RED DE SALUD SOLICITUD DE ACCESO A LA N° DE REGISTRO

INFORMACIÓN PÚBLICA
DEL VALLE DEL (Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de
MANTARO Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado
por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)
FORMULARIO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:

JEFE DE LA RED VALLE DE MANTARO

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL D.N.I./L.M./C.E./OTRO
FLORES BRAVO, ISMAEL VICTOR 42838026

DOMICILIO
AV/CALLE/JR/ N°/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACIÓN
PSJ. N° 378.OF101 Huancayo
JR. PARRA DE
RIEGO
PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
Huancayo Junín ismaelfloresbravo01@gmail.com 979148994

III. INFORMACIÓN SOLICITADA:

Se me proporcione mediante documentación e informe, desde cuando trabaja y el puesto que
ocupa hasta la actualidad el señor RUBEN DARIO CAMPOS HERRERA, en el Centro de Salud
de MATAHUASI

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

GERENCIA DE RECURSOS DE HUMANOS DE LA RED DE SALUD DEL VALLE
DEL MANTARO

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”)

COPIA CORREO
DISQUETE CD OTRO
SIMPLES ELECTRÓNICO

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

FLORES BRAVO, ISMAEL VICTOR

FIRMA
DNI N° 42838026
OBSERVACIONES: Notificar en el correo electrónico mencionado, para el recojo de las copias solicitadas.
NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA