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185/ REVISTA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y
TRAUMATOLOGÍA ÿECHOSL., 80, 2013, pág. 185–191
Placas de bloqueo: una revisión de los conceptos actuales de
Técnica e Indicaciones de Uso
Férulas angularmente estables: una revisión de las opiniones actuales sobre la técnica de uso e indicaciones
Caza SB, RE Buckley
Universidad de Calgary, Centro de Ciencias de la Salud, Calgary, Alberta, Canadá
Introducción
Las placas de bloqueo son herramientas importantes en el
arsenal del cirujano ortopédico. Han demostrado una enorme
eficacia en el tratamiento de fracturas desafiantes, pero las
indicaciones y técnicas específicas para su uso siguen siendo
objeto de un debate considerable (2, 41). La aplicación
inadecuada de los principios operativos ortopédicos estándar
puede comprometer el resultado del paciente, frustrar a los
cirujanos y aumentar considerablemente los gastos de la
atención ortopédica (32, 37). Este artículo revisa las placas
bloqueadas, las indicaciones generales de uso y las indicaciones
específicas para fracturas organizadas por áreas anatómicas.
Resaltará los principios generales, las complicaciones y las
técnicas de las placas de bloqueo para una mejor utilización de
esta poderosa tecnología.
Perspectiva historica
Las placas de bloqueo han evolucionado a partir de los primeros
esfuerzos de reducción indirecta, contacto limitado de la placa y
construcciones de ángulo fijo (16). Las placas convencionales
combinadas con tuercas Schuhli fueron las primeras precursoras de
las placas de bloqueo actuales (48). Eventualmente, las tuercas
roscadas soldadas a las placas femorales distales demostraron
ventajas mecánicas en algunos patrones de fractura (15). Muchas
otras innovaciones incrementales condujeron al desarrollo de las
sofisticadas placas de bloqueo precontorneadas y de bajo perfil de
hoy en día. La demanda de opciones intraoperatorias adicionales por
parte de los cirujanos ha llevado al desarrollo de placas con agujeros
combinados, ángulo variable y placas específicas para fracturas (12).
Predominio
En la actualidad, se informa que la tecnología de tornillos de
bloqueo se usa en el 5% al 25% de todas las fracturas (37). El
entusiasmo inicial por las placas bloqueadoras se ha atenuado debido
a la escasa evidencia que respalda su uso. Las placas PC-fix y LISS
representan los primeros esfuerzos que vieron una aceptación
considerable pero no fueron respaldados por evidencia clínica favorable para
Revisión de conceptos actuales
informe colectivo
uso generalizado (1,35) Con la revisión clínica, se ha destacado
una nueva comprensión clínica importante de cómo funcionan
estas placas y las posibles deficiencias (25).
Costo
Los implantes bloqueados suelen ser de tres a cuatro veces
más caros que los implantes desbloqueados comparables y, a
veces, mucho más (38). El mayor costo de la placa sumado al
mayor costo de los tornillos puede aumentar considerablemente
el costo de construcción para una fractura dada.
Por supuesto, el mayor costo del implante inicial puede
compensarse con el costo y la morbilidad asociados con una
fractura fijada de manera inapropiada o la necesidad de
operaciones secundarias (29).
Indicaciones generales
Las indicaciones generales para el uso de placas bloqueadas no
están bien definidas (2, 14, 37, 42). AO ha liderado el camino en el
desarrollo de pautas de uso; sin embargo, las indicaciones sólidas
basadas en evidencia se han quedado atrás con respecto a la aceptación clínica.
Las siguientes cuatro indicaciones generales para el uso de placas
bloqueadas en fracturas:
Fracturas yuxtaarticulares (p. ej., segmentos extremos distales
cortos, canal intramedular demasiado ancho para soporte
intramedular, hueso cortical demasiado delgado para fijación
sustantiva, inestabilidad angular).
Fracturas en hueso osteoporótico o patológico (p. ej.,
pacientes de alto riesgo con opciones de fijación limitadas y con
alto riesgo de extracción del tornillo, toggle y colapso catastrófico).
Procedimientos de revisión (p. ej., seudoartrosis anterior,
osteotomía, fracturas desafiantes, hardware anterior, fracturas
periprotésicas con opciones de fijación limitadas alrededor de
las prótesis existentes).
