolos elaborados conjuntamente con los
servicios de Banco de sangre y anestesia.
Comprobar que se dispone, cuando se prevea, de cama de Cuidados
Crticos para la atencin postquirrgica del paciente.
Solicitar al responsable de enfermera el material necesario para la
anestesia con la suficiente antelacin.
Comprobar la disponibilidad de otros facultativos necesarios para
el manejo intraoperatorio.

Las actividades de enfermera de la planta de hospitalizacin o, para los


pacientes que acuden directamente desde su domicilio, del rea de recep-
cin prequirrgica:

Identificar adecuadamente al paciente.


Comprobar:
Las pruebas complementarias que se hubieran realizado en
las consultas preoperatorias (el anexo 10 recoge las reco-
mendaciones de la AEC y de la SEDAR en relacin con las
pruebas complementarias preoperatorias).
Que el paciente ha firmado el/los consentimientos infor-
mados.
Que se han cumplido los protocolos de ayunas(46), 81, en su
caso las profilaxis (antibitica, antitrombtica) y otras ins-
trucciones que se le hubieran indicado por el cirujano y/o
por el anestesilogo en las consultas preoperatorias.
Que estn disponibles los hemoderivados necesarios segn

(46)El Royal College of Nursing ha publicado una gua, avalada por otras asociaciones profesionales, como
el Royal College of Anaesthetists, sobre el ayuno en relacin con la ciruga para adultos y nios. Tambin en
anexo B de referencia 21.

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los protocolos elaborados conjuntamente con los servicios


de Banco de sangre y anestesia.
Que el rea de la intervencin se ha preparado y sealiza-
do adecuadamente.
Que se han retirado los objetos metlicos, las horquillas u
otros adornos del pelo, las prtesis dentales, las gafas o len-
tillas.
Que el paciente no sea alrgico al ltex.
Que est vestido con ropa del hospital limpia (camisn
abierto).
Que el paciente no lleva maquillaje ni esmalte de uas.
Anotar las constantes del paciente.
Si la preparacin del paciente es incompleta lo notificar al ciruja-
no o anestesilogo responsable y lo har constar en la historia cl-
nica.

5.5.1.2. rea de preparacin prequirrgica

En el rea de preparacin prequirrgica se elabora e inicia el plan de cuida-


dos quirrgicos al paciente, desarrollndose las siguientes actividades:

1. Se seguir un protocolo de recepcin de pacientes que incluya la


comprobacin de la identidad del paciente (pulsera identificativa:
datos del paciente, diagnstico y procedimiento quirrgico), y la
revisin de la historia clnica completa y pruebas complementarias.
Son actividades de enfermera en este rea, las siguientes:
a) Presentarse e identificarse al paciente.
b) Comprobar la filiacin del paciente, as como diagnstico
e intervencin.
c) Valorar estado general del paciente: catteres, drenajes,
tracciones
d) Comprobar las pruebas preoperatorias.
e) Preguntar por alergias conocidas (al ltex, en particular).
f) Comprobar la presencia de los consentimientos informa-
dos en la Historia Clnica.
g) Comprobar ausencia de prtesis dental o audfonos, lenti-
llas y otros objetos personales.
h) Verificar normas de ayuno.
i) Verificar retirada de esmaltes y maquillaje.
j) Verificar -en su caso- el corte del vello y medidas higini-
cas habituales.

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k) Venoclisis o comprobacin de la permeabilidad de esta.


l) Administracin de profilaxis antibitica segn protocolo,
especificando dosis, va y hora.
m) Comprobacin y/o administracin de profilaxis tromboem-
boltica, si procede.
n) Aclarar conceptos o posibles dudas respecto al entorno
quirrgico y ciruga, con el objetivo de disminuir la ansie-
dad.
o) Confirmar la existencia de sangre cruzada, si precisa.
p) Colaborar con el anestesilogo en las tcnicas anestsicas
que se realicen en el rea de preparacin prequirrgica(47).
q) Registro y evaluacin de actividades.
r) Coordinadamente con el anestesilogo, comunicar al per-
sonal de apoyo el traslado del paciente al quirfano.
s) Coordinadamente con el anestesilogo, comunicar al per-
sonal de apoyo y a las unidades de recepcin el traslado del
paciente: URPA, UCC.
2. Cumplimentacin de los tems especficos del rea en la HC/HRQ,
donde quedarn reflejadas todas las circunstancias y controles rea-
lizados al paciente.

5.5.1.3. Induccin anestsica

La anestesia se realizar de acuerdo con la forma de organizacin elegida


(antequirfano, quirfano, etc.). En general se tiende a realizar la induccin
anestsica en quirfano, no siendo preciso, en este caso, la existencia de un
antequirfano.
El anestesilogo estar presente, segn el protocolo y las caractersti-
cas particulares de riesgo:

En todos los casos de anestesia local con algn procedimiento de


sedacin/analgesia, para indicar o aplicar los frmacos necesarios
en dicha sedacin, siendo el responsable de tomar las medidas
necesarias de reanimacin cardiorrespiratorias e indicar el procedi-
miento de monitorizacin ms adecuado.
En casos de anestesia general endovenosa, inhalatoria o mixta ser
el encargado de realizar todo el procedimiento tcnico.

(47)En el rea de preparacin prequirrgica se realizan solo algunas tcnicas anestsicas: bloqueos para la
ciruga del ojo, algn bloqueo nervioso perifrico, etc. En el antequirfano adyacente al quirfano, que algu-
nos BQ poseen, se puede realizar cualquier tipo de anestesia. En general, en Espaa, la mayora de las tc-
nicas anestsicas se realizan en quirfano.

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En procedimientos realizados mediante tcnicas de bloqueo ner-


vioso ser el encargado de realizar todo el procedimiento tcnico.

El anestesilogo ser el encargado de cumplimentar el Registro de


Anestesia(48) (Anexo 11), en el que quedarn recogidos, entre otros82:

Tipo de intervencin.
Facultativos que realizan el procedimiento quirrgico y anestsico.
Tipo genrico de anestesia (local ms sedacin, locorregional o
general)(49).
Dispositivos de control de la va area utilizados (mascarilla facial,
larngea, intubacin orotraqueal, bitubo u otros).
Nivel de invasividad y tipo de monitorizacin utilizada (hemodin-
mica, de la funcin respiratoria, de la funcin neuromuscular, de la
neurofisiolgica u otros).
Va de administracin del frmaco inductor (inhalatoria, intramus-
cular, endovenosa) y dosis empleada.
Va de administracin de los frmacos anestsicos y no anestsicos
empleados durante la fase de mantenimiento (inhalatoria, intra-
muscular, endovenosa) y dosis empleadas de los mismos.
Va de administracin de los frmacos empleados durante la fase de
reversin y dosis empleadas de los mismos.
Incidencias en la induccin, el mantenimiento y la reversin anes-
tsica.
Balance de fluidos tanto electrolticos como de hemoderivados.
Posibles complicaciones perianestsicas que necesiten vigilancia
posterior.
Comentario anestsico final.

5.5.1.4. Procedimiento quirrgico. Quirfano

El cirujano cumplimentar el protocolo quirrgico. El procedimiento


depender del grado de invasividad y de la necesidad de cuidados intrahos-
pitalarios.
Dependiendo de las caractersticas de la intervencin intervendrn los
cirujanos necesarios en nmero y capacitacin.
Las enfermeras quirrgicas tendrn conocimiento previo de la inter-
vencin a travs del parte quirrgico, que deber estar disponible con un

(48)
Grfica de anestesia u Hoja de anestesia.
(49)
No existe codificacin aceptada sobre los tipos de anestesia. Sera bueno en este punto proponer una que
permitiera la estandarizacin de los procesos anestsicos. Se har una propuesta desde la SEDAR.

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mnimo de 24 horas de antelacin a la misma y tendrn los conocimientos


especficos necesarios.
La enfermera quirrgica aplica, desarrolla y adapta el plan de cuidados
al paciente, siguiendo los principios bsicos de higiene, asepsia y esteriliza-
cin, as como los de seguridad inherente al entorno y al proceso quirrgi-
co. Realizar y documentar todas las actividades de cuidados mediante la
aplicacin sistemtica de protocolos y evaluar los resultados.
La enfermera anotar las circunstancias y los controles perioperatorios
en la HC/HRQ. Identificar y manejar las muestras biolgicas intraopera-
torias para su posterior anlisis clnico, y segregar y procesar el material
susceptible de reimplantacin.
Existir un sistema de registro que facilite la informacin y el control
sobre el material relevante que requiera cada paciente en su proceso. Debe
garantizarse el seguimiento del material estril.
La enfermera quirrgica que haya actuado de instrumentista, y una vez
terminada la intervencin quirrgica, comprobar la presencia de la totali-
dad del material quirrgico empleado y controlar el procesamiento del
material reutilizable, garantizando su esterilidad y trazabilidad.
Es responsabilidad de la enfermera quirrgica el recuento del nmero
de gasas, compresas, etc.

5.5.1.5. Final de anestesia en quirfano

La finalizacin de las actuaciones anestesiolgicas en quirfano y la salida


del paciente se realizarn a juicio del anestesilogo quien decidir la rever-
sin o no de la anestesia general y el traslado a una u otra unidad postope-
ratoria de acuerdo a las condiciones del paciente y ciruga practicada.
El anestesilogo anotar las aclaraciones que considere pertinentes en
el registro de anestesia (Anexos 11 y 12), as como el anestsico y la tcnica
utilizados.
La enfermera registrar las circunstancias de la reversin en la
Historia Clnica /Hoja de Ruta Quirrgica para su seguimiento.

5.5.1.6. Recuperacin. Unidad de recuperacin postanestsica (URPA)

Todos los pacientes que hayan sufrido un procedimiento anestsico debern


tener planificado previamente por parte del anestesilogo:

a) El rea de destino ms probable tras la intervencin.


b) El protocolo especfico de recuperacin anestsica.

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Es importante que cada paciente sea trasladado a la unidad en la que


pueda recibir el nivel de cuidados adecuado a su situacin y a la interven-
cin realizada para evitar traslados posteriores y para que una estancia ms
prolongada de lo previsto en una unidad no impida el acceso a la misma de
otros pacientes y sea motivo de suspensiones de ciruga.
El traslado a la URPA deber realizarse en posicin de decbito
acompaado por la enfermera y el anestesilogo. Este ltimo indicar los
criterios de monitorizacin y oxigenoterapia que deben seguirse. El trasla-
do se realizar siempre junto con la documentacin clnica.
Las actividades a desarrollar en la URPA son:

1. Valoracin del paciente segn protocolo de ingreso en URPA


(Anexo 13).
2. Monitorizacin del paciente segn el protocolo de monitorizacin
(Anexo 13).
3. Plan de cuidados de acuerdo con los protocolos establecidos en la
URPA (Anexo 13). Se actuar en funcin de la situacin clnica del
paciente.
4. Revisin y continuacin de la cumplimentacin de la HC/HRQ.

5.5.1.7. Alta del BQ

El anestesilogo, indicar el alta del paciente cuando este cumpla


los criterios definidos en el protocolo de la URPA, que deber
tener en consideracin las caractersticas del centro (el nivel de cui-
dados de las distintas unidades del centro concreto)(50).
Se prescribir el tratamiento mdico adecuado a la ciruga realiza-
da y a la situacin clnica del paciente.
Se entregar el informe de alta del cirujano, del anestesilogo y el
informe enfermero al alta a fin de poder realizar el seguimiento del
paciente hasta la resolucin de su proceso quirrgico en la planta
de hospitalizacin.
Se cumplimentarn los datos necesarios para el registro de quirfa-
no y el CMBD.
(50)Tomado de: Pajuelo A (Coord.). Bloque Quirrgico. Proceso de Soporte. Consejera de salud. 200414.
Criterios orientativos de alta de la URPA:
Test de Aldrete > 9.
Ventilacin adecuada y suficiente (excursiones ventilatorias amplias y en frecuencia >= 10 /min).
Auscultacin bilateral clara.
Capacidad para mantener la permeabilidad de la va area.
Ausencia de sueo o confusin.
Signos vitales estabilizados similares a los preoperatorios.
Tono muscular adecuado.
SpO2 > 95% (salvo cifra inferior previa).
Control adecuado del dolor.

BLOQUE QUIRRGICO 81
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La Gua de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)83


estratifica los cuidados de los pacientes dados de alta del BQ en distintos
niveles, pudiendo ser el destino del paciente intervenido un puesto de hos-
pital de da de CMA4, la sala de hospitalizacin convencional o una unidad
de cuidados crticos. Las unidades de hospitalizacin convencional y las de
cuidados crticos estn fuera del mbito de este documento de estndares y
recomendaciones, siendo objeto en un futuro inmediato de un documento
especfico.
En caso de no cumplir criterios de alta y -en su caso- terminar el hora-
rio de funcionamiento de la URPA(51), se debe valorar la transferencia del
paciente a una unidad de nivel III de cuidados (intensivos)84.
Las unidades de Cuidados Crticos deben tener protocolos de admi-
sin y alta consensuados para prevenir el bloqueo de camas. Debe preverse
un sistema de reserva para los ingresos programados, aunque se debe com-
probar la disponibilidad de camas antes de proceder a la ciruga programa-
da.

5.5.2. Programacin quirrgica79

La programacin de los quirfanos es uno de los componentes ms impor-


tantes de la gestin de un BQ ya que tiene una gran repercusin sobre el
hospital, los profesionales y los pacientes. El modo de programacin deter-
mina el funcionamiento de otras reas del hospital: administrativos encarga-
dos de la citacin de los pacientes, servicios de admisin y de preparacin
de los pacientes para la ciruga, las unidades de recuperacin postquirrgi-
ca, servicios de hostelera del hospital, etc.
Entre las prioridades que se deben marcar los responsables de la pro-
gramacin estn la satisfaccin de los pacientes y de los profesionales, sin
olvidar que se debe conseguir utilizar con eficacia los recursos que se ponen
en juego.
Un quirfano de ciruga programada debera poder ser utilizado en
sesiones de maana y tarde, para rentabilizar sus costosas instalaciones,
equipamiento y mantenimiento. Sin embargo, para ello es preciso que el
equipo quirrgico as como otro personal de plantilla y recursos del hospi-
tal estn disponibles. La revisin de la Audit Commission de los hospitales
del NHS ingls34 encontr una media de utilizacin de 41 horas por quir-
fano y semana. Un objetivo razonable para la utilizacin de los quirfanos

(51)El horario de funcionamiento de la URPA se ajustar a las caractersticas especficas del BQ, de acuer-
do con el nmero de pacientes a atender, su distribucin horaria y necesidad de cuidados, evitando que la
ocupacin de la URPA bloquee la entrada y salida de pacientes del BQ. Como regla general el paciente no
debe permanecer en el nivel de cuidados de la URPA ms de 6 horas; si precisa ms tiempo valorar si requie-
re un nivel de cuidados III (intensivos).

82 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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programados podra ser de, al menos, 10 horas todos los das laborables y 7
horas los viernes, lo que permitira una utilizacin de 47 horas por quirfa-
no y semana. Algunos hospitales del SNS tienen, en la actualidad, una utili-
zacin ms intensiva de este recurso, por lo que, dadas las condiciones nece-
sarias de personal, recursos y servicios del hospital, as como demanda sufi-
ciente, la utilizacin del quirfano programado por semana puede ser nota-
blemente mayor.
En la programacin pueden distinguirse varias fases. En primer lugar,
el cirujano establece la indicacin de la ciruga en un paciente y la prioridad
con que el procedimiento se debe realizar (emergente, urgente, urgente dife-
rido o programado)(52). El siguiente paso en la programacin es el reparto
entre los servicios quirrgicos o los cirujanos del tiempo de quirfano. Por
ltimo, se debe fijar el orden en que se programarn los pacientes de una
sesin quirrgica concreta.

