ANEXO V

(Sello y Firma)

ANEXO A - DATOS DE CONDÓMINOS: Municipalidad de: San Martin de Porres

PERSONAS NATURALES Nº de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

MONTEZA MONTEZA FLOR MARLENE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

25858275
Nº DNI / CE Correo Electrónico

2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:

CONTRERAS ORTIZ NELSON

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
10467371
Nº DNI / CE Correo Electrónico
Domicilio
LIMA LIMA SAN MARTIN DE PORRES
Departamento Provincia Distrito
A.H. URB. PERU - 4° ZONA 36 16 AYACUCHO
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / __
Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo Electrónico

3. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDÓMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de:

 Anexo A (Pág. 2 de 2)
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo Electrónico

5. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDÓMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA MES 12 AÑO 2018

Los suscritos declaramo que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman este formulario).

Firma del Administrado Firma del Administrado

Nombre(s) y Apellidos: MONTEZA MONTEZA, FLOR MARLENE Nombre(s) y Apellidos: CONTRERAS ORTIZ, NELSON

Nº DNI / CE: 25858275 Nº DNI / CE: 10467371