Obesidad y pandemia

por covid-19
Las comorbilidades de la obesidad
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Introducción

3. Posibles causas
Alteraciones inmunológicas
Actividad SRAA
Síndrome de apnea del sueño
4. Consecuencias

5. Implicaciones futuras

6. Resumen

7. Bibliografía
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Objetivos Posibles causas

El presente escrito gira entorno a tres objetivos
prinicpales, los cuales son los siguientes:
• Conocer la influencia de la obesidad en la
enfermerdad por Sars Cov-2.
• Establecer criterios y causalidad entre obesidad y
mal pronóstico en la COVID-19.
• Determinar factores que refuerzan el efecto
negativo de la obesidad en la pandemia.
Introducción
La OMS declara la pandemia el día 11 de Marzo de 2020 a
causa de la infección por el nuevo coronavirus Sars-Cov2,
enfermedad que sigue extiéndose mientras se elabora
esta documentación. Supone la hospitalización de 5 de
cada 10 adultos enfermos y el ingreso en UCI de cifras que
van desde el 5 al 32 %. La evidencia acumulada a día de
hoy, después de casi un año del estallido de las infecciones
por Sars-Cov2, sugiere la obesidad como uno de los
factores de riesgo implicados en el inicio, la progresión
y el desenlace de la enfermedad por coronavirus (COVID-
19). Per sé tiene una relación establecida con la necesidad
de ingreso por cualquier patología, la gravedad de las
mismas y la mortalidad [1]. Ya en 2009, en la pandemia
de Gripe A causada por el Virus de la influenza H1N1, la
obesidad se describió como el primer factor de riesgo
independiente relacionado con la severidad y la mortalidad
de los individuos infectados. Se postula así que, dado que
la obesidad supone un factor pronóstico negativo en los
ingresos en unidades de cuidados intensivos, en el fracaso
de la ventilación invasiva y la muerte, y que además
comparte con otras enfermedades como la diabetes los
patrones pro-trombóticos y pro-inflamatorios, también
tiene influencia negativa en el desarrollo de la infección
por SarsCov2, su gravedad y su pronóstico [2].
Desde la Sociedad Europea para el Estudio de la Obesidad
(EASO) se han propuesto como causantes de la relación
obesidad/gravedad en el COVID-19 dos dianas:
• Alteraciones inmunológicas compartidas
• Actividad elevada del sistema renina-antiotensina-
aldosterona
• Síndrome de apnea de sueño
En el gráfico (figura 1) se resumen los efectos de las
condiciones fisiopatológicas que se dan en la población
obesa.
Alteraciones inmunológicas
El tejido adiposo es un órgano metabólicamente muy
activo y juega un rol importante en los fenómenos de
inflamación e inmunológicos, produciendo multitud de
factores pro inflamatorios tales como la interleuquina
6 (IL-6). Además, reduce la secreción de adiponectina,
encargada de mantener un grado mínimo de inflamación
sistémica en las personas obesas. Pero no solo los
adipocitos son los causantes del estado inflamatorio
que subyace en los obesos, los macrófagos, como parte
del sistema inmune, suponen un sistema de fagocitosis
de patógenos, y células necróticas y en apoptosis,
y también generan citoquinas proinflamatorias.
La población de macrógafos proinflamatorios es mayor
en obesos. También los linfocitos T y B responsables
de la respuesta inmune ante un agresor tienen una
activación mermada en los obesos y son resonsables,
por tanto, de la menor respuesta, la mayor carga viral y
la menor tasa de recuperación. Así ocurre con los CD8,
cuya baja activación está documentada en pacientes
obesos con virus de la gripe.

Mechanistic Changes
Metabolic Immune Adipose
Dysfunction Impairments Inflammation Clinical
↑ Insulin, ↑ Leptin ↑ Th2:Th1 frecuency ↑ Th1, CLT, macrophages Manifestation
↓ Adiponectin ↓ Treg suppression ↑ Cytokines (IL-6, CRP, ↑ Hospitalization
↑ Hypoxia/Lipotoxicity ↓ SPM abundance GM-CSF, TNF-α, IFN-γ) ↑ ICU/IMV
Obesity ↑ Mortality
+ ↑ ARDS/ALI
COVID-19
Vaccination
↓ T cell memory
Physical Comorbidities
↓ Long-lived B cell
Pulmonary dysfunction Hypertensión/CVD antibody production
Obstructive sleep apnea Type 2 diabetes
↑ Visceral adiposity Hyperlipidemia
↓ Physical Activity Kidney/liver disease

Figura 1. Mecanismos de la obesidad predisponentes a mal pronóstico. Fuente. Popkin, Julio 2020.

En los pacientes con COVID-19 la IL-6 producida
por monocitos CD14+ y CD16+ está aumentada
significativamente y más aún en aquellos pacientes
que ingresan en UCI con neumonía severa en los que
también el FNTα se eleva. Una vez conocida la tormenta
de citoquinas como determinante en la progresión y la
mortalidad de la COVID-19, identificarla mediante datos
clínicos y de laboratorio tales como la ferritina, las
poblaciones de células blancas, ha supuesto un reto en
el manejo y la estratificación de los pacientes.
Así parece establecerse un paralelismo entre obesidad y
COVID-19 si se refiere a fenómenos inmunológicos que
involucra tanto a la inmunidad innata y respuesta inmune
como a la respuesta adaptativa.
Actividad elevada del SRAA
Los componentes del eje están dispuestos y distribuidos
en distintos tejidos, que son los siguientes:
• Glándulas suparrenales
• Riñón
• Hígado
• Corazón
• Vasos sanguíneos
• Cerebro
• Pulmón
• Tejido adiposo
El SRAA es un regulador de la homeostasis renal y de la
tensión arterial. La enzima convertidora de angiotensina
(ECA) transforma la AGT1 en AGT2, siendo ésta el péptido
resultante de su activación y estando considerada como un
factor predisponente a la inflamación, a procesos trombóticos,
crecimiento celular y fibrosis, alterando así la función y la
estructura de distintos órganos. Hay múltiple evidencia de que
la activación del SRAA está involucrada en la fisiopatología de
la obesidad, la DM2, la enfermedad cardiovascular tal y como
se estudió en el tema 4 al hablar del síndrome metabólico.
Figura 2. Tormenta de citoquinas. Fuente. Beretta 2020.
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La ECA 2 es una proteína que mitiga los efectos de la
AGT2 convitiéndola en AGT1-7. En la pared del SarsCov2
se ha identificado un receptor para ACE2, por tanto, el
virus se une a la ACE2 de las células para su invasión y
además la modifica e impide la transformación en AGT1-
7 evitando asi el efecto protector. Se ha sugerido que los
macrófagos alveolares, que son las principales células
diana de la infección por SARS-CoV-2, también expresan
ACE2 y estos macrófagos activados pueden desempeñar
un papel importante en la tormenta de citocinas durante
COVID-19. Por lo tanto, la expresión y / o actividad de
ACE2 en los tejidos diana podría facilitar la entrada
de la proteína del SARS-CoV-2, inducir la tormenta de
citocinas [1] y, por lo tanto, determinar la gravedad de las
complicaciones y el pronóstico en pacientes con COVID-
19 (figura 2).
El coronavirus entra en la célula pulmonar (izquierda/rosa)
y provoca la liberación de una gran cantidad de citocinas
inflamatorias (óvalos verdes) que desencadenan un
molinete de células del sistema inmunológico, linfocitos
y monocitos, que se activan entre ellos, olvidándose del
virus. Desde el tejido adiposo (en el cuadro de arriba),
el adipocito descarga sus adipocinas (rojo óvalos) en el
sistema, lo que aumenta la respuesta inflamatoria que
daña el pulmón. Lo mismo sucede en todos los órganos
cuyas células puede ser infectadas por el coronavirus,
generalizando así un proceso inflamatorio.
Puesto que en el tejido adiposo la expresión de varios
componentes de SRAA está aumentada, en las personas
con obesidad es tentador postular que la ECA2 de ese
tejido graso puede proporcionar un vínculo crítico entre
la obesidad y la susceptibilidad y gravedad del COVID-19.
Del mismo modo que los efectos nocivos de la AGT2 en
los distintos órganos estarían asegurados, dado que la
conversión a AGT1-7 estaría impedida.
También se postula que, dado que el envejecimiento
supone una pérdida del tejido muscular y un aumento
del tejido adiposo, la infección por SarsCov2 se presenta
más agresiva en la población anciana.

Síndrome de apnea del sueño
El SAS conocido como trastorno respiratorio relacionado
con el sueño se caracteriza por hipoxemia y apnea/
hipoapnea secundarias a la obstrucción intermitente de
la vía aérea superior. Este asunto tratado ampliamente
en el tema 6, también ha demostrado ser un factor que
ejerce vulnerabilidad a el COVID-19. En las personas
obesas, el síndrome de hipoventilación favorece el
fracaso respiratorio y el distrés. También se conoce
la acción multisistémica del sueño y sus efectos en la
regulación y mantenimiento de la respuesta inmunitaria.
Un sueño de mala calidad se asocia a un descenso de la
actividad del sistema inmune.
Consecuencias
Como ya se sabe, la obesidad y sus complicaciones como
la HTA y la DM predisponen al desarrollo de enfermedades
más graves que en la población con normopeso, mayor
tasa de ingresos hospitalarios y que los obesos precisan
con más frecuencia ventilación invasiva. También
se mantiene esa tendencia durante la pandemia por
SarsCov2, tal y como aparecen en las publicaciones de
distintos organismos sanitarios. El CDC, en Abril de 2020,
publicó que los pacientes hospitalizados por COVID-19 del
1 al 30 de Marzo eran 1482 y que las tasas de distribución
de factores de riesgo era la siguiente: adultos >65 a 13,8
por 100 000 habitantes, mientras que sin pandemia
la tasa es de 4,6. El 12 % de los pacientes tenía una
enfermedad de base, el 89,3 % más de una enfermedad,
siendo las más comunes HTA (49,7 %), obesidad (48,3 %),
enfermedad pulmonar (34,6 %), DM (28,3 %) y enfermedad
cardiovascular (27,8 %).
En la figura (figura 3) se muestra la prevalencia de
obesidad y sobrepeso en distintos paises del mundo. Así
puede verse como en EEUU la cifra de obesos supone
el 36,2 % de la población y el sobrepeso el 31,7 %.
La mayoría de los países tiene un prevalencia entre el 20 y
el 30 % como Canada, Irán, Reino Unido y en sólo dos, India
y China, la prevalencia de la obesidad es menor del 10 %.
Si se pone atención en el resultado del análisis de
correlación [4] entre obesidad y número de muertes
por COVID-19 (figura 4), se puede evidenciar la fuerte
dependencia existente.
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Una revisión sistemática publicada el 17 de noviembre,
con el propósito de evaluar la repercusión de la obesidad
en la aparición [5], exacerbación y mortalidad de
COVID‐19, en la que se incluyeron 41 estudios con 219
543 sujetos y 115 635 pacientes con COVID ‐ 19, relaciona
las dos comorbilidades en los siguientes parámetros:
• Resultado positivo de la prueba de SARS-CoV-2: los
sujetos con obesidad tenían más probabilidades de
tener resultados positivos en la prueba del SARS ‐
CoV‐2 (Odds Ratio(OR) = 1,50 Intervalo de Confianza
(IC) del 95 %: 1,37‐1,63, Índice de Heterogeneidad
(I2) = 69,2 %). También se comparó la posibilidad
de resultados positivos en la prueba de SARS-
CoV-2 con diferentes rangos de IMC, obteniéndose
una mayor posibilidad de resultado positivo de la
prueba a mayor IMC.
• Hospitalización: los pacientes de COVID‐19
con obesidad tuvieron una mayor incidencia de
hospitalización (OR = 1,54; IC del 95 %: 1,33‐1,78; I2
= 60,9 %). Al igual que a IMC más alto predeciría una
mayor posibilidad de hospitalización.
• Admisión en UCI: los pacientes hospitalizados
por COVID-19 con obesidad tuvieron una mayor
incidencia de ingreso en la UCI (OR = 1,48, IC del
95 %: 1,24-1,77, I2 = 67,5 %). Los pacientes con un
IMC más alto pueden tener una mayor tendencia de
ingreso en la UCI, aunque los resultados no fueron
estadísticamente significativos.
• Ventilación mecánica invasiva (VMI): el análisis
agrupado mostró que los pacientes con COVID-19
hospitalizados con obesidad tenían una mayor
incidencia de recibir VMI que aquellos sin ella (OR
= 1,47, IC del 95 %: 1,31-1,65, I2 = 18,8 %). Además,
se comparó la posibilidad de VMI entre pacientes
hospitalizados con diferentes rangos de IMC.
Los resultados mostraron que un IMC más alto
puede indicar una mayor posibilidad de VMI y más
a cifras más altas de IMC.
• Mortalidad intrahospitalaria: El análisis agrupado
mostró que los pacientes hospitalizados con
COVID-19 con obesidad tenían una mayor incidencia
de mortalidad intrahospitalaria que aquellos sin
ella (OR = 1,14, IC del 95 %: 1,04 -1,26, I2 = 74,4 %).
Además, se comparó la posibilidad de mortalidad
intrahospitalaria entre pacientes con COVD-19
con diferentes rangos de IMC. Los resultados
mostraron que los pacientes con mayor rango de
IMC tienen una mayor posibilidad de mortalidad
intrahospitalaria.
Ante estos resultados, los autores concluyeron que la
obesidad podría promover la aparición de resultados
positivos en la prueba del SARS-Cov-2, la hospitalización
de pacientes con COVID-19 y la admisión a la UCI,
la terapia de VMI y la mortalidad intrahospitalaria.
Los sujetos con un mayor grado de obesidad podrían
tener un mayor riesgo de desarrollar los resultados
adversos antes mencionados.
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%
80

70

60

50

40
Overweight
30
Obesity
20

10

0
l r
US
A UK Italy nce pain razi ium any Iran ada nds xico hina rkey den ndia ssia do ru
ra S B l g rm a n r l a e C u e I u u a Pe
F Be Ge C the M T Sw R Ec
N e
Figura 3. Prevalencia de obesidad y número total de muertes por COVID-19. Fuente. Ekiz Mayo 2020.

R, Linear =0,216
100000

80000

60000
Total Deaths (n)

40000

20000
y=-1,39E4 +1,27E3*x

0 10 20 30 40
Obesity (%)
Figura 4. Número total de muertes por prevalencia de obesidad. Fuente. Ekiz Mayo 2020.

Además de los datos porcentuales, la evidencia diaria
[6] demuestra que los pacientes obesos tienen menor
adaptación a las terapias ventilatorias, puesto que su
manejo es mucho más complejo. De igual modo, que
las técnicas de imagen, principalmente radiológica, son
mucho más complejas y limitadas en su aplicación, lo
que pone en evidencia que los pacientes obesos están
mucho más desaventajados en el sistema de salud.
Implicaciones futuras
Parece que la implicación de la obesidad en el
enlentecimiento de la respuesta inmunológica está
probada, del mismo modo que ocurre con el virus de la
gripe y los linfocitos T [7], existen datos de pacientes
obesos que estando vacunados contra la gripe tienen
el doble de riesgo de infectarse por el propio virus que
la población sana. Por tanto, debería tenerse en cuenta
a la hora de realizar ensayos para una vacuna contra
el SarsCov2 e incluir pacientes obesos, porque podría
ocurrir que estas vacunas fueran menos eficaces.
En la misma línea, los efectos de fármacos que se utilizan
en el tratamiento de la COVID-19 no tienen evidencia
en paciente obesos, puesto que están excluidos de
los ensayos clínicos por los que se han desarrollado,
como ocurre con Remdesivir o incluso con fármacos
conocidos ampliamente para otras enfermedades
como los anticoagulantes, en los que las evidencias en
población obesa son muy escasas.
La pandemia ha puesto en evidencia las carencias y
problemas del sistema de salud y también la necesidad
de cambiar en la población hábitos y proveer de
soluciones a los pacientes para tratar la obesidad.
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Resumen
La obesidad se considera uno de los factores que pueden
influir en las diferencias de mortalidad observadas en los
pacientes con infección por SarsCov2. Por analogía con
otras enfermedades respiratorias, la obesidad puede
jugar un rol importante en la infección por COVID-19
debido al empeoramiento de tasas de complicaciones
como la VMNI, la intubación, etc.
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