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REVISIÓN Acceso abierto

Ultrasonido pulmonar en el enfermo crítico

daniel un lichtenstein

Resumen

La ecografía pulmonar es una aplicación básica de la ecografía crítica, definida como un bucle que asocia diagnósticos urgentes con decisiones
terapéuticas inmediatas. Requiere el dominio de diez signos: el signo del murciélago (línea pleural), el deslizamiento pulmonar (signo de la
orilla del mar cediendo), la línea A (artefacto horizontal), el signo cuádruple y el signo sinusoidal que indica derrame pleural, el fractal y el
tejido. como signo que indica consolidación pulmonar, la línea B y cohetes pulmonares que indican síndrome intersticial, deslizamiento
pulmonar abolido con el signo de la estratosfera que sugiere neumotórax y el punto pulmonar que indica neumotórax. Dos signos más, el
pulso pulmonar y el broncograma aéreo dinámico, se utilizan para distinguir la atelectasia de la neumonía. Todos estos trastornos se
evaluaron utilizando la TC como el "estándar de oro" con una sensibilidad y una especificidad que oscilaban entre el 90 % y el 100 %.
permitiendo que el ultrasonido sea considerado como un "estándar de oro" razonable al lado de la cama en los enfermos críticos. El protocolo
BLUE es un protocolo rápido (<3 minutos), que permite el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda. Incluye un análisis venoso realizado
en los casos oportunos. El edema pulmonar, la embolia pulmonar, la neumonía, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma y el
neumotórax generan perfiles específicos. El edema pulmonar, por ejemplo, produce cohetes pulmonares anteriores asociados con el
deslizamiento pulmonar, formando el “perfil B”. El protocolo FALLS adapta el protocolo BLUE a la insuficiencia circulatoria aguda. Realiza una
búsqueda secuencial de shock obstructivo, cardiogénico, hipovolémico y distributivo mediante ecocardiografía simple en tiempo real
(dilatación del ventrículo derecho, derrame pericárdico), luego ecografía pulmonar para evaluar un parámetro directo de volemia clínica: la
aparición de las líneas B, esquemáticamente, se considera como el punto final de la fluidoterapia. Otros objetivos de la ecografía pulmonar son
la disminución de la irradiación médica: el programa LUCIFLR (la mayoría de las TC en ARDS o trauma pueden posponerse), un uso en
traumatología, unidad de cuidados intensivos, neonatos (los signos son los mismos que en adultos), muchas disciplinas (neumología ,
cardiología…),países austeros, y una ayuda en cualquier procedimiento (toracocentesis). Una unidad de escala de grises rentable de 1992, sin
Doppler, y una sonda microconvexa son eficientes. La ecografía pulmonar es una disciplina holística por muchas razones (p. ej., una sonda,
perfecta para el pulmón, puede escanear todo el cuerpo). Su integración puede proporcionar una nueva definición de prioridades. El protocolo
BLUE y el protocolo FALLS permiten la simplificación de la ecocardiografía experta, una clara ventaja cuando faltan las ventanas cardíacas
correctas.

Palabras clave:Ultrasonido pulmonar; Insuficiencia respiratoria aguda; insuficiencia circulatoria aguda; Edema pulmonar; Embolia
pulmonar; Neumonía; Neumotórax; síndrome intersticial; Terapia de fluidos; Evaluación hemodinámica; Unidad de Cuidados
Intensivos

Ultrasonido pulmonar en el enfermo crítico
La posibilidad de explorar el pulmón mediante ecografía, a pie de
cama y de forma no invasiva, está ganando popularidad entre los
intensivistas. La ecografía pulmonar tendría un interés menor si
las herramientas habituales (radiografía de cabecera, TC) no
tuvieran inconvenientes (irradiación, bajo contenido de
información para la radiografía, necesidad de transporte…).Esta
revisión mostrará que la ecografía se puede utilizar en lugar de la
TC en muchos casos.
Correspondencia:D.Licht@free.fr
Servicio de Réanimation Médicale, Hôpital Ambroise-Paré, Universidad
Paris-West, Boulogne, Francia
Usamos ultrasonido por primera vez en 1983, en ocasiones en la
UCI de François Fraisse en 1985-1989, luego desde 1989 en la UCI
de François Jardin, usando el ADR-4000 de 1982 in situ dedicado a
la evaluación cardíaca, de hecho adecuado para la evaluación de
todo el cuerpo y los pulmones. y no más grandes que las
computadoras portátiles actuales [1]. En ese momento, aunque
era una idea antigua [2], la ecografía no era rutinaria en las UCI y
había descuidado este órgano vital [3]. Muchos médicos pensaron
que la ecografía pulmonar era inviable [4,5]. Para demostrar que
este dogma estaba equivocado, descifrar el código del artefacto
fue la parte fácil, pero publicar fue la difícil, lejos de terminar.
Consideraremos brevemente los elementos de este código, luego
los principales usos clínicos.

