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El uso de placas para fijación interna gana cada vez más importancia y
aceptación debido a la introducción de nuevos implantes que ofrecen la posibilidad
de bloquear la cabeza del tornillo con la placa. Con esta nueva generación de placas,
se pueden considerar diferentes conceptos de fijación y, además, la indicación de
placas se extiende al segmento diafisario del hueso. Para la correcta aplicación de los
implantes, y para evitar complicaciones técnicas o mecánicas, sigue siendo de suma
importancia un conocimiento profundo de los conceptos básicos de la fijación, la
biología ósea y la biomecánica.

Emmanuel Gautier

revestimiento de puente

Refecciones útiles para el uso adecuado de placas y
tornillos en fijación interna
Más o menos todos los sistemas de implantes utilizados en la fijación
interna constan de dos elementos principales: un elemento longitudinal
para la transferencia de carga de un fragmento principal al otro y un
elemento transversal para asegurar el acoplamiento del sistema de
implantes al hueso (Tabla 1 ) . Al comparar la fijación interna con clavos
intramedulares o la fijación interna con placas aparecen algunas
diferencias importantes. Al utilizar un clavo intramedular para una fractura
diafisaria, el concepto mecánico es más o menos independiente del patrón
de fractura: fractura simple, fractura en cuña, fractura conminuta . Además,
la posición del clavo, la longitud y el diámetro del clavo, así como la
posición de los pernos de bloqueo están más o menos dadas y
estandarizadas por la anatomía local del segmento óseo roto, así como
por el diseño del implante.
A diferencia del enclavado, las placas ofrecen dos conceptos de fijación
diferentes: ferulización y compresión interfragmentaria. Las fracturas
conminutas se tratan mejor con una técnica de entablillado, porque se
puede minimizar la desvascularización local del hueso y los tejidos
blandos; mientras que en fracturas simples la aplicación de compresión
interfragmentaria puede considerarse como una herramienta de estabilización.menos, la longitud mínima de la placa interna puede determinarse por
La posición de la placa se elige principalmente de acuerdo con la anatomía
local y el abordaje quirúrgico elegido. Pero, dependiendo de las demandas
mecánicas, la posición de la placa puede modificarse (lado de tensión,
lado de compresión). Además, la longitud de la placa en sí, el número y
la posición relativa de los tornillos que necesitan
a insertar, así como el tipo de tornillos (tornillos corticales estándar o
tornillos con cabeza de bloqueo, tornillos monocorticales o bicorticales,
tornillos autoperforantes o autorroscantes) siguen siendo objeto de
debate. Por lo tanto, el cirujano debe tomar muchas decisiones adicionales
al planificar y realizar la osteosíntesis con placa. También es evidente que
el enchapado es intelectual y técnicamente mucho más exigente que el
clavado (Cuadro 2).
Los tres factores principales siguientes influyen en la estabilidad de la
fijación y las condiciones de carga de la estructura ósea de la placa: la
longitud total de la placa, la longitud de la placa y el número, la posición y
el diseño de los tornillos.
Longitud de la placa
Utilizando las nuevas técnicas mínimamente invasivas de reducción
indirecta, inserción de placa subcutánea o submuscular y entablillado
como concepto de estabilización, la longitud de la placa se puede elegir
para que sea muy larga sin necesidad de una sección adicional de tejido
blando y desvascularización.
En teoría, la placa puede igualar la longitud total del hueso roto. Pero, al
medio de dos factores: el ancho de la luz de la placa y la densidad del
tornillo de la placa. El ancho de la luz de la placa se define como el
cociente de la longitud de la placa y la longitud total de la fractura.
Empíricamente encontramos que la longitud de la placa debería ser de
dos a tres veces mayor que la longitud total de la fractura en fracturas
conminutas y de ocho a diez veces mayor en fracturas simples. El segundo factor es

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1a 1b 1c

Fig. 1a–c Relación de la extensión de la placa y densidad del

tornillo de la placa En una fractura conminuta, la longitud de la placa debe ser de 2 a 3 veces mayor que la longitud total de la fractura (a). En fracturas simples esta relación debe
elevarse a un valor de 8 a 10 (b). Además, la densidad de tornillos de la placa debe mantenerse por debajo de un valor de 0,5, lo que indica que menos de la mitad de los orificios
de la placa están ocupados por tornillos (c).

