TEMAS DE ENDOCRINOLOGÍA

Dr. Félix Peña Zurita

2021

TEMAS
DE
ENDOCRINOLOGÍA

GOTA

Definición

Artritis recidivante aguda o crónica de articulaciones periféricas que se

debe al depósito de cristales de urato monosódico, en las articulaciones,
alrededor de las mismas, así como en los tendones por saturación de los
líquidos corporales por hiperuricemia.

Fisiopatología

El plasma se encuentra saturado con ácido úrico >7,0 mg/dl, o 0,41

mmol/l (pH, 7,4; concentración normal de sodio, 37 ºC) valores normales:
mujeres 2.4-6.0 mg/dL. hombres 3.4-7.0 mg/dL.

La solubilidad del urato a 30 ºC es de apenas 4 mg/dl (0,24 mmol/l), por lo

que los cristales de urato monosódico (UMS) con forma de aguja se
depositan en los tejidos avasculares (cartílago) o los tejidos relativamente
avasculares (tendones, ligamentos) alrededor de las articulaciones periféricas
más frías y en los tejidos más fríos (orejas).

En la enfermedad grave de larga evolución, los cristales de UMS se pueden

depositar en articulaciones centrales de gran tamaño y en el parénquima de
órganos como el riñón.

Los tofos son agregados de cristales de UMS. Son lo bastante grandes

para apreciarse en las radiografías de las articulaciones como lesiones en
sacabocados y ser palpables como nódulos subcutáneos.

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Con el pH ácido de la orina, el ácido úrico precipita con rapidez formando

cristales como placas capaces de agregarse para formar arenilla o cálculos,
que pueden producir uropatía obstructiva.

La hiperuricemia mantenida suele estar provocada por disminución del

aclaramiento renal de urato, en especial en pacientes con tratamiento
diurético crónico y en pacientes con enfermedades renales primarias que
reducen la tasa de filtración glomerular (TFG).

Cuanto mayores sean el grado de la hiperuricemia y su duración, mayor será

la probabilidad de depósito de cristales y ataques agudos de gota. Muchas
personas hiperuricémicas no desarrollan gota nunca.

El aumento de la síntesis de purinas puede deberse a una anomalía primaria

o a un aumento del metabolismo de las nucleoproteínas en trastornos
hematológicos (linfoma, leucemia, anemia hemolítica) y en trastornos con
aumento de la proliferación y muerte celular (psoriasis).

Se desconoce la razón para el aumento de la síntesis de ácido úrico de novo

en la mayoría de los casos de gota, pero algunos casos se pueden atribuir a
deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosiltransferasa o a hiperactividad
de la fosforribosilpirofosfato sintetasa.

La primera anomalía se asocia con cálculos renales, nefropatía y gota

grave a una edad temprana y, en casos de deficiencia completa, con
anomalías neurológicas, como coreoatetosis, espasticidad, retraso mental y
automutilación compulsiva (síndrome de Lesch-Nyhan).

Las purinas de la dieta también contribuyen a aumentar el ácido úrico sérico.

Tras la ingestión de comidas ricas en purinas se produce una elevación
intensa del ácido úrico en suero, en especial cuando se acompañan de
bebidas alcohólicas.

El etanol induce el catabolismo de los nucleótidos en el hígado y aumenta la

formación de ácido láctico que, al igual que otros ácidos orgánicos, bloquea
la secreción de urato por los túbulos renales.

No obstante, una dieta estricta con contenido bajo en purinas sólo desciende
el urato sérico basal en 1 mg/dl (0,06 mmol/l) aproximadamente.

Los niveles de urato sérico reflejan el tamaño del depósito de urato

extracelular, que normalmente se recambia una vez cada 24 h.

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Un tercio del urato se elimina con las heces y dos tercios con la orina. La
excreción normal de ácido úrico en orina de 24 h es de 300 a 600 mg tras 3 d
con dieta pobre en purinas o unos 600 a 900 mg tras una dieta normal. Por
tanto, la ingesta alimentaria supone alrededor de 450 mg de ácido úrico
diariamente.

La hiperuricemia y la gota son complicaciones frecuentes en pacientes que

reciben ciclosporina para trasplantes de órganos. Los niveles de urato en
mujeres premenopáusicas son de cerca de 1 mg/dl (0,6 mmol/l) menores que
en hombres, pero se igualan tras la menopausia.

Signos y síntomas

La artritis gotosa aguda comienza sin avisar. Puede desencadenarse por

traumatismo menor, sobrecarga dietética o alcohólica, cirugía, fatiga, tensión
emocional o física (infección, oclusión vascular).