5.5.2.1. Ciruga programada

El tiempo de quirfano disponible para la ciruga programada se puede dis-


tribuir de varias formas entre los servicios quirrgicos:

Programacin abierta: el tiempo se va reservando segn es demanda-


do por los servicios quirrgicos. El nico criterio de prioridad es el orden de
solicitud de programacin sin hacer distincin en cuanto a la especialidad
quirrgica o el quirfano concreto (First come/first served). Es un sistema de
programacin poco eficiente desde el punto de vista de los cirujanos ya que,
a no ser que dispongan de suficiente nmero de casos para programar con
bastante antelacin, un determinado servicio quirrgico o un determinado
cirujano puede tener los casos de un da repartidos entre distintos quirfa-
nos y con tiempos muertos entre ellos. Adems las especialidades quirrgi-
cas que pueden programar la mayora de sus intervenciones con mucha
antelacin acaparan los mejores horarios y pueden hacer que especialidades
en las que la mayora de los casos son urgentes o semiurgentes tengan difi-
cultades para programar.
Programacin en bloque: consiste en asignar a un servicio quirrgico o
a un cirujano un periodo de tiempo de un quirfano lo que le permite ir aa-
diendo casos segn se le van presentando. Este sistema permite al cirujano

(52) La clasificacin de las categoras de urgencia de la National Confidential Enquiry into Patient Outcome

and Death (NCPOD), es la siguiente42:


1. Emergencia. Operaciones que deben ser realizadas dentro de una hora.
2. Urgentes. Operaciones que deben realizarse dentro de las 24 horas.
3. Programadas. Operaciones que deben realizarse dentro de las 3 semanas.
4. Programadas "electivas". Operaciones que pueden programarse en el momento adecuado para
el paciente y el cirujano.

BLOQUE QUIRRGICO 83
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o al servicio quirrgico tener una continuidad en la asistencia sin tiempos


muertos pero tiene el inconveniente de que se puede perder mucho tiempo
de quirfano si no se rellenan de actividad los bloques de tiempo asignados.
Con este modo de programacin el conflicto suele surgir en el modo
de repartir los bloques de tiempo y la duracin de los mismos. Si el reparto
se hace por primera vez en un centro en el que anteriormente se programa-
ba de modo abierto se suele hacer analizando la utilizacin de los quirfa-
nos por las distintas especialidades o por los cirujanos en el periodo ante-
rior y revisando peridicamente la utilizacin de los tiempos asignados y de
quirfanos fuera de los periodos asignados85. El modo ms rentable de asig-
nar los tiempos es asignarlos a un servicio quirrgico de una especialidad
concreta ya que de este modo se consigue una mayor utilizacin de los qui-
rfanos. Una vez hecho esto el servicio quirrgico puede asignar el tiempo
entre sus cirujanos de modo abierto o, lo que es aun ms rentable, por blo-
ques.
Por otra parte, este modo de programacin es el ms conveniente para
los cirujanos ya que les permite planificar sus das de ciruga y sus das dedi-
cados a otras tareas. Tambin es el modo de programar con el que se consi-
gue una mejor utilizacin de los quirfanos porque siempre es menor el
tiempo de cambio de quirfano si las cirugas previa y siguiente las realiza
el mismo cirujano o al menos el mismo equipo quirrgico , adems de evi-
tar demoras debidas a que el cirujano de una intervencin no pueda comen-
zarla porque est realizando otra en otro quirfano.
En el Sistema Nacional de Salud es el modo de programacin habitual
ya que todos los servicios suelen tener lista de espera suficiente para utili-
zar el tiempo asignado.
Programacin combinada: la programacin en bloque tiene el incon-
veniente de que al realizarse la programacin con mucha antelacin es dif-
cil programar los casos de una urgencia relativa, que necesiten ciruga en
uno o dos das y las intervenciones en que tengan que participar varios equi-
pos quirrgicos. Estos problemas se pueden evitar reservando una determi-
nada cantidad de tiempo como programacin abierta. El tiempo de progra-
macin abierta puede ser fijo o bien liberado desde la programacin en blo-
que. En este ltimo caso los cirujanos programan dentro de su bloque y las
horas que dejan sin programacin en un determinado momento pasan a
estar a disposicin del primero que lo solicite (release time). La proporcin
de tiempo que se debe reservar para programacin abierta estar en funcin
de la cantidad de tiempo liberado de la programacin en bloque y de cmo
resulte de rentable el tiempo liberado.
El momento en que se cierra la programacin y el tiempo restante que
queda a disposicin de quien lo solicite puede ser motivo de conflicto. Es

84 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


BQ.qxp 14/05/2009 19:28 Pgina 85

recomendable y factible disponer de la programacin una semana antes,


aunque en la prctica ms habitual es que se cierre 48h antes del da de la
ciruga. Desde el punto de vista de los cirujanos el cierre debe estar lo ms
cercano posible al da en cuestin. Pero, si el objetivo es conseguir una
buena optimizacin de los quirfanos, cuanto antes se libere el tiempo
sobrante ms posibilidades hay de que otro cirujano lo utilice. Si el momen-
to de liberacin es demasiado prximo al da de la ciruga se corre el riesgo
de que quede vaco; si es demasiado alejado habr dificultad para progra-
mar las cirugas semiurgentes. De todos modos, el momento de cierre de la
programacin no tiene por que ser el mismo en todos los quirfanos y
puede ser ms prximo al da de la ciruga en los quirfanos en los que
opere una especialidad con gran cantidad de casos de urgencia relativa
como son la ciruga cardiaca o la vascular.
Los quirfanos son, en general, polivalentes y por sus caractersticas en
la disponibilidad de recursos humanos y tcnicos no se debe compartimen-
tar su utilizacin en base a especialidades, debiendo ser ofertados al conjun-
to de los servicios quirrgicos de la institucin. Los quirfanos son "alquila-
dos" por los servicios para desarrollar sus compromisos de actividad y en
este sentido si quedan espacios de tiempo sin programar, establecer un sis-
tema de "subasta" es una manera de poner en evidencia el inters de todos
para mejorar la eficiencia de este recurso que, como tal, es limitado. Es evi-
dente que una buena planificacin, compromiso, predisposicin y voluntad
son fundamentales para hacer compatible las necesidades de los servicios y
el correcto funcionamiento de los quirfanos.
Una vez que el tiempo de quirfano se haya asignado, el cirujano o el
servicio quirrgico proceder a programar sus intervenciones.
La programacin de un da concreto para un quirfano dado debe
tener en cuenta diversos factores:

Si se programa comenzando por el caso ms largo y se deja para el


final los casos ms cortos la hora de comienzo de estos puede variar
en un rango muy amplio, lo que exigir que los pacientes ingresen
con mucha antelacin y posiblemente tengan que esperar mucho
tiempo hasta su traslado al quirfano. Esto tiene como consecuen-
cia un aumento de la ocupacin de las camas de ingreso preopera-
torio(53). Otra consecuencia es que la unidad de cuidados postope-
ratorios tendr muy baja ocupacin a primera hora de la maana, y
al final del da se juntar la llegada de los pacientes que requieren

(53)
Esto puede ser evitado admitiendo a los pacientes en el rea preoperatoria el mismo da de la ciruga.
Esta rea puede estar integrada con el rea de evaluacin preoperatoria para facilitar el uso por personal
entrenado y facilitar el traslado al quirfano36.

BLOQUE QUIRRGICO 85
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ms cuidados con el grueso de los pacientes de baja complejidad.


Con este modo de programacin disminuye el nmero de prolonga-
ciones, ya que ser ms fcil cambiar el quirfano asignado para los
procedimientos ms cortos en caso de que el primer caso se prolon-
gue ms de lo previsto, pero tiene el inconveniente de que es ms
difcil predecir la hora de comienzo de los casos que le siguen lo que
puede ser un inconveniente para los cirujanos que intervengan en
ellos si no son los mismos de la primera, y si la programacin es
abierta casi siempre programarn a primera hora las mismas espe-
cialidades. Por otra parte, este modo de programar tiene la ventaja
de aumentar la utilizacin de los quirfanos y evitar las suspensio-
nes por falta de tiempo o tener que compensar econmicamente al
personal que prolonga su jornada para dar fin al parte quirrgico,
pero a costa de que se produzcan muchos cambios de asignacin de
quirfano de los ltimos casos del da.
El sistema contrario, programando primero los casos ms cortos,
consigue una mejor utilizacin de las camas de recuperacin pos-
quirrgica evitando el periodo de baja utilizacin a primera hora
del da. En cualquier caso, y siempre que sea posible, se programa-
rn a primera hora los nios y los pacientes diabticos para evitar
prolongaciones de los periodos de ayuno debidos a la prolongacin
de los procedimientos que les anteceden.

El desarrollo de unidades de CMA autnomas4 facilita la programa-


cin de los casos ms complejos en los quirfanos programados para hospi-
talizacin convencional.
Predecir con la mayor exactitud posible la duracin de las cirugas es
uno de los factores ms importantes de la programacin pues mejora la uti-
lizacin de los quirfanos y puede ahorrar dinero al hospital. Los clculos
de la duracin de un procedimiento deben hacerse analizando los casos
anteriores que se programaron con el mismo diagnstico y en los que se rea-
liz el mismo procedimiento. Es menester diferenciar bien los casos en que
realmente se realiz el procedimiento programado ya que casos programa-
dos para realizar una determinada ciruga pueden complicarse y acabar
siendo un procedimiento distinto. Tambin se debe tener en cuenta que, si
bien cuantos ms casos se utilicen para hacer los clculos de estimacin de
la duracin de una ciruga mayor ser la precisin de los mismos, no se
deben utilizar datos de demasiados casos ya que los primeros de la serie
pueden estar muy lejos en el tiempo y haber sido realizados con tcnicas o
instrumental quirrgico distintos.

86 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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En la actualidad, la mayora de los centros sanitarios tienen distinta


informacin en forma de datos dispersos (CIE, GRD, ASA, tiempos quirr-
gicos, etc.), que se pueden relacionar entre s, por ejemplo, con la historia cl-
nica. Mediante un ejercicio de cruce de datos cualquier centro tiene la posi-
bilidad de conocer los tiempos medios de la mayora de sus procedimientos
quirrgicos. En este sentido, para las distintas especialidades un reducido
nmero de procedimientos explica el 80% de su actividad. Con todo ello, los
centros disponen de la informacin adecuada para establecer una buena
gestin de su programacin quirrgica.
La inclusin en el clculo de la duracin de un procedimiento de la
estimacin del propio cirujano a partir de su tiempo medio en procedimien-
tos similares y teniendo en cuenta la complejidad del caso concreto, mejora
la exactitud de los clculos . Si no se dispone de un programa informtico
capaz de revisar la asignacin de recursos en funcin de las cirugas progra-
madas, el coordinador de los quirfanos deber revisar todos los factores
que puedan interferir con la programacin, como la disponibilidad de equi-
pos de radiodiagnstico, de equipos de endoscopia, la disponibilidad de
camas en el hospital, etc.
Cada centro debe elaborar su propio sistema de programacin de la
forma que mejor se ajuste a sus circunstancias.

5.5.2.1.1. Cancelaciones

Se considera como cancelacin aquella intervencin que aparece en el parte


quirrgico definitivo y que finalmente no se realiza88. Las cancelaciones
pueden deberse a causas clnicas o no clnicas.
La falta de camas y, en segundo lugar, la inadecuada preparacin pre-
quirrgica son las causas ms frecuentes de cancelacin para pacientes con
ciruga con hospitalizacin convencional, de conformidad con la Association
of Anaesthetists of Great Britain and Ireland36; segn esta misma fuente -que
se nutre de la experiencia del NHS- las causas ms frecuentes de cancela-
cin en CMA son la no presentacin del paciente, la falta de preparacin
pre-operatoria adecuada y las cancelaciones producidas por el paciente (cita
no conveniente u operacin no necesaria).
La tasa de cancelaciones puede reducirse utilizando un adecuado pro-
tocolo preoperatorio21,43, en el que la adecuada informacin al paciente
tiene un papel relevante: programando de forma realista la utilizacin de los
quirfanos -tiempos, consideracin de las cirugas urgentes, etc-, desarro-
llando una gestin integral del proceso, incorporando a todas las partes
implicadas en el mismo, y dotando de un rea de preparacin pre-operato-
ria para ingresos el mismo da de la ciruga.

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Si la operacin es cancelada se debe reprogramar con el paciente la


intervencin en el momento ms conveniente para l.

5.5.2.2. Ciruga urgente

La reserva de quirfanos para realizar la ciruga urgente depender del


nmero de urgencias que atienda el hospital y de las caractersticas de estas
urgencias. Las urgencias quirrgicas, salvo algunas excepciones, no suelen
precisar la atencin inmediata en quirfano.
La NCEPOD ha publicado varios informes demostrando que existe
un mayor riesgo de muertes peri-operatorias si los pacientes haban sido
intervenidos por la noche (a partir de las 21:00 horas), recomendando -si
posible- diferir la ciruga para realizarla dentro de las primeras 24 horas
(ciruga urgente). Los informes de la NCEPOD, avalados por el
Departamento de Salud del Reino Unido recomiendan dedicar quirfanos
a la ciruga urgente89. El Royal College of Surgeons of England propuso
(1997) una mayor centralizacin de los servicios de urgencia quirrgicos,
con mayor cobertura poblacional, as como hacer factible disponer de un
servicio de referencia para las urgencias con quirfanos dedicados las 24
horas a operaciones de urgencia90.
Cuando no exista quirfano especfico para Urgencias debe regularse
la eventualidad de suspender una ciruga programada, de modo que est
claro el procedimiento a seguir y que este sea equitativo entre las distintas
especialidades que deben cancelar casos para atender emergencias.
Durante el horario de funcionamiento de los quirfanos con ciruga
programada la decisin de reservar un quirfano y un equipo de enfermera
y anestesia para las urgencias depender del tipo y el nmero de urgencias
que reciba el hospital y del tiempo que se tarde en disponer de un quirfa-
no si todos estn realizando ciruga programada.

5.5.2.2.1. Demoras en la ciruga urgente

La Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, seala algunas


medidas que pueden reducir las demoras en ciruga urgente, as como evitar
que esta demanda interfiera con la ciruga programada36:

El 80% de las urgencias quirrgicas pueden ser atendidas durante


el da laboral normal, siempre que se provea de sesiones quirrgi-
cas especialmente dedicadas a esta actividad, adecuadamente dota-
das de recursos humanos y de equipamiento. Asimismo, esta insti-
tucin seala que los beneficios de organizar la urgencia durante el

88 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


BQ.qxp 14/05/2009 19:28 Pgina 89

da y la tarde incluyen una reduccin de los requerimientos de per-


sonal despus del ltimo turno y una reduccin de la necesidad de
llamada para anestesilogos y cirujanos en guardia localizada. Las
sesiones quirrgicas deben ser organizadas y dotadas de anestesi-
logos y cirujanos de plantilla, trabajando con patrones de sesiones
fijas, sin otra obligacin que atender al quirfano.
Los anestesilogos, cirujanos y gestores deben planificar la adminis-
tracin y gestin de las admisiones y procedimientos urgentes(54), 91.
Para evitar la generacin de listas en espera de quirfano puede ser
necesario nombrar un rbitro de quirfanos, que pueda decidir la
relativa prioridad de los casos.
Muchos pacientes que requieren una admisin inmediata de urgen-
cias pueden ser programados para ciruga al da siguiente. Los casos
menos urgentes pueden ser dados de alta a su domicilio con instruc-
ciones escritas para volver en ayunas al da siguiente, posiblemente
a una unidad de CMA, para ciruga programada.
Se debe registrar un plan de accin en la historia clnica del pacien-
te e iniciarlo en pre-operatorio.
Muchas intervenciones de personas mayores programadas para
ciruga traumatolgica son canceladas por inadecuada preparacin.
La evaluacin pre-operatoria de estos pacientes, implicando a anes-
tesilogos, cirujanos y especialidades mdicas puede reducir este
problema41,92 ,(55).

Los datos disponibles sobre la ciruga traumatolgica en pacientes


ancianos, recomiendan la intervencin en las primeras 24-36 horas y no se
debera demorar por causas que no sean clnicas92, 93.

5.6. Estructura de gestin del BQ. Requisitos


organizativos79
El BQ es una unidad de gestin intermedia que provee servicios (el proce-
dimiento quirrgico) a los servicios finales, generalmente las especialidades
quirrgicas29. En funcin de las necesidades derivadas del proceso de aten-
cin en el BQ, se recomienda la siguiente organizacin:

(54) Por ejemplo, el grupo de trabajo integrado por The Royal College of Surgeons of England, The Royal
College of Physicians, the Faculty of Accident and Emergency Medicine and the British Association for
Emergency Medicine, en colaboracin con el Department of Health's National Clinical Director for
Emergency Access91.
(55) Un problema relativamente frecuente es la fractura de cadera en personas mayores anticoaguladas. La

Scotttish Intercollegiate Guidelines Network recomienda la intervencin dentro de las 24 horas, en horario
diurno, incluidos los fines de semana92.