© 2014 Liechtenstein; licenciatario Springer. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de Creative Commons Attribution
License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio,
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La ecografía pulmonar es parte de la ecografía crítica, definida
como un enfoque de todo el cuerpo que utiliza máquinas simples,
una sonda universal y nuevas aplicaciones [6,7]. Nuestra prioridad
fue publicar la ecografía pulmonar, dejando poco tiempo para
desarrollar campos básicos (búsqueda de sangre en trauma,
inserción de vía venosa…).
Siete principios de la ecografía pulmonar
1) La ecografía pulmonar (y crítica) se realiza en el mejor de los
casos con un equipo sencillo.
2) En el tórax, los gases y fluidos tienen localizaciones opuestas,
o se mezclan por procesos patológicos, generando
artefactos.
3) El pulmón es el órgano más voluminoso. Las
áreas estandarizadas se pueden definir [8].
4) Todos los signos surgen de la línea pleural.
5) Los signos estáticos son principalmente artefactos [9,10].
6) El pulmón es un órgano vital. Los signos que surgen de la línea
pleural son principalmente dinámicos.
7) Casi todos los trastornos agudos que amenazan la vida colindan con
la línea pleural, lo que explica el potencial de la ecografía pulmonar.
diez signos
La sonda microconvexa japonesa que utilizamos se aplica
directamente al espacio intercostal. En el protocolo AZUL, los
tres puntos estandarizados son el punto AZUL superior, el
punto AZUL inferior y el punto PLAPS [8] (Figura 1). En ARDS
(protocolo rosa), un análisis más completo incluye cuatro
etapas de investigación (anterior, lateral, posterior, apical).
Actualmente se evalúan diez señales. Todos nuestros estudios
compararon directamente la ecografía con la TC.
La línea pleural genera el signo del murciélago, un hito
permanente visible en todas las circunstancias (agitados,
pacientes bariátricos, enfisema subcutáneo…).Indica la
pleura parietal (Figura 2).
La superficie pulmonar normal (Figura 2) asocia el deslizamiento
pulmonar con repeticiones horizontales de la línea pleural, denominadas
líneas A. Indican gas (fisiológico o libre). El deslizamiento pulmonar es un
movimiento de ida y vuelta en la línea pleural, extendiéndose hacia abajo. El
modo M ayuda a comprender que este movimiento es relativo a los tejidos
superficiales (signo de la orilla del mar). El deslizamiento pulmonar indica
que la línea pleural también contiene la pleura visceral. Deslizamiento
pulmonar, fisiológicamente más discreto en las partes superiores, puede ser
muy discreto en condiciones patológicas. Algunos filtros, especialmente el
ruido dinámico promedio, pueden hacer que el deslizamiento pulmonar
discreto sea más difícil de distinguir. Solemos pasar por alto todos los filtros.
El derrame pleural, un campo familiar [1,11], se volvió de interés
para los intensivistas solo recientemente. Nuestra sonda corta se aplica
en el punto PLAPS, un área posterior accesible en pacientes en
decúbito supino, localizando todos los derrames libres,
independientemente de su volumen [8]. Este enfoque directo genera
signos estandarizados: el signo cuádruple y sinusoidal. El límite
profundo de la colección es regular, aproximadamente paralelo a la
línea pleural, y se denomina línea pulmonar (pleura visceral). Esto
dibuja el signo cuádruple (Figura 3). La línea pulmonar se mueve hacia
la línea pleural durante la inspiración. Esto dibuja el signo sinusoidal,
que también indica una baja viscosidad, lo que permite la inserción de
una aguja fina si es necesario (Figura 3). Nuestra definición hace
independiente del color del derrame, tradicionalmente anecoico: los
casos más severos son ecoicos: empiema, hemotórax. Para derrames
pleurales, la sensibilidad es del 93%, especificidad 97% [12,13]. La
extracción segura de líquidos es posible incluso en derrames
radioocultos en pacientes ventilados [12]. Pequeños derrames

Figura 1Áreas de investigación y los puntos BLUE.Dos manos colocadas de esta manera (tamaño equivalente a las manos del paciente, mano superior
tocando la clavícula, pulgares excluidos) corresponden a la ubicación del pulmón y permiten definir tres puntos estandarizados. El punto AZUL superior
está en el medio de la mano superior. El punto AZUL inferior está en el medio de la palma inferior. El punto PLAPS se define por la intersección de: una
línea horizontal al nivel del punto AZUL inferior; una línea vertical en la línea axilar posterior. Pequeñas sondas, como esta microconvexa japonesa (1992),
permiten posicionarse lo más atrás posible de esta línea en pacientes en decúbito supino, proporcionando una detección más sensible de los síndromes
pleurales o alveolares posterolaterales (PLAPS). El diafragma suele estar en el extremo inferior de la mano inferior. Extracto de “Ultrasonografía de cuerpo
entero en pacientes críticos” (2010 Ed, Capítulo 14),
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Figura 2Superficie pulmonar normal.Izquierda: exploración del espacio intercostal. Las costillas (flechas verticales). Las sombras de las costillas se muestran a continuación. La línea pleural (arriba, flechas horizontales), una

línea hiperecoica horizontal, medio centímetro por debajo de la línea de las costillas en adultos. Las proporciones son las mismas en los recién nacidos. La asociación de las costillas y la línea pleural forman un punto de

referencia sólido llamado el signo del murciélago. La línea pleural indica la pleura parietal en todos los casos. Debajo de la línea pleural, este artefacto de repetición horizontal de la línea pleural se ha denominado línea A

(flechas horizontales pequeñas inferiores). La línea A indica que el aire (más precisamente el gas) es el componente visible debajo de la línea pleural. Derecha: el modo M revela el signo de la orilla del mar, que indica que el

pulmón se mueve en la pared torácica. Por lo tanto, el signo de la orilla del mar indica que la línea pleural también es la pleura visceral. Por encima de la línea pleural, la pared torácica inmóvil muestra un patrón

estratificado. Debajo de la línea pleural, la dinámica del deslizamiento pulmonar muestra este patrón arenoso. Tenga en cuenta que ambas imágenes están estrictamente alineadas, lo que es importante en entornos

críticos. Ambas imágenes, es decir, el deslizamiento del pulmón más las líneas A forman el perfil A (cuando se encuentran en la pared torácica anterior). Dan información básica sobre el nivel de presión capilar. Extracto de

“Ultrasonografía de cuerpo entero en pacientes críticos” (edición de 2010, capítulo 14), con la amable autorización de Springer Science. Dan información básica sobre el nivel de presión capilar. Extracto de “Ultrasonografía

de cuerpo entero en pacientes críticos” (edición de 2010, capítulo 14), con la amable autorización de Springer Science. Dan información básica sobre el nivel de presión capilar. Extracto de “Ultrasonografía de cuerpo entero

en pacientes críticos” (edición de 2010, capítulo 14), con la amable autorización de Springer Science.

pueden retirarse con fines diagnósticos (aunque parezcan más Las consolidaciones pulmonares son trastornos de fluidos y, por tanto, son
pequeños en la TC), siempre que se respete una distancia fácilmente atravesables por ecografía. Este antiguo potencial [2,15,16],
inspiratoria de 15 mm [12]. Esta distancia de seguridad permite la infrautilizado durante mucho tiempo en las UCI, se beneficia de un enfoque
extracción de fluidos sin evaluaciones de volumen precisas, estandarizado. Las consolidaciones pulmonares tocan la pared en el 98% de los
aunque es posible una evaluación aproximada [14]. No usamos casos [17], surgen en cualquier sitio, lo que hace que la sensibilidad del ultrasonido
ultrasonido durante la toracocentesis. dependa del sitio, el tamaño y el tiempo empleado. La mayoría de los casos (90%)

figura 3Derrame pleural.Izquierda y centro: derrame pleural diminuto en el punto PLAPS. Debajo de la línea pleural se aprecia una línea regular y aproximadamente paralela a la
línea pleural: la línea pulmonar, que indica la pleura visceral (flechas). Esta línea, junto con la línea pleural y la sombra de las costillas, muestran una especie de cuadrilátero: el signo
del cuadrilátero. Derecha: el modo M muestra un movimiento de la línea pulmonar (flechas blancas) hacia la línea pleural (flechas negras) durante la inspiración: el signo sinusoidal,
que indica también un derrame pleural libre, y una viscosidad que permite el uso de una aguja de calibre pequeño si se realiza una toracocentesis. está previsto. E, caducidad. Datos
cuantitativos: este derrame encontrado en el punto PLAPS tiene un espesor espiratorio de aproximadamente 13 mm, es decir, un volumen pequeño esperado (estudio en curso). Una
distancia mínima de 15 mm es nuestra mínima requerida para una punción diagnóstica o terapéutica segura, permitiendo simplificar el problema de modelar el volumen real de un
derrame (Ref. 14). Extracto de “Ultrasonografía de cuerpo entero en pacientes críticos” (edición de 2010, capítulo 15), con la amable autorización de Springer Science.
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localizar, sin embargo, en el punto PLAPS [17]. En el enfermo crítico, las
consolidaciones son no translobares o translobares, una distinción
importante porque esto genera signos diferentes, cada uno bastante
específico (Figura 4). El signo de la consolidación no translobar (la
mayoría de los casos) es el de la fragmentación: el límite entre el
pulmón consolidado y el aireado es irregular, dibujando la línea fractal,
totalmente opuesta a la línea pulmonar. El signo de la consolidación
translobar es el signo similar al tejido: se parece al hígado. Ambos
áreas de vidrio esmerilado [20]. En el protocolo AZUL, solo se
consideran los cohetes pulmonares anterolaterales: los cambios
intersticiales posteriores pueden deberse únicamente a la gravedad.
Los armónicos de las máquinas modernas pueden alterar las líneas B.
El protocolo BLUE puede distinguir el edema pulmonar hemodinámico
del SDRA, la EPOC y descartar el neumotórax [22,23] según lo
confirmado [24-27].
El diagnóstico de neumotórax requiere tres pasos. El deslizamiento pulmonar abolido, descrito

signos permiten una sensibilidad del 90 % (como se explica) y una durante mucho tiempo en caballos [28], se encuentra anteriormente en casi todos los casos

especificidad del 98 % [17]. Otros signos se reservan para casos difíciles significativos en pacientes en decúbito supino [29]. Tiene una sensibilidad del 95 % (100 % si se

[18]. El broncograma aéreo dinámico [17] y el pulso pulmonar, que revisa la metodología) y un valor predictivo negativo del 100 % [30]. Por lo tanto, el neumotórax se

visualiza los latidos del corazón en la línea pleural a través de un descarta con confianza cada vez que se presenta un deslizamiento pulmonar, como se confirmó

pulmón no inflado, pueden distinguir la neumonía de la atelectasia. [31-34]. El deslizamiento pulmonar puede ser extremadamente moderado, hasta el pulso pulmonar,

Para datos cuantitativos, consulte la Figura 4. equivalente al deslizamiento pulmonar cuando se busca un neumotórax. El neumotórax genera una

El síndrome intersticial es un trastorno rara vez reconocido con las línea pleural completamente inmóvil en tiempo real. El modo M muestra un patrón estratificado

herramientas habituales. Los intensivistas no dedican mucha energía a estandarizado por debajo y por encima de la línea pleural: el signo de la estratosfera (Figura 6). La

su detección, pero esta aplicación tiene un potencial básico inesperado. disnea genera movimientos de interferencia por encima de la línea pleural. Normalmente se utilizan

Nuestra definición actualizada de la línea B requiere tres criterios sondas vasculares, pero nuestra sonda microconvexa no tiene inconvenientes, además de la ventaja

constantes y cuatro bastante constantes [19]. La línea B siempre es un de una evaluación inmediata de todo el cuerpo. El deslizamiento pulmonar abolido es todo menos

artefacto en cola de cometa, siempre surge de la línea pleural y específico: adherencias inflamatorias (es decir, ARDS), atelectasia (intubación de un solo pulmón),

siempre se mueve en conjunto con el deslizamiento pulmonar. Casi adherencias crónicas, fibrosis, parálisis frénica, ventilación a chorro, paro cardiopulmonar, apnea,

siempre son líneas A largas, bien definidas, tipo láser, hiperecoicas, que intubación esofágica, ajustes inadecuados, sondas inadecuadas. factores habituales, y frecuentes

se borran (Figura 5). Esta definición lo distingue de todos los demás en pacientes críticos. El valor predictivo positivo del deslizamiento pulmonar abolido, solo del 87%

artefactos de cola de cometa. Brevemente, el aire y el agua son en una población general [30], cae al 56% en los enfermos críticos [35] y al 27% en pacientes con

golpeados simultáneamente por haces de ultrasonido, como ocurre insuficiencia respiratoria [36]. La noción de ultrasonido el paro cardiopulmonar, la apnea, la

cuando los tabiques interlobulillares subpleurales están edematosos intubación esofágica, los escenarios inadecuados, las sondas inadecuadas son factores habituales y

