2.4.

Tratamiento
El tratamiento para la sialorrea es multidisciplinario ya que puede abarcar odontólogos,
pediatras, cirujanos, neurólogos, fisioterapeutas, logopedas, etc. Y en general el tratamiento
para estos pacientes es de forma individual y está sujeto a reevaluación. De tal forma
existen opciones: no farmacológicas, farmacológicas y quirúrgicas (Alcaide, 2020-2021).
2.4.1. Tratamiento no farmacológico
Las medidas no farmacológicas abarcan la terapia miofuncional, las
técnicas de Feedback, el tratamiento logopedia y el uso del vendaje
neuromuscular. Cabe aclarar que el tratamiento no farmacológico debe ir
junto con el tratamiento farmacológico (Rodriguez et al., 2020).

2.4.1.1. Terapia miofuncional

Consiste en el uso de la fisioterapia, con el fin de mejorar la función
neuromuscular orofaríngea en pacientes jóvenes, centrándose en la
respiración nasal, el sellado de labios y el cierre oral (Rodriguez et al.,
2020).
Para lograr todo esto se realizan ejercicios como parte de un juego, donde
se muestran varias texturas alrededor de la boca para estimular la
conciencia sensorial y la musculatura (Rodriguez et al., 2020).
Este tipo de tratamiento es el principal en tomarse en cuenta por sus
efectos secundarios mínimos, el gran problema resulta en los pacientes con
una discapacidad marcada, por su baja eficacia (Rodriguez et al., 2020).

2.4.1.2. Técnicas de Feedback

Consisten en realizar estimulaciones electromiográficas de la musculatura
orofacial, para que así el paciente pueda ser consciente de la actividad y
pueda mejorar algunos aspectos de la salivación (Alcaide, 2020-2021).

2.4.1.3. Tratamiento logopédico o Estimulación neurosensorial

El tratamiento logopédico se determina en niños con parálisis cerebral,
donde la sialorrea no está causada por una salivación excesiva si no por la
disfunción oromotora, trastornos sensoriales y las alteraciones del tono
muscular orofacial. En este tratamiento el paciente debe complir mínimos
requisitos, relacionados con su grado de discapacidad y su disposición a
seguir órdenes sencillas, se la propone cuando la sialorrea es leve o leve
moderada.Además debe probarse durante al menos seis meses y debe ser
realizado por un logopeda especializado (Rodriguez et al., 2020).

2.4.1.4. Uso del vendaje neuromuscular, ‘kinesiotaping’

Kase et. al (1979) desarrolló un método terapéutico denominado
“kinesiotaping” que consiste en el uso de bandas elásticas de vendaje
neuromuscular. En nuestro caso nos centraremos más en su utilización
como tratamiento para la sialorrea, es asi que consiste en la aplicación de
las bandas elásticas de vendaje neuromuscular, con el fin de realizar un
estímulo sensorial sobre los músculos suprahioideos y crear o estimular una
respuesta motora que vendría a ser la deglución evitando el babeo
(Rodriguez et al., 2020).
 Su aplicación debe ir a la par con la rehabilitación oromotora. En los
pacientes que conservan el reflejo de extrusión lingual (característica de
niños con parálisis cerebral) las bandas se aplican en forma de Y para
proporcionar retracción lingual y estimular el reflejo deglutorio. También se
pueden aplicar estas bandas en forma horizontal (Rodriguez et al., 2020).