BLOQUE QUIRRGICO 89
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Coordinador/a mdico del BQ.


Supervisor/a de enfermera del BQ.
Comit de quirfano.

5.6.1. Coordinador mdico del BQ

El papel del coordinador mdico del BQ(56) es de direccin y planificacin.


Debe servir de referencia y rbitro a los profesionales que desarrollan su
trabajo en el BQ (anestesilogos, cirujanos, enfermeras, auxiliares, tcnicos,
etc.) y al mismo tiempo de conexin entre estos y la direccin del centro.
Independientemente de su origen (anestesilogo, cirujano, etc.) debe
mediar con equidad en los conflictos que surjan ente los distintos colectivos
que trabajan en los quirfanos, y que pueden tener intereses contrarios,
teniendo siempre como meta la salvaguarda de los intereses de los pacien-
tes. Su principal tarea debe ser proporcionar una organizacin en la que los
profesionales puedan dar lo mejor de s mismos de un modo eficaz. Para ello
debe tener una visin clara de la organizacin y del reparto del trabajo.
Tiene que tener conocimientos de gestin, capacidad de escuchar y de valo-
rar el trabajo personal al tiempo que estimular el trabajo en equipo.
Si el BQ se configura como una unidad de gestin, el director del
BQ( 57), debe tener autoridad y responsabilidad sobre el presupuesto, una
remuneracin adecuada, responder de su gestin y disponer de sistemas
adecuados de informacin y soporte administrativo.
El coordinador mdico del BQ debe participar en el comit de quir-
fano y es frecuente que sea su presidente. Desde ese puesto debe promover
el estudio por el Comit de los asuntos que realmente tengan importancia
en el trabajo de los quirfanos y cuidar que las decisiones del comit se lle-
ven a cabo. El coordinador mdico del BQ debe tener inters en el funcio-
namiento de los quirfanos como un todo, en contraposicin a los intereses
particulares de un estamento o una especialidad quirrgica determinada.

5.6.2. Supervisin de enfermera del BQ

La supervisin de enfermera del BQ habitualmente es la responsable de la


operativa del BQ. Esto no solo representa el personal de enfermera, perso-
nal auxiliar y tcnico que trabaja en los quirfanos, sino que su responsabi-
lidad en la operativa obliga a disponer con amplia capacidad ejecutiva para
(56) En unidades de CMA autnomas se recomienda que exista un responsable de la UCMA independiente

del coordinador mdico del BQ4.


(57) El trmino "Director" se utiliza para sealar el papel ejecutivo que esta figura debiera desempear en

un BQ configurado como "unidad de gestin". Las funciones se han adaptado de las recomendaciones de La
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland36. La figura del Director del BQ debe integrarse en
el Comit de Direccin del hospital.

90 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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asignar y distribuir la ciruga programada en los quirfanos oportunos. Este


es un puesto de importancia capital para el funcionamiento del BQ, y tiene
a su cargo la gestin operativa del BQ. La persona que lo ocupe debe tener
amplia experiencia en el trabajo en quirfano, debe tener capacidad de di-
logo y negociacin, debe ser especialmente apta para el trabajo en equipo y
poseer conocimientos de gestin. Suele ser miembro del comit de quirfa-
no al que aporta informacin sobre los recursos, tanto humanos como de
equipamiento, funcionamiento, carencias y posibles conflictos en el funcio-
namiento.

5.6.3. Comit de quirfano

El comit de quirfano debe ser responsable de la planificacin estratgica,


monitorizacin y gestin del rendimiento de los quirfanos(58). Su composi-
cin es plural y esto significa que adems de los responsables de planifica-
cin y de la operativa (coordinador y supervisin respectivamente) debe
estar presente un responsable de la unidad de admisin de pacientes y los
representantes de las distintas especialidades quirrgicas. El comit de qui-
rfano puede y debe adaptarse a las distintas realidades, teniendo en cuen-
ta el tamao del centro y su modelo organizativo.
Este comit debe tener explcitos sus objetivos tanto en la actividad
como en la calidad tcnica y percibida. En el caso que las instituciones dis-
pongan de una poltica de retribucin basada en objetivos, estos deben res-
ponder a esta realidad con asignacin de objetivos colectivos e individuales.
Las reuniones deben ser semanales para establecer con suficiente
antelacin las intervenciones, optimizar el tiempo disponible, estudiar las
incidencias y establecer polticas y acciones de mejora continua. Se deben
establecer aquellos mecanismos de participacin para que todos los compo-
nentes del BQ, indistintamente de su nivel de responsabilidad puedan aa-
dir valor a su trabajo diario.
El comit de quirfano es responsable de que las polticas de planifi-
cacin, monitorizacin y gestin del BQ sean acordadas, implementadas y
actualizadas. La Modernisation Agency recomienda la implantacin de las
siguientes polticas para el BQ(59):

Normas para la confeccin de los partes quirrgicos:


Procedimientos para elaborar los partes de quirfano.

(58) Tomado de la Modernisation Agency del NHS (Step Guide to Improving Operating Theatre
Performance. NHS Modernisation Agency. June 2002), puede ser perfectamente adaptable al sistema sanita-
rio espaol, especialmente a los hospitales del SNS33.
(59) Se ha suprimido el apartado relativo a "normas en caso de permiso o ausencia" de la referencia citada.

BLOQUE QUIRRGICO 91
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Procedimientos para comunicar los partes quirrgicos a los


quirfanos y salas.
Tiempo lmite para recibir los partes de quirfano en qui-
rfanos y salas.
Procedimientos para comunicar a las personas relevantes
cambios en los partes de quirfano.
Programacin de la hora de comienzo y finalizacin de las
sesiones quirrgicas.
Normas para la cancelacin y reasignacin de sesiones quirrgicas:
Procedimiento para reasignacin de sesiones.
Nominacin del responsable (por ej.: coordinador de qui-
rfano) de reasignar las sesiones canceladas.
Nominacin del responsable de distribuir la informacin
sobre sesiones canceladas.
Normas para el manejo de la ciruga traumatolgica emergente y
urgente (segn clasificacin NECPOD(60); anexo 18), incluyendo un
protocolo especfico para las operaciones emergentes a partir de las
21:00, incluyendo un protocolo para las intervenciones de las ope-
raciones NCEPOD 1 despus de las 21:00 horas.
Normas para los casos de ciruga electiva (NECPOD 3; anexo 18).

5.7. Manual de organizacin y funcionamiento


El BQ deber disponer de un manual de organizacin y funcionamiento en
el que se refleje:

a) El organigrama de la unidad.
b) La cartera de servicios.
c) La disposicin fsica de la unidad y los recursos estructurales y de
equipamiento de que dispone.
d) El manual de normas de organizacin y funcionamiento:

El manual debe contener una delimitacin de su mbito de aplica-


cin (el espacio), debe definir el personal al que va destinado y
finalmente el horario de su aplicacin. En el mismo se definirn los
circuitos de circulacin de los pacientes, del personal y de los equi-
pamientos en funcin del diseo del BQ en que se aplique. Las nor-
mas relativas a la seguridad del personal y de los pacientes (protec-
cin radiolgica, proteccin frente a infecciones, proteccin de la

(60) NCEPOD: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death.

92 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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contaminacin ambiental en el quirfano, seguridad elctrica, plan


de catstrofes, etc.) deben formar parte del manual de normas.
El manual deber ser abierto y actualizable segn las modificacio-
nes en la cartera de servicios, cuando lo requiera la actualizacin de
los protocolos, o cuando los cambios estructurales o funcionales as
lo requieran.

A. Organigrama

Director/a o coordinador/a mdico del BQ.


Supervisor/a de enfermera del BQ.
Comit de quirfano.

Las responsabilidades, as como las lneas jerrquicas, atribuciones y compe-


tencias de cada unos de los miembros de la BQ, tendrn que estar definidas.

B. Cartera de servicios

La cartera de servicios del BQ comprender los procedimientos


quirrgicos y tcnicas anestsicas ofertadas.

C. Disposicin fsica de la unidad

El manual de organizacin y funcionamiento deber incluir:

La disposicin fsica del BQ y sus interrelaciones con otras reas


del hospital.
Los recursos estructurales existentes al servicio del BQ y el equipa-
miento disponible.
La zonificacin del BQ y los circuitos de pacientes, personal, mate-
riales y residuos.

