Ministerio de Salud

Servicio de Salud de Aconcagua

Hospital San Francisco de Llay Llay
Unidad de Salud Mental Comunitaria

Análisis Descriptivo de los Trastornos Graves de la Personalidad (Otto F.

Kernberg).

Ps. Cristian Trujillo Campusano.

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Estructura mental y Análisis estructural:

El concepto Estructura mental fue formulado por Sigmund Freud en el año 1923,
introduciendo una nueva terminología sobre el funcionamiento de la psique, cuya
composición estará dada por tres entidades estructurales que denominará: Yo, Ello y
Superyó. Desde la teoría psicoanalítica contemporánea de las relaciones de objeto, Otto F.
Kernberg, va a desarrollar el Análisis Estructural y distinguirá tres tipos de organizaciones
estructurales de la personalidad psíquica: Neurótica, Límite y Psicótica.
El concepto fronterizo o borderline, viene de estar en el límite o la frontera, entre la
neurosis y la psicosis como estructuras psíquicas. Kernberg, quiere justificar una
clasificación que sea fronteriza. Va a identificar desórdenes fronterizos, siempre y cuando
se presente una estructura psíquica que no sea ni neurótica ni psicótica, tampoco será una
instancia que fluctúa entre neurosis y psicosis. Será una estructura que cuenta con síntomas,
mecanismos de defensa y una patología de las relaciones objetales internalizadas, que no
son ni neuróticas ni psicóticas.
La Teoría de las relaciones objetales, será desarrollada por la escuela inglesa del
psicoanálisis (Melanie Klein), donde el primer vínculo del bebé con la madre es
internalizado por medio de un objeto parcial que será el pecho materno, la internalización
será parcial, pues el psiquismo aún no tiene la capacidad de percibir que ese pecho forma
parte de un objeto total o una persona. Este objeto parcial, va a gratificar, es fuente de
sustento, alimento, calor, cobijo, seguridad; pero a veces es frustrante, puede alimentar pero
también puede retirar el alimento, retardarlo, hacerle esperar; por lo tanto, es un objeto
Escindido. La experiencia de privación, se exterioriza y proyecta sobre el pecho,
considerándolo el pecho malo, y toda bondad, seguridad y gratificación, será atribuida al
pecho bueno. De este modo, se dará origen a la posición Esquizo-Paranoide, entre los 0 y
los 8 meses, es esquizoide porque el mundo está conformado por objetos parciales y
escindidos, y es paranoide porque los objetos malos son percibidos como dañinos o
persecutorios. Estas experiencias de gratificación, deben superar a las de frustración,
surgiendo así la idea de que el pecho malo es también el pecho bueno, que gratificará más
de lo que priva, aquello servirá para concebir el objeto total que es la madre. Así, surge la
angustia del octavo mes, que dará origen a la posición Depresiva, pues junto a esta
integración, llega el miedo, la culpa y los intentos de reparación, pues se teme haber dañado
al objeto total en los intentos de dañar al objeto parcial. Por lo tanto, surgirá la experiencia
dolorosa de darse cuenta que se ha dañado a quien ha amado.
En la estructura fronteriza, habrá un desarrollo genético dinámico que tampoco es
neurótico ni psicótico, donde se desarrollan los instintos libidinales y agresivos típicos. Para
hablar de estructura fronteriza, tenemos que encontrar patrones que muestren que hay un
tipo de personalidad que tiene síntomas, defensas típicas, relaciones objetales internalizadas
típicas y un desarrollo genético dinámico que no es neurótico ni psicótico, y que es estable
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en ese lugar intermedio, no es algo que fluctúa o que pase de un lugar a otro, sino que es
una estructura en sí misma.

Análisis descriptivo
Vamos a centrarnos en el Análisis descriptivo que plantea Kernberg, para identificar o
presuponer que se podría tratar de una estructura fronteriza, el autor nos brindará elementos
para un diagnostico presuntivo, según se cumplan ciertos patrones observables. Además,
contemplará constelaciones de síntomas que caracterizan una estructura fronteriza. Estos
síntomas, no indican por sí mismos una estructura fronteriza, tienen que haber dos o más,
diremos varios conjuntamente actuando para que podamos presuponer que estamos tratando
con una persona clasificable en esta estructura. Estos elementos sintomáticos que va a
describir, son elementos que podrían estar presente en otras estructuras, pero presentan
ciertas particularidades distintivas.

1- Ansiedad Flotante, crónica, difusa.

El primer elemento es la Ansiedad, esta puede estar presente en la neurosis, pero la
ansiedad en la estructura fronteriza es Flotante, Crónica, Generalizada y Difusa. En la
neurosis, la ansiedad puede presentarse en ciertas situaciones, por ejemplo, en alguna
situación de evaluación, acercarse a ciertos lugares que impliquen un peligro para la
persona, etc. Pero en la estructura fronteriza es algo constante, crónico, flotante, está
orientada hacia toda la vida del sujeto, está presente en todo momento.