2.4.2. Tratamiento farmacológico

2.4.2.1. Toxina Botulínica
Este tratamiento es extendido y con gran eficacia, pero aun así existen
varias limitaciones. Como el hecho de que su administración tiende a ser
difícil en las glándulas mandibulares (principales responsables) y que el
efecto es transitorio por lo tanto se necesitan nuevas inyecciones cada 3 a 6
meses dependiendo de la respuesta del paciente. Al ser una tratamiento
bastante invasivo se necesita personal capacitado y si es necesario se
anestesia al paciente (Alcaide, 2020-2021).
Las inyecciones son intraglandulares y está ecoguiada, tanto en la glándula
parótida como en la glándula submandibular. Estas inyecciones inhiben la
liberación de acetilcolina en los terminales de los nervios motores y
autonómicos, por tanto la secreción excesiva de saliva (Alcaide, 2020-
2021).
La toxina botulínica tiene dos presentaciones: la de tipo A y B. Las dosis
medias globales, en unidades de BTX (U) varían entre 55U a 200U y de
250U a 450U para la Toxina botulínica de tipo A y de 2500U a 4000U para
la Toxina botulínica de tipo B, un estudio reciente demuestra que los
pacientes con esclerosis lateral amiotrófica y enfermedad de parkinson que
sufren de sialorrea informaron que ambas toxinas tienen buena eficacia y
seguridad similar (Perez, 2014).
La sialorrea afecta casi en un 80% de los pacientes con enfermedad de
Parkinson, en estos pacientes la sialorrea se atribuye sobre todo a una
alteración en el reflejo de la deglución que a la propia hipersecreción
verdadera, el efecto de la toxina botulínica comienza desde la primera
semana de la aplicación, manteniéndose hasta el tercer mes del inicio del
tratamiento. Otro tratamiento consiste en utilizar la terapia conductivo
conductual y la estimulación termo táctil en estos pacientes para mejorar su
calidad de vida teniendo buenos resultados al activar los componentes de la
red cortical de la deglución aumentando de esta manera la frecuencia que
se deglute, ya que recordemos que en la enfermedad de Parkinson la
sialorrea está dada sobre todo por una alteración en el reflejo de la
deglución (Aguilar, 2006).
Y en un 20% a pacientes con esclerosis lateral amiotrófica. La Toxina
botulínica de tipo A administrada por vía subcutánea en las glándulas
parótidas y submaxilares beneficia de gran manera en estos pacientes. La
dosis efectiva para detener al menos un 50% de la producción de saliva es
de 1.5 unidades por kilo de peso aplicadas en la glándula parótida y de 1
unidad por kilo en la glándula submaxilar (Aguilar, 2006).
En el caso de los niños que padecen sialorrea debido a una traqueostomía
y ventilación mecánica crónica, la toxina botulínica de tipo A fue una
herramienta de gran eficacia, pese a los grandes efectos adversos como las
aspiración por empeoramiento de la deglución. En un estudio realizado el
paciente logró abrir la boca sin que la saliva se escurra y comenzó a emitir
sonidos con voz disfónica (Chahuán et al., 2012).
Los estudios realizados en el tratamiento de la sialorrea con toxina
botulínica de tipo A en niños con parálisis cerebral han demostrado su gran
utilidad mejorando de gran manera su calidad de vida al desaparecer la
saliva excesiva por encima de los 4 a 5 meses, esto determinado por la
variable dependiente EVA (escala análoga visual). Comparando este
tratamiento con la electroestimulación orofaríngea en pacientes con
parálisis cerebral infantil ambos tienen efectos positivos y aunque no existan
trabajos que los comparen la toxina botulínica tiene mayor superioridad
(Rivera et al., 2019).
Tanto en pacientes con enfermedades neurológicas como pacientes con
otras patologías han informado la eficacia de esta toxina al ver que la
sialorrea se redujo durante 2 a 6 meses (Rivera et al., 2019).
Para evitar los efectos secundarios se aconseja una punción ecoguiada
para evitar la difusión de la toxina a los músculos del suelo de la boca y así
no tener problemas con la deglución (Pérez et al., 2016).
Para la aplicación de la toxina botulínica necesitamos la ayuda de la
radiología y la ecografía, para determinar el espesor del panículo adiposo y
los elementos anatómicos de gran importancia como los vasos sanguíneos
en las glándulas parótidas; es así como se ve en tiempo real por
visualización la inyección de la toxina . Ya teniendo como referencia el trago
y longitud de la aguja empleada se realiza la primera punción a 1 cm
anterior e inferior a este, inyectando en el lóbulo superficial de ambas
glándulas parótidas. De esta manera no se compromete el nervio facial
(Pérez et al., 2016).
En el abordaje de las glándulas submandibulares se realiza la punción a
través del aspecto medial del cuello en el sitio donde mayor espesor tiene la
glándula (Pérez et al., 2016).
El tipo de anestesia que se utiliza varía dependiendo si es una crema
anestésica local o hasta una anestesia general. Dependiendo del
profesional que lleve a cargo la inyección de esta toxina, se decidirá si
inyectar solo en las glándulas submaxilares en casos de que las glándulas
parótidas sean poco eficaces o con el argumento de evitar la reducción del
gasto parotídeo mientras el paciente come y bebe. Este procedimiento es
en general ambulatorio y los pacientes regresan a sus domicilios sin
mayores problemas (Pérez et al., 2016).

