Formulario de Información Médica para el viaje aéreo de Mujeres en Estado de Embarazo

Responda TODAS las preguntas. Marcar una cruz (X) en los casilleros “SI” o “NO”.
En caso de que alguna de las opciones no aplique para su caso, por favor, indicar.
Use LETRA TIPO IMPRENTA.

Este requerimiento de información deberá ser completado por el Pasajero.

A Nombre del pasajero Edad

Seguro de viaje / Nº seguro de viaje
B Itinerario del Desde Hacia Fecha Código de reserva Tener en cuenta que las
viaje transferencias de un vuelo a
otro requieren mayor tiempo
de conexión.

C Oficina o agencia Teléfono de contacto

D ¿Necesita silla de Si ¿Puede desplazarse por De haber marcado “No”, indicar las razones:
ruedas? sí sola distancias
No cortas?

Si No

E Periodo de Gestación (en semanas): Tener en cuenta que las mujeres en estado de embarazo no deberán viajar por vía
aérea si el periodo de gestación supera las veintiocho (28) semanas, a menos que el
viaje sea estrictamente necesario, para lo cual se deberá de suscribir un documento
avalado con una certificación médica acerca de su aptitud para el viaje.

¿Actualmente se encuentra bajo Especifique:

tratamiento médico?

Si No

¿El pasajero requiere autorización de su

médico para viajar? Adjunta un
certificado médico

Si No

F En caso viajar con algún acompañante, indicar sus Nombre:

datos:

Teléfono:

Relación con el Pasajero:

En caso de no viajar con acompañante, indicar Nombre del contacto:

datos del contacto responsable de recibir al
Pasajero en el lugar de destino.
Teléfono de contacto:

Relación con el Pasajero:

G
A continuación, deberá indicar si es que se requerirá de preparativos específicos, tanto para el momento del aterrizaje, embarque, puntos
de conexión, asistencia en puntos de llegada o, en general, para cualquier otro momento del itinerario del viaje. Del mismo modo, brindar
toda la información importante, así como indicar el teléfono, dirección o la persona en particular designada para prestar asistencias al
Pasajero.

Preparativo
requerido

Momento en el que se requiere del

preparativo
 Persona en particular que prestará las Contacto:
asistencias al Pasajero o del Centro de
Salud contratado.
Teléfono del Contacto:

Indicar los servicios adicionales que se requieran durante el viaje. Especificar toda la información importante (por ejemplo, apoyo en la
acomodación del Pasajero, oxígeno médico, entre otros):

Declaración Jurada
Yo reconozco que Sky Airline no se hace responsable por los hechos
ocurridos durante la prestación del servicio que pudiera estar relacionado con la condición de mi salud, en particular -aunque no limitativamente-
los derivados de mi propia condición, de mi propio riesgo al asumir el viaje o de la falsedad, inexactitud o carácter incompleto de la información
que acabo de proporcionar. En este sentido, me encuentro asumiendo responsabilidad por propia cuenta y riesgo de cualquier consecuencia
que el transporte por aire pueda provocar en mi salud o embarazo.
Toda la información que he brindado en el presente formulario se ajusta a la realidad. En este sentido, y teniendo en cuenta las implicancias del
servicio de transporte aéreo, he proporcionado con carácter de declaración jurada toda la información requerida previamente, la que juzgo a
mí solo riesgo como enteramente suficiente, con el fin de determinar mi aptitud para el transporte aéreo. Por lo tanto, el Transportador no se hace
responsable por las afectaciones a mi salud resultantes de información inexacta o incorrecta.
Estoy consciente de que, si el transporte es aceptado, mi viaje está sujeto a las condiciones generales de transporte y tarifas de la compañía
transportadora y que el transportador no asume ninguna responsabilidad que exceda dichas condiciones y tarifas.
Asumo la responsabilidad por propia cuenta y riesgo de cualquier consecuencia que el transporte por aire pueda provocar en mi estado de salud
y relevo Sky Airline, sus empleados y agentes de cualquier responsabilidad por tales consecuencias, las cuales incluyen, aunque no
limitadamente, los gastos provenientes de afecciones al estado de salud derivado de causas preexistentes no indicadas oportunamente. Libero
asimismo aSky Airline, sus empleados y agentes, de toda responsabilidad respecto a cualquier gasto en que deba incurrir en relación a mi estado
de salud si un vuelo se hubiere cancelado o retardado por motivos de seguridad o fuerza mayor.
Acepto que la línea aérea me puede negar el embarque si mi condición no fuera coincidente con los datos entregados o si mi embarque pudiera
poner en riesgo mi salud o la de los demás pasajeros o las operaciones de vuelo, renunciando a la posibilidad de interponer reclamo posterior
alguno.

Por otro lado, y sin que Sky Airline por su parte se encuentre obligada en modo alguno a hacer esta consulta, por mi parte autorizo e instruyo
irrevocablemente al Dr. ________________________________________________ a proporcionar al grupo Sky Airline toda la información
médica requerida por sus departamentos médicos, sea con el fin de determinar mi aptitud para el transporte aéreo o de investigar ocurrencias
médicas respecto a mi condición en general.
Lugar Fecha Firma del Pasajero Teléfono del contacto