Orientación de elementos y función mecánica. densidad de tornillos de la placa que es el cociente formado por el número de tornillos
Técnica insertados y el número total de agujeros de la placa. Empíricamente, recomendamos
Transferencia de carga longitudinal Acoplamiento transversal
valores por debajo de 0,5, lo que indica que menos de la mitad de los orificios de la
fijación externa Bar tornillo de Schanz placa están ocupados por tornillos (Fig. 1a–c).
Magnífico Uña Perno de bloqueo

Enchapado Lámina Tornillo Número de tornillos

Desde el punto de vista mecánico, dos tornillos (monocorticales o bicorticales)
tabla 1
en cada fragmento principal es el número mínimo de tornillos necesarios para

Características de la mantener estable la estructura ósea de la placa (Fig. 2a–c).

Magnífico Enchapado
fijación y los implantes Desafortunadamente, tal construcción fallará si un tornillo se rompe debido a
una sobrecarga o cuando la interfaz entre la corteza ósea y el tornillo se ve
Concepto de fijación Principalmente entablillado entablillado
Compresión amenazada debido a la reabsorción ósea con el subsiguiente aflojamiento del
Transferencia de carga Cierre Cierre tornillo. Por tanto, por motivos de seguridad, recomendamos un mínimo de
Fricción
tres tornillos en cada uno de los fragmentos principal proximal y distal.
Posición intramedular Lado de tensión
Lado de compresión
Inserción intramedular Abierto
MIPO
Al ajustar la densidad del tornillo de la placa a un valor máximo de 0,5, la
Longitud Toda la longitud del hueso Para decidir
longitud de la placa no debe elegirse por debajo de una placa de 12 orificios
Dimensión Diámetro interior del hueso En relación con el hueso y
para el tratamiento de una fractura diafisaria. Pero, para aumentar el
segmento óseo Mínimo 4
Número de tornillos Mínimo 0 Máximo ? apalancamiento de los tornillos, el uso de una placa de 14 a 22 agujeros sería aún mejor
Máximo 6

Posición de los tornillos Según el diseño del clavo Para decidir

Efecto de la longitud de la placa sobre la carga del
diseño de tornillos bicortical monocortical
tornillo La longitud de la placa y la posición de los tornillos modifican las condiciones
ASLS bicortical
Autoperforantes
de carga de los tornillos. Al aumentar la longitud de la placa, disminuye la fuerza de
Autoperforación extracción que actúa sobre el tornillo debido a una mejora del brazo de palanca activo
cortical estándar
de cada tornillo (Fig. 3a–b). Este argumento apunta al uso de placas largas (casi tan
cabeza de bloqueo
largas como el propio hueso).
Tabla 2