2.4.2.2. Anticolinérgicos
Es el tratamiento más utilizado por su fácil aplicación; siendo administrada
por vía oral, transdérmica o sublingual. Los anticolinérgicos disminuyen la
salivación mediante la inhibición del sistema parasimpático (Alcaide, 2020-
2021).
Pese a ser el tratamiento más utilizado tiene grandes efectos secundarios
como: los vómitos, diarrea, irritabilidad, cambios del estado de ánimo,
insomnio, visión borrosa, dermatitis local en uso de parches,etc (Alcaide,
2020-2021).
Es así como tenemos las siguientes presentaciones de anticolinérgicos:
- Escopolamina. Su administración es mediante el uso de parches y se
ha comprobado que en el 67% de los casos la cantidad de saliva se
reduce a los 15 minutos. Aun así presenta varios efectos adversos,
los más comunes son: sequedad de boca, somnolencia y el deterioro
del alojamiento ocular (visión borrosa y midriasis). En el sistema
nervioso central se presentan como la dificultad para orinar,
erupciones y eritema. Ante estos problemas surgen los estudios
hechos por: Mato et. al (2008), Brodtkorb E. et. al (1988), Talmi YP et.
al (1990) y Firth AY et. al (2006) los cuales concluyen que con el
cese de los parches o el uso alternado cada 2 a 3 días minimiza el
riesgo de efectos adversos y que los medicos deberian ser mas
conscientes de estos al momento de recetarlos. Los parches de
escopolamina pasan la barrera hematoencefálica y se aplican por
debajo o detrás de la oreja, cambiando los parches cada tres días en
ambas orejas. En Neonatos mayores de 32 semanas a 2 años se
utiliza ¼ parche cada 72 horas, en niños de 3 a 9 años ½ parche cada
72 horas y en niños de 10 a 17 años 1 parche cada 72 horas
(Alcaide,2020-2021) (Rodríguez et al., 2020)(Perez, 2014).
- Glicopirrolato. Fue el primer tratamiento farmacológico aprobado por
los EE.UU y la FDA para niños entre 3 y 16 años, de los
medicamentos anticolinérgicos disponibles el glicopirronio sintético
atrae más la atención por su debil penetración en el sistema nervioso
central (no atraviesa la barrera hematoencefálica) y teóricamente con
una menor probabilidad de efectos secundarios. Su modo de
administración abarca la suspensión oral, comprimidos y hasta existe
la posibilidad de administrar vía subcutánea o intravenosa. Zeller RS
et. al (2012) en su estudio de 137 participantes, nos demuestra que
los efectos secundarios más comunes fueron: el estreñimiento,
vómitos, diarrea, fiebre, boca seca, enrojecimiento y congestión nasal.
La dosis inicial es de 0.02 mg/kg cada 12 horas, si la respuesta es
escasa pueden pautarse 0.02 mg/kg 3-4 veces al día; posteriormente
puede aumentarse 0.02 mg/kg/dosis cada 7 días hasta 0.1
mg/kg/dosis. La dosis máxima es de 0.1mg/kg/dosis o 2mg/dosis
(Alcaide,2020-2021) (Rodriguez et al., 2020) (Perez, 2014).
- Trihexifenidilo. Bloquea los receptores antimuscarínicos, tiene un
poco efecto sobre nicotínicos y además pasa la barrera
hematoencefálica. Su modo de administración es oral, con una
presentación en comprimidos de 2 o 5 mg. También se puede
administrar por sonda nasogástrica y gastrostomía, esto se hace
pulverizando el comprimido y disolviendo en 10 ml de agua. Ante los
efectos secundarios raramente estos comprimidos son suspendidos y
abarcan el estreñimiento, retención urinaria, irritabilidad, visión
borrosa, exantema y xerosis. Su administración vía oral va desde los
3 meses de edad hasta los 17 años; con una dosis inicial de 0.1 a 0.2
mg/kg/día c/8-12h, con aumentos de 10-20% cada 1-2 semanas si no
se alcanza el efecto deseado. Dosis media habitual 0.55/mg/kg/día y
una dosis máxima 2 mg/kg/día (Rodríguez et al., 2020).
 - Atropina. Bloquea los receptores muscarínicos M3 en las glándulas
salivales, solo se la considera en caso de que no se disponga de
Glicopirronio o Escopolamina. Su administración es vía sublingual en
neonatos se utiliza una ampolla inyectable de 20 a 40
microgramos/kg/dosis de 2 a 3 veces al día, niños de 10 a 19 kg se
administra colirio oftálmico 0.5% 1 gota 3 veces al día en intervalos de
6 horas. Por último en niños de 5 a 18 años (>20 kg) se administra
colirio oftálmico 0.5-1% de 1 a 2 gotas cada 4 a 6 horas. La atropina
está contraindicada en pacientes con deterioro cognitivo, demencia y
alucinaciones (Rodríguez et al., 2020).
- Por otro lado, la sialorrea se puede tratar con éxito mediante el uso
combinado de pirenzepina y solifenacina antagonistas de los
receptores muscarínicos de acetilcolina M1 y M3. Un estudio con
ratones knockout demostró que la presencia de receptores M1 o M3
era suficiente para la salivación. Entonces, el uso combinado de
antagonistas M1 y M3 selectivos podría proporcionar una buena
opción de tratamiento para la sialorrea y así se hizo en un reporte de
caso de Yamamura et. al (2019) y Nonaka et. al (2019) del
departamento de otorrinolaringología de la Universidad Médica
Femenina de Tokio (Yamura y Nonaka, 2019).