[20]. Tres o más líneas B entre dos costillas se denominan cohetes frecuentes en pacientes críticos. El valor predictivo positivo del deslizamiento pulmonar abolido,

pulmonares. Los cohetes pulmonares se correlacionan con el síndrome solo del 87% en una población general [30], cae al 56% en los enfermos críticos [35] y al 27% en

intersticial con una precisión del 93 % utilizando los cambios pacientes con insuficiencia respiratoria [36]. La noción de ultrasonido el paro cardiopulmonar, la

radiográficos alveolointersticiales como referencia, y una precisión apnea, la intubación esofágica, los escenarios inadecuados, las sondas inadecuadas son factores

total utilizando la TC [20]. Hasta 3 o 4 líneas B se denominan cohetes habituales y frecuentes en pacientes críticos. El valor predictivo positivo del deslizamiento pulmonar

septales, correlacionados con las líneas B de Kerley [21]. El doble, abolido, solo del 87% en una población general [30], cae al 56% en los enfermos críticos [35] y al

llamados cohetes de vidrio esmerilado, se correlacionan con 27% en pacientes con insuficiencia respiratoria [36]. La noción de ultrasonido

Figura 4Consolidación pulmonar.Dos signos de consolidación pulmonar. Izquierda: una consolidación masiva (sonda en el punto PLAPS) invade todo el lóbulo inferior
izquierdo. No hay tejido pulmonar aireado y no se puede generar ningún signo fractal. El borde profundo está en la línea mediastínica (flechas). El patrón es similar a
un tejido, similar al bazo (S). El grosor de esta imagen es de unos 10 cm, valor incompatible con un derrame pleural. Imagen adquirida con ADR-4000 y sonda sectorial
(tecnología móvil de 1982) Derecha: consolidación del lóbulo medio, que no invade todo el lóbulo. Esto genera un límite fragmentado, fractal, entre la consolidación y
el pulmón aireado subyacente (flechas): el signo fragmentado (o fractal) bastante específico. Tal consolidación anterior genera el perfil en C en el protocolo AZUL.
Compare con la línea pulmonar regular de la Figura 3. Tenga en cuenta las letras borrosas debido a las múltiples transferencias de esta imagen. Datos cuantitativos: un
espesor razonable en la imagen de la derecha es de 5,5 cm, dando un índice de 5,5 correspondiente a una consolidación de 165 mL, aproximadamente. En la imagen
de la izquierda, la profundidad de 10 cm correspondería a un volumen de aproximadamente 1 litro. Adaptado de "Ultrasonografía de cuerpo entero en pacientes
críticos" (edición de 2010, capítulo 16), con la amable autorización de Springer Science.
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Figura 5Síndrome intersticial y cohetes pulmonares.Dos ejemplos de síndrome intersticial. Izquierda: cuatro o cinco líneas B (ver descripción precisa en el texto) son visibles, llamadas
cohetes pulmonares (aquí cohetes septales que se correlacionan con tabiques interlobulillares subpleurales engrosados). Medio: el doble de líneas B, llamadas cohetes de vidrio
esmerilado. Dos ejemplos de edema pulmonar (con áreas de vidrio esmerilado en la TC en la figura del medio). Derecha: Líneas Z para comparación. Estos parásitos son mal
definidos, cortos y no borran las líneas A (flechas), entre varios criterios. Extracto de “Ultrasonografía de cuerpo entero en pacientes críticos” (edición de 2010, capítulo 17), con la
amable autorización de Springer Science.

"falsos positivos" tiene poco sentido cuando se agrega otro signo:
el signo de la línea A (es decir, no se ve la línea B), con una
sensibilidad del 60% pero una especificidad del 100%, un hallazgo
lógico: los tabiques interlobulillares provienen solo de la pleura
visceral [ 23]. Una línea B inmóvil descarta el neumotórax. Las
sondas lineales demasiado superficiales dificultan la distinción de
las líneas B de otros artefactos de cola de cometa (Figura 5). El
deslizamiento pulmonar abolido más la ausencia de líneas B, en la
zona anterior, en pacientes en decúbito supino, se denomina perfil
A' en el protocolo AZUL (Figura 6). El tercer paso, el punto
pulmonar, es patognomónico [35]. Se muestra en pacientes con
un perfil A', en un lugar preciso, signos pulmonares de repente
apareciendo con la respiración: líneas B transitorias, deslizamiento pulmonar
(Figura 7). Se explica por el aumento inspiratorio del contacto parietal del
pulmón colapsado. Los neumotórax complejos con adherencias extensas no
generarán ningún punto pulmonar. El punto de pulmón indica que el
deslizamiento de pulmón abolido no está relacionado con fallas técnicas,
máquinas modernas o filtros excesivos (los equipos modernos con retrasos
de tiempo pueden generar problemas). La sensibilidad es del 66%: los
pulmones completamente colapsados no pueden alcanzar la pared. La
sensibilidad para el neumotórax oculto es del 79 % [37], lo que demuestra
que el punto pulmonar indica el volumen del neumotórax: moderado si es
anterior, masivo si es posterior o incluso ausente. Lateral

