Formulario Análisis de Riesgos del Trabajo PRL

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FECHA 01 -12-19
Obra, Planta: Fecha:
Lugar Empresa:
Actividades a Realizar

Riesgos (Marcar)
1.-Exposición a elementos energizados 6.-Atropello 12.-Ruido 16.-Exposición a fuentes de calor
2.-Aplastamiento 7.-Radiación solar 13.-Manejo de Carga 17.-Proyección de partículas
3.-Daño a la propiedad 8.-Polvo 14.-Caída de objetos 18.-Golpes con estructuras
4.-Caída mismo/distinto nivel 10.-Agentes químicos 15.-Exposición a partes 19.-Atrapamiento
5.- Choques/Colisiones 11.-Incendios o expliciones móviles 20.-Izaje de carga
Riesgos no detallados en cuadro anterior:
Condiciones climáticas o ambientales especiales:
Medidas de Control: Barreras Duras (Marcar)
1.-Pantallas de protección 4.- Banquillo dieléctrico 7.-Protección de herramientas
2.-Barandillas 5.-Contención Talud Otros:
3.-Barreras metálicas 6.-Manta Ignífuga Otros:
Medidas de Control: Barreras Blandas (Marcar)
1.-Procedimiento de trabajo 4.-Informar sobre riesgos 7.-Exámenes médicos
2.-Delimitación de zona de trabajo 5.-Charla 5 mins Otros:
3.-Capacitación 6.-Check list de equipos y elementos Otros:
Elementos de Protección Personal (Marcar)
1.-Guantes dieléctricos 4.-Máscara de soldar 7.-Fonos auditivos
2.-Careta facial 5.-Protección respiratoria Otros:
3.-Tenida de cuero 6.-Arnés de seguridad Otros:

Los elementos de protección básicos a utilizar en forma diaria son: Lentes de seguridad con filtro UV, bloqueador solar, casco, coipa,
Observaciones: chaleco reflectante, camiseta manga larga, pantalon, zapatos de seguridad, zapatos de serguidad dieléctricos. En el control de riesgos
de EPP se deberán especificar solamente los EPP específicos a utilizar en la actividad, ej. guantes dieléctricos, careta facial, etc.

Inspección EPP
EPP Bueno Malo Observacion Trabajador a cargo del EPP
Casco
Lente claro u oscuro
Botín Dieléctrico
Guante trabajo manual
Guante BT
Guante MT
Careta Facial
Tenida de Cuero
Máscara Soldador
Arnés de Seguridad
Otro:
 5 Reglas de Oro, Indicar la necesidad de Cada Paso Tiqueando su Aplicación

Desconectar Bloquear Medir Aterrizar Señalizar

Nombre y Apellido RUT Cargo Labor Fecha Firma

Autoriza Trabajos
Nombre y Apellido RUT Cargo Fecha Firma
1.-Exposición a elementos energizados
2.-Aplastamiento
3.-Daño a la propiedad
4.-Caída mismo/distinto nivel
5.- Choques/Colisiones
6.-Atropello
7.-Radiación solar
8.-Polvo
10.-Agentes químicos
11.-Incendios o expliciones
12.-Ruido
13.-Manejo de Carga
14.-Caída de objetos
15.-Exposición a partes móviles
16.-Exposición a fuentes de calor
17.-Proyección de partículas
18.-Golpes con estructuras
19.-Atrapamiento
20.-Izaje de carga
21.- Inundaciones
22.- Tormentas