FORMULARIO DE RECLAMACION DE SERVICIOS MEDICOS

RED PROVEEDORES PALIC

FAVOR ESCRIBA A MAQUINA O LETRA DE MOLDE

SECCION A LLENAR POR EL EMPLEADO

MES / DIA / AO MES / DIA / AO

Nombre del asegurado Nombre del paciente Nombre del Dueo de la Pliza (Patrono) Fue causada la dolencia por un accidente: SI Caso afirmativo Cundo ocurri? Dnde ocurri? NO

Fecha de nac. Fecha de nac. No. de Pliza

Fecha Efva. Seguro Fecha Efva. Seguro No. de Certificado

En caso de enfermedad, en qu fecha comenz? Fecha

MES / DIA / AO

MES / DIA / AO

AUTORIZACION: Por este medio autorizo el pago directo a cualquier mdico, dentista, laboratorio y Hospital suscrito, y autorizo tambin a suministrar cualquier informacin (incluyendo copia exacta en sus Archivos) a Pan-American Life por todos los tratamientos o servicios prestados a m o a mis dependientes.
MES / DIA / AO

Fecha Fecha

Firma del asegurado Firma del paciente

(Si es menor de edad, firma del padre o madre)

SECCION A LLENAR POR EL MEDICO

CIRUGIA Paciente hospitalizado Ambulatoria en hospital En consultorio Nombre del paciente Diagnstico, Ciruga Fue un accidente? SI NO Fecha y lugar donde ocurri
MES / DIA / AO MES / DIA / AO

CLAVE/LUGAR DE SERVICIO

(CPH) (CAH) (CEC)

ATENCION MEDICA En consultorio En hospital En residencia

CLAVE/LUGAR DE SERVICIO

(AMC) (AMH) (AMR)

MES / DIA / AO

Fecha de nacimiento Cdigo de Ciruga (CRVS)

Fecha en que empez la enfermedad Se debe la condicin a un embarazo? SI NO Fecha de inicio del embarazo
MES / DIA / AO

DESCRIPCION DE SERVICIOS
CIRUGIA
Nombre de la Ciruga

Clave lugar de servicio

Cargo

ATENCION MEDICA

Clave lugar de servicio

No. Cargo (A) visitas por visita

Co-Pago (B)

Pago Palic $ Si el servicio es en hospital indique nombre Fecha

MES / DIA / AO

Pago Palic (A) - (B) $

FIRMA Y SELLO DE MDICO

NO. DE PROVEEDOR

PARA USO EXCLUSIVO DE PAN-AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY

Cdigo Beneficio Cantidad Incurrida INFORMACION DE GASTOS Valor NO Cubierto Cantidad Elegible No. Veces Porcentaje a pagar

A pagar 900/901 990 Fecha

MES / DIA / AO

Ded. Ao

($

Saldo Pendiente $ Hecho por

FORM 1030