El primer síntoma suele ser el dolor agudo monoarticular o a veces

poliarticular, con frecuencia nocturno.

El dolor es cada vez más intenso y suele llegar a ser insoportable. Los
signos simulan una infección aguda, con tumefacción, calor, eritema y
una gran hipersensibilidad.

La piel suprayacente está tensa, caliente, brillante y roja o violácea. La

localización más frecuente es la primera articulación metatarsofalángica
(podagra), pero también se da en pie, tobillo, rodilla, muñeca y codo.

Pueden aparecer fiebre, taquicardia, escalofríos, malestar general y

leucocitosis.

Los primeros ataques suelen afectar a una articulación y durar sólo unos días,
pero los siguientes pueden afectar a varias articulaciones simultáneas
secuencialmente, y persistir durante semanas si no se instaura tratamiento.
Los síntomas y signos locales acaban por desaparecer y se recupera la
función articular normal.

Los intervalos asintomáticos pueden variar, pero tienden a acortarse al

avanzar la enfermedad. Sin profilaxis pueden ocurrir varios episodios al año y
aparecer síntomas articulares crónicos con deformidad articular erosiva
permanente.

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La limitación de la movilidad suele afectar a múltiples articulaciones de

las manos y los pies.

A veces se afectan las articulaciones de los hombros, sacroilíacas y

esternoclaviculares o la columna cervical. Los depósitos de urato son
frecuentes en las paredes de las bolsas serosas y las vainas tendinosas.

El mayor tamaño de los tofos en manos y pies puede dar lugar al drenaje de
masas calcáreas de cristales de urato.

La gota por ciclosporina suele comenzar en las articulaciones centrales

grandes, como cadera y sacroilíaca, y en las manos, para lesionar después los
túbulos renales.

Diagnóstico

La artritis gotosa aguda presenta rasgos clínicos característicos que permiten

hacer el diagnóstico fundamentándose en la anamnesis y la exploración
física.

La elevación del urato sérico (>7mg/dl o >0,41 mmol/l) apoya el diagnóstico

pero no es específica.

Aproximadamente el 30% de los pacientes presentan una cifra normal de

urato sérico en el momento del ataque agudo.

Es diagnóstica la demostración en tejidos o en líquido sinovial de los cristales

de urato con forma de aguja que están libres en la articulación o en el
interior de células fagocitarias.

El aspecto de los cristales de UMS en microscopia de luz polarizada

compensada se describe en la tabla 55-1.

Tras 24 h de tratamiento con colchicina se produce una mejoría

espectacular. No todos los ataques de gota responden bien, y también se
puede producir una mejoría si se trata de un cuadro de seudogota, tendinitis
calcificada u otros trastornos, por lo que la respuesta al tratamiento no se
debe considerar criterio diagnóstico.

Las radiografías muestran lesiones en sacabocados en el hueso

subcondral, con frecuencia en la primera articulación metatarsofalángica.

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Los tofos pueden alcanzar 5 mm de diámetro antes de ser visibles como

lesiones óseas en las radiografías. Estas lesiones óseas detectables no son
específicas ni diagnósticas, pero casi siempre preceden a la aparición de tofos
subcutáneos.

Diagnóstico diferencial

En la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico

dihidratado (PFCD) (v. más adelante) la causa de la sinovitis son estos
cristales, con birrefringencia débilmente positiva; además existen depósitos
radiopacos en el fibrocartílago o en el cartílago hialino articular (en especial
en la rodilla).

El curso clínico suele ser más leve que el de la gota. Se puede confundir una
artritis séptica aguda con un ataque de gota aguda, pero el cultivo del
líquido sinovial pone de manifiesto la presencia de bacterias.

La fiebre reumática aguda con afectación articular y la artritis reumatoide

juvenil pueden simular una gota, pero son más frecuentes en personas
jóvenes, que no suelen presentar gota. El reumatismo palindrómico (ataques
agudos de inflamación en una articulación o en varias) es frecuente, sobre
todo en personas de edad media o en hombres mayores.

El inicio suele ser más brusco incluso que el de la gota, y el dolor puede ser
igual de intenso. Los ataques remiten espontáneamente por completo
después de 1 a 3 d.

Estos ataques pueden ser precursores del inicio de AR, y las pruebas de
factor reumatoide suelen ser positivas (estas pruebas son positivas en el 10%
de los pacientes con gota).

Estos ataques se asocian con un depósito local de fibrina. Es difícil obtener

líquido sinovial porque los ataques suelen afectar a los tejidos
extraarticulares.