2- Fobias con el propio cuerpo o apariencia (Trastorno Dismórfico Corporal

[DSM V]).
Un segundo elemento para tomar en cuenta, son las fobias que van a limitar seriamente
la vida social del sujeto, pero la característica de estas fobias es que tienen que ver con el
propio cuerpo o apariencia, aparecen en DSM- V como trastorno dismórfico corporal. Se
distinguen de otras fobias clásicas como la fobia a un animal o a las alturas. Estas fobias
pueden estar presente en todas las personas, pero Kernberg hace el hincapié cuando
producen una grave limitación en la vida de la persona.

3- Síntomas obsesivos compulsivos sintónicos con el yo.

El siguiente elemento, que también podría aparecer en una neurosis, pero que posee
ciertos detalles que la distinguen de la estructura neurótica, son síntomas Obsesivos-
compulsivos que se vuelven sintónicos con el yo (Egosintónicos). En general, cuando
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aparece un síntoma obsesivo compulsivo en la estructura neurótica, esto le parece como

algo extraño (Egodistónico), le parece absurdo, el sujeto quiere trabajarlo porque sabe que
no tiene sentido, sin embargo no le deja de pasar. Por ejemplo, una persona que no pueda
dejar el volumen del sonido de su TV en un número impar, esta persona se da cuenta que es
absurdo lo que le pasa pero no lo puede dejar de hacer, es una obsesión, una compulsión, a
tener que cambiar el volumen impar a un número par, pero no es sintónico con el yo,
porque el sujeto manifiesta que no tiene sentido: “yo sé que no tiene sentido, sé que es
absurdo, sé que es una obsesión pero no lo puedo dejar de hacer”. En cambio, en una
estructura fronteriza, Kernberg dirá que estos síntomas obsesivo-compulsivos se vuelven
sintónicos con el yo. Por ejemplo, una paciente que se lava continuamente las manos y en
un principio se da cuenta que es una actitud un poco exagerada y absurda, pero luego,
empiezan a surgir Racionalizaciones, donde la persona dice que los gérmenes son muy
peligrosos y habla de los peligros de la suciedad. Así, justifica su lavado excesivo de
manos, como si fuera algo que tiene sentido, racionaliza y por lo tanto se vuelve sintónico
con el yo, no le causa conflicto con el yo, o el yo defiende esa acción obsesiva.

4- Síntomas conversivos muy elaborados, grotescos y crónicos.

Otro síntoma que se presenta en la neurosis pero que lo distinguen ciertas
particularidades que nos hacen pensar en la estructura fronteriza, son ciertos síntomas
conversivos histéricos que se vuelven muy elaborados, hasta grotescos y crónicos.
Kernberg, dirá que son síntomas conversivos que lindan con la alucinación, podrían ser casi
alucinatorios y vienen de la mano con cuestiones muy elaboradas a nivel sintomático o
incluso secuencias de movimientos que son un poco grotescas. Por ejemplo, una paciente
con un síntoma conversivo donde se le tapaba el oído y para intentar destapárselo surgía
una secuencia de movimientos que eran muy exagerados y grotescos, hasta agresivos y que
hacen pensar que corre el riesgo de lesionarse el cuello. Para considerar este síntoma como
expresión de una estructura fronteriza, debe ser crónico.

5- Reacciones disociativas.
Las reacciones disociativas, Kernberg las relaciona con el mecanismo de Escisión, que
sería el mecanismo de defensa principal en la estructura fronteriza. Kernberg, dirá que el
sujeto fronterizo no logra estructurar una identidad yoica estable, el sujeto tiene distintos
aspectos del yo escindidos y se alternan entre sí, en la estructura fronteriza la parte
patológica está escindida y cuando aparece esa parte del yo toma el control y se vuelve
sintónica con el yo. En las reacciones disociativas, hay una laguna de memoria muy fuerte.
Por ejemplo, una paciente en terapia podría llegar a un tema difícil que le produce un
conflicto que tiene que ver con su posición de madre, llora intensamente y se angustia
bastante, pero luego de un momento de calma no recuerda lo que dijo, surgen lagunas y
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amnesias de aspectos importantes en su relato. Eso sería un ejemplo de reacción

disociativa.

6- Reacciones hipocondriacas.
Las reacciones hipocondríacas consisten en Preocupaciones muy grandes por la salud o
alguna enfermedad en particular, el sujeto hace rituales de salud y frecuentemente tiene que
hacer retiros de la vida social para proteger la salud, también como en el caso de las fobias,
se produce un deterioro social grave.

7- Tendencias paranoides.
También va a ubicar en la estructura fronteriza cierta tendencia paranoide, donde lo más
llamativo y lo que predomina es la paranoia, esta coarta la libertad del sujeto de forma
marcada y llamativa, genera una vida social muy limitada por el peligro que le supone
ciertas situaciones, donde predomina la desconfianza al momento de involucrarse con otras
personas.

8- Tendencias perversas polimorfas.