Fijación biológica (p. ej., unir segmentos largos de
comunicación. Los orificios de bloqueo y las guías roscadas
pueden facilitar las técnicas mínimamente invasivas. Contacto
limitado
de lasuplaca para minimizar la agresión al riego sanguíneo perióstico).
respaldar
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186/ REVISTA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA

ET TRAUMATOLOGIAE CHECOSL., 80, 2013 Revisión de conceptos actuales
informe colectivo

Técnica de uso

Las construcciones de placa

bloqueada se basan en una
interfaz mecánica entre una
placa de bloqueo y un tornillo
de bloqueo. Existen muchas
tecnologías patentadas, pero
en esencia, la rotación y la
trayectoria del tornillo están
bloqueadas en relación con la
placa, creando una construcción
de ángulo fijo (31). El
mecanismo de este bloqueo
puede ser a través de roscas
cónicas en el tornillo y la placa,
tapas de bloqueo sobre los
tornillos o ajuste de interferencia.
Fundamentalmente, las
construcciones de placas de
bloqueo difieren de las
construcciones estándar de
placas y tornillos. No es
necesario el contacto entre el
A B
hueso y la placa (26). Al
eliminar la necesidad de fricción Fig. 1. Se utilizan placas largas con relativamente Fig. 2. Las fracturas transversales con un espacio de fractura
entre la placa y el hueso, se pocos tornillos para distribuir la carga a través pequeño deben manejarse con placas de mayor longitud de
reduce considerablemente el de la placa con el fin de maximizar la longitud trabajo para minimizar la ocurrencia de fracturas por fatiga
de trabajo de la placa. (A: la construcción es demasiado rígida en el sitio de la
riesgo de pérdida primaria de
fractura, B: falla eventual de la placa).
reducción y de interrupción del
suministro de sangre al hueso
(42). Además, al eliminar el movimiento entre los componentes las posibilidades de falla de la placa. Cuando el tamaño del espacio
individuales, existe una resistencia mucho mayor a la extracción es grande (6 mm), se imponen demandas significativas a la interfaz
del tornillo, a veces hasta cuatro veces la construcción convencional del tornillo con el hueso y el fracaso del tornillo se vuelve más
(13, 26). común (Fig. 3), (26). La distancia desde el lugar de la fractura hasta
La teoría de la deformación es muy importante para comprender el tornillo adyacente es el factor que más influye en la rigidez axial
y aplicar las placas de bloqueo. Perren, en 1979, avanzó el y torsional de la construcción. Se debe instalar un mínimo de 3
argumento original de que las fracturas se curarán mediante la tornillos en cada fragmento principal (14, 26, 34).
curación ósea primaria, la curación ósea secundaria o procederán
a la seudoartrosis. La tensión de fractura se calcula dividiendo el Las placas de bloqueo presentan a los cirujanos opciones de
desplazamiento del espacio de fractura por el espacio de fractura fijación complejas que no han formado parte de la formación
en toda la longitud (30). Los estados de baja tensión (< 2 %), como quirúrgica de muchos cirujanos y, en ocasiones, tienen un propósito
los presentes en la estabilidad absoluta, curarán principalmente, contradictorio. Los tornillos de bloqueo unicorticales y corticales
sin formación de callos. Los estados de deformación media (2–10 lejanos son dos opciones de fijación con placas de bloqueo que
%), vistos en relativa estabilidad, sanarán con una cicatrización continúan siendo objeto de acalorados debates. Con los tornillos
ósea secundaria y abundante callo. Finalmente, los estados de alta unicorticales, la interfaz roscada de la placa del tornillo se considera
tensión (> 10 %) generalmente conducen a la falta de consolidación a menudo como una "corteza" adicional que proporciona estabilidad
porque se requiere la elasticidad del tejido fibroso para acomodar axial y resistencia al desplazamiento del tornillo, lo que elimina la
el movimiento significativo en el espacio de la fractura (10). necesidad de una fijación bicortical (10). El entusiasmo inicial en
Las construcciones de placas de bloqueo suelen ser placas torno a la fijación con tornillos unicorticales se basó en la facilidad
largas con relativamente pocos tornillos utilizados para una de instalación y las técnicas percutáneas (16), sin embargo, la