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26

3a 4a

2a 2b 2c 3b 4b

6a 7a 7b

6b 7c 7d

5a 5b 5c 6c 7e

Fig. 2a–c Requisitos mínimos para la fijación interna mediante placas.
Dos tornillos para acoplar cada fragmento principal a la placa son suficientes desde el punto de
vista mecánico. Pero, la construcción se vuelve inestable si falla un tornillo debido a falla por fatiga
o debido a la reabsorción en la interfaz hueso-tornillo con el subsiguiente aflojamiento del tornillo.
Así, por razones de seguridad se pueden recomendar 3 tornillos para cada fragmento principal.
Ejemplo de fijación con placa de una fractura de la diáfisis humeral utilizando un número mínimo
de tornillos que muestra el curso imperturbable de la consolidación ósea: radiografía posoperatoria
(a), situación a los 3 meses (b) y 6 meses (c).
Fig. 3a–b Influencia del brazo de palanca en la extracción de tornillos.
El uso de una placa larga mejora el brazo de palanca de los tornillos. Esto conduce a una baja
fuerza de extracción que actúa sobre cada tornillo. Una placa corta crea una mayor extracción del
tornillo (a) en comparación con una placa larga que genera una extracción menor de los tornillos (b).
Fig. 4a–b Disminución de la deformación y la tensión del implante con la adaptación del
posicionamiento del tornillo.
Doblar la placa sobre un segmento corto aumenta la tensión dentro de la placa (a). Para disminuir
la deformación relativa de la placa, se debe aumentar la distancia entre los tornillos más internos
(b). Esto distribuye la deformación del implante en una distancia más larga y reduce la tensión
dentro del implante, siempre que la angulación general de la placa permanezca sin cambios
debido a una limitación de distancia de la corteza ósea opuesta.
Fig. 5a-c Inmovilización submuscular de una fractura simple de diáfisis femoral.
La extensión de los dos tornillos más internos conduce a una buena distribución de la tensión
dentro del implante y una buena cicatrización del hueso documentada por radiografías tomadas
después de la operación (a) a los 4 meses y 3 años (b y c).
Fig. 6a–c En el caso de una fractura diafisaria conminuta, la expansión de los tornillos
más internos está dictada por el patrón de fractura que conduce a una tensión baja del
implante con el requisito previo de que la deformación y la angulación generales estén
limitadas por el contacto parcial de los fragmentos intercalados en la cortical opuesta ( a).
En caso de que no haya limitación de distancia, la angulación de la placa no se ve obstaculizada
(b) y puede igualar los valores críticos de deformación que se ven en el dibujo esquemático al
ferulizar una fractura simple por medio de una placa dejando un pequeño espacio entre los
fragmentos principales y colocando el tornillo lo más cerca posible. como sea posible a la fractura (c).
Fig. 7a–d Longitud de trabajo de los tornillos.
Las roscas de los tornillos deben encajar en la cortical ósea a una cierta distancia para asegurar
un anclaje sólido de la placa. Una corteza normal es suficientemente gruesa para permitir un buen
anclaje. Incluso un tornillo monocortical puede soportar el par que actúa potencialmente entre dos
fragmentos y, por lo tanto, carga la interfaz de la rosca del tornillo con el hueso (a, b). En caso de
osteoporosis, la cortical es delgada, lo que reduce la longitud de trabajo del tornillo (c). En esta
situación, incluso un torque interfragmentario bajo puede dañar la superficie de contacto entre el
tornillo y el hueso, con el consiguiente aflojamiento e inestabilidad (d). Así en la osteoporosis es
obligatorio el uso de tornillos bicorticales con mejora de la longitud de trabajo de los tornillos (e).