D. Manual de normas

El BQ deber disponer de un manual de normas que se ajuste a los requisi-


tos organizativos y en el que estn descritos secuencialmente los actos del
proceso asistencial, los protocolos necesarios y los puntos de inclusin en el
circuito, as como las lneas de responsabilidad en cada uno de los actos.
A continuacin se esquematizan los requisitos estructurales, organiza-
tivos y los protocolos a lo largo del circuito asistencial, siguiendo el esque-
ma de circulacin de pacientes descrito en el apartado 5.5.1:

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Tabla 5.3. Manual de normas del BQ.


Secuencia Actividades Requisitos Protocolos Profesionales
del proceso estructurales que intervienen
Recepcin rea de recepcin. Admisin. Auxiliar de
del paciente Zona de espera Historia clnica. transporte.
en el hospital. general (conforta- Protocolo de Administrativo.
Acompaar al ble e independien- evaluacin y Personal de
paciente y te de hospitaliza- preparacin enfermera.
sus familiares cin). pre-operatorios Anestesilogo.
al BQ / Tras- Despacho infor- cumplimenta- Cirujano.
Acceso lado desde macin a familia- do.
sala de hospi- res. Programacin
talizacin / Dotacin inform- quirrgica.
Traslado tica. Redes infor- Preparacin del
desde urgen- mticas. HC com- quirfano.
cias. partida.
Recepcin en Telfono directo.
el BQ. Interfono con per-
sonal facultativo
de guardia.

Identificacin En el BQ, dentro Protocolo de Administrativo.


del paciente. de la zona no res- identificacin Personal de
Apertura de la tringida para la cir- del paciente. enfermera
HC/HRQ culacin general.
Recepcin Aseo y vestuario.
Taquillas para ob-
jetos personales.
Valoracin Valoracin glo-
del paciente. bal preanest-
Rellenar sica (registro de
HC/HRQ. anestesia).
Protocolo de
rea preparacin
pre-quirr- especfica (si
gica precisa).
Protocolo de
tcnica anest-
sica (si precisa).
HC/HRQ.

94 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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Secuencia del Actividades Requisitos Protocolos Profesionales


proceso estructurales que intervienen
Tcnica anes- Quirfano. HC/HRQ. Enfermera.
tsica. Registro de anes- Auxiliar de
Protocolos de tesia. enfermera.
procedimien- Protocolos de pro- Cirujano/s.
tos quirrgi- cedimientos anes- Anestesilogo
cos especfi- tsicos. Otros espe-
cos Registro de Anes- cialistas facul-
tesia. tativos o no
Quirfano Protocolo de segu- (p.e.: tcnicos
ridad del paciente de radiologa).
(chequeo del mate-
rial de anestesia,
instrumento de
comunicacin en
quirfano, etc.).
Procedimientos
quirrgicos.

rea de recu- Ingreso. En el BQ, Protocolo de ingre- Anestesilogo


peracin Valoracin del dentro de la so en la URPA. Enfermera.
post-anest- paciente. zona no res- HC/HRQ. Personal auxi-
sica Alta y registro tringida Registro de anes- liar de trans-
de datos de para la cir- tesia. porte.
quirfano y culacin Protocolo de moni-
de CMBD. general. torizacin.
Plan de cuidados.
Test de Aldrete
==> Alta a sala de
hospitalizacin o
UCC.
A:
hospitalizacin
convencional /
UCC

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5.8. Gestin de pacientes


5.8.1. Admisin

Estar integrada en la general del centro, si bien las actividades y funciones


de admisin debern ser desarrolladas, de forma idnea, por la unidad de
apoyo administrativo del BQ. Los aspectos relativos a la documentacin cl-
nica, registro de pacientes, informe de alta y proteccin de datos afectan al
hospital en el que est integrado el BQ.

5.8.2. Documentacin e historia clnica

La documentacin clnica est integrada por el conjunto de documentos


resultantes del proceso asistencial, cualesquiera que sean su formato y
soporte.
La gestin de la documentacin clnica corresponder a la unidad de
admisin y de documentacin clnica o equivalente. La gestin comprende-
r la generacin, custodia, prstamo, duplicacin, copia, seguimiento y depu-
racin de cualquier documento clnico.
La documentacin clnica deber ser conservada en condiciones que
garanticen su correcto mantenimiento y seguridad durante el tiempo ade-
cuado en cada caso y, como mnimo, cinco aos contados desde la termina-
cin de cada proceso asistencial.

5.8.2.1. Historia clnica

La historia clnica deber ser nica para cada paciente y deber ser compar-
tida entre profesionales, centros y niveles asistenciales. Asimismo, deber
cumplir las exigencias tcnicas de compatibilidad que cada servicio de salud
establezca.
La informacin asistencial recogida en la historia clnica podr constar
en soporte papel o a travs de medios informticos, electrnicos o telemti-
cos, siempre que garantice su recuperacin y uso en su totalidad. En lo rela-
tivo al diseo, contenido mnimo, requisitos y garantas y usos de la historia
clnica se atender a lo previsto en la Ley 41/2002 Bsica Reguladora de la
Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de
Informacin y Documentacin Clnica. En su caso deber figurar el
Documento de Instrucciones Previas.
Cada centro sanitario contar con un nico registro de historias clni-
cas que centralizar toda la informacin correspondiente a la actividad que

96 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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se realice en el mismo. Su gestin se realizar de acuerdo con un protocolo


que garantice su trazabilidad y localizacin, e incluya criterios escritos sobre
archivo, custodia, conservacin y acceso a la documentacin.

5.8.2.2. Hoja circulante / Hoja de ruta quirrgica (HC/HRQ)

La HC/HRQ es el documento que caracteriza al BQ. Su soporte puede ser


electrnico o papel y se disea para circular por todo el proceso quirrgico
desde la llegada del paciente al BQ hasta la finalizacin del proceso quirr-
gico en la URPA, sin perjuicio de establecer otro criterio ms restrictivo o
expansivo y de otros documentos ms especficos de los distintos servicios
quirrgicos.
La HC/HRQ establece aquellos pasos imprescindibles para asegurar la
calidad del proceso quirrgico y en cada situacin con la firma de la perso-
na responsable. En distintos espacios bien delimitados se exponen de forma
clara y ordenada los siguientes datos:

Datos administrativos.
Diagnstico.
Procedimiento/s previsto/s.
Fecha prevista de intervencin.
Nivel de complejidad anestsica.
Tipos de anestesia prevista.
Alergias conocidas.
Medicacin habitual (especial mencin anticoagulantes, etc.).
Previsin de transfusin.
Disponibilidad de instrumentacin especfica.
Recordatorio de ayunas tiempo antes de la intervencin.
Sealizacin del miembro afectado.
Recuento de gasas realizado.
Criterios de alta.

La HC/HRQ debe ser elaborada teniendo en consideracin todos los


elementos que intervienen en el proceso quirrgico: consultas externas, hos-
pitalizacin, urgencias, BQ y gestin de pacientes. Por tanto, es fruto de
reflexin por parte de mdicos, enfermeras, administrativos y gestores que
participan en aquellas reas con el objetivo de fijar el proceso, evitar erro-
res y dar seguridad, teniendo presente los indicadores centinela de calidad.
Es un instrumento cuya la finalidad es que las partes implicadas ten-
gan una visin integral de proceso. Se deber evitar que la HC/HRQ tenga
un carcter exhaustivo, incorporando datos menos relevantes para su obje-

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tivo que ya se recogen por otros medios, pues puede perder el objetivo prin-
cipal que se propone: pocos datos, ordenados en el tiempo, agrupados por
fases y ligados a proceso.
En el anexo 14 se recoge un ejemplo de HC/HRQ.

5.8.2.3. Informe de alta

Al final del proceso asistencial, as como con ocasin de traslado, el pacien-


te tiene derecho a la expedicin por el centro del informe de alta mdica a
que se refiere la Ley Reguladora de la Autonoma del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin
Clnica(61).

5.8.3. Proteccin de datos sanitarios

5.8.3.1. Obligaciones y derechos

Los datos de carcter personal relativos a la salud del paciente tienen la


consideracin de datos especialmente protegidos a los efectos previstos en
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal LOPD.
Los centros sanitarios adoptarn las medidas de organizacin, procedi-
mentales y tcnicas necesarias para garantizar la seguridad, confidenciali-
dad e integridad de los datos referentes a la salud de los pacientes, as como
para hacer efectivo el ejercicio de los derechos de acceso, rectificacin y can-
celacin de los mismos.