estabilidad relativa, o placas cortas con múltiples tornillos fijación unicortical ahora se reserva generalmente para la fijación
divergentes utilizados en fracturas yuxtaarticulares. La longitud de alrededor de prótesis y en segmentos óseos metafisarios. El
trabajo de una placa debe ser de 2 a 3 veces la longitud del bloqueo de la cortical lejana (FCL) es un concepto que se está
segmento triturado que se extiende (Fig. 1), (26). Para evitar el fallo promoviendo para mitigar los peligros de las construcciones
prematuro de una placa de bloqueo, que ocurre con mayor bloqueadas excesivamente rígidas. Las técnicas de FCL intentan
frecuencia a través de la parte no roscada de un orificio combinado, maximizar las ventajas de una construcción angular estable
se debe maximizar la longitud de trabajo en el lugar de la fractura manteniendo una interfaz rígida entre la cabeza del tornillo y la
(Fig. 2). Cuando el tamaño del espacio es pequeño (1 mm), placa, mientras minimizan la rigidez del tornillo para facilitar el
aumentar la longitud de trabajo de una placa minimizará movimiento en el sitio de la fractura y promover la cicatrización secundaria y la form
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187/ REVISTA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
ET TRAUMATOLOGIAE CHECOSL., 80, 2013
Fig. 3. Para evitar un montaje demasiado rígido, la fijación se colocó bien
fuera de la extensión proximal y distal de la fractura.
No es necesario un contacto íntimo entre la placa y el hueso con las
construcciones de bloqueo siempre que la reducción sea aceptable.
Esta es un área de investigación en curso para determinar su
eficacia clínica.
Finalmente, también se debate la colocación exacta y el patrón de
los tornillos en las construcciones de placas de bloqueo. Es importante
A B
Fig. 5. Una placa bloqueada rígida combinada con una reducción subóptima puede provocar el fracaso
de la placa (A: posoperatorio inmediato, B y C: fracaso de la placa a pesar del injerto óseo).
Revisión de conceptos actuales
informe colectivo
Fig. 4. Se utilizó una construcción de cerca-lejos para maximizar la rigidez y
distribuir la carga por toda la placa. La tibia de este paciente fue plateada
debido a problemas respiratorios significativos.
cumplir con los principios ortopédicos estándar al instalar
tornillos y decidir si se desea una estabilidad relativa o absoluta.
Con una estabilidad relativa, en un modelo de brecha de fractura
grande o fracturas con conminución extensa, se deben tomar
medidas cuidadosas para minimizar la
falla del tornillo (34). En cada lado de la
fractura, se debe instalar un solo tornillo
inmediatamente adyacente a la fractura y
un segundo tornillo distante (3 o 4
orificios) de la fractura. Sin embargo, se
debe instalar un tercer tornillo y su efecto
no varía mucho con la posición entre los
otros dos tornillos.
Este patrón de instalación de tornillos a
menudo se describe como una técnica de
"cerca-cerca, lejos-lejos" (Fig. 4), (26).
Las fracturas periprotésicas siguen siendo
un desafío y existen pocos datos sobre el
tipo y la colocación óptimos del hardware,
pero a menudo lo dicta la prótesis
colocada (36).
Complicaciones
La comprensión incompleta y la
C
aplicación inapropiada de los principios
de las placas de bloqueo son
probablemente las dos razones más comunes del fracaso
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188/ REVISTA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA

ET TRAUMATOLOGIAE CHECOSL., 80, 2013
Revisión de conceptos actuales
informe colectivo

de construcciones de placa de bloqueo. Las

construcciones bloqueadas tienden a ser
bastante rígidas y, en situaciones en las que
se desea una estabilidad relativa, la aplicación
inadecuada puede dar lugar a un aumento de
la falta de unión y al retraso de la unión (Fig. 5), (20, 39).
El corte intraarticular es un riesgo inherente
de las construcciones de ángulo fijo en las
construcciones yuxaarticulares (Fig. 6), (28).
Una longitud de trabajo insuficiente de las
placas de bloqueo al puentear fracturas puede
provocar una fractura prematura de la placa
(Fig. 7), (12). La extracción del hardware puede
complicarse con la "soldadura en frío" de los
tornillos de la placa, lo que puede dar lugar a
que se desmonten las cabezas de los tornillos.