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Efecto de la longitud de la placa y la posición del tornillo en la carga
de la placa Cuando se utiliza el concepto de compresión interfragmentaria en
un patrón de fractura simple, existen condiciones de carga compartida entre la
placa y el hueso y, de esta forma, los tornillos en el centro de la placa se
pueden insertar tan cerca como sea posible. posible a la fractura.
Cuando se utiliza el concepto de ferulización en un patrón de fractura simple,
el segmento de la placa central se dobla en una distancia corta, lo que aumenta
la tensión local dentro del implante. Para evitar una gran tensión del implante,
los tornillos más internos deben separarse, lo que aumenta la longitud de la
flexión del segmento de la placa, lo que reduce la tensión del implante. Esto
protege la placa contra fallas por fatiga (Fig. 4a-b). Las figuras 5a-c muestran
un caso clínico de fractura de diáfisis femoral estabilizada según los principios
descritos anteriormente.
En el caso de fracturas diafisarias conminutas, la placa se extiende sobre
la fractura como una férula antideslizante. Una distancia más larga entre
los dos tornillos adyacentes a la fractura es dictada por un lado, por el
patrón de fractura en sí mismo y por otro lado, por razones mecánicas, por
la separación de los tornillos más internos, lo que reduce la carga del
implante, pero solo cuando hay una limitación de distancia en la corteza
opuesta. Sin limitación de distancia, la deformación de cada segmento de
placa en el medio depende del momento de flexión actuante. Cada
segmento de la placa se deforma de acuerdo con la condición de carga
externa; por lo tanto, la deformación general es mucho mayor y la tensión
del implante puede volverse alta y crítica, como en la situación en la que
cubre un pequeño espacio con un segmento de placa corto entre los dos.
tornillos más internos (Fig. 6a–c).
Selección adecuada del tornillo
La selección de los tornillos depende de la calidad del hueso, el grosor
cortical y las condiciones de carga externa del segmento óseo. Podemos
elegir entre tornillos monocorticales y bicorticales, tornillos autorroscantes
y autoperforantes, así como tornillos de cabeza estándar y de bloqueo. El
uso de tornillos con cabeza de bloqueo tiene ventajas donde se encuentra
hueso de mala calidad, ya que la carga del tornillo ya no es solo pura
extracción sino también flexión, alterando la condición de carga en la
interfaz hueso-rosca del tornillo. La elección entre tornillos autorroscantes
y autoperforantes debe hacerse de acuerdo con la anatomía del segmento.
Los tornillos autorroscantes se pueden usar como tornillos bicorticales,
mientras que los tornillos autoperforantes deben usarse exclusivamente
como tornillos monocorticales porque la longitud sobresaliente para el
anclaje en la cortical opuesta es demasiado larga, lo que aumenta el
posible daño a los tejidos blandos en la cortical opuesta . En huesos muy
osteoporóticos, que suelen presentar una cortical fina o un segmento óseo
sometido a una gran carga torsional, es obligatorio el uso de tornillos
bicorticales para mejorar la longitud de trabajo de los tornillos y evitar el
desplazamiento torsional de los fragmentos fracturados (Fig. 7a–e). ).
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Efectos del concepto de fijador interno en la cicatrización ósea
El uso de placas como fijadores internos con tornillos de cabeza de bloqueo
tiene la ventaja de que existe una cierta distancia debajo del implante.
Esto permite que la corteza debajo de la placa forme un callo óseo, lo que
permite una curación ósea más rápida y más fuerte.
Mensajes para llevar a casa para el
enchapado: • La ferulización es un buen principio de estabilización para la fijación de
fracturas conminutas.
• La ferulización se puede utilizar para la estabilización de fracturas simples:
cuando, por un lado, se utiliza una placa larga para mejorar el brazo de
palanca de cada tornillo, disminuyendo la extracción del tornillo y, por
otro lado, los dos tornillos más internos se separan dejando al menos
dos o tres orificios de la placa desocupados en el sitio de la fractura
para disminuir la carga de la placa.
• La compresión interfragmentaria sigue siendo una buena herramienta de
estabilización para la fijación de fracturas simples bajo el requisito
previo de una cuidadosa sección y manipulación de los tejidos blandos.
• El uso de tornillos con cabeza de bloqueo es ventajoso desde el punto de
vista biológico. Tal fijador interno no comprime el periostio y por lo tanto
reduce la cantidad de avascularidad de la corteza ósea adyacente a la
placa. Además, es posible la formación de callos en el espacio entre la
placa y la corteza ósea. • Los tornillos monocorticales sólo deben
utilizarse en caso de buena calidad ósea y suficiente grosor cortical,
así como en segmentos óseos que no estén cargados con un par elevado.
• Los tornillos autoperforantes se utilizan exclusivamente como tornillos
monocorticales en el segmento óseo diafisario para evitar dañar los
tejidos blandos debido a la gran longitud que sobresale de un tornillo
autoperforante bicortical.
Clínica Ortopédica
Emanuel Gautier
Friburgo, Suiza
gautiere@h-fr.ch
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