5.8.3.2. Sujeto responsable de los ficheros

Todos los centros garantizarn la notificacin, seguridad y conservacin de


todos los ficheros de los que dispongan, estn o no automatizados.
Los centros sanitarios designarn la persona responsable de los fiche-
ros de carcter personal que se comunicar a la administracin competente.
El responsable del fichero y las personas que intervengan en cualquier fase
del tratamiento de los datos de los pacientes estn sometidos al deber de
secreto profesional.

(61)Disposicin transitoria nica. Informe de alta. "El informe de alta se regir por lo dispuesto en la Orden
del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre de 1984, mientras no se desarrolle legalmente lo dispuesto en
el artculo 20 de esta ley".

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5.8.3.3. Confidencialidad de los datos

Todo paciente tiene derecho a la confidencialidad sobre su estado de salud


en los trminos establecidos por la Ley Reguladora de la Autonoma del
Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y
Documentacin Clnica.

5.8.3.4. Cesin de datos

La cesin de los datos relativos a los pacientes requerir en todo caso, el


consentimiento expreso de los afectados, con las excepciones previstas en la
legislacin sanitaria y en la legislacin de proteccin de datos.

5.9. Sistema de informacin


El sistema de informacin estar integrado en el sistema general del hospi-
tal, debiendo atender a los distintos requerimientos del BQ:

Gestin de pacientes:
Filiacin.
Citacin.
Admisin.
Alta y codificacin.
Gestin de la documentacin clnica.
Estacin clnica:
Historia clnica electrnica.
Gestin de quirfanos.
Aplicaciones departamentales (laboratorio, diagnstico
por la imagen...).
Gestin econmico-administrativa y de servicios generales(62):
Almacn (pactos de consumo, gestin de stocks, solicitudes
de compra, etc.).
Farmacia (sistema de prescripcin electrnica, unidosis, sis-
tema de conciliacin de medicacin).
Contabilidad.
Esterilizacin.
Gestin de personal (incapacidad transitoria, incidencias,
permisos, sustituciones, etc.).

(62) La gestin econmico - administrativa estar centralizada, realizndose algunas gestiones dentro del BQ.

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Evaluacin (cuadro de mando):


Costes por proceso (contabilidad analtica).
Encuestas de satisfaccin.
Indicadores de actividad.
Indicadores de calidad (captulo 10).
Indicadores de rendimiento.

5.9.1. Tiempos quirrgicos79

Un problema que habitualmente se encuentra al analizar los datos de fun-


cionamiento de los quirfanos es que los profesionales que trabajan en ellos
no aceptan los resultados por no estar de acuerdo con el modo en que se
han recogido o se han analizado los datos. Los hospitales disponen, en gene-
ral, de datos suficientes aunque dispersos. En este sentido, se aconseja una
postura pragmtica: un nmero reducido de datos relevantes recogidos de
forma automtica es mejor que contar con muchos datos obtenidos de
forma manual o que realizar un esfuerzo titnico para tener acceso a
muchos datos a travs del diseo de un sistema informtico ad hoc.
El problema es aun mayor cuando se quieren comparar los datos de
dos centros ya que si no hay acuerdo previo se suele llamar con el mismo
nombre a cosas distintas. Para evitar estos problemas la Association of
Anesthesia Clinical Directors americana ha elaborado un glosario con el fin
de disponer de un lxico comn para la adquisicin de datos(63). Las defini-
ciones que propone son aplicables a la recogida de datos de los tiempos en
los procedimientos tanto diagnsticos como teraputicos y permite unificar
los criterios de anlisis de programacin, utilizacin y eficacia. Este glosa-
rio ha sido aprobado por la ASA (American Association of
Anesthesiologists), el ACS (American College of Surgeons) y la AORN
(Association of periOperative Registered Nurses). Este glosario est pensa-
do para instituciones con las caractersticas del modelo sanitario de Estados
Unidos, por lo que puede no ajustarse a instituciones con otro modelo sani-
tario y en cualquier caso cada institucin debe seleccionar los datos que
registra en funcin de sus caractersticas y necesidades. Se recomienda que
un grupo de trabajo del SNS elabore las definiciones de aquellos datos que,
como los tiempos quirrgicos, permitan la evaluacin y comparabilidad
entre centros en el sistema.

(63) El propsito de este listado no es recoger todos los datos sino de disponer del lxico correcto.

100 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIN 2009


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5.9.2. Indicadores de rendimiento79

Para conseguir un buen rendimiento de los quirfanos es importante que el


primer caso del da comience a la hora prevista, que el tiempo entre caso y
caso sea mnimo, que la tasa de cancelaciones sea baja, que los errores de
programacin sean escasos y la programacin est bien ajustada. Para con-
seguirlo se deben registrar los retrasos sobre la programacin prevista y sus
causas, las suspensiones de cirugas y sus causas y los desajustes entre la
duracin prevista de los procedimientos y la real. Estos datos deben resu-
mirse y presentarse de modo que sea factible interpretarlos y deducir con-
clusiones, adems de permitir un seguimiento de la actividad por todos los
interesados.
El registro de la informacin debe hacerse de modo que su anlisis
permita detectar los puntos en que se producen desajustes o retrasos. Por
ejemplo un "tiempo de cambio del quirfano" excesivamente prolongado
puede ser debido a un personal de limpieza inadecuadamente entrenado o
insuficiente, a la mala planificacin de la programacin que haga que se
tenga que trasladar y preparar gran cantidad de equipamiento entre ciruga
y ciruga, o a una mala planificacin del ingreso y traslado a quirfano de los
pacientes.
Se deben fijar explcitamente unos objetivos para todo el personal
implicado en cuanto a los parmetros de rendimiento quirrgico (hora de
comienzo de la primera ciruga, utilizacin de los quirfanos, horas de pro-
longacin), determinar los medios que se van a aplicar para conseguirlos,
revisar peridicamente su consecucin y analizar dnde se ha fallado si no
se han conseguido, programar nuevas medidas, modificar los objetivos si los
previos eran irrealizables o si las circunstancias han cambiado. El objetivo
de estos anlisis no debe ser poner en evidencia a los que no han consegui-
do los objetivos previstos sino desarrollar un sistema de aprendizaje conjun-
to en el que aquellos que s lo lograron pongan de manifiesto el modo en
que lo han conseguido, y los que no lo hicieron expongan las medidas que
van a tomar o las alternativas que crean oportunas. Como en otros progra-
mas de mejora continua, la estrategia deber ser proactiva y no punitiva. Por
otro lado, es ms importante conseguir objetivos moderados que correr el
riesgo de, por haber fijado objetivos inalcanzables, parte del equipo se des-
entienda de todo el proceso al no poder conseguirlos. Adems se debe tener
en cuenta que un exceso de presin para mejorar los indicadores de eficien-
cia puede llevar a una prctica poco segura para el paciente.
En el anlisis de la utilizacin de los quirfanos los dos indicadores uti-
lizados con mayor frecuencia son la utilizacin porcentual y la utilizacin

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bruta (vase anexo 19).

Utilizacin porcentual: se puede calcular globalmente o para una


especialidad quirrgica determinada. En este ltimo caso sera:

(Tiempo de quirfano efectivamente utilizado por una especialidad


quirrgica + Un tiempo de cambio de quirfano medio de esa espe-
cialidad por jornada analizada) / Horas de quirfano asignadas a la
especialidad x100.

Puede ser mayor de 100% si se ha prolongado el quirfano.

Utilizacin bruta: se puede calcular globalmente o para una espe-


cialidad quirrgica determinada. Para el clculo global:

( Tiempos quirrgicos / Horas de quirfano disponible) x100

Para el clculo de la utilizacin bruta para una determinada espe-


cialidad:

( Tiempos quirrgicos / Horas de quirfano asignadas a la espe-


cialidad) x100

No tiene en cuenta el tiempo de preparacin y de limpieza de los quirfa-


nos y, por tanto, cuanto mayor sea el nmero de procedimientos realizados,
menor ser la utilizacin al aumentar el nmero de cambios de quirfano.
Los indicadores de funcionamiento utilizados por la Audit
Commission34 son los siguientes:

Sesiones programadas canceladas.