Figura 6Neumotórax y el signo de la estratosfera.Izquierda: mismo patrón que en la Figura 2, es decir, línea pleural con líneas A, lo que indica gas por debajo de la línea pleural. No
visible en la imagen de la izquierda, el deslizamiento pulmonar está totalmente ausente. Derecha: aquí en modo M, la abolición del deslizamiento pulmonar es visible a través del
signo de la estratosfera (que reemplaza al signo de la costa) e indica ausencia total de movimiento. Esto sugiere neumotórax como posible causa (ver otros en el texto). Flechas:
ubicación de la línea pleural. La combinación de deslizamiento pulmonar abolido con líneas A, en la pared torácica anterior, es el perfil A' del protocolo AZUL (a diferencia del perfil A,
donde el deslizamiento pulmonar está presente, lo que descarta el neumotórax). Extracto de “Ultrasonografía de cuerpo entero en pacientes críticos” (edición de 2010, capítulo 18),
con la amable autorización de Springer Science.
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Figura 7Neumotórax y el punto pulmonar.Un signo específico de neumotórax. El modo en tiempo real permite la detección del aumento de
volumen inspiratorio del pulmón colapsado. Al llegar a la pared torácica donde se coloca la sonda, hace un cambio repentino en la imagen de
ultrasonido, de un perfil A' a un perfil A o B por lo general. El cambio es repentino porque (utilizando un equipo adecuado, sin filtros medios ni
retardo de tiempo principalmente) el ultrasonido es un método muy sensible, capaz de detectar cambios sutiles, como la diferencia entre gas
libre y gas alveolar. La imagen de la izquierda muestra la línea pleural justo antes de que aparezca la pleura visceral. La imagen de la derecha
muestra (flecha) el mismo momento en que la pleura visceral ha tocado la pleura parietal. A este signo se le ha llamado punto pulmonar (se ve
a lo largo de una línea, pero un punto es suficiente para el diagnóstico). Vídeo visible en CEURF.net.

los puntos pulmonares se correlacionan con una necesidad de drenaje del
90 % frente al 8 % con el punto pulmonar anterior [37], como se ha
confirmado [34,38]. Se requieren algunos segundos para que los médicos
bien capacitados determinen el deslizamiento pulmonar, las líneas B o su
ausencia, menos de 1 minuto para detectar un punto pulmonar.
El pulso pulmonar es útil para el diagnóstico inmediato de
una atelectasia (intubación unipulmonar incluida) [39]. El
diafragma es interesante, pero no dedicamos mucho tiempo a
un análisis cuidadoso: ubicar la primera línea toracoabdominal
y su movimiento respiratorio muestra dónde está y cómo
funciona [40].
Aplicaciones clínicas de la ecografía pulmonar en el enfermo crítico
¿Cómo puede la ecografía pulmonar convertirse en una herramienta cotidiana para
el intensivista? Mediante la aplicación de protocolos rápidos destinados a la
insuficiencia respiratoria o circulatoria aguda o parada cardiaca, limitando la
irradiación, principalmente.
El abordaje de la insuficiencia respiratoria aguda: el
protocolo BLUE
La insuficiencia respiratoria aguda es una afección
potencialmente mortal cuya causa a veces es difícil de
reconocer de inmediato. Los errores iniciales tienen
consecuencias perjudiciales [41]. El sufrimiento extremo del
paciente legitima el uso de cualquier herramienta que agilice
el alivio. Reducir el tiempo necesario para proporcionar este
alivio es el objetivo del protocolo AZUL.
El protocolo BLUE, realizado en pacientes disneicos que
ingresarán en la UCI, es un protocolo rápido: se requieren 3
minutos utilizando máquinas adecuadas y los puntos de análisis
estandarizados. Los novatos pueden tardar más (este tiempo
depende de la sencillez y adecuación de su equipo, de la
estandarización de su formación). Basado en la fisiopatología,
proporciona un diagnóstico paso a paso de las principales causas
de insuficiencia respiratoria aguda, es decir, seis enfermedades
que se presentan en el 97% de los pacientes en la sala de
emergencias, ofreciendo una precisión global del 90,5% [28,42].
El protocolo AZUL combina signos, los asocia con una
ubicación, dando como resultado siete perfiles (Figura 8).
El perfil en A asocia el deslizamiento pulmonar anterior con las líneas en
A. El perfil A' es un perfil A con deslizamiento pulmonar suprimido.
El perfil B asocia el deslizamiento pulmonar anterior con los
cohetes pulmonares.
El perfil B' es un perfil B con deslizamiento pulmonar abolido. El
perfil en C indica consolidación pulmonar anterior,
independientemente del tamaño y el número. Una línea pleural
engrosada e irregular es un equivalente.
El perfil A/B es medio perfil A en un pulmón,
medio perfil B en otro.
El perfil PLAPS designa Síndrome Alveolar PosteroLateral
y/o Pleural. Los PLAPS son buscados después
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Figura 8El árbol de decisión del protocolo BLUE.Este árbol de decisiones, ligeramente modificado del artículo original (Chest 2008;134:117–125), con el permiso de
Cofre,indica una vía propuesta para el diagnóstico inmediato de las principales causas de insuficiencia respiratoria aguda, mediante un abordaje ecográfico
pulmonar y venoso.
detección de un perfil en A (patrón compatible con
embolia pulmonar) y de red venosa libre (patrón que
hace menos probable el diagnóstico de embolia). El
perfil que combina perfil A, venas libres y PLAPS se
denomina perfil AV-PLAPS.
Cada perfil está asociado a una enfermedad, esquemáticamente, con
la precisión indicada en la Tabla 1.
El perfil B sugiere edema pulmonar hemodinámico agudo
con una sensibilidad del 97 % y una especificidad del 95 %. El
perfil A asociado con la TVP proporciona una sensibilidad del
81 % y una especificidad del 99 % para la embolia pulmonar. El
perfil B', el perfil A/B, el perfil C y el perfil AV-PLAPS son
perfiles típicos que indican neumonía. Es probable que un
perfil A sin TVP o PLAPS (el perfil desnudo) sea asma grave o
EPOC exacerbada. El perfil A' y un punto pulmonar son
específicos del neumotórax.
El protocolo AZUL se inicia justo después del examen físico y
seguido de una ecocardiografía, si las ventanas cardíacas lo
permiten, restringido a un análisis básico en tiempo real.
Llamado ecografía cardíaca simple en CEURF, este enfoque se
está desarrollando cada vez más [43].
Falta espacio para describir muchas sutilezas. El edema
pulmonar hemodinámico genera trasudado, una especie de aceite
que explica el deslizamiento pulmonar conservado (perfil B). La
neumonía genera exudado, una especie de pegamento,
explicando el perfil B'. Esto explica en parte el potencial para
distinguir ARDS del edema pulmonar hemodinámico. El edema
hemodinámico genera el perfil B en el 97% de los casos; El SDRA
genera un perfil de neumonía en el 86% de los casos [36]. Esto se
encuentra nuevamente en la literatura italiana, bajo el nombre de
áreas preservadas (perfil A/B), consolidaciones pulmonares (perfil
C), modificaciones de la línea pleural (perfil C) [44].
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Innumerables sutilezas (como el perfil C', un perfil C con
deslizamiento pulmonar abolido) se incluirán en el protocolo
AZUL extendido, una versión definitiva del protocolo AZUL,
que debe considerarse como un enfoque preliminar utilizando
la simplicidad. Se incluirán datos de auscultación, datos
ecocardiográficos también.
En cuanto a las causas raras, dobles y ausentes, lea [42]. Los
falsos positivos y los falsos negativos son de interés, porque la
ecografía proporcionó datos que cuestionaron a posteriori el valor
del “estándar de oro” [36]. Recordemos que, más que la simple TC
(que aisladamente no tiene un poder discriminatorio perfecto para
una determinada enfermedad), el “patrón oro” fue el diagnóstico
final del informe de hospitalización.
Evaluación hemodinámica de la insuficiencia circulatoria mediante
ecografía pulmonar: protocolo FALLS
La insuficiencia circulatoria aguda se asocia con una alta
mortalidad. Muchas herramientas se han utilizado
sucesivamente [45]. La ecocardiografía es una de las más
populares [1]. Esto presupone experiencia, ventanas cardíacas
adecuadas o abordaje transesofágico. Aquí, usamos un
protocolo rápido nuevamente basado en la fisiopatología. El
abordaje cardíaco se limita a la ecografía cardíaca simple. El
abordaje pulmonar compensará cualquier falta de pericia
ecocardiográfica, considerando un parámetro directo de la
volemia clínica.
Se han publicado datos para el uso del protocolo FALLS
(Fluid Administration Limited by Lung Sonography), que
muestran la correlación entre un perfil A o equivalentes (perfil
A/B) y una presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP)
baja, con un 18 -Valor mmHg que se produce cuando
aparecen las líneas B [46]. El análisis de la vena cava es
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Tabla 1 Desempeño detallado del protocolo BLUE

