SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA

(Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la

FORMULARIO
Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 021-2019-JUS)

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:

Sub-Directora: Abg. Juana Escobar Samamé

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO
LOZANO HERRERA GINO EDUARDO 60548327

DOMICILIO
AV/CALLE/JR/PSJ. N°/DPTO./INT. DISTRITO URBANIZACIÓN
JOSE LEAL 1073 LINCE

PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO /CELULAR

LIMA LIMA gino.lozano.h@uni,pe 923443596

III. INFORMACIÓN SOLICITADA:

Se requiere los EXPEDIENTES QUE SUSTENTAN LOS OTORGAMIENTOS DE AUTORIZACION DE USO DE AGUA
SUPERFICIAL (de la RA N°436-2013-ANA-ALA-MEDIO APRURIMAC-PACHACHACA; RA N°232-2011-ANA-ALA-MEDIO
APRURIMAC-PACHACHACA y RA N°0341-2013-ANA-ALA-MEDIO APRURIMAC-PACHACHACA) de la UNIDAD MINERA LAS
BAMBAS en la localidad de APURIMAC-PACHACHACA.

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

UNIDAD DE ARCHIVO Y TRAMITE DOCUMENTARIO

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”)

CORREO
 X COPIA SIMPLE   CD   USB  
ELECTRÓNICO

VI. AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR RESPUESTA DE LA SOLICITUD POR CORREO ELECTRÓNICO:

AUTORIZO ( X ) NO AUTORIZO ( )

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

LOZANO HERRERA GINO EDUARDO 09/12/20 1:41p.m.

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FIRMA / DNI (60548327)

OBSERVACIONES:.......................................................................................................................................................................................

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