Operaciones canceladas.
Utilizacin de las horas de quirfano programadas.
Revisin de la hora de comienzo y finalizacin de la sesin.
Nmero de pacientes intervenidos / Nmero de pacientes progra
mados.
Incidencia de horas prolongacin de quirfano.
Tasas y patrones de incidentes (efectos adversos) en quirfano.

Es muy importante que cuando se utilicen estos ndices todos los


implicados sepan de que se est hablando exactamente y se complete la
informacin con otros datos igualmente importantes, ya que una interpreta-

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cin intuitiva puede ser errnea, pues una alta utilizacin puede ser debida
a una programacin con ms casos de los que puede realizar en su tiempo
asignado de modo que se producen: a) prolongaciones de quirfano; y b)
suspensin de algunas intervenciones por que sea imposible realizarlas den-
tro del tiempo asignado.
No existe un acuerdo universalmente aceptado sobre cual es el nivel
ptimo de utilizacin de los quirfanos. Las referencias de la literatura pro-
ponen una banda entre el 75% y 90%. La Audit Commission34 en su revi-
sin del rendimiento de los quirfanos del NHS encontr los siguientes ren-
dimientos, proponiendo unos objetivos de rendimiento:

Tipo de ciruga Utilizacin bruta de quirfano


Rango nacional Objetivo
Programada 65,6-80,8 77%
Traumatolgica 58,9-86,4 77%
Urgencia 38,4-62,7 60%
Fuente: Operating Theatres. Review of National Findings. Audit Commission 200334.
Definicin de los tiempos quirrgicos en Anexo 18: Glosario de Trminos y Definiciones.

Los principales factores que se deben tener en cuenta para fijar el objetivo
de utilizacin de un centro son el tipo de programacin y el modo de remu-
neracin del personal. Con la programacin de tipo abierto es muy difcil
conseguir ndices de utilizacin tan altos como con la programacin por blo-
ques. En el modo de programacin combinada una utilizacin muy alta
seguramente llevar aparejada una baja proporcin de programacin abier-
ta con la consiguiente dificultad para programar los casos semiurgentes.
Este ltimo punto es importante pues las dificultades para la programacin
de cirugas que sin ser urgentes necesitan ser realizadas con prontitud pue-
den alargar la estancia de los pacientes, y por tanto los costes, aparte de las
posibles repercusiones clnicas.

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6. Estructura y recursos
materiales
En este captulo se desarrollan los criterios y recomendaciones referidos a
las condiciones estructurales y funcionales del BQ General, equipamiento e
instalaciones. En los anexos 15 y 16 se desarrollan aspectos estrechamente
vinculados con este captulo: dimensionado (anexo 15), y un ejemplo de pro-
grama funcional de espacios para una unidad de doce quirfanos (anexo
16).

6.1. Programa funcional


Cada BQ general deber definir su programa funcional y estructura organi-
zativa.
El programa funcional contemplar los siguientes estudios:

Anlisis demogrfico del entorno (con especial referencia a la


poblacin incluida en el rea de captacin de la unidad y los crite-
rios de seleccin de pacientes) o el estudio del mercado para los
establecimientos privados.
Estudio de demanda terica de actividad quirrgica (programada
con ingreso y urgente) atendiendo al volumen de procedimientos
incluidos en estas modalidades asistenciales y a las tendencias en la
frecuentacin quirrgica. Deber tenerse en cuenta la capacidad de
penetracin de la unidad en su entorno, una vez se encuentre a
pleno funcionamiento.
Anlisis de la capacidad de produccin en distintos escenarios:
horarios de trabajo, rendimientos, tiempos de intervencin para las
diferentes especialidades y tipos de intervencin quirrgica.
Estudio de necesidad de personal y de equipamiento del BQ aten-
diendo a la demanda, a la actividad prevista y a la cartera de servi-
cios que se plantea en el hospital.
Determinacin del nmero de quirfanos y puestos de URPA, as
como de los principales locales de la unidad, basado en los anlisis
anteriores.
Desarrollo de los requerimientos funcionales de cada zona de la
unidad, as como programa de los locales de las mismas con el equi-
pamiento necesario para el desarrollo de la actividad programada.
El programa funcional estar adaptado a las caractersticas espec-

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ficas de cada organizacin sanitaria. Para el desarrollo del progra-


ma funcional resulta necesario analizar las distintas actividades y
funciones realizadas por los diferentes usuarios de la unidad:
paciente, cirujano, anestesilogo, enfermera, medicina preventiva,
personal de mantenimiento y limpieza, etc.
El programa funcional incluir el tipo de relacin y la forma de
resolverla entre el BQ y el resto de las unidades asistenciales del
hospital.
La unidad describir su funcionamiento con referencia al manual
de normas y protocolos de prevencin de la infeccin nosocomial
en el interior de la unidad, y dispondr de esquemas de circulacin
de pacientes, de personal, de familiares y de material. Esto se podr
exponer mediante un diagrama grfico de zonas y locales(64) que
exprese la relacin entre ellas y las conexiones y circulaciones de
los diferentes usuarios dentro del hospital: paciente, personal, sumi-
nistros y material usado. El esquema grfico de circulaciones y rela-
ciones entre las distintas zonas y locales de la unidad se considera
previo para la determinacin del programa de espacios y superficies
requeridas para la fase posterior del diseo de la unidad.
Especialmente importante resulta la adopcin de un esquema de
circulaciones generales en el interior de la unidad.
La unidad efectuar un estudio de viabilidad en el que se reflejar,
tanto el presupuesto necesario en infraestructura, equipamiento,
personal y mantenimiento para realizar las actividades, como el
impacto econmico-sanitario de su actividad en la institucin de
quien dependa.

6.1.1. Aspectos estructurales de la unidad del BQ general

6.1.1.1. Cambios y tendencias en la actividad quirrgica

Durante los ltimos aos, la actividad quirrgica ha experimentado los


cambios derivados de las innovaciones tecnolgicas aplicadas a la ciruga
que incluso han extrado determinadas intervenciones que antes se realiza-
ban en un quirfano llevndolas a otras reas de diagnstico y tratamiento
con el apoyo de hospitales de da. Las innovaciones en los sistemas de infor-
macin y comunicacin estn asimismo permitiendo la introduccin de
robots en los quirfanos as como la posibilidad de realizar la docencia fuera
de las salas.
(64) Interesa recordar aqu los innovadores diagramas de funcionamiento del bloque quirrgico desarrolla-

dos por el arquitecto Paul Nelson en colaboracin con personal quirrgico, durante el periodo entre las gran-
des guerras del siglo XX.

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Un aspecto importante de los cambios en la actividad quirrgica deri-


va de los cambios demogrficos, habiendo aumentado la edad media de los
pacientes intervenidos en la unidad, lo que implica nuevas situaciones en
cuanto a seguridad del paciente.
La frecuentacin quirrgica se ha incrementado en Espaa de manera
importante durante las dos ltimas dcadas, con el consiguiente impacto
sobre los recursos necesarios, que asimismo se han visto afectados por el
desarrollo progresivo de la CMA que an dispone de un gran potencial de
crecimiento. Estos cambios en la demanda y en la aparicin de nuevas
modalidades asistenciales explican una parte de los cambios importantes
que se han producido en la configuracin del modelo del hospital actual.
En los procesos de programacin funcional y de diseo de una unidad
de BQ, deben considerarse estas tendencias y cambios en la demanda de
actividad quirrgica, realizando las previsiones correspondientes sobre
aspectos relacionados con la programacin de locales y diseo de espacios
que permitan la incorporacin de nuevas tecnologas.

6.1.1.2. Dimensionado del BQ e implicaciones en el diseo

En el anexo 15 de este documento de estndares y recomendaciones se pre-


senta un ejemplo de dimensionado de los principales recursos de la unidad
del BQ.
Para el dimensionado se deben considerar los siguientes aspectos:

La frecuentacin quirrgica (intervenciones por 1.000 habitantes y


ao), en sus distintas modalidades: programada con hospitalizacin,
programada con CMA y urgente.
El rendimiento de la actividad quirrgica por sala, en funcin de la
organizacin del hospital y de la unidad, el horario de la actividad
y el tipo de intervenciones que se realizan. En este sentido la evo-
lucin en el propio hospital y en otros similares servir para fijar
objetivos de actividad y rendi