Los nódulos de Heberden de la artrosis pueden ser asiento de tofos, en

especial en mujeres ancianas que toman diuréticos.

Pronóstico

El tratamiento actual permite llevar una vida normal a la mayoría de los

pacientes si la enfermedad se diagnostica en fase inicial y se siguen los
consejos médicos. En los pacientes con enfermedad avanzada, se pueden
eliminar los tofos, mejorar la función articular y detener la alteración renal.

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La gota suele ser más grave en los pacientes cuyos síntomas iniciales
aparecen antes de los 30 años.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con gota desarrollan urolitiasis

con cálculos de ácido úrico o de oxalato cálcico.

Las complicaciones son la obstrucción y la infección, con enfermedad

tubulointersticial secundaria.

La disfunción renal progresiva no tratada, por lo general relacionada con

hipertensión coexistente, diabetes mellitus o alguna otra causa de nefropatía,
conduce a un empeoramiento en la excreción de urato, acelera el proceso
patológico en las articulaciones y llega a suponer una amenaza para la vida.

Tratamiento

Los objetivos son:

1) Detener el ataque agudo con AINE,

2) Prevenir los ataques agudos recidivantes (si son frecuentes) mediante la

administración diaria de colchicina y

3) Prevención del depósito de cristales de UMS y la resolución de los tofos

existentes mediante reducción de la concentración de urato en el
compartimiento corporal extracelular.

Se debe instaurar un programa preventivo dirigido a evitar la discapacidad

por erosión ósea y del cartílago articular y la lesión renal. El tratamiento
específico depende de la fase evolutiva y la intensidad de la enfermedad. Se
deben tratar la hipertensión, la hiperlipemia y la obesidad coexistentes.

Tratamiento de los ataques agudos: La respuesta a la colchicina suele ser

espectacular. El dolor articular comienza a remitir tras 12 h de tratamiento y
cesa en 36 a 48 h.

La dosis de colchicina es de 1 mg v.o. cada 2 h hasta que se produzca la

mejoría o aparezcan diarrea o vómitos. Los episodios graves pueden precisar
de 4 a 7 mg (media 5 mg).

No se deben administrar más de 7 mg en 48 h. El tratamiento produce

diarrea con frecuencia.

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La colchicina también se puede administrar por i.v. si existe intolerancia GI a

la medicación por v.o.

Se diluye 1 mg de colchicina en 20 ml de cloruro sódico al 0,9% y se inyecta

lentamente (durante 2 a 5 min), sin sobrepasar los 2 mg en 24 h.

Se puede producir una depresión grave de la médula ósea y la muerte en

pacientes que reciben colchicina profiláctica por v. o. cuando se añaden dosis
i.v. de este fármaco.

Los episodios de diarrea inducida por colchicina se pueden acompañar de

desequilibrios electrolíticos graves con consecuencias desastrosas, en
particular en pacientes de edad.

Los AINE son efectivos en los ataques agudos de gota. Se administran dosis
diarias con las comidas durante 2 a 5 d.

Los AINE pueden producir numerosas complicaciones, como molestias GI,

hiperpotasemia (en pacientes cuyo flujo renal es dependiente de
prostaglandina E2) y retención de líquidos. Los pacientes ancianos y
deshidratados presentan un riesgo elevado, en especial cuando tienen
antecedentes de enfermedad renal.

Los ataques de gota se pueden tratar mediante aspiración de las

articulaciones afectadas, seguida de la instilación de ésteres de corticoides.
Se puede usar terbutato de prednisolona a dosis de 10 a 50 mg; la dosis
depende del tamaño de la articulación afectada.

Una dosis única de 80 U i.m. de ACTH es muy efectiva y, como la colchicina

i.v., puede ser especialmente útil en ataques de gota en pacientes
postoperados que no pueden tomar colchicina por v.o. También se puede
usar prednisona en ciclos cortos, por ejemplo de 20 a 30 mg/d para los
ataques poliarticulares.

En pocas ocasiones hay que recurrir a combinaciones de estos fármacos.

Además del tratamiento específico, están indicados el reposo y la ingesta

abundante de líquidos para combatir la deshidratación y reducir la
precipitación de cristales de urato en los riñones.

Para controlar el dolor pueden ser necesarios narcóticos (codeína, 30 a 60

mg). Puede ser útil la inmovilización de la articulación inflamada. El
tratamiento con fármacos que reducen la concentración de urato sérico se

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debe retrasar hasta que se hayan controlado por completo los síntomas
agudos.