Por último, las trayectorias limitadas o
predefinidas en las placas contorneadas
pueden complicar los intentos de reducción
indirecta y empujar al cirujano a tener un
conocimiento muy profundo de la anatomía y
A B
la mecánica de cada placa para lograr un
resultado aceptable (Fig. 8), (32) ). Fig. 6. Las construcciones de ángulo fijo son susceptibles de corte intraarticular, como se ilustra en esta
placa de bloqueo humeral proximal; (A: intraoperatorio, B: 8 semanas después de la operación).

Aplicación por Anatomía
Húmero proximal Una
revisión sistemática reciente realizada por Sproul et al. descubrió que
los pacientes que cumplen las indicaciones para la reducción abierta y
la fijación interna de las fracturas del húmero proximal pueden esperar
mejores resultados funcionales en comparación con la hemiartroplastia
(33). Los resultados funcionales típicamente se correlacionan con la
complejidad de la fractura.
Técnicamente, el primer tornillo instalado a través de una placa de
bloqueo debe colocarse sin bloqueo justo encima del carro de calibración
(37). La reducción en varo es un fuerte predictor de fracaso (33, 37). Se
deben obtener vistas radiográficas cuidadosas para asegurar que no
haya penetración articular del hardware. El uso de placas bloqueadas
no influye en la tasa de AVN observada.
Evidencia: estudios prospectivos de nivel uno que comparan
Las placas de bloqueo para la hemiartroplastia están en curso (22).
Diáfisis humeral Las
fracturas quirúrgicas de la diáfisis humeral deben tratarse de acuerdo
con los principios ortopédicos estándar. Se debe considerar la fijación
con placa de bloqueo en fracturas osteoporóticas o muy conminutas con
segmentos terminales cortos.
Evidencia: Faltan estudios prospectivos de nivel uno que comparen
placas convencionales con placas bloqueadas en la diáfisis humeral.
húmero distal
Se ha demostrado que las placas bloqueadas son ventajosas para
la fijación de fracturas humerales intraarticulares distales conminutas
sobre la fijación convencional; sin embargo, esto no se ha evaluado a
fondo con estudios de nivel 1 (9). Reducción articular anatómica a través
de suficiente exposición quirúrgica, combinada con robusta distal
el objetivo de las fracturas de húmero distal debe ser la fijación con
placas paralelas, para permitir un rango de movimiento temprano (46).
Evidencia: Faltan estudios prospectivos aleatorizados de nivel uno.
Cúbito proximal No
existe evidencia clínica que apoye firmemente el uso de placas
bloqueadas para fracturas de olécranon y cúbito proximal. Las placas
premoldeadas con múltiples tornillos proximales tienden a usarse en
fracturas osteoporóticas o muy conminutas.
Evidencia: No existen estudios prospectivos aleatorizados de nivel
uno.
Parte media del
antebrazo En general, las fracturas de antebrazo deben tratarse con
los principios clásicos de estabilidad absoluta utilizando técnicas
convencionales (27). En situaciones desafiantes de segmentos terminales
cortos, conminución extensa u osteoporosis, se pueden considerar las
placas bloqueadas. Se deben instalar un mínimo de 3 tornillos a cada
lado de la fractura (14).
Evidencia: No existen estudios prospectivos aleatorizados de nivel
uno.
Radio distal Las
fracturas de radio distal que cumplen las indicaciones quirúrgicas se
tratan con mucha frecuencia con placas bloqueadas precontorneadas
volares. A pesar de su uso generalizado, hay poca evidencia que apoye
su uso en pacientes de edad avanzada (3). La ruptura del tendón dorsal
es una complicación significativa de hardware prominente (43). Las
placas de bloqueo volar se pueden utilizar en caso de fracturas
inestables, incluidas las fracturas dorsalmente conminutas (33).
A pesar de que las placas de bloqueo se asocian con una mejor
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189/ REVISTA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
ET TRAUMATOLOGIAE CHECOSL., 80, 2013
A B
Fig. 7. La longitud de la placa debe ser como mínimo 2 o 3 veces la longitud de la zona de
trituración. (A: postoperatorio inmediato, B: falla de construcción).
