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DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

Yo………………………………………………………………………….. Identificado con


DNI …………………, domiciliado en …………………………………………………………
- Departamento………………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que resido en ……………………………………………………………………………,


Departamento……………………………….., Realizo la presente Declaración Jurada
manifestando que la información proporcionada es verdadera y autorizo la verificación
correspondiente, asumiendo la responsabilidad administrativa civil y penal en caso de
falsedad de acuerdo a la ley N° 27444 - Ley de procedimiento Administrativo General.

….. de ………………. del 2023

……………………………………….

……………………………………………………………………….

DNI: …………………

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