Tratamiento de la enfermedad crónica: La frecuencia de los ataques

agudos se reduce con una a tres tabletas de 0,6 mg de colchicina a diario
(dependiendo de la tolerancia y la gravedad).

Ante la sospecha de un ataque, una tableta extra de 1 o 2 mg de colchicina

ayuda a evitarlo. Con la ingestión crónica de colchicina se puede producir una
neuropatía o una miopatía.

La colchicina no retrasa la afectación articular progresiva producida por los

tofos.

Esta lesión se puede prevenir y se puede conseguir la desaparición de

numerosos tofos reduciendo la concentración de urato sérico a cifras
normales y manteniéndola así indefinidamente, ya sea aumentando la
excreción de ácido úrico con un fármaco uricosúrico, o bloqueando la
producción de ácido úrico con alopurinol o bien en la gota tofácea grave,
con una combinación de ambos fármacos.

El tratamiento hipouricemiante está indicado en los pacientes con gota con

depósitos tofáceos, una concentración de urato sérico >9 mg/dl (>0,53
mmol/l), síntomas articulares persistentes a pesar de un incremento leve del
urato sérico o alteración de la función renal.

En las primeras semanas de tratamiento hipouricemiantes se pueden producir

ataques agudos de gota, por lo que el control de la hiperuricemia debe
iniciarse junto con la administración diaria de colchicina o AINE durante una
fase quiescente.

La determinación periódica de la concentración de urato sérico es una guía

útil para controlar la efectividad del tratamiento farmacológico
hipouricemiante. La dosis y la selección del fármaco se deben adaptar para
conseguir una reducción significativa en la concentración sérica de urato.

La resolución de los tofos puede requerir meses o años y puede ser necesario
mantener un nivel de urato sérico <4,5 mg/dl (<0,26 mmol/l).

Para el tratamiento uricosúrico se emplean tabletas de 500 mg de

probenecid o tabletas de 100 mg de sulfinpirazona, ajustando la dosis
para mantener la concentración sérica de urato en los valores normales.

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La posología inicial debe ser de media tableta dos veces al día, aumentando
de manera progresiva hasta cuatro tabletas/d.

La sulfinpirazona tiene mayor efecto uricosúrico que el probenecid, pero es

más tóxica. Los salicilatos antagonizan el efecto uricosúrico de ambos
fármacos, por lo que deben evitarse.

El paracetamol proporciona una analgesia comparable sin interferir con la

acción uricosúrica del fármaco.

El alopurinol, a dosis de 200 a 600 mg/d en dosis repartidas, inhibe la

síntesis de ácido úrico y permite controlar el nivel sérico de urato.

Como para los uricosúricos, la dosis inicial es baja y se aumenta

gradualmente hasta que los niveles de urato sean de unos 4,5 mg/dl (0,26
mmol/l).

Además de bloquear la enzima responsable de la formación de ácido úrico

(xantina oxidasa) este fármaco corrige la síntesis excesiva de purinas de
novo.

Es especialmente útil para tratar a los pacientes que expulsan cálculos

renales de ácido úrico o de oxalato cálcico o que presentan una disfunción
renal grave. Los cálculos urinarios de ácido úrico ya formados se disuelven
durante el tratamiento con alopurinol.

Los efectos adversos del alopurinol son las molestias GI, así como erupciones
cutáneas, hepatitis, vasculitis y leucopenias potencialmente graves.

Otras medidas terapéuticas: Se recomienda la ingesta de más de 3 litros

de líquidos al día en todos los pacientes con gota, en especial en aquellos
con expulsión de cálculos renales de ácido úrico o de oxalato cálcico.

En ocasiones se recomienda la alcalinización de la orina con 5 g de

bicarbonato sódico o citrato trisódico tres veces al día. La acetazolamida, a
dosis de 500 mg antes de acostarse, es un método excelente para alcalinizar
la orina nocturna concentrada.

Se debe tener cuidado para no alcalinizar demasiado la orina porque se

puede favorecer el depósito de cristales de oxalato cálcico.

Los fármacos son muy eficaces para reducir la concentración sérica de urato,
por lo que no suele ser necesaria una restricción dietética de purinas estricta.

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A los pacientes obesos se les debe recomendar que pierdan peso durante una
fase quiescente de la enfermedad.

Se pueden extirpar quirúrgicamente los tofos de gran tamaño en áreas

con piel normal, el resto se debe resolver lentamente mediante tratamiento
hipouricemiante.

Puede estar indicada la litotricia extracorpórea con ondas de choque para

desintegrar los cálculos renales.

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