Fig. 8. Las placas de bloqueo con trayectorias fijas de los tornillos pueden provocar la colocación
involuntaria de hardware intraarticular.
resultado radiográfico, el resultado funcional es comparable a otras
opciones de fijación quirúrgica y los pacientes deben seleccionarse
cuidadosamente (23).
Evidencia: los datos prospectivos de nivel 2 respaldan el uso de
placas bloqueadas; sin embargo, no existen datos de nivel 1 que
comparen las placas bloqueadoras con las placas no bloqueadas.
Las placas
de bloqueo precontorneadas para clavícula son populares para
colocar placas de clavícula que cumplen con las indicaciones quirúrgicas,
sin embargo, el uso de tornillos de bloqueo no ha sido respaldado por
una buena evidencia clínica. La investigación biomecánica apoya los
tornillos bicorticales sobre los tornillos unicorticales para la mayoría de
las aplicaciones (24). Se desea lograr una estabilidad absoluta para
minimizar la unión defectuosa y la falta de unión. Las placas
precontorneadas se han asociado con tasas más bajas de complicaciones
de hardware (40).
Evidencia: estudios aleatorizados prospectivos de nivel uno
no existen comparaciones de placas de bloqueo con placas de no bloqueo.
Revisión de conceptos actuales
informe colectivo
Pelvis
La placa de la sínfisis púbica de las
lesiones inestables del anillo pélvico no ha
mostrado ventajas de los dispositivos de
bloqueo sobre los dispositivos convencionales
(7). En circunstancias excepcionales, como
osteoporosis o compromiso de la fijación,
puede ser apropiado el hardware de bloqueo.
Evidencia: No existen estudios prospectivos
aleatorizados de nivel uno que comparen las
placas bloqueadas con las no bloqueadas.
fémur proximal
Las fracturas complejas del fémur proximal
tratadas con placas bloqueadas femorales
proximales continúan demostrando una alta
tasa de complicaciones mayores que requieren
reosíntesis o implantación protésica debido a
la pérdida secundaria de reducción (45).
El tornillo de cadera dinámico y el clavo
tramedular de cadera son los principales
dispositivos de uso clínico, sin embargo,
también se asocian con altas tasas de fracaso
en fracturas complejas (19). La reducción
adecuada del soporte posteromedial es un
factor importante para el mantenimiento de la
reducción. Las fracturas periprotésicas con
fijación proximal limitada parecen adaptarse
biomecánicamente bien a las placas
bloqueadas, pero esto no ha sido respaldado
por datos clínicos sólidos (36).
Evidencia: Los estudios aleatorizados
prospectivos de nivel uno que comparan las
placas bloqueadas con las no bloqueadas no ex
es.
eje femoral
El enclavado intramedular sigue siendo el
estándar de oro para las fracturas diafisarias del fémur (37). Los patrones
complejos periprotésicos, yuxtaarticulares, muy conminutos o las
fracturas sin un canal oral femenil permeable son susceptibles de fijación
con placa bloqueada.
Evidencia: Ningún semental aleatorizado prospectivo de nivel uno
Existen pruebas que comparan las placas de bloqueo con las que no lo son.
Fémur distal Las
placas bloqueadas femorales distales son el implante de elección
para las fracturas intraarticulares y periprotésicas distales (17). Los
desafíos de la reducción, combinados con la rigidez de las placas,
requieren una cuidadosa atención y selección de la longitud de trabajo
de la placa para minimizar las posibilidades de falta de unión. Las
fracturas conminutas deben tener suficiente movilidad para curar con
formación de callos y debe evitarse la tendencia a colocar dispositivos
de bloqueo a través de largos segmentos en espiral. Cuando se pueda
obtener una reducción anatómica, se debe utilizar. Los espacios de
fractura distraídos cicatrizan mal con implantes rígidos.
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190/ REVISTA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA
ET TRAUMATOLOGIAE CHECOSL., 80, 2013
Evidencia: Ha habido un solo ensayo de nivel uno en esta área,
pero las placas de bloqueo no fueron favorecidas sobre la tecnología
más antigua (LISS vs DCS), (6).
Tibia proximal Las
fracturas de la meseta tibial pueden beneficiarse del uso de
placas bloqueadas en fracturas con inestabilidad, conminución
metafisaria y osteoporosis (11). El uso de placas bloqueadas no ha
cambiado los principios básicos del manejo de la meseta, y los
pacientes jóvenes con buena calidad ósea pueden manejarse
adecuadamente con técnicas convencionales (41). Es posible que las
placas de bloqueo instaladas a través de abordajes medial o lateral
no manejen adecuadamente la conminución posterior y se necesita
una comprensión cuidadosa de la mecánica de la fractura para
soportar adecuadamente estas fracturas (47).
Evidencia: estudios aleatorizados prospectivos de nivel uno
no existen comparaciones de placas de bloqueo con placas de no bloqueo.
Las placas
bloqueadas de la diáfisis tibial tienen una función en las fracturas
de la diáfisis tibial si existe una fractura intraarticular concomitante,
una conminución extensa o cuando no es posible el uso de un
dispositivo intramedular. El tratamiento de las seudoartrosis con varios
intentos de fijación anteriores puede beneficiarse del uso de placas de
bloqueo (21).
Evidencia: estudios aleatorizados prospectivos de nivel uno
no existen comparaciones de placas de bloqueo con placas de no bloqueo.
Plafón tibial Las
fracturas intraarticulares de la tibia distal pueden tener mejores
resultados con el uso de placas bloqueadas.
Las fracturas complejas con conminución extensa que requieren
reconstrucción intraarticular tienen demandas de fijación que se
abordan con construcciones de ángulo fijo.
El desarrollo de las placas de bloqueo contribuyó a renovar el interés
por las técnicas mínimamente invasivas alrededor de la tibia distal.
Las técnicas mínimamente invasivas pueden demostrar un menor
riesgo de interrumpir el suministro de sangre en comparación con un
enfoque abierto clásico; sin embargo, no se han demostrado de
manera consistente ganancias clínicas significativas (29). Existen
pocos datos basados en evidencia clínica para apoyar el uso de
placas bloqueadas a pesar de su uso generalizado.
Evidencia: estudios aleatorizados prospectivos de nivel uno
no existen comparaciones de placas de bloqueo con placas de no bloqueo.
Tobillo
La gran mayoría de las fracturas de tobillo pueden tratarse con
técnicas de fijación convencionales (44). En osteoporosis extrema y
fracturas muy conminutas, se pueden considerar placas bloqueadas
para aumentar la fijación distal (18).
Evidencia: No existen estudios prospectivos aleatorizados de nivel
uno que comparen placas bloqueadas con placas no bloqueadas.
Pie La
fijación desafiante en los huesos pequeños del pie ha llevado al
desarrollo de muchas opciones de bloqueo para los cirujanos. Hay
poca evidencia clínica para apoyar el bloqueo
Revisión de conceptos actuales
informe colectivo
aplicación de la placa para fracturas específicas excepto para las
indicaciones generales de la placa bloqueada (8). A pesar de su uso
generalizado, el uso de placas de bloqueo en el calcáneo no está
respaldado por pruebas clínicas sólidas (4).
Evidencia: No existen estudios prospectivos aleatorizados de nivel
uno que comparen placas bloqueadas con placas no bloqueadas.
Dirección futura
La tecnología de placa de bloqueo representa un avance
significativo en las opciones de fijación para los cirujanos ortopédicos.
A pesar del uso clínico generalizado y el amplio desarrollo comercial,
existen pocas indicaciones absolutas para su uso. Además, existe
una notable escasez de estudios clínicos de nivel uno que comparen
las opciones de placas convencionales y bloqueadas. Cualquiera que
utilice técnicas de placas bloqueadas debe tener un conocimiento
completo de cómo la biomecánica de las placas bloqueadas difiere
de las placas convencionales, específicamente en relación con la
longitud de la placa y la posición del tornillo. La rigidez de las
construcciones bloqueadas a menudo puede retrasar o inhibir la
cicatrización si se aplica incorrectamente. A pesar de los peligros y
complicaciones asociados con las placas bloqueadas, estas placas
representan una herramienta muy importante para el manejo de
fracturas complejas y representan oportunidades de investigación
interesantes para los científicos clínicos.
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Autor para correspondencia:
Prof. RE Buckley, MD
Centro de Ciencias de la
Salud de la Universidad de
Calgary 3300 Hospital
Drive NW Calgary, AB Canadá