SOLICITUD DE

INSCRIPCIÓN
NOMBRE DEL PLANTEL
Ilustre Instituto Veracruzano
CLAVE MODALIDAD TURNO ZONA
ESC MIX MAT VESP NOCT DSC
30EBH0018F 3
✔ ✔
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE Roberto Yahir Samano Reyes
CURP SARR030117HVZMYBA8
FECHA DE NACIMIENTO 17/ 01/ 2003
SEXO Masculino
CORREO ELECTRÓNICO samanoreyesrobertoyahir@gmail.com
TIPO DE SANGRE A+
LENGUA MATERNA Español
PAÍS DE NACIMIENTO México
ENTIDAD DE NACIMIENTO Veracruz
PAÍS DE PROCEDENCIA México
TELÉFONO 2294037908
CORREO ELECTRÓNICO samanoreyesrobertoyahir@gmail.com
ENTIDAD DE RESIDENCIA Veracruz
MUNICIPIO DE RESIDENCIA Veracruz
LOCALIDAD DE RESIDENCIA Veracruz
CALLE Madre Selva
COLONIA La Laguna
CÓDIGO POSTAL 91713
DATOS DEL PLANTEL DE PROCEDENCIA
NOMBRE DEL PLANTEL Ilustre Instituto Veracruzano
CLAVE 30 EBH0018F LOCALIDAD Veracruz
CAPACIDADES ESPECIALES DEL ALUMNO BECAS CON LAS QUE CUENTA EL ALUMNO
CEGUERA BENITO JUÁREZ ✔
SORDERA EXCELENCIA ACADÉMICA
DISCAPACIDAD MOTRÍZ OTRA (ESPECIFICAR)
DISCAPACIDAD VISUAL
DISCAPACIDAD AUDITIVA NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL ALUMNO
DISCAPACIDAD INTELECTUAL 63180345678
OTRA (ESPECIFICAR)
CUENTA CON ALGÚN SERVICIO MÉDICO IMSS ✔ ISSSTE S.S.A PEMEX U.V. PART.
SI REQUIERE POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA, ALGUNA ATENCIÓN ESPECIAL O RESTRICCIÓN DE ALGUNA ACTIVIDAD, FAVOR DE ESPECIFICARLO. O BIEN, SI SE ENCUENTRA BAJO
TRATAMIENTO MÉDICO

DATOS PARA INSCRIPCIÓN (PARA USO EXCLUSIVO DEL PLANTEL)

SEMESTRE AL QUE PROCEDE GRUPO CPT A CURSAR APE A CURSAR
NOMBRE CLAVE NOMBRE CLAVE

PLANTEL DE PROCEDENCIA TIPO DE ALUMNO

REGULAR IRREGULAR REPETIDOR

SI ES IRREGULAR, ESPECIFICAR LAS ASIGNATURAS A REGULARIZAR DOCUMENTOS ENTREGADOS

ACTA DE NACIMIENTO
CERTIFICADO DE SECUNDARIA
CURP
CARTA DE BUENA CONDUCTA
SI ES REPETIDOR, ESPECIFICAR LAS ASIGNATURAS A RECURSAR CONSTANCIA LEGALIZADA
CONSTANCIA PARA CORRESPONDENCIA
EQUIVALENCIA DE ESTUDIOS
REVALIDACIÓN DE ESTUDIOS
OTRO:
FOTOS
 DATOS PARA EL SISTEMA
EL ALUMNO FUE PRESENTADO POR QUIEN FUNGIRÁ COMO TUTOR
PADRE MADRE ✔ TUTOR PADRE MADRE ✔ OTRA PERSONA
DATOS REQUERIDOS DEL PADRE DE LA MADRE
CURP SALA640802HMNMPR04 REHH741120MVZYRL02
NOMBRE Aurelio Samano Lopez Hilda Reyes Hernández
FECHA DE NACIMIENTO 02/08/1964 20/11/1974
SEXO Masculino Mujer
ESTADO CIVIL Casado Casada
ENTIDAD DE RESIDENCIA Veracruz Veracruz
MUNICIPIO DE RESIDENCIA Veracruz Veracruz
LOCALIDAD DE RESIDENCIA Veracruz Veracruz
PAÍS DE PROCEDENCIA México México
DOMICILIO Madre Selva Madre Selva
COLONIA La Laguna La Laguna
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO MÓVIL 2291177180 2291764532
CORREO ELECTRÓNICO
CÓDIGO POSTAL 91713 91713
OCUPACIÓN Comerciante Hogar
NIVEL DE ESTUDIOS Secundaria Secundaria
GRADO Incompleta Incompleta
DATOS DEL TUTOR (EN CASO DE SER OTRA PERSONA)
NOMBRE Y FIRMA DE PADRE, MADRE O TUTOR
CURP
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
ESTADO CIVIL
ENTIDAD DE RESIDENCIA
MUNICIPIO DE RESIDENCIA
NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR
LOCALIDAD DE RESIDENCIA
PAÍS DE PROCEDENCIA
DOMICILIO
COLONIA
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
CÓDIGO POSTAL
OCUPACIÓN
NIVEL DE ESTUDIOS
GRADO
SABE LEER Y ESCRIBIR

Ciudad Veracruz Estado Veracruz Día 23 Mes Febrero 2020

LUGAR Y FECHA