Con respecto a las orientaciones sexuales, no habrá un rasgo fronterizo en aquellas
orientaciones sexuales que tienen objeto y vínculo estable, un indicio de estructura
fronteriza será la dificultad para establecer vínculos objetales duraderos y estables. Por otro
lado, otro indicio que podría indicar una estructura fronteriza, sería el hecho de sustituir
objetivos genitales por eliminatorios, donde aparecen elementos de la micción o excreción
en la satisfacción sexual.

9- Estructuras prepsicóticas.
Las clasificaciones que se hicieron en la historia de la psiquiatría hablaban de lo
prepsicótico, Kernberg plantea que sin saberlo estaban hablando de la estructura fronteriza,
Kernberg dirá que una personalidad paranoide no es lo mismo que una psicosis paranoica,
no llega a ser paranoico sino una tendencia paranoide. O también, una personalidad
esquizoide no es necesariamente una esquizofrenia. O lo que sería una personalidad
ciclotímica, como por ejemplo una tendencia hipomaníaca, que no llega a ser una psicosis
maníaco-depresiva, sino que sería ciclotímica o un poco más leve.
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10- Personalidad infantil o Histriónica.

Se refiere a la labilidad emocional o hiperemocionalidad que está presente en estas
personalidades que también aparecen en todos los ámbitos de la vida. Van a haber
tendencias a la seducción en contextos inadecuados, por ejemplo seducciones en una
entrevista de trabajo. Como que constantemente hay una seducción que se vuelve
inadecuada, eso no lo hace necesariamente por placer sexual, sino por una demanda más
protectora y por lo tanto infantil, se da también una alternancia entre momentos positivos
amorosos y momentos de hostilidad o agresión, la persona puede presentar rasgos
acentuados de ternura y luego cambiar a una actitud empedernidamente oposicionista y
agresiva.

11- Personalidades narcisistas

“Tienen gran necesidad de ser amados y admirados y se detecta en ellos una curiosa
contradicción entre un concepto muy inflado de sí mismos y la desmedida necesidad
de recibir tributo de otros. Asimismo, en general, sus relaciones tienen un carácter
explotador y a veces parasitario”.
Consiste en que todas las interacciones de estas personas con los demás, están referidas
a sí mismo de forma inusual, tienen gran necesidad de ser amados y admirados pero se
detecta en ellos una contradicción de tener un concepto muy inflado de sí mismos y a la vez
una desmedida necesidad de recibir tributos de los otros. Ellos disfrutan de la vida
exclusivamente cuando son homenajeados, se inquietan y hastían cuando el brillo externo
se desgasta y no se les alimenta la autoestima, envidian a otras personas, tienden a idealizar
a determinados individuos de quienes esperan gratificaciones narcisistas. Desprecian y/o
desvaloran a otros que a menudo fueron sus anteriores ídolos. En general, sus relaciones
con los demás tienen un carácter explotador o parasitario, es como que sintieran derecho a
controlar y a poseer a los otros, a explotarlos sin culpa. Dentro de la personalidad narcisista,
se incluye un subtipo de narcisismo que sería la personalidad antisocial o psicopática.
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12- Niveles de personalidades depresivas.

Otto Kernberg, propone distintos niveles de personalidades depresivas: nivel superior,
medio e inferior. El nivel superior es donde predomina el sentimiento de culpa, la culpa
genuina, el depresivo se siente culpable y se castiga por la culpa que siente, la culpa
genuina se refiere a una genuina preocupación por el otro. Como dijimos, en la
introducción de la escuela inglesa y el paso de la posición Esquizo-paranoide a la posición
depresiva, donde hay una especie de evolución desde un lugar más precario psíquicamente,
escindido, a una posición que integra aspectos malos y buenos del objeto, surgirá la culpa al
momento de darse cuenta que dirigió su odio hacia una persona amada, desencadenando
intentos de reparación. Todo esto es signo de una mayor organización psíquica. En este tipo
de personalidad, se podrá observar el mecanismo de la Formación reactiva, que son intentos
de compensar y reparar mediante muchas bondades, a veces extremas, algo de la agresión
con respecto al objeto amado.
El nivel medio de la estructura depresiva será un carácter masoquista que Kernberg
describe como Quejosos que rechazan ayuda, se quejan todo el tiempo pero no se dejan
ayudar, no hay tanta culpa y aparecen elementos sádicos y masoquistas, así se sienten más
liberados para descargar agresiones.
Por último, el nivel inferior del carácter depresivo es lo que el autor denomina
Autodestructividad primitiva, donde hay un masoquismo sexualizado, el sujeto es incapaz
de sentir culpa, y en vez de eso hay una descarga indiscriminada de agresión, tanto hacia
afuera como hacia el propio cuerpo o la propia persona. Es decir, que en vez de castigarse
con sentimientos de culpa, encuentra alivio por medio de las automutilaciones, dañándose a
sí mismo o realizando intentos de suicidios. Tienen una imagen narcisista muy idealizada,
pero frágil, que se rompe o fragmenta fácilmente, generando una ira que solo la pueden
descargar agrediendo hacia afuera o hacia sí mismo, mediante automutilaciones o intentos
de suicidio.