2.4.3. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico sólo está indicado en caso de que la sialorrea sea
muy severa y tenga un fracaso en el tratamiento o retraso severo que le impide
seguir. Y de ponerse en pie, no debe realizarse en niños menores de seis años
dado a su potencial para aprender funciones orales (Rodríguez et al., 2020).
La cirugía se lleva a cabo con anestesia y consiste en la translocación o
ligadura del conducto de Stenoney de Wharton, la sub mandibulectomía
bilateral que es un procedimiento para niños con sialorrea debido a
enfermedades neurológicas y la escisión de las glándulas sublinguales
(Rodríguez et al., 2020).
Como efecto secundario de la translocación del conducto de Wharton a la
hipofaringe puede aumentar el riesgo de aspiración, ya que el edema puede
comprometer la vía aérea y el retorno de la alimentación puede ser más largo.
Las otras cirugías que comprenden la escisión de las glándulas salivales
pueden aumentar a padecer de forma permanente xerostomía (boca seca), en
contraste las técnicas que involucran a la glándula parótida el dolor es más
severo por la posibilidad de sialoceles (quistes) (Hernández et al., 2016).
Un estudio hecho sobre la sub mandibulectomía demuestra que el 94% de los
padres quedaron muy satisfechos con los resultados de la cirugía realizada,
siendo ya notable la mejoría en la primera consulta postoperatoria. Mientras
que el resto no lo estaban, realizando en consecuencia la aplicación de la
toxina botulínica en las glándulas parótidas (Marinho et al., 2016).
Dado el buen resultado en los pacientes pediátricos con enfermedades
neurológicas, este tratamiento puede ponerse en práctica en enfermedades
que coinciden sialorrea, como: esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de
parkinson y las secuelas del evento vascular cerebral (Oliveira et al., 2010).
Para finalizar la sub mandibulectomía es un tratamiento seguro, eficaz y
eficiente para niños con sialorrea grave y muy grave debido a enfermedades
neurológicas (como la parálisis cerebral). Esta cirugía no tiende a tener
complicaciones mayores postoperatorias siempre y cuando sea realizada por
el personal capacitado y experto. Además en estas cirugías no se observó un
aumento en el número de caries o enfermedades periodontales en los
pacientes operados, en cambio mejoraron su higiene dental (Marinho et al.,
2016).