Mecanismo de la disnea Perfiles del protocolo BLUE Sensibilidad especificidad predictivo positivo predictivo negativo
valor valor
Edema pulmonar hemodinámico perfil B 97% 95% 87% 99%
agudo

(62/64) (187/196) (62/71) (187/189)

EPOC en exacerbación o perfil desnudo 89% 97% 93% 95%

asma aguda grave

(74/83) (172/177) (74/79) (172/181)

Embolia pulmonar Perfil A (con trombosis venosa profunda) 81% 99% 94% 98%
(17/21) (238/239) (17/18) (238/242)

Neumotórax Perfil A' (con punta pulmonar) 88% 100% 100% 99%
(8/9) (251/251) (8/8) (251/252)

Neumonía perfil B' 11% 100% 100% 70%

(9/83) (177/177) (9/9) (177/251)

perfil A/B 14,5% 100% 100% 71,5%

(12/83) (177/177) (12/12) (177/248)

perfil C 21,5% 99% 90% 73%

(18/83) (175/177) (18/20) (175/240)

Perfil AV-PLAPS 42% 96% 83% 78%

(35/83) (170/177) (35/42) (170/218)

Los cuatro perfiles 89% 94% 88% 95%

(74/83) (167/177) (74/84) (167/176)

El número de pacientes se muestra entre paréntesis.

