INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO

JOSÉ CHIRIBOGA GRIJALVA

FORMATO DE INSCRIPCIÓN

1. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES: CUASCOTA IMBA ANA JANETH

NÚMERO DE CÉDULA: 100418359-4 FECHA NACIMIENTO: (aaaa/mm/dd) 12/16/1996

CARRERA: TÉCNICO EN ENFERMERÍA PERIODO DE ESTUDIOS: JUNIO - SEPTIEMBRE 2021

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: GONZALES SUAREZ CALUQUI ALTO

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL 982602833

CORREO ELECTRÓNICO: srt-janeth@outlook.com

PERSONA DE CONTACTO: SALVADOR FONTE PARENTEZCO: PADRE TELÉF. 992039715

2. DATOS DE LA EMPRESA U ORGANIZACIÓN RECEPTORA

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: INSTITUTO MEDICO DE ESPECIALIDADES

DIRECCIÓN: PADRE JACIENTO EGAS 1-83 Y AV. TEODORO GÓMEZ DE LA TORRE

NOMBRE DEL REPRESENTANTE EMPRESARIAL U ORGANIZACIONAL:

CARGO: Dr. IVÁN VIÑAN

TELÉFONO FIJO: 062644-236 TELÉFONO MÓVIL:

TIPO DE RELACIÓN CON EL ITCA: CONVENIO (x ) ACUERDO ( )

CORREO ELECTRÓNICO: cliniccaime87@gmail.com

NOMBRE DEL TUTOR EMPRESARIAL U ORGANIZACIONAL 1 : Lcda. ORMAZA MARCELA

CORREO ELECTRÓNICO: marceormaza987@gmail.com TELÉFONO: 979861110

3. DATOS DEL PROYECTO:

PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES LABORALES ( ) SERVICIO COMUNITARIO ( x )

ATENCIÓN HUMANIZADA EN PACIENTE PERIQUIRURGICO HUMANIZADA DEL

NOMBRE DEL PROYECTO: ADULTO MAYOR Y CUIDADO MATERNO INFANTIL

DOCENTE TUTOR: Lcda. VANESSA LOYO

FECHA PREVISTA DE INICIO (aaaa/mm/dd): 6/7/2021

FECHA TENTATIVA DE FINALIZACIÓN (aaaa/mm/dd): 9/3/2021

BREVE DESCRIPCIÓN U OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

Desarrollar el cuidado humano en el espacio quirúrgico, considerando los momentos preoperatorio,

transoperatorio y postoperatorio que vive el paciente de cirugía general, demostrando habilidades y destrezas
en la aplicación de técnicas estériles, trabajo en equipo, conciencia quirúrgica y empatía hacia el paciente
adulto mayor y atención materno infantil
FIRMA DEL ESTUDIANTE TUTOR ACADEMICO

VTO.BUENO COORDINADOR(A) CARRERA

Nota: adjuntar certifcado de promoción