asociado al protocolo FALLS, especialmente en el
caso del perfil B inicial.
El protocolo FALLS sigue la clasificación de shock de Weil.
Primero busca derrame pericárdico sustancial (similar al
taponamiento pericárdico en la insuficiencia circulatoria
aguda), luego dilatación del ventrículo derecho (lo que
sugiere, en este contexto, embolia pulmonar,
esquemáticamente). Si las ventanas cardíacas son subóptimas,
se usa el protocolo AZUL en su lugar. Entonces, se busca
neumotórax a tensión. Si estos trastornos están ausentes, se
puede descartar el shock obstructivo, esquemáticamente.
El shock cardiogénico del lado izquierdo del corazón (es decir, la
mayoría de los casos) se define por gasto cardíaco bajo y PAOP
alta. En ausencia de un perfil B, dicho shock cardiogénico puede
descartarse.
Las restantes causas son shock hipovolémico y distributivo. En
este paso, los pacientes con perfil A o equivalentes, demostrando
pulmones secos, se denominan respondedores FALLS. Son los que
pueden, pero en su mayoría deben, recibir líquidos, terapia común
a ambas causas. Comienza el protocolo FALLS propiamente dicho:
administración de fluidos.
Un mecanismo hipovolémico se beneficiará de la
fluidoterapia, con correcciones de la insuficiencia
circulatoria y perfil A inalterado.
Si no se produce una mejoría clínica, los líquidos finalmente penetran en
el pulmón, que normalmente está libre de líquido. intersticial
el edema siempre precede al edema alveolar [47] y se detecta
por ultrasonido en un paso temprano clínicamente silencioso,
antes del deterioro del intercambio de gases [48,49]. El cambio
de las líneas A a B indica el punto final de la terapia de fluidos.
Asociado a la no mejoría de la insuficiencia circulatoria, indica,
esquemáticamente, el único mecanismo remanente: shock
distributivo, es decir, en la práctica actual, shock séptico
(excluyendo diagnósticos obvios como shock anafiláctico o
rarezas). Este choque séptico acaba de beneficiarse de una
terapia principal, siguiendo las pautas actuales [50], con dos
ventajas. ¿Fluidoterapia precoz en la sepsis? Mucho antes del
diagnóstico de shock séptico. ¿Masivo? Hasta la última gota
admisible en base fisiopatológica. El intensivista ahora puede
considerar que esta fluidoterapia, generando edema
intersticial (incluso silencioso), ha colocado el corazón al
comienzo de la parte plana de la curva de Frank-Starling. Se
consigue una extracción de líquidos al minuto, desde
hemodiafiltración si ya está presente, reversión de la elevación
pasiva de piernas (protocolo “FALLS-PLR”), hasta simples
hemocultivos, especialmente útiles aquí, con vistas a
posicionar el corazón en el punto ideal de la curva. .
Si se observa un perfil B al ingreso, no se puede utilizar el
protocolo FALLS. El diagnóstico suele ser shock cardiogénico,
pero a veces sepsis pulmonar. La vena cava inferior se
correlaciona aproximadamente con la volemia [51,52]. La vena
cava superior es accesible a nuestro microconvexo
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Investigacion. Las dimensiones pequeñas, el colapso inspiratorio
sugieren hipovolemia [53].
Las preguntas se responden en [54]. No se puede pretender que
el protocolo FALLS responda a un campo tan complejo; está
abierto a cualquier crítica. Una validación debe plantear la
cuestión de la elección de un "estándar de oro" pertinente. Los
médicos pueden rodear el protocolo FALLS con herramientas
tradicionales. El cambio de líneas A a líneas B, que define el shock
séptico en el protocolo FALLS, puede considerarse como un
marcador directo de volemia clínica. Esquemáticamente, las líneas
A indican respondedores de fluidos, las líneas B un punto final
para la terapia de fluidos, lo que hace que el protocolo FALLS no
sea comparable con los enfoques que evalúan el gasto cardíaco.
Proporciona un parámetro independiente de las limitaciones
habituales (presiones transmurales, arritmia cardiaca,
procedimientos invasivos, etc.). Se debe entender un punto: la
vena cava generalmente se analiza para predecir la respuesta a los
líquidos: se administra líquido, gasto cardiaco monitorizado. El
protocolo FALLS no busca ningún aumento del gasto cardíaco. En
la secuencia descrita, el perfil A indica que se puede (y se debe)
administrar líquido. El perfil B al ingreso (o que aparece durante la
fluidoterapia) indica que el paciente es (o se convierte) en un
equivalente de no respondedor a fluidos. El protocolo FALLS
proporciona un parámetro estático, que por lo tanto se puede
utilizar al principio (a diferencia de los parámetros dinámicos).
Paro cardíaco: la oportunidad de las
consideraciones técnicas
La ecografía juega un papel importante a la hora de mostrar
causas reversibles. El protocolo SESAME, un protocolo rápido
dedicado a la parada cardiaca, valora el pulmón antes que el
corazón, ya que el neumotórax se puede descontar en 2
segundos, contando además con ventanas habitualmente
disponibles. Esta propiedad aparentemente fútil influye en la
elección del equipo. El siguiente apartado es personal y subjetivo.
Una combinación valiosa puede ser nuestro tipo de equipo, junto
con máquinas Echo de alto nivel utilizadas cada vez que sea
necesario, como escribimos repetidamente [55].
Hoy en día las máquinas son buenas. Cada sonda es buena para
su aplicación específica (vascular, cardiaca, abdominal).
Simplemente abogamos por tener, antes de la tendencia actual,
un ultrasonido crítico definido utilizando (después del ADR-4000
perfectamente adecuado) una unidad construida entre 1992 y
2010 que no fue inferior, especialmente en el entorno específico
del paro cardíaco, e hizo cada paso más sencillo [6]. Esta máquina
que ahora usamos todos los días tiene 30 cm de ancho en el carro
(no importa su altura), es decir, más estrecha que la mayoría de las
máquinas, portátiles con carros incluidos. Esto respondió al
problema de la economía de espacio en UCI, quirófanos y salas de
emergencias concurridas, donde cada centímetro ahorrado marca
la diferencia. Arranca en 7 segundos, punto crítico en parada
cardiaca (en máquinas con arranques más largos, no hay más que
esperar). Su sonda microconvexa es un compromiso que permite
en pocos segundos, pulmones,
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vasos, evaluación del abdomen explotando su rango de 17 cm,
revelando causas reversibles (neumotórax, taponamiento, trombosis
venosa, sangrado abdominal…).Es plano, por lo que se puede limpiar,
el teclado destaca tres perillas básicas útiles en emergencias extremas:
ganancia, profundidad, modo M. Su tecnología no filtra los artefactos y
no crea lapsos de tiempo. Su bajo costo fue una oportunidad para la
mayoría de los pacientes en la Tierra. Cada detalle interactúa con los
demás, por ejemplo, nuestra única sonda se encuentra en la parte
superior de nuestra máquina, no lateralmente, un detalle que ahorra
ancho lateral. Nuestro principal trabajo fue optimizar cada paso.
Nuestra máquina delgada está configurada permanentemente como
"paro cardíaco", que funciona igual, sin cambios necesarios, para
tareas rutinarias diarias (inserción de línea venosa…).Algunos
fabricantes comienzan a construir máquinas inspiradas en esta
tecnología de 1992.
Limitaciones inesperadas (tratadas en nuestro libro de texto, algunas
aparentemente fútiles) pueden aparecer repentinamente en cualquier
paso del manejo de emergencias extremas, potencializadas por el
estrés extremo. Un problema es el riesgo permanente de enfrentar
ventanas cardíacas inadecuadas. Si el usuario desea seguir el protocolo
SESAME, es decir, evaluar aquí las venas (especialmente las áreas de la
pantorrilla), la sonda cardíaca debe ser reemplazada urgentemente por
una sonda vascular. Se necesita tiempo en cada cambio de sonda
(corazón, abdomen, pulmones…),cambio de configuración, sin olvidar
la desinfección de la sonda/cable (aquí teórica, generalmente un punto
crítico). Los teclados complejos se convierten en obstáculos para los
novatos. Varias sondas hacen que los cables se mezclen
inextricablemente. Los cables tendidos en el suelo favorecen el riesgo
de vuelco de la máquina en caso de movilización brusca. Los problemas
surgen cuando se suman cada una de estas pequeñas dificultades.
Para acelerar el dominio de la ecografía pulmonar, recomendamos
omitir todos los filtros (una configuración que se puede llamar
"pulmón"). Cada sonda proporciona datos fraccionarios (sonda
abdominal para caracterización pleuro-alveolar, sonda cardiaca para
análisis posterior en pacientes desafiantes, sonda vascular si las demás
no muestran deslizamiento pulmonar, sonda abdominal para
valoración de longitud de artefactos, etc.). La mayoría de las sondas
microconvexas que se encuentran en las computadoras portátiles no
tienen la resolución o el rango de las nuestras. Las máquinas con
retraso entre el tiempo real y el modo M pueden confundir a los
usuarios jóvenes o estresados. Los médicos también deben verificar
que sus sondas cardíacas puedan documentar el deslizamiento
pulmonar en todas las condiciones (pacientes delgados, disnea, etc.).
Esta sección fue una oportunidad para enfatizar el interés de nuestra
sonda universal entre otras [56]. Creemos que cada usuario, incluso un
experto, debería probar sistemas similares, al menos una vez.
Ecografía pulmonar: una disciplina holística
Una perspectiva es holística cuando la relevancia de cada uno de
sus múltiples elementos sólo puede entenderse si se integra con
los demás. La ecografía pulmonar hace de la ecografía una
disciplina holística, como se ha visto parcialmente en el apartado
anterior.
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Herramienta multifacética
La ecografía pulmonar se puede utilizar sin complejas
adaptaciones desde el intensivista hasta los anestesiólogos,
pediatras, intensivistas neonatales, médicos de urgencias y
otros (cardiólogos, neumólogos, nefrólogos, etc.), incluso
médicos extrahospitalarios [57]. El pulmón es un objetivo
común en estas disciplinas. Los signos evaluados mediante TC
en adultos se encuentran sin diferencia en los recién nacidos
en estado crítico [58,59]. La unidad es fácilmente asequible y
genera una gran reducción de costos [39]. Estos potenciales
son aplicables desde UCI sofisticadas hasta entornos más
básicos en la Tierra. La ecografía pulmonar complementa las
ventanas cardíacas deficientes: el perfil B muestra edema
pulmonar, el perfil A hipovolemia, esquemáticamente. Su
factibilidad es cercana al 100%: este órgano vital es superficial
y extenso, incluso en pacientes bariátricos, donde el abordaje
anterior proporciona datos básicos.
Herramienta atractiva
La ecografía pulmonar no es realmente una ecografía (es decir, esta
herramienta experta y dependiente del operador) por varias razones.
Solo dos signos son suficientes para definir la normalidad
(deslizamiento pulmonar, líneas A). Este potencial nos permite
reconsiderar las prioridades habituales. Una vez que los médicos están
operativos para los protocolos que salvan vidas (protocolo BLUE,
protocolo FALLS), pueden aprender tranquilamente ecocardiografía
integral durante el tiempo que sea necesario.
Solución al problema de la creciente irradiación.
Todos los intensivistas prefieren la herramienta menos invasiva, en
igualdad de condiciones. La ecografía es una respuesta al dilema de
larga data: “¿Radiografía o tomografía computarizada en la UCI?” La
radiografía es una herramienta familiar que carece de sensibilidad [60]:
60-70%, considerando todos los campos [61-63]. La TC tiene una alta
precisión pero tiene graves inconvenientes: costo (un problema real
para la mayoría de los pacientes en la Tierra), transporte de pacientes
en estado crítico, demora entre la TC y la terapia resultante, problemas
renales, shock anafiláctico, principalmente alta irradiación [64,65]. La
ecografía tiene prestaciones bastante similares a la TC [12,17,20,30,37],
siendo en ocasiones superiores: mejor detección de tabiques pleurales,
áreas necróticas [66], medición en tiempo real que permite evaluar
signos dinámicos: deslizamiento pulmonar, broncograma aéreo [67],
diafragma [68,69]. El ultrasonido debe considerarse como un "estándar
de oro" razonable al lado de la cama. ” Para todos los trastornos
evaluados, proporciona datos cuantitativos (Figuras 3, 4 y 7). Los
derrames pleurales se pueden cuantificar [14,70-72]. La consolidación
pulmonar se puede monitorear, lo cual es útil para aquellos que
desean aumentar la presión al final de la espiración [73]. El volumen y
la progresión de un neumotórax se controlan utilizando la ubicación
del punto pulmonar [34,37,38]. La ecografía pulmonar favorecerá los
programas que permitan una disminución de las radiografías y TC a pie
de cama en las próximas décadas.
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Limitaciones
Los apósitos y el enfisema subcutáneo constituyen limitaciones
insuperables. Los casos excepcionales son de difícil interpretación,
incluso para los expertos. ¿Es fácil la ecografía pulmonar? Algunas
experiencias muestran un alto acuerdo entre observadores [13]. Una
literatura floreciente, hasta una conferencia de consenso [74-88],
parece confirmar esta accesibilidad. Queda por hacer una evaluación
científica de la curva de aprendizaje, no en voluntarios (creando un
sesgo de selección), sino en médicos no seleccionados. Se debe tener
cuidado de confiar la capacitación a expertos que elijan la simplicidad,
aunque se puede practicar la ecografía pulmonar con cualquier
máquina, cualquier sonda, cualquier método de enseñanza. Nuestro
trabajo consistió principalmente en proporcionar signos
estandarizados, una gran ventaja de la ecografía pulmonar, porque el
riesgo de interpretaciones erróneas es muy reducido.
Reseña, conclusiones
La ecografía pulmonar permite exámenes de cabecera rápidos y
precisos de la mayoría de los trastornos respiratorios agudos. Permite
un abordaje fisiopatológico de la insuficiencia circulatoria. La sencillez
se encuentra providencialmente en este órgano vital. La versatilidad de
la ecografía pulmonar anuncia un tipo de medicina visual, una
prioridad en los cuidados intensivos, así como en muchas otras
disciplinas y entornos [89].
Vídeos
Los videos están disponibles en www.CEURF.net, sección
BLUEprotocol.
Interés en competencia
El autor declara que no tiene intereses contrapuestos.
Recibido: 4 julio 2013 Aceptado: 30 noviembre 2013
Publicado